侧支循环的现状、意义和展望课件.pptx
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- 循环 现状 意义 展望 课件
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1、侧支循环的现状、意义和展望郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院 神经内科神经内科卢宏卢宏.目录侧支循环概述侧支循环的影像学评估侧支循环在缺血性脑卒中预防、治疗中的价值脑侧支循环的建立对缺血性脑卒中患者预后的意义侧支循环的问题与展望.缺血中心区缺血中心区-脑血流阈值为脑血流阈值为10ml/100gmin(能量衰竭)(能量衰竭)缺血半暗带缺血半暗带-脑血流阈值为脑血流阈值为20ml/100gmin(电衰竭)(电衰竭)10ml/100gmin(能量衰竭)(能量衰竭)大动脉残留的血流大动脉残留的血流 和和/或侧支循环或侧支循环 治疗时间窗治疗时间窗 再灌注时间窗再灌注时间窗 脑保护时间窗脑保护时间
2、窗缺血半暗带的存在受治疗时间窗的影缺血半暗带的存在受治疗时间窗的影响之外,还受到下列因素影响:响之外,还受到下列因素影响:脑血管闭塞的部位、脑血管闭塞的部位、侧支循环侧支循环、组织、组织对缺血的耐受性及体温等诸多因素的对缺血的耐受性及体温等诸多因素的影响影响急性脑梗死治疗的靶点.“脑侧支血流量增加是一个令人瞩目的概念,或许是治疗急性缺血性卒中的未来。”“Augmentation of cerebral collateral blood flow is a compelling concept that may hold promise in the treatment of acute isc
3、hemic stroke.”中国卒中杂志 2013年10月 第8卷 第10期837.脑侧支循环的定义及解剖结构中国卒中杂志 2013年4月 第8卷 第4期287 脑侧支循环定义:脑侧支循环是指当大脑的供血动脉严重狭窄或闭塞时,血流通过其他血管(侧支或新形成的血管吻合)到达缺血区,从而使缺血组织得到不同程度的灌注代偿。它是决定急性缺血性卒中后最终梗死体积和缺血半暗带的主要因素。基底动脉颈内动脉大脑中动脉软脑膜吻合支二级侧支一级侧支三级侧支新生血管Willis环.Shuaib A,et al.Lancet Neurol 2011;10:90921(A)颅外动脉侧支循环:眼动脉吻合支颅外动脉侧支循环
4、:眼动脉吻合支 面部面部(1)、上颌部、上颌部(2)、脑膜中动脉、脑膜中动脉(3);硬脑膜微动脉吻合支硬脑膜微动脉吻合支 脑膜中动脉脑膜中动脉(4)、乳突孔、乳突孔(5)、顶孔、顶孔(6);(B/C)颅内动脉侧支循环:后交通动脉颅内动脉侧支循环:后交通动脉(1)、ACA-MCA软脑膜动脉软脑膜动脉(2)、PCA-MCA软脑膜动脉软脑膜动脉(3)、小脑幕覆盖丛、小脑幕覆盖丛(4)、小脑动脉末梢、小脑动脉末梢(5)、前交通动脉、前交通动脉(6);.脑侧支循环的代偿途径Willis 环是脑内最重要、最主要的代偿途径,可迅速是左、右大脑半球环是脑内最重要、最主要的代偿途径,可迅速是左、右大脑半球 及前
5、、后循环的血流相互沟通;及前、后循环的血流相互沟通;一级侧支循环代偿如果不能满足灌注需求,二级侧支循环随即开放;一级侧支循环代偿如果不能满足灌注需求,二级侧支循环随即开放;三级侧支循环代偿因为血管新生过程,所以需要在缺血数天后才能建三级侧支循环代偿因为血管新生过程,所以需要在缺血数天后才能建 立血流代偿立血流代偿缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识.中国脑血管病防治指南脑梗死是缺血所致,恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗的重心,应贯彻于全过程,以保持良好的脑灌注压。ASA/ESO指南均将改善脑血流灌注做为脑梗死治疗的主要策略。改善流变学建立新通道抗血小
6、板/抗凝/降纤改善微循环/活血化瘀开启侧支循环溶栓侧支循环是改善脑血流灌注的一条重要途径打开堵塞通道.侧支循环的代偿作用Kulik T,et al.Neuropharmacology.2008;55:281-288.不同于其它器官,中枢系统有着丰富动脉供应,在血流受限时可以保护大脑一个颈内动脉严重狭窄患者可能不表现出临床症状,正是因为侧支循环的存在.脑侧支循环代偿能力的影响因素侧支血管完整性侧支血管变异性影响因素侧支血管管腔内径血管狭窄程度和速度侧支血管压力梯度脑血管病危险因素中华脑血管病杂志(电子版),2011,5(5):417-424.侧支循环的功能中国现代神经疾病杂志.2004,4(2)
