五年制-外科病人的体液和酸碱平衡失调-(ppt)课件.ppt
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1、外科病人的体液外科病人的体液和酸碱平衡失调和酸碱平衡失调 第二临床学院外科第二临床学院外科刘刘 长长 安安第一节第一节 概述概述v体液量(占体重)体液量(占体重)v男性:男性:60 女性:女性:50 新生儿:新生儿:80 v体液体液 细胞内液:占体重细胞内液:占体重35 40 细胞外液:占体重细胞外液:占体重20,其中,其中 组织间液组织间液 15 血浆血浆 5总结:男的水多,女的水少,人越小,水越多,总结:男的水多,女的水少,人越小,水越多,越是胖子水越少,胖人对缺水的耐受性差。越是胖子水越少,胖人对缺水的耐受性差。第一间隙:容纳的是细胞内液第一间隙:容纳的是细胞内液 第二间隙:组织间液和血
2、浆第二间隙:组织间液和血浆 第三间隙:包括胸腔液、心包液、腹腔液、脑脊液、第三间隙:包括胸腔液、心包液、腹腔液、脑脊液、滑膜液和前房水滑膜液和前房水 无功能细胞外液对体液平衡作用小无功能细胞外液对体液平衡作用小 结缔组织液结缔组织液 脑脊液脑脊液 关节液关节液 消化液消化液 消化液大量丢失,会使体液发生明显变化消化液大量丢失,会使体液发生明显变化离子成分离子成分 细胞外液细胞外液 细胞内液细胞内液 阳离子阳离子 Na+K+Mg2+阴离子阴离子 Cl-HCO3-蛋白质蛋白质 HPO42+蛋白质蛋白质v血浆渗透压血浆渗透压290310 mOsm/L1.1.体液渗透压的稳定体液渗透压的稳定 神经神经
3、内分泌系统内分泌系统2.2.血容量的恢复和维持血容量的恢复和维持 肾素肾素醛固酮系统醛固酮系统 分类:分类:1 1、容量失调、容量失调 2 2、浓度失调、浓度失调 3 3、成分失调、成分失调 此外,还有容量过多此外,还有容量过多(水中毒水中毒)v(isotonic dehydration)又称又称急性缺水,混合性急性缺水,混合性缺水缺水v外科常见外科常见 消化液急性大量丢失(瘘、吐)消化液急性大量丢失(瘘、吐)v细胞外液(包括循环血量)迅速减少细胞外液(包括循环血量)迅速减少 容量不足、休克,代谢性碱中毒容量不足、休克,代谢性碱中毒v血血Na+正常正常v消除病因消除病因v平衡盐溶液、等渗盐水平
4、衡盐溶液、等渗盐水 iv gttv平衡液更合理平衡液更合理v监测监测 P BP CVP PAWP 又称慢性缺水或继发性缺水又称慢性缺水或继发性缺水 (hypotonic dehydration);失钠;失钠 缺水缺水v外科常见外科常见 长期胃肠减压引流;大创面渗液长期胃肠减压引流;大创面渗液v临床表现随缺水程度加重而显著临床表现随缺水程度加重而显著 神经精神症状、容量不足、休克神经精神症状、容量不足、休克v血血Na+降低降低v临床特点小结临床特点小结1.1.尿钠减少尿钠减少 2.2.早期尿多早期尿多 3.3.血钾升高血钾升高4.4.出现休克早,容易发生直立性昏倒称出现休克早,容易发生直立性昏倒
5、称低钠性休克。低钠性休克。根据缺钠程度,低渗性缺水可分三度:根据缺钠程度,低渗性缺水可分三度:v轻度缺钠轻度缺钠:血清钠浓度:血清钠浓度135mmol/L135mmol/Lv中度缺钠中度缺钠:血钠:血钠130mmol/L 40ml/h 之后之后v又称原发性缺水又称原发性缺水(hypertonic dehydration);缺水;缺水 失钠失钠 v外科常见外科常见 食管癌吞咽困难;食管癌吞咽困难;大面积烧伤创面;大面积烧伤创面;大汗大汗 高渗性缺水的小结高渗性缺水的小结 轻度轻度:口渴口渴 中度中度:三少一高:三少一高:唾液少(烦渴、口干)唾液少(烦渴、口干)皮肤蒸发少(皮肤干燥)皮肤蒸发少(皮
6、肤干燥)尿少尿少 尿比重高尿比重高 重度重度:口渴,三少一高,高烧,:口渴,三少一高,高烧,精神症状(幻觉、谵妄、昏迷等)精神症状(幻觉、谵妄、昏迷等)v病因治疗病因治疗v葡萄糖溶液、等渗(低渗)液葡萄糖溶液、等渗(低渗)液 iv gttv补液计算公式(补液计算公式(ml)实用价值小)实用价值小 (血钠测得值血钠正常值血钠测得值血钠正常值)体重体重(kg)4v输液原则输液原则 当天给予当天给予 1/2,次日再补,次日再补 后阶段仍需适量补充后阶段仍需适量补充 Na+及及 K+HCT:细细胞压积:细细胞压积 MCV:平均红细胞体积:平均红细胞体积 MCHC:平均红细胞血红蛋白浓度:平均红细胞血红
7、蛋白浓度 脱水类型 高渗性 低渗性 等渗性 基本原因 饮水不足、失水过多 体液丢失后只补水 体液大量丢失 失水部位 细胞内液为主 细胞外液为主 细胞内、外液 血浆渗透压 升高 降低 正常 口渴 明显 早期无,严重时有 早期无 血压 正常、严重时降低 降低 降低 尿量 减少 正常、严重时减少 减少 血容量 下降晚 下降早 下降较晚 体温升高 有 无 有 尿内氯化物量 尿 CI-正常,严重时 极少或无 减少 HBRBC 血浆蛋白 严重时可增高 明显增高 增高 HCT(红细胞压积)正常、严重时增高 明显增高 正常或增高 MCV 降低 增高 正常 MCHC 增高 降低 正常 v又称释释性低血钠又称释释
