体液平衡的监控-精选课件.ppt

1、体液平衡的监控 The supervision of body fluid equilibrium教学目的要求 了解：体液平衡的监测 熟悉：基础理论：水，电解质，酸碱平衡基本概念：第三间隙、晶体渗透压、胶体渗透压、残余阴离子、BE、SB、PaCO2、HCO3-掌握：体液平衡失常的处理原则体液平衡的基本内容四个重要内容四个重要内容容量平衡容量平衡 细胞外液量变化细胞外液量变化电解质平衡电解质平衡 成分的改变及分布变化成分的改变及分布变化浓度平衡浓度平衡 渗透浓度变化渗透浓度变化酸碱平衡酸碱平衡 代酸、呼酸、代碱、呼碱代酸、呼酸、代碱、呼碱体液体液60(男男)55(女女)细胞内液细胞内液(ICF)

2、40%(男男)35%(女女)细胞外液细胞外液(ECF)20%血浆血浆5%组织间液组织间液15%功能性细胞外液功能性细胞外液13-14%非功能性细胞外液非功能性细胞外液1-2%第一节 概述 体液的分布年 龄 体液总量 细胞内液 组织间液 血浆 新生儿 80 35 40 5婴 儿 70 40 25 5儿 童 65 40 20 5 成年人 55-65 40-45 10-15 5老年人 55 30 18 7一、不同年龄人群的体液分布(体重)功能性细胞外液功能性细胞外液能与血浆进行交换，并取得平衡，维持机体的水和电解质平衡作用能与血浆进行交换，并取得平衡，维持机体的水和电解质平衡作用的细胞外液的细胞外液

3、非功能性细胞外液非功能性细胞外液胸、腹膜液、房水、淋巴液、脑脊液、关节液、消化道分泌液、尿胸、腹膜液、房水、淋巴液、脑脊液、关节液、消化道分泌液、尿液、汗液等，具有生理功能液、汗液等，具有生理功能第三间隙第三间隙(the third space)部分被滞留或交换很缓慢和体液所在区域或部位称第三间隙部分被滞留或交换很缓慢和体液所在区域或部位称第三间隙手术创伤、局部炎症可使手术创伤、局部炎症可使ECF转移分布到损伤区域或感染组织中，转移分布到损伤区域或感染组织中，引起局部水肿；内脏血管床扩张淤血；体液淤滞于腔体内引起局部水肿；内脏血管床扩张淤血；体液淤滞于腔体内(一)相关概念水分、电解质、蛋白质、

4、葡萄糖、尿素氮等水分、电解质、蛋白质、葡萄糖、尿素氮等不同部位的构成比例不同不同部位的构成比例不同ICF和和ECF内电解质浓度差别最大内电解质浓度差别最大组织间液较血浆中的蛋白质含量低组织间液较血浆中的蛋白质含量低体液的组成(二)电解质细胞内外液中电解质组成及其量和分布保持在细胞内外液中电解质组成及其量和分布保持在一定范围内的平衡一定范围内的平衡细胞外液和细胞内液的渗透压相等细胞外液和细胞内液的渗透压相等正常血浆渗透压为正常血浆渗透压为290310mmol/LNaCl HCO3蛋白质蛋白质K+Mg2+HPO42-蛋白质蛋白质 电解质 血浆 细胞内液（骨胳肌）组织间液阳离子 Na+142 10

5、145 K+4.1 159 4.1 Mg2+1 40 1 Ca2+2.4 1 2.4 总计 149.5 209 152.5阴离子 Cl-104 3 117 HCO3-24 7 27.1 蛋白质 14 45 0.1 其它 7.5 154 8.4 总计 149.5 209 152.5不同的组织所含电解质浓度有差异血浆中的蛋白质等物质能够结合离子而影响浓度测定不同部位体液内电解质浓度（mmol/L）二、水和电解质与渗透平衡的关系机体的渗透平衡主要发生在：机体的渗透平衡主要发生在：由由细胞膜细胞膜分隔的分隔的ECF与与ICF之间之间l在在ECF与与ICF之间起渗透作用的主要物质是无机盐，之间起渗透作用

6、的主要物质是无机盐，Na+在在ECF中的含量几乎占一半，是中的含量几乎占一半，是ECF渗透性的渗透性的主要决定者主要决定者lK+主要决定主要决定ICF的渗透性的渗透性由由毛细血管壁毛细血管壁分隔的血浆与分隔的血浆与ISF之间之间l蛋白质不易通过毛细血管壁，蛋白质蛋白质不易通过毛细血管壁，蛋白质(尤其白蛋白尤其白蛋白)是血浆与是血浆与ISF之间起渗透作用的主要物质之间起渗透作用的主要物质体液的渗透作用渗透渗透(osmosis)必须有必须有溶质存在存在要有只能透过溶剂而不要有只能透过溶剂而不能透过溶质或能透过小能透过溶质或能透过小分子而不能透过大分子分子而不能透过大分子的的半透膜 血浆渗透克分子浓

