医学课件脑卒中后偏瘫肩痛的预防和治疗胡斌.ppt
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- 医学 课件 脑卒中 偏瘫 预防 治疗
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1、脑卒中后偏瘫肩痛的预防和治疗 齐齐哈尔医学院附属第二医院 康复医学科 胡斌中风后肩痛的预防和治疗中风后肩痛的预防和治疗o 中风后肩痛的发生率和影响中风后肩痛的发生率和影响o 肩关节解剖相关知识肩关节解剖相关知识o 中风后肩痛的常见原因中风后肩痛的常见原因o 寻证医学成果寻证医学成果o 临床实践方案临床实践方案中风后肩痛的发生率和影响中风后肩痛的发生率和影响o 中风后肩痛的发生率中风后肩痛的发生率o肩痛的发生率各家报道不一,估肩痛的发生率各家报道不一,估计为计为48%-84%48%-84%o最早两周就可以出现最早两周就可以出现,经典的发经典的发病在中风后病在中风后2-32-3个月。个月。o最近的
2、一项前瞻性研究中报道中最近的一项前瞻性研究中报道中风后风后34%34%的患者出现肩痛的患者出现肩痛,28%,28%发发生在两周生在两周,87%,87%发生在两个月发生在两个月,病病后后6 6个月个月80%80%的患者肩痛得到解决的患者肩痛得到解决 o中风后肩痛的不利影响中风后肩痛的不利影响o增加患者的痛苦增加患者的痛苦,影响患者的转移影响患者的转移,体位转换体位转换,日常生活动能力。日常生活动能力。o延缓上肢运动功能恢复,妨碍康复延缓上肢运动功能恢复,妨碍康复治疗治疗;延长住院时间延长住院时间,加重整体残损加重整体残损程度。程度。o肩痛本身可以造成严重的残疾肩痛本身可以造成严重的残疾 肩关节相
3、关的解剖知识肩关节相关的解剖知识o盂肱关节盂肱关节Glenohumeral o胸锁关节胸锁关节Sternoclavicular o肩锁关节肩锁关节Acromioclavicular o喙锁关节喙锁关节Coracoclavicular o肩胛胸壁关节肩胛胸壁关节capulothoracicMuscles of the Rotator Cuff旋肌袖旋肌袖o 旋肌袖的旋肌袖的4块主要肌肉固定并且旋转肱骨,块主要肌肉固定并且旋转肱骨,4块肌块肌肉的肌腱融合到一起,构成一个袖筒样结构围绕肉的肌腱融合到一起,构成一个袖筒样结构围绕盂肱关节盂肱关节 o岗上肌岗上肌(Supraspinatus):外展肱骨,
4、抑制肱骨头向上。外展肱骨,抑制肱骨头向上。o岗下肌岗下肌(Infraspinatus):外旋和水平伸展肱骨外旋和水平伸展肱骨o小圆肌小圆肌(Teres minor):外旋和伸展肱骨外旋和伸展肱骨o肩胛下肌肩胛下肌(Subscapularis):内旋肱骨内旋肱骨 肩胛骨运动肌肉的分类肩胛骨运动肌肉的分类双侧支配与肌肉失平衡双侧支配与肌肉失平衡n上抬上抬o斜方肌(上部纤维)o斜方肌(中部纤维)o肩胛提肌 o前锯肌(上部纤维)n下沉下沉o胸小肌o背阔肌o胸大肌o前锯肌(下部纤维)o斜方肌(下部纤维)n前伸前伸p前锯肌p肩胛提肌p胸大肌p胸小肌n后撤后撤n斜方肌(中部纤维)n斜方肌(下部纤维)n背阔肌