8、性低血钠(water intoxiction)v稀释性低血钠稀释性低血钠 抗利尿激素分泌过多;肾功能不全;摄水过多抗利尿激素分泌过多;肾功能不全;摄水过多 v急性水中毒的表现急性水中毒的表现 脑细胞肿胀、颅内压升高所致脑细胞肿胀、颅内压升高所致v各值均降低各值均降低 RBC;Hb;Hct;v停止水分摄入停止水分摄入v利尿利尿v病因治疗病因治疗 疼痛疼痛 失血失血 抗利尿激素分泌抗利尿激素分泌 休克休克 大手术大手术v(一)(一)低钾血症低钾血症(hypokalemia(hypokalemia)v(二二)高钾血症(高钾血症(HyperkalemiaHyperkalemia)v血血K+3.5 mm
9、ol/Lv常见原因常见原因 长期摄入不足长期摄入不足 利尿剂利尿剂 肾衰肾衰 长期静脉输液中不含长期静脉输液中不含K+K+向细胞内转移向细胞内转移v临床表现临床表现 厌食、腹胀、肠蠕动厌食、腹胀、肠蠕动、心传导阻滞、碱中毒、心传导阻滞、碱中毒 ECG改变改变 症状概括为症状概括为waswas w=general weaknessw=general weakness全身乏力全身乏力 a=anorexia a=anorexia 厌食厌食 s=silent abdomen s=silent abdomen 安静腹安静腹v病因治疗病因治疗v静脉补钾三原则静脉补钾三原则 浓度:(浓度:(KCl)3g/1
10、000ml 速度:速度:40 ml/h 之后再开始补钾之后再开始补钾v伴休克者伴休克者 予晶、胶体恢复血容量予晶、胶体恢复血容量v补钾注意事项补钾注意事项1.1.见尿补钾。见尿补钾。2.2.能口服者尽量口服。能口服者尽量口服。3.3.严禁静脉推注。严禁静脉推注。4.4.静滴不过快,一般每小时不超过静滴不过快,一般每小时不超过20mmol20mmol,输入过快输入过快 摄取能力时摄取能力时,多余的钾仍由肾排多余的钾仍由肾排 出,出,另外尚须了解肾功能。另外尚须了解肾功能。5.5.浓度不过高,每浓度不过高,每1000ml1000ml水中不超过水中不超过3 3克;克;6.6.补钾不过量,一般成人每天
11、不超过补钾不过量,一般成人每天不超过3-6g3-6g。v补钾注意事项补钾注意事项7.7.严重缺严重缺K+K+时尚应限制钠的摄入量,否则时尚应限制钠的摄入量,否则会排钾增加;会排钾增加;8.8.一旦严重低钾的危险性已过去,即应改一旦严重低钾的危险性已过去,即应改为低浓度缓慢静滴;为低浓度缓慢静滴;9.9.除非有心电图监护,否则创伤后第一个除非有心电图监护,否则创伤后第一个2424小时内或在少尿的情况下不要补钾;小时内或在少尿的情况下不要补钾;10.10.成人补钾成人补钾24h24h内最大限量内最大限量9-129-12克;克;11.11.酸中毒时,先不给酸中毒时,先不给K+K+。v血血K+5.5
12、mmol/Lv常见原因常见原因 摄入过多摄入过多 肾衰肾衰 细胞内细胞内K+移出移出v临床表现临床表现 神志改变神志改变 心率、心律变化心率、心律变化 ECG改变改变 心搏骤停心搏骤停 高钾血症典型高钾血症典型ECGECG改变改变 From Sabiston Textbook of Surgery,17th edv停用含停用含K+物质物质v促促K+转入细胞内转入细胞内 NaHCO3 葡萄糖葡萄糖+胰岛素胰岛素 iv gtt (葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙+乳酸钠乳酸钠+葡萄糖葡萄糖+胰岛素胰岛素)iv gttv阳离子交换树脂;透析阳离子交换树脂;透析v抗心律失常抗心律失常 葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙v血血C
13、a2+3.0 mmol/Lv常见原因常见原因 甲状旁腺功能亢进(增生、肿瘤)甲状旁腺功能亢进(增生、肿瘤)骨转移癌骨转移癌v临床表现临床表现 神经肌肉症状神经肌肉症状 多发性病理性骨折多发性病理性骨折v病因治疗病因治疗 甲状旁腺亢进:手术切除甲状旁腺亢进:手术切除v骨转移骨转移 低钙饮食低钙饮食 降钙素降钙素v常见原因常见原因 吸收障碍综合征吸收障碍综合征 长期消化液丧失长期消化液丧失 长期无镁长期无镁TPN 急性胰腺炎急性胰腺炎v临床表现临床表现 神经肌肉、中枢神经功能亢进神经肌肉、中枢神经功能亢进 手足抽搐、手足抽搐、Chvotic征征v诊断镁缺乏时,血诊断镁缺乏时,血Mg2+浓度不一定降
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