7、度的单位 重量渗克分子浓度重量渗克分子浓度(osmolality)mOsm/kg容积渗克分子浓度容积渗克分子浓度(osmolarity)mOsm/L概念有别，但临床差异常被忽略概念有别，但临床差异常被忽略晶体渗透压晶体渗透压(crystal osmotic pressure)小分子颗粒，如无机离子和不解离的溶质小分子颗粒，如无机离子和不解离的溶质(如如尿素、葡萄糖等尿素、葡萄糖等)所产生渗透压的总和所产生渗透压的总和 血浆晶体渗透压的血浆晶体渗透压的98由电解质产生，其中由电解质产生，其中Na+几乎占一半几乎占一半胶体渗透压胶体渗透压（colloidal osmotic pressure CO

8、P）由分子量大于由分子量大于30,000的大分子提的大分子提供供血浆胶体渗透压的血浆胶体渗透压的83由白蛋白产生，人体正常胶体渗透压由白蛋白产生，人体正常胶体渗透压约为约为25mmHg晶胶本渗透压体液渗透平衡失常有两种状态造成晶体渗透压的主要是造成晶体渗透压的主要是钠离子钠离子，渗透浓，渗透浓度变化常伴有体液容量的变化。体液渗透度变化常伴有体液容量的变化。体液渗透平衡失常可表现为以下几种类型：平衡失常可表现为以下几种类型：低渗状态低渗状态l低钠、低蛋白血症、水中毒低钠、低蛋白血症、水中毒高渗状态高渗状态l钠过载、脱水钠过载、脱水三、水电解质与酸碱平衡的关系相互联系、相互依存、互为因果相互联系、

9、相互依存、互为因果亨亨-哈方程式、电中性定律、等渗透浓度定律哈方程式、电中性定律、等渗透浓度定律(一)基本定律一个公式一个公式二个定律二个定律1、Henderson-Hasselbach方程式又称：又称：代谢代谢-呼吸相关方程式呼吸相关方程式三量相关方程式三量相关方程式肺肺-肾相关方程式肾相关方程式4.72.124log1.6log23PCOHCOPKPH2、电中性定律电解质溶液中，阴阳电荷数相等电解质溶液中，阴阳电荷数相等血浆、组织间液和细胞内液中的阴阳电荷数相血浆、组织间液和细胞内液中的阴阳电荷数相等等3、等渗透浓度定律相互能进行水交换的机体各区间内渗透浓度相等相互能进行水交换的机体各区间

10、内渗透浓度相等若血浆、组织间液和细胞内液的某一区间渗透浓若血浆、组织间液和细胞内液的某一区间渗透浓度有所增高，必然导致水从低渗区域向高渗区域度有所增高，必然导致水从低渗区域向高渗区域移动，直到三个区间出现新的平衡，达到一个新移动，直到三个区间出现新的平衡，达到一个新水平的等渗透浓度为止水平的等渗透浓度为止二、血浆阴阳离子对照图Na+142104Cl-24HCO3-14Pr-K+48RAMg+1.5Ca2+2.5BBp酸碱平衡的调节肺的呼吸肺的呼吸排出排出CO2，降低血中的，降低血中的PaCO2，即调节血中的，即调节血中的H2CO3 肾的排泄肾的排泄 酸碱平衡调节中发挥重要作用酸碱平衡调节中发挥

11、重要作用肾调节酸碱平衡的机制为：肾调节酸碱平衡的机制为：Na+-H+交换，排交换，排H+产生产生NH3与与H+结合成结合成NH4+排出排出HCO3-重吸收重吸收尿的酸化，排尿的酸化，排H+酸碱平衡与电解质平衡的关系BE可以反映可以反映HCO3-的变化净量的变化净量HCO3-与与Cl-呈逆向变化关系呈逆向变化关系阴离子间隙阴离子间隙(RA)增加提示代酸增加提示代酸K+与与H+关系密切，钠关系密切，钠-钾交换与钠钾交换与钠-氢交换氢交换互相竞争：互相竞争：细胞外细胞外H+增高增高-酸中毒酸中毒-高高K+血症血症细胞外细胞外H+减少减少-碱中毒碱中毒-低低K+血症血症细胞外细胞外K+增高增高-酸中毒