5、p菱形肌肩胛肱骨联动节律肩胛肱骨联动节律(Scapulohumeral rhythm)o(指在肩关节上抬过程中,肩关节复合体的指在肩关节上抬过程中,肩关节复合体的各个关节之间的运动存在时间规律)各个关节之间的运动存在时间规律)o 肩关节上抬的开始肩关节上抬的开始30度包含了一个度包含了一个“系列系列时相时相”n 主要是肱骨的运动主要是肱骨的运动 n 肩胛骨运动很小肩胛骨运动很小 o 上抬上抬30度以后度以后:n 肱骨和肩胛骨同步运动肱骨和肩胛骨同步运动 n 总的运动比例为肱骨总的运动比例为肱骨/肩胛骨肩胛骨=2:1 中风后肩痛的原因中风后肩痛的原因解剖部位解剖部位机制机制肌肉肌肉 旋肌袖,旋肌
6、袖,肌肉失平衡,肩胛下肌痉挛,肌肉失平衡,肩胛下肌痉挛,胸大肌痉挛胸大肌痉挛骨骼骨骼 肱骨骨折肱骨骨折 关节关节肩关节半脱位肩关节半脱位滑囊滑囊滑囊炎滑囊炎 肌腱肌腱 肌腱炎肌腱炎关节囊关节囊冻结肩或肩关节挛缩冻结肩或肩关节挛缩(粘连性关节囊炎粘连性关节囊炎)其他其他肩手综合征肩手综合征寻证医学研究成果寻证医学研究成果-肩关节半脱位肩关节半脱位o定定 义:义:盂肱关节机械完整性的改变,导致在肩峰和肱骨头之间形 一个可以触及的沟槽。病理生理:病理生理:*肩关节的稳定通过旋肌袖来达到,中风早期旋肌袖迟缓无力,造成肩关节肩关节的稳定通过旋肌袖来达到,中风早期旋肌袖迟缓无力,造成肩关节 稳定机制破坏,
7、旋肌袖无法行使功能,肱骨头脱出。稳定机制破坏,旋肌袖无法行使功能,肱骨头脱出。*在迟缓期关节缺乏足够的支持,重力将使肩关节脱位。在迟缓期关节缺乏足够的支持,重力将使肩关节脱位。*床上的不恰当体位、站立位时缺乏支持、转移时牵拉偏瘫上肢都会造成半床上的不恰当体位、站立位时缺乏支持、转移时牵拉偏瘫上肢都会造成半 脱位。脱位。*向下的半脱位会长时间的过渡牵张肩关节囊的上部以及迟缓无力的向下的半脱位会长时间的过渡牵张肩关节囊的上部以及迟缓无力的 冈上肌和三角肌,也会造成臂丛神经的牵拉损伤冈上肌和三角肌,也会造成臂丛神经的牵拉损伤寻证医学研究成果寻证医学研究成果-肩关节半脱位肩关节半脱位肱骨头由冈上肌固定
8、于关节盂内肱骨头由冈上肌固定于关节盂内早期迟缓期冈上肌无力,无支撑的早期迟缓期冈上肌无力,无支撑的肱骨从关节盂内脱出肱骨从关节盂内脱出寻证医学研究成果寻证医学研究成果-肩关节半脱位肩关节半脱位o与肩痛的关系:与肩痛的关系:结论:肩关节半脱位可能是肩痛的原因,然而,肩关节半脱位的患者不一定结论:肩关节半脱位可能是肩痛的原因,然而,肩关节半脱位的患者不一定 有疼痛,并不是所有偏瘫肩痛的患者都存在半脱位。有疼痛,并不是所有偏瘫肩痛的患者都存在半脱位。尽管肩关节半脱位并不能被确定是偏瘫肩痛的主要原因,但是也应该尽管肩关节半脱位并不能被确定是偏瘫肩痛的主要原因,但是也应该 小心的对待,以尽量避免半脱位的