7、:72-74.神经疾病与精神卫生.2009,9(2):177-179.从缺血区周边的正常血管调动血流灌注到缺血区域,不依赖于已狭窄/已栓塞血管血流 增加梗死区血液循环的灌注,提高微循环的缺血耐受,从而减轻微循环障碍 使药物最大限度地抵达缺血区,提高治疗效果.侧支循环微循环血管结构不同动脉-动脉、静脉-静脉之间通过吻合形成的血管结构。不同级别侧支血管具有不同的管径微动脉与微静脉之间的毛细血管网(内径100m以下)功能不同增加梗死区血液循环的灌注,并提高微循环的缺血耐受,从而减轻微循环障碍;使药物最大限度地抵达缺血区,提高治疗效果承担血液与组织液之间氧、营养物质和代谢产物的交换与临床预后的关系不同
8、国内外均有研究证明:侧支代偿功能与脑梗患者的远期良好预后密切相关微循环的改善是否与患者远期良好预后具有相关性,未得到研究证实脑侧支循环与微循环区别.黄如训.中国现代神经疾病杂志.2004,4(2):72-74.改善微循环的临床意义和不足临床意义微循环的结构和功能恢复改善组织所需的物质和能量供应,维持营养代谢不足缺血区域微循环的改善依赖于上游已狭窄/已栓塞血管血流的改善或侧支血流的改善因此,对侧支循环的干预应优先于微循环.侧支循环的干预措施黄家星,等.中国卒中杂志.2013;8(4):285-293.直接增加侧支循环颅外-颅内动脉搭桥术间接增加侧支循环 体外反搏术 升高系统血压 选择性药物等.目
9、录侧支循环概述侧支循环的影像学评估侧支循环在缺血性脑卒中预防、治疗中的价值脑侧支循环的建立对缺血性脑卒中患者预后的意义侧支循环的问题与展望.侧支循环影像学评估的临床意义解释脑缺血症状和体征选择治疗方案颈动脉手术前评估评价药物疗效评估预后.0级:没有侧支血流到缺血区域级:没有侧支血流到缺血区域1级:缓慢的侧支血流到缺血周边区域,伴持续的灌注缺陷。级:缓慢的侧支血流到缺血周边区域,伴持续的灌注缺陷。2级:快速的侧支血流到缺血周边区域,伴持续的灌注缺陷,仅有部级:快速的侧支血流到缺血周边区域,伴持续的灌注缺陷,仅有部 分到缺血区域。分到缺血区域。3级:静脉晚期可见缓慢但是完全的血流到缺血区域。级:静
10、脉晚期可见缓慢但是完全的血流到缺血区域。4级:通过逆行灌注血流快速而完全的灌注到整个缺血区域。级:通过逆行灌注血流快速而完全的灌注到整个缺血区域。Society of Vascular and Interventional Neurology(SVIN)美国介入和治疗神经放射学学会美国介入和治疗神经放射学学会/介入放射学学会介入放射学学会ASITN/SIR Collateral Flow Grading System(侧支循环侧支循环评估系统评估系统)Grade 0Grade 1Grade 3Grade 4Grade 2.中国专家共识对侧支循环评估的推荐侧支循环是评估缺血性卒中临床结局的重要预
11、测指标,是影响治疗决策的重要因素之一,推荐尽可能对缺血性脑血管病患者进行全面的侧支循环评估中国卒中杂志 2013年4月 第8卷 第4期287中国神经精神疾病杂志2012 年第38卷第3 期准确而完整的评估侧支循环可能是决定缺血性卒中个体化治疗的前提条件之一缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共识.侧支循环影像学评估方法DSACTAMRATCD间接评估措施ASLMR灌注FLAIRCT灌注直接评估措施DSA:数字减影血管造影;TCD:经颅多普勒;CTA:计算机断层扫描血管造影;MRA:磁共振血管造影;ASL 动脉质子自旋标记;FLAIR:液体衰减反
12、转恢复序列.DSA是迄今诊断脑血管病变的金标准DSA被认为是评估侧支循环的金标准,可清晰显示各种侧支循环的解剖结构和代偿供血的范围,准确发现脑动脉狭窄或闭塞部位,在判断软脑膜侧支的开放程度方面也有着明显优势Stroke,2008,39(12):3248-3254BG:基底神经节;C1-3:放射冠;A1-2:大脑前动脉;M1-6:大脑中动脉,P1-2:大脑后动脉DSA显示血管分布区.DSA可清晰描述患者血管病变及侧支循环分布情况临床神经病学杂志 2008年第21卷第6期419SCA:锁骨下动脉;E-ICA:颈内动脉颅外段;I-ICA:颅内动脉包括颈内动脉颅内段;MCA:大脑中动脉;ACA:大脑前
13、动脉;PCA:大脑后动脉;E-VA:椎动脉颅外段;I-VA:椎动脉颅内段;BA:基底动脉DSA 可以全面地了解脑血管病变的分布、程度及侧支代循环偿情况,为缺血性脑血管病患者临床选择个性化的治疗方案起指导作用CI:脑梗死;VBI:椎-基底动脉供血不足;TIA:短暂性脑缺血发作.DSA评估侧支循环的局限性无法定量评估不同类型代偿模式的血流动力学状态在检查时需要采用高压注射器和一定剂量的对比剂,可能因压力作用而出现血流逆向充盈,导致产生假阳性造影结果DSA为有创性检查,且价格较为昂贵Stroke.2008;39:3003-3008.Stroke.2000;31:128-132.MRA评估侧支循环 M
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