12、，反常性碱性尿酸中毒，反常性碱性尿细胞外细胞外K+减少减少-碱中毒，反常性酸性尿碱中毒，反常性酸性尿第二节 体液平衡的监测一、体液量的监测一、体液量的监测病史病史一般监测一般监测l症状、体征、症状、体征、HR、BP、体重、尿量、体重、尿量/比重比重特殊监测特殊监测lCVPlPCWPlX-ray、B超、超、CT、MRI二、电解质的监测血清电解质及非电解质正常浓度范围和异常改变程度血清电解质及非电解质正常浓度范围和异常改变程度血清浓度 降 低 正常范围 升 高 重度 中度 中度 重度Na+(mmol/L)170K+(mmol/L)8.0Ca2+(mmol/L)3.7Cl-(mmol/L)130CO

13、2 (mmol/L)45 pH 7.6蛋白质蛋白质(g/L)3045 6080 葡萄糖葡萄糖(mmol/L)33.3血尿素氮血尿素氮(mmol/L)2.97.5 17.835.7 35.7 三、酸碱平衡的监测pH 正常人体动脉血：正常人体动脉血：7.35-7.45pHa7.45：碱血症：碱血症7.35pHa7.45：正常或代偿状态：正常或代偿状态BHCO3血中碳酸氢盐的浓度血中碳酸氢盐的浓度实际碳酸氢盐浓度实际碳酸氢盐浓度(AB)标准碳酸氢盐浓度标准碳酸氢盐浓度(SB)l血温血温37，Hb充分氧合，经充分氧合，经PCO2=40mmHg的气的气体平衡后的碳酸氢盐浓度体平衡后的碳酸氢盐浓度l正常值

14、：正常值：24mmol/LAB受受PCO2影响影响lAB=SB：代谢性酸碱紊乱：代谢性酸碱紊乱lABSB：呼吸性酸中毒：呼吸性酸中毒PCO2PACO2=PaCO2PCO2反映肺的通气功能反映肺的通气功能呼吸性酸碱平衡的重要指标呼吸性酸碱平衡的重要指标正常值：正常值：36-44mmHg气血比例失调、通气不足或过度、气血比例失调、通气不足或过度、CO2产生增产生增加、换气加、换气/通气功能障碍均可影响通气功能障碍均可影响PCO2BB、BE、BDBB缓冲碱，即具有缓冲作用的阴离子总和缓冲碱，即具有缓冲作用的阴离子总和正常值：正常值：45-52mmHgBE/BD碱超碱超/碱缺，标准条件下，将血浆或全血

15、滴定到碱缺，标准条件下，将血浆或全血滴定到7.4时所需的酸或酸的量时所需的酸或酸的量正常值：正常值：3mmHg3mmHg，代碱，代碱-3mmHg，代酸，代酸四、渗透浓度监测(一一)晶体渗透压晶体渗透压(二二)胶体渗透压胶体渗透压有效渗透分子与无效渗透分子有效渗透分子与无效渗透分子第三节 体液平衡失常的处理原则水、电解质平衡失常水、电解质平衡失常Na+平衡失常平衡失常K+平衡失常平衡失常体液渗透浓度失常体液渗透浓度失常低渗状态低渗状态高渗状态高渗状态酸碱平衡失常酸碱平衡失常低钠血症低钠血症(hyponatremia)135mmol/L。这是临床上最常见的水、电解质代。这是临床上最常见的水、电解质

16、代谢紊乱之一谢紊乱之一原因原因钠丢失过多：过度出汗、呕吐、腹泻、大面积烧伤钠丢失过多：过度出汗、呕吐、腹泻、大面积烧伤和利尿药的应用等。和利尿药的应用等。水潴留过多：如肾衰、抗利尿激素释放不当综合征水潴留过多：如肾衰、抗利尿激素释放不当综合征（SIADH）一、水钠代谢紊乱 总体钠不减少总体钠不减少高脂、高蛋白血症等不溶性物质在血浆中增多高脂、高蛋白血症等不溶性物质在血浆中增多过多高张葡萄糖、甘露醇引起细胞内水转移到过多高张葡萄糖、甘露醇引起细胞内水转移到细胞外所致低钠血症细胞外所致低钠血症 总体钠减少总体钠减少利尿药的应用利尿药的应用 SIADH：非生理性因素刺激作用下（非血浆渗：非生理性因素

17、刺激作用下（非血浆渗透压的增高或血容量的减少）引起抗利尿激素透压的增高或血容量的减少）引起抗利尿激素释放增加，常见支气管肺癌释放增加，常见支气管肺癌重建渗透稳态重建渗透稳态(reset osmostat)病因分析主要表现为神经系统的症状及体征，脑细胞水肿主要表现为神经系统的症状及体征，脑细胞水肿急性急性(48h)慢性症状轻慢性症状轻急性表现主要为头痛、恶心、呕吐、无力、木僵、惊厥、急性表现主要为头痛、恶心、呕吐、无力、木僵、惊厥、昏迷昏迷 临床表现 血清钠浓度低于血清钠浓度低于135mmol/L鉴别肾性和非肾性钠丢失鉴别肾性和非肾性钠丢失尿钠尿钠20mmol/L肾性钠丢失肾性钠丢失145mmo