9、发生。小心的对待,以尽量避免半脱位的发生。肌腱炎、滑囊炎和冲撞损伤综合征肌腱炎、滑囊炎和冲撞损伤综合征(Tendinitis,Bursitis and Impingement Syndrome)肩峰下滑囊炎临床表现肩峰下滑囊炎临床表现1.一般症状一般症状疼痛、运动受限和局限性压痛是肩峰下滑囊炎的主要症状。疼痛为逐渐加重,夜间痛较著,运动时疼痛加重,尤其在外展和外旋时(挤压滑囊)。疼痛一般位于肩部深处,涉及三角肌的止点等部位,亦可向肩胛部、颈部和手等处放射。2.局部症状局部症状检查在肩关节、肩峰下、大结节等处有压痛点,可随肱骨的旋转而移位。当滑囊肿胀积液时,整个肩关节区域和三角肌部均有压痛。为减
10、轻疼痛,患者常使肩关节处于内收和内旋位,以减轻对滑囊的挤压刺激。随着滑囊壁的增厚和粘连,肩关节的活动范围逐渐缩小以致完全消失。晚期可见肩胛带肌肉萎缩。冲撞损伤,旋肌袖肌腱炎和肩峰下滑囊炎冲撞损伤,旋肌袖肌腱炎和肩峰下滑囊炎检查检查Impingement,Rotator Cuff Tendonitis and Sub-Acromial Bursitis o诊断性注射(诊断性注射(diagnostic injection):):可以鉴别冲撞损伤和可以鉴别冲撞损伤和旋肌袖撕裂旋肌袖撕裂将麻药注射进发炎的粘液囊以减轻疼痛。如果疼痛减将麻药注射进发炎的粘液囊以减轻疼痛。如果疼痛减轻后肩关节力量恢复了,说
11、明旋肌袖没有撕裂,而仅是冲撞损害。轻后肩关节力量恢复了,说明旋肌袖没有撕裂,而仅是冲撞损害。寻证医学研究成果寻证医学研究成果-痉挛、挛缩和偏瘫肩痛痉挛、挛缩和偏瘫肩痛o Van Ouwenaller et al.(1986)219例患者例患者 痉挛患者痉挛患者-肩痛发生率肩痛发生率(85%)软瘫患者软瘫患者-肩痛发生率肩痛发生率(18%)o Poulin de Courval et al.(1990)94名中风肩痛患者,名中风肩痛患者,受累侧肢体的痉挛明显更多。受累侧肢体的痉挛明显更多。尽管有不同的声音,但是越来越多的研究表明,痉尽管有不同的声音,但是越来越多的研究表明,痉挛所造成的肌肉失平衡
12、是造成偏瘫肩痛的原因。挛所造成的肌肉失平衡是造成偏瘫肩痛的原因。肌张力的异常 偏瘫痉挛期,由于肩胛带肌群痉挛导致肩胛骨后缩和肱骨内收、内旋,从而影响了盂肱关节外展时所必需的正常肩胛骨与肱骨的协调活动。偏瘫弛缓期肌张力降低,肌肉松弛,局部缺少肌肉的支撑,抵抗不了手臂重量的引力作用而过度牵拉肩关节囊,喙肱韧带和周围软组织,刺激了这些部位丰富的神经感受器而引起肩痛。寻证医学研究成果寻证医学研究成果-痉挛、挛缩和偏瘫肩痛痉挛、挛缩和偏瘫肩痛o痉挛性肌肉失平衡:痉挛性肌肉失平衡:上肢屈肌痉挛上肢屈肌痉挛典型内收内旋模式典型内收内旋模式痉挛肌肉缩短痉挛肌肉缩短-过度牵张过度牵张-疼痛疼痛 肩胛下肌、胸大肌
13、的痉挛是造成失平衡的主要原因肩胛下肌、胸大肌的痉挛是造成失平衡的主要原因 Bohannon et al.(1986)发现,偏瘫肩外旋受限与偏瘫肩痛最相发现,偏瘫肩外旋受限与偏瘫肩痛最相 关。关。Zorowitz et al.(1996)和和Hecht(1995)都发现肩关节外旋都发现肩关节外旋 受限与肩痛之间存在很强的关联,并且认为:受限与肩痛之间存在很强的关联,并且认为:“肩胛下肌痉挛是造成偏瘫肩痛的主要原因,正是因为肩胛下肌的痉挛造肩胛下肌痉挛是造成偏瘫肩痛的主要原因,正是因为肩胛下肌的痉挛造 成了外旋活动受到限制,肩胛下肌是造成异常共同运动模式的主要肌成了外旋活动受到限制,肩胛下肌是造成