18、l/L 高钠血症多伴有血浆渗透高钠血症多伴有血浆渗透浓度升高，整个机体含钠浓度升高，整个机体含钠量可升高、正常或降低，量可升高、正常或降低，ECF容量可正常、减少或容量可正常、减少或增加增加 主要原因是机体摄入水不足、失水大于失钠或钠摄入过量主要原因是机体摄入水不足、失水大于失钠或钠摄入过量 高Na+病因 临床上最常见的一种类型是高钠血症伴有临床上最常见的一种类型是高钠血症伴有ECF量减少，量减少，钠与水均丢失，但失水大于失钠，形成钠与水均丢失，但失水大于失钠，形成高渗性脱水 低血压，心率加快，中心静脉压降低低血压，心率加快，中心静脉压降低 高钠血症导致脑细胞脱水，将出现高钠血症导致脑细胞脱水

19、，将出现CNS症状与体征，症状与体征，表现为嗜睡或精神状态改变，可发生昏迷和惊厥表现为嗜睡或精神状态改变，可发生昏迷和惊厥 高Na+的临床表现 高Na+的诊断145mmol/L主要是补水，逐步纠正高钠血症主要是补水，逐步纠正高钠血症 切记不要纠正过快切记不要纠正过快脑水肿脑水肿 高Na+的治疗 高钠血症伴有高钠血症伴有ECF容量正常容量正常体内缺水量体内缺水量(L)=体重体重(kg)0.6(测得血清钠值测得血清钠值140-1)高钠血症伴有高钠血症伴有ECF容量减少容量减少 先给予生理盐水纠正血容量，当血容量基本恢复后，再用先给予生理盐水纠正血容量，当血容量基本恢复后，再用5%葡萄糖液葡萄糖液补

20、充所缺的水，调整血清钠的浓度，使其逐步恢复正常补充所缺的水，调整血清钠的浓度，使其逐步恢复正常 高钠血症伴有高钠血症伴有ECF容量增多容量增多 在以在以5%葡萄糖液补水稀释血清钠浓度的同时，辅用袢利尿药，排钠利葡萄糖液补水稀释血清钠浓度的同时，辅用袢利尿药，排钠利尿，使血清钠和机体含水量都得到纠正尿，使血清钠和机体含水量都得到纠正 若患者伴肾功能衰竭，用透析方法纠正若患者伴肾功能衰竭，用透析方法纠正高Na+的补液原则二、钾平衡失常(Potassium Inbalance)体内钾总量体内钾总量 50mmol/kgICF(150160mmol/L)，98%ECF 56mmol(3.55.5mmol

21、/L)，2%低钾血症：血清钾浓度低于低钾血症：血清钾浓度低于3.5mmol/L高钾血症：血清钾浓度高于高钾血症：血清钾浓度高于5.5mmol/L钾的生理功能参与、维持细胞的正常代谢参与、维持细胞的正常代谢维持维持ICF的渗透压和酸硷平衡的渗透压和酸硷平衡 维持维持Neuromuscular组织兴奋性组织兴奋性维持心肌正常功能维持心肌正常功能(抑制心肌兴奋性抑制心肌兴奋性)钾的生理作用与代谢通过以下机制精细调节细胞内外钾浓度的稳态通过以下机制精细调节细胞内外钾浓度的稳态NaNa+、K K+-ATP-ATP酶酶儿茶酚胺儿茶酚胺血糖和胰岛素血糖和胰岛素血钾浓度血钾浓度运动运动肾脏对钾平衡的调节作用肾

22、脏对钾平衡的调节作用(一)低钾血症（hypokalemia）血钾低于血钾低于3.5mmol/L轻度轻度 3.03.4mmol/L中度中度 2.52.9mmol/L重度重度 2.5mmol/L钾的摄入不足钾的摄入不足 钾的丢失过多钾的丢失过多胃肠丢失胃肠丢失 肾性钾丢失肾性钾丢失(盐皮质激素的分泌过多或过多使用利尿药盐皮质激素的分泌过多或过多使用利尿药)钾从细胞外转移到细胞内钾从细胞外转移到细胞内碱中毒、胰岛素治疗、应激状态下儿茶酚胺的分泌和低钾引起的碱中毒、胰岛素治疗、应激状态下儿茶酚胺的分泌和低钾引起的周期性麻痹周期性麻痹手术应激可使钾浓度降低约手术应激可使钾浓度降低约0.5mmol/L0.

23、5mmol/L，儿茶酚胺类药物如异丙肾，儿茶酚胺类药物如异丙肾上腺素、特布他林、肾上腺素等均可降低血上腺素、特布他林、肾上腺素等均可降低血K+K+水平水平2 2受体激动药治疗呼吸系统疾病的病人以及需心受体激动药治疗呼吸系统疾病的病人以及需心血管支持的重症病人血管支持的重症病人 低钾的病因 与低钾程度有关，出现临床症状时，血清钾一般在与低钾程度有关，出现临床症状时，血清钾一般在3mmol/L3mmol/L以下以下 神经肌肉症状神经肌肉症状 骨胳肌表现为肌无力，严重者累及呼骨胳肌表现为肌无力，严重者累及呼吸肌，可出现软瘫和呼吸肌麻痹，腹胀、便秘和麻痹吸肌，可出现软瘫和呼吸肌麻痹，腹胀、便秘和麻痹性

24、肠梗阻性肠梗阻 心脏症状心脏症状 低钾的临床表现 影响心肌细胞的除极和复极，其特征性改变是心室复影响心肌细胞的除极和复极，其特征性改变是心室复极延迟。极延迟。STST段低平，段低平，T T波低平或倒置，波低平或倒置，u u波增高达波增高达lmvlmv以以上，上，P-RP-R和和Q-TQ-T间期延长间期延长,传导减慢，易发生各种类型的传导减慢，易发生各种类型的心律失常心律失常 低钾的EKG改变低钾血症的临床表现 肌无力肌无力消化道功能障碍：肠麻痹消化道功能障碍：肠麻痹心脏功能异常：传导阻滞和节律异常心脏功能异常：传导阻滞和节律异常肾损害肾损害多尿、夜尿和烦渴多尿、夜尿和烦渴 酸碱失衡酸碱失衡 细

25、胞内酸中毒细胞内酸中毒ECFECF碱中毒碱中毒 代谢性碱中毒：反常性酸性尿代谢性碱中毒：反常性酸性尿EKG变化变化T T波降低、变宽，双相倒置，波降低、变宽，双相倒置，STST段压低，段压低，Q-TQ-T延长，延长，U U波波诊 断病史病史临床表现临床表现血血K+EKG 低钾血症的治疗病因治疗病因治疗缺钾量的评估缺钾量的评估 血清血清K+K+低于低于3.5mmol/L3.5mmol/L时，体内缺钾量约为时，体内缺钾量约为300300400mmol,400mmol,若血清若血清钾为钾为2.1mmol/L2.1mmol/L，缺钾量约为，缺钾量约为400400800mmol800mmol补充的钾在细

26、胞内外达到平衡约需补充的钾在细胞内外达到平衡约需15151818小时，宜边补充边复查，小时，宜边补充边复查，逐步纠正血钾水平逐步纠正血钾水平口服钾盐：轻度低钾血症口服钾盐：轻度低钾血症静脉滴注补钾：多采用静脉滴注补钾：多采用10%氯化钾。氯化钾。1g氯化钾含钾量氯化钾含钾量为为13mmol 见尿补钾见尿补钾 补钾速度不宜过快补钾速度不宜过快 严密监测心电图严密监测心电图,同时进行血清钾监测同时进行血清钾监测 钾盐溶解于生理盐水内补充钾盐溶解于生理盐水内补充 顽固性低钾血症往往伴有低镁血症，应同时补镁方可纠正顽固性低钾血症往往伴有低镁血症，应同时补镁方可纠正 周围静脉补钾浓度不宜超过周围静脉补钾

27、浓度不宜超过6g/L6g/L，速度不宜过快，否则会引起局部静脉，速度不宜过快，否则会引起局部静脉疼痛、静脉炎和血栓形成疼痛、静脉炎和血栓形成 补钾的方法 高钾血症(Hyperkalemia)血清钾大于血清钾大于5.5mmol/L 5.5mmol/L 病因病因 高钾血症的临床表现神志神志淡漠、迟钝、嗜睡、昏迷淡漠、迟钝、嗜睡、昏迷，感觉异常，感觉异常与低钾血症一样可有与低钾血症一样可有肢体软弱无力肢体软弱无力，主要累及骨骼肌，主要累及骨骼肌，甚至产生肌麻痹、腱反射减低或消失甚至产生肌麻痹、腱反射减低或消失严重高钾：微循环障碍，如皮肤苍白、发冷、青紫、严重高钾：微循环障碍，如皮肤苍白、发冷、青紫、