14、异常共同运动模式的主要肌 肉肉”。寻证医学研究成果寻证医学研究成果-痉挛、挛缩和偏瘫肩痛痉挛、挛缩和偏瘫肩痛正常人在肩关节外展时肩胛下肌放松,以避免肱骨头内旋产生冲撞正常人在肩关节外展时肩胛下肌放松,以避免肱骨头内旋产生冲撞损损伤伤;胸大肌是肩胛下肌的协同肌。;胸大肌是肩胛下肌的协同肌。寻证医学研究成果寻证医学研究成果-痉挛、挛缩和偏瘫肩痛痉挛、挛缩和偏瘫肩痛o 冻结肩与肩关节囊挛缩:冻结肩与肩关节囊挛缩:(粘连性囊炎)(粘连性囊炎)寻证医学研究成果寻证医学研究成果-痉挛、挛缩和偏瘫肩痛痉挛、挛缩和偏瘫肩痛o偏瘫肩关节的粘性改变被认为源于制动、滑膜炎或关节组织代谢性变偏瘫肩关节的粘性改变被认为
15、源于制动、滑膜炎或关节组织代谢性变 化化 oHakuno研究偏瘫肩粘性改变发现偏瘫对肩关节的粘性改变的发生研究偏瘫肩粘性改变发现偏瘫对肩关节的粘性改变的发生 率有显著影响。受累的盂肱关节有率有显著影响。受累的盂肱关节有30%的病人存在,而少受累侧则的病人存在,而少受累侧则 只有只有2.7%发现粘性改变。发现粘性改变。oRizk检查了检查了30例偏瘫病人,通过关节拍片发现例偏瘫病人,通过关节拍片发现23例病人有关节囊紧例病人有关节囊紧缩,典型的出现冻结肩(粘连性囊炎)。所以作者支持早期的肩关节缩,典型的出现冻结肩(粘连性囊炎)。所以作者支持早期的肩关节被动活动。被动活动。o临床诊断粘连性囊炎标准
16、临床诊断粘连性囊炎标准:肩痛、外旋少于:肩痛、外旋少于20,外展少于,外展少于60。寻证医学研究成果寻证医学研究成果-痉挛、挛缩和偏瘫肩痛痉挛、挛缩和偏瘫肩痛o尽管半脱位不总是与肩痛相关联,但是痉挛却总是与肩痛有关。尽管半脱位不总是与肩痛相关联,但是痉挛却总是与肩痛有关。o偏瘫肩痛是由于肌肉痉挛所致肌肉之间失平衡以及随后发生的肩偏瘫肩痛是由于肌肉痉挛所致肌肉之间失平衡以及随后发生的肩关节冻结挛缩联合形成。关节冻结挛缩联合形成。o如果不考虑痉挛肌肉所造成的肌肉失平衡,而采用侵害性的肩关如果不考虑痉挛肌肉所造成的肌肉失平衡,而采用侵害性的肩关节过度牵张治疗会加重肩痛。节过度牵张治疗会加重肩痛。寻证
17、医学研究成果寻证医学研究成果-肩手综合征寻证医学研究成果寻证医学研究成果-肩手综合征肩手综合征o 肩手综合征(肩手综合征(SHS)-反射交感神经营养不良障碍或反射交感神经营养不良障碍或I型复合区域性疼痛综合症征型复合区域性疼痛综合症征o 近端外伤如肩、颈或肋骨损伤或内脏源性损伤能加速近端外伤如肩、颈或肋骨损伤或内脏源性损伤能加速SHS。o 开始有严重疼痛,然后进展到肩部僵硬和全上肢的疼痛。开始有严重疼痛,然后进展到肩部僵硬和全上肢的疼痛。其他症状包括中度到重度手和腕的水肿,血管运动变化其他症状包括中度到重度手和腕的水肿,血管运动变化和萎缩。如果不治疗,可能形成冻结肩和永久的手部变和萎缩。如果不
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