28、低血压等低血压等常有心动过缓或心律不齐常有心动过缓或心律不齐最危险的是高血钾可致心搏骤停最危险的是高血钾可致心搏骤停血钾浓度超过血钾浓度超过7mmol/L，都会有，都会有EKG的异常变化的异常变化典型高钾EKG改变传导阻滞及各种快速性室性心律失常，室颤和停搏传导阻滞及各种快速性室性心律失常，室颤和停搏T波高而尖波高而尖Q-T间期延长间期延长QRS增宽增宽P-R间期延长间期延长诊 断 病史病史高钾血症常见于肾功能衰竭，严重挤压伤，烧伤等病高钾血症常见于肾功能衰竭，严重挤压伤，烧伤等病人。麻醉中如对此类病人或神经肌肉瘫痪病人误用琥人。麻醉中如对此类病人或神经肌肉瘫痪病人误用琥珀酰胆碱可致高血钾珀酰

29、胆碱可致高血钾 血清钾浓度高于血清钾浓度高于5.5mmol/L EKG 治 疗高钾血症一经诊断高钾血症一经诊断(有导致心搏突然停止的危险有导致心搏突然停止的危险)，应积极予以治疗应积极予以治疗治疗原则：治疗原则：限制钾的摄入限制钾的摄入促进钾的排泄以及向细胞内转移促进钾的排泄以及向细胞内转移拮抗钾的心肌毒性作用拮抗钾的心肌毒性作用：10葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙拮抗拮抗K+对心肌的毒性作用对心肌的毒性作用当发生心律失常时可用当发生心律失常时可用10%葡萄糖酸钙或葡萄糖酸钙或5%的氯化钙的氯化钙10ml缓慢静注缓慢静注伴低钠时，可用伴低钠时，可用3%-5%的氯化钠的氯化钠100-150ml静滴；心、肾

30、功能不全慎用静滴；心、肾功能不全慎用促进促进K+进入细胞内进入细胞内静滴葡萄糖静滴葡萄糖-胰岛素液，一般用胰岛素液，一般用10%葡萄糖葡萄糖500ml+胰岛素胰岛素12.5u(4-5g糖：糖：1U)用用5%碳酸氢钠碳酸氢钠100-150ml静脉滴注，可促使静脉滴注，可促使K+进入细胞内进入细胞内手术中过度通气手术中过度通气促使促使K+排出体外排出体外应用排钾利尿药应用排钾利尿药透析透析治疗原发病治疗原发病降低血清钾浓度的措施三 酸碱平衡失调的诊治机体正常机体正常 pH：7.357.45人体对酸碱平衡的调节主要有三种方式人体对酸碱平衡的调节主要有三种方式缓冲、代偿和纠正缓冲、代偿和纠正7.41.

31、224log6.1PCOHCOlogPKPH23开放性缓冲对开放性缓冲对碳酸碳酸-碳酸氢钠碳酸氢钠 非开放性缓冲对非开放性缓冲对磷酸二氢钠磷酸二氢钠-磷酸氢二钠磷酸氢二钠血浆蛋白酸血浆蛋白酸-血浆蛋白根血浆蛋白根 还原血红蛋白酸还原血红蛋白酸-还原血红蛋白根还原血红蛋白根 氧合血红蛋白酸氧合血红蛋白酸-氧合血红蛋白根氧合血红蛋白根 缓冲 肺的代偿性调节肺的代偿性调节增加或减少增加或减少CO2的排出的排出肾的代偿性调节则肾的代偿性调节则排出排出H和回收和回收HCO3-或保留或保留H 和排出和排出HCO3-来实现的来实现的“肺快肾慢肺快肾慢”代偿作用是有限度的代偿作用是有限度的 代偿是机体的一种生

32、理性反应代偿是机体的一种生理性反应 代偿作用以重要脏器功能为基础代偿作用以重要脏器功能为基础 代偿酸碱平衡的呼吸代偿酸碱平衡的肾脏代偿分析酸碱平衡失调的基本要点四个基本指标四个基本指标pH、PaCO2、BE或或HCO3-及及RAPaCO2反映呼吸性因素原发性呼吸功能障碍引发原发性呼吸功能障碍引发PaCO2的改变的改变正常值：正常值：3644mmHg意义意义PaCO2是反映肺泡通气量的可靠指标，也是判断酸碱失衡的一个是反映肺泡通气量的可靠指标，也是判断酸碱失衡的一个重要指标重要指标当当PaCO2 45mmHg时，时，CO2潴留，称高潴留，称高CO2血症或高碳酸血症。血症或高碳酸血症。其意义为：通

33、气不足，呼吸性酸中毒的原发反应，或代谢性碱中其意义为：通气不足，呼吸性酸中毒的原发反应，或代谢性碱中毒的代偿反应毒的代偿反应BE/HCO3-反映代谢性因素原发性固定酸或碱的得失引发原发性固定酸或碱的得失引发HCO3-的改变的改变正常值：正常值：BE：3mmol/LHCO3-：243mmol/L 意义：意义：BE排除了呼吸因素，是代谢性酸碱失衡的重要指标。正值增加一排除了呼吸因素，是代谢性酸碱失衡的重要指标。正值增加一般提示为代谢性碱中毒，负值增加为代谢性酸中毒。但是在急性般提示为代谢性碱中毒，负值增加为代谢性酸中毒。但是在急性呼吸性酸中毒时，呼吸性酸中毒时，BE可以为负值可以为负值 一、代谢性

34、酸中毒临床最常见临床最常见的酸碱失调的酸碱失调主要病因主要病因碱性物质丢失过多碱性物质丢失过多酸性物质过多酸性物质过多肾功能不全肾功能不全代谢性酸中毒的代偿代谢性酸中毒的代偿 临床表现临床表现 轻度代谢性酸中毒可无明显症状轻度代谢性酸中毒可无明显症状重症病人重症病人 a.中枢中枢 b.呼吸呼吸c.心血管心血管诊断诊断代谢性酸中毒的治疗病因治疗：首位病因治疗：首位不必应用碱性药物不必应用碱性药物轻度代酸轻度代酸(HCO3-为为1618mmol/L)常可自行纠正常可自行纠正低血容量性休克可伴有代酸，经补液、输血以纠正休克低血容量性休克可伴有代酸，经补液、输血以纠正休克对对HCO3-7.65)氯化胺

35、：氯化胺：1-2g，口服，口服，tid；必要时；必要时0.8%iv.drip稀盐酸：稀盐酸：10%，HCl，稀释，稀释40倍，口服倍，口服盐酸精氨酸盐酸精氨酸彻底治愈碱中毒：彻底治愈碱中毒：关键是解除病因关键是解除病因(如完全性幽门梗阻如完全性幽门梗阻)三、呼吸性酸中毒肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内生肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内生成的成的CO2，以致血液，以致血液PaCO2增高，引起高碳酸血增高，引起高碳酸血症症常见原因常见原因机体对呼吸性酸中毒的代偿机体对呼吸性酸中毒的代偿临床表现和诊断临床表现和诊断呼吸性酸中毒的治疗尽快治疗原发病因尽快治疗原发病因采取积极措施改善病人

36、的通气功能采取积极措施改善病人的通气功能呼吸机的使用呼吸机的使用四、呼吸性碱中毒由于肺泡通气过度，体内生成的由于肺泡通气过度，体内生成的CO2排出过多，排出过多，以致血以致血PaCO2降低，最终引起低碳酸血症，血降低，最终引起低碳酸血症，血pH上升上升通气过度的原因：癔病、忧虑、疼痛、发热、创通气过度的原因：癔病、忧虑、疼痛、发热、创伤、伤、CNS疾病、低氧血症、肝衰竭，以及机械通疾病、低氧血症、肝衰竭，以及机械通气过度气过度代偿代偿临床表现和诊断临床表现和诊断呼吸性碱中毒的治疗 积极治疗原发疾病积极治疗原发疾病用纸袋罩住口鼻，增加死腔用纸袋罩住口鼻，增加死腔系呼吸机使用不当所造成的通气过度，

37、应调整功系呼吸机使用不当所造成的通气过度，应调整功呼吸频率及潮气量呼吸频率及潮气量危重病人或中枢神经系统病变所致的呼吸急促，危重病人或中枢神经系统病变所致的呼吸急促，可用药物阻断其自主呼吸，由呼吸机进行适当的可用药物阻断其自主呼吸，由呼吸机进行适当的辅助呼吸辅助呼吸复合性酸碱平衡失调呼酸不可能合并呼碱，但代酸却可能合并代碱呼酸不可能合并呼碱，但代酸却可能合并代碱四 手术病人的体液平衡与管理体液补充量的评估体液补充量的评估术中所需要的液体量术中所需要的液体量l基础生理需要量基础生理需要量l术前累计丢失量术前累计丢失量l术中继续损失量术中继续损失量l药物性扩张量药物性扩张量l第三间隙缺失量第三间隙

38、缺失量术后需要量术后需要量l基础需要量基础需要量l术后额外丢失量术后额外丢失量液体的基础需要量年龄年龄(y)需要量需要量(ml/kg.d)青年青年163040成年成年255535高龄高龄5565 30超高龄超高龄6525正常人体每天约2500ml。此基础需要量与是否进行手术无关，但与代谢状态相关。麻醉期间基础代谢率通常降低约10，故对水的需要量接近基础值禁食期间基础需要量禁食期间基础需要量(ml)基础需要量基础需要量/24禁食时间禁食时间(h)禁食期间基础需要量术前累计丢失量因疾病因素引起的体液丢失，过度出汗或失血等因疾病因素引起的体液丢失，过度出汗或失血等应特别注意其液体额外丢失量的补充应特

39、别注意其液体额外丢失量的补充还应兼顾电解质、酸碱平衡紊乱的纠正，应正确还应兼顾电解质、酸碱平衡紊乱的纠正，应正确估计其丢失量估计其丢失量注意隐蔽的体液丢失注意隐蔽的体液丢失低位肠梗阻时可达低位肠梗阻时可达67L失血与容量复苏出血量出血量20ml/kg或血细胞比积或血细胞比积(Hct)35 ml/kg。当室温在当室温在29以上时，病人每天需水量应增加以上时，病人每天需水量应增加500ml。5、麻醉和手术对体液需要量的影响CEA、降压等因素使麻醉后液体超负荷带、降压等因素使麻醉后液体超负荷带来并发症来并发症专科手术对体液需要量的影响：经尿道前专科手术对体液需要量的影响：经尿道前列腺切除术，体外循环

40、手术列腺切除术，体外循环手术麻醉手术后体液补充量的计算 体液补充量体液补充量=术中需要量术中需要量+术后需要量术后需要量-术中已补充的量术中已补充的量 术中需要量术中需要量1、基础需要量、基础需要量2、术前额外丢失量：失血、体液丢失等、术前额外丢失量：失血、体液丢失等3、术中额外丢失量：失血、体液丢失、潴留、蒸、术中额外丢失量：失血、体液丢失、潴留、蒸发、漏出等发、漏出等 术后需要量术后需要量 1、基础需要量、基础需要量2、术后额外丢失量：引流、潴留、蒸发等、术后额外丢失量：引流、潴留、蒸发等3、麻醉对需要量的影响、麻醉对需要量的影响4、专科手术的特殊影响：、专科手术的特殊影响：TURP综合症

41、等综合症等确定输入成分晶体液晶体液既能补充血容量，又能补充既能补充血容量，又能补充ECF及电解质，有利于休及电解质，有利于休克后肾功能衰竭的防治，但易产生组织水肿。晶体液克后肾功能衰竭的防治，但易产生组织水肿。晶体液有有0.9氯化钠，平衡盐溶液等氯化钠，平衡盐溶液等胶体液胶体液血浆扩容效应显著，输入后大部分留在血管内，小分血浆扩容效应显著，输入后大部分留在血管内，小分于胶体液开始时也有利尿作用，大分子胶体液可存留于胶体液开始时也有利尿作用，大分子胶体液可存留在血管内维持血容量，如与高渗晶体液并用更有利于在血管内维持血容量，如与高渗晶体液并用更有利于扩容治疗扩容治疗常用的胶体液有血液、白蛋白制剂

42、、右旋糖酐、羟乙常用的胶体液有血液、白蛋白制剂、右旋糖酐、羟乙基淀粉、琥珀明胶、尿联明胶基淀粉、琥珀明胶、尿联明胶输液顺序和速度输液的顺序主要根据病情确定输液的顺序主要根据病情确定大量出血时应尽早输血大量出血时应尽早输血输液的速度取决于：输液的速度取决于：体液缺失的程度，特别是有效循环血容量和体液缺失的程度，特别是有效循环血容量和ECF缺失的程度缺失的程度输入液体的品种输入液体的品种病情，特别是心、肺和肾功能病情，特别是心、肺和肾功能监测结果监测结果输血目的目的适应症适应症全血全血红细胞制剂红细胞制剂l浓缩浓缩RBCl洗涤洗涤RBCl冰冻冰冻RBC血小板血小板白细胞白细胞凝血因子凝血因子血浆蛋

43、白血浆蛋白病人临床症状或体征的观察病人临床症状或体征的观察 呼吸系统的监测呼吸系统的监测 循环系统的监测循环系统的监测 精神症状观察精神症状观察 肌力的改变肌力的改变 有创血流动力学监测有创血流动力学监测 术中输液的监测 思考题动脉血酸碱平衡监测的几个动脉血酸碱平衡监测的几个重要指标的正重要指标的正常参考值及其意义常参考值及其意义 pH、HCO3-、PCO2、BE低钾或高钾低钾或高钾的临床表现及治疗原则与措施的临床表现及治疗原则与措施代酸、代碱和呼酸、呼碱代酸、代碱和呼酸、呼碱的病因、临床表的病因、临床表现及治疗原则现及治疗原则围术期液体治疗时围术期液体治疗时如何估计液体量如何估计液体量End.谢谢大家！