人为失误及其预防解析课件.ppt

1、第三章第三章 人为失误人为失误及预防及预防第1页，共28页。第三章第三章 人为失误人为失误及预防及预防 人为失误是引起事故的主要原因。据统计海上事故中85%是由人为失误引起的。事故的发生主要原因有：人的不安全行为和物的不安全状态。随着科技水平的不断提高，物的不安全状态在技术方面有了很大程度的改善；但人的不安全行为则由于其自身及社会等多方面因素的影响，呈现出极大的随意性和偶然性，且控制难度很大。已成为。第2页，共28页。人为失误是指在某一特定系统中的操作人员在完成任务的过程中因意识、判断或行为等出现疏忽，从而不能根据当时环境和情况进行适当的操作，最终致使其无法正确处理面临的情况而发生系统运行的失

2、常。即常言所说：应为而不为，不应为而为之。在这种所谓的失误中，也存在操作人员水平不高和缺乏必要的学习与训练等因素。第3页，共28页。人擅长于应用知识来分析局面，解决问题，但是人不擅长长时间进行重复工作和长期不间歇地保持精神高度集中，容易因厌恶、疲劳和枯燥而产生迟钝从而带来工作上的失误。厌倦导致的疏忽；非常规事件；由疲劳导致的失误；知识缺乏带来的失误；过于自信导致的失误。第4页，共28页。主要有：基于技术原因的失误；基于信息原因的失误；基于气象条件的失误。第5页，共28页。1.定义定义（Definition of the Error Chain）Maritime accidents or dis

3、asters are very seldom the result of a single event.They are almost always the result of series of non-serious incident;the culmination of an Error Chain.海上事故或灾难很少是由一个事件造成的。它们几乎总是由一系列不严重的事件构成失误链的顶点。统计数据证明，海上事故在发生以前，实际上已经存在了正在不断发展的失误链。这种失误链客观上也就形成了事件链（也有人称其为事故链）。通常由潜在因素而形成的失误链通过一定时间与条件的发展而进入增长期，在特定条件

4、下，当不安全行为发生后，又发展进入了临界期，直至最后的工作差错而导致事故的最终发生。第6页，共28页。Sign for indicating the formation of an error chain当两个或多个独立来源的信息不一致，即构成不确定性。例如：两个不同的定位系统、测深仪与海图水深不一致，或两个成员观点不一致。不确定性本身也许不危险，但它意味着差异，差异需要证实。不确定性也可能是经验不足或缺乏训练的结果。发生矛盾的可能是：设备；人员；法规、规则；程序与系统；或其他合成来源。第7页，共28页。发生精神涣散的原因有：超负荷工作、压力、疲劳、紧急情况、注意力不集中、经验不足。或：尽管不

5、危险，但意外事件（例如：VHF呼叫）吸引其全部注意力，从而忽视了处理其他更紧迫的事件。比较典型的情况有：、领导和管理的失误；、任务太多；、压力/疲劳、紧迫情况、注意力不集中第8页，共28页。局面失去控制的感知就如同一个人不知道接下来将发生什么，通常是由于缺乏经验所致。比较典型的有：、对局面难以确定；发生混乱的感觉；、职业直觉；、认识不统一、对面临的船舶与局面将发生的情况无法判断、因缺乏经验或训练产生第9页，共28页。船内通讯可能被物理因素干扰，例如：噪声等。也可能因缺乏共同语言或不同的处理方法而中断。外部通讯中断可能是没有共同语言或误解所致。未能使用标准用语或未能遵守标准的规定。第10页，共2

6、8页。指挥或了望不当可能是由于局面感知不够和对不知其中断所致。例如：、未能进行正确的控制和指挥；、超速航行、船舶不正确的航行；、未能安排好了望人员；、没有胜任工作的称职的人员。第11页，共28页。偏离计划航线(departure from passage plan)偏离计划航线可能是对船舶指挥或监视不当所致。例如：未制定或未落实航次设计；未制定或为落实好背离航次设计的计划；对无法满足目的与要求的已制定计划采取进一步措施。第12页，共28页。违反已建立的规则和程序(violation of established or procedure)无正当理由背离明确规定的标准操作程序。例如：避碰规则；地

7、方航行规定；公司政策；明确规定的操作规程；走捷径等第13页，共28页。失误的原因主要包括两类：技术性失误；人为失误。有关船舶运动的三个主要系统发生过失或故障，且未被发现，将导致船舶失控状态。（动力系统、操舵系统、驾驶系统）例如：系统的间歇或完全故障安全或报警系统发生故障；从未标准化的设备获得的错误信息系统；由于未开启雷达而未发现物标；海图和参考书的信息过时等。第14页，共28页。人擅长应用知识来分析局面，解决问题；但不擅长长时间进行重复性的工作和长时间不间歇的保持高度集中精力。易于因厌烦，疲惫和枯燥而产生迟钝。人为过失可能是操作者犯错误：操舵；引航员下错命令；值班驾驶员定位错误；或使用电子导航

8、系统产生错误。第15页，共28页。主要表现主要表现（1）疏忽和失误(slips and lapses)精神涣散和偏见；正常可预见的环境发生变化；压力和疲劳。（2）基于法规的失误(Rule-based mistakes)没有考虑法规而草率决定；没有注意到法规不适用；错误应用和简化法规；由于信息不明确而失误。（3）基于知识的失误(knowledge-based mistakes)由于无知而犯错误；由于无知而自以为是；有关原则理解错误。第16页，共28页。4）文化制约(cultural conditioning)文化制约在船上的指挥结构会造成问题。可加强对权威的认可，以致质询高级船员时因感到不自在而

9、变得十分困难。也包括可能对意图的误解和毫无疑问的服从。5）违反安全惯例(violation of safe practices)冷漠导致懒惰而不遵守；仅凭经验过于自信，忽略别人的建议被迫执行，而不是出自自愿的遵守；个体或班组的动机与行为问题；忽略查阅资料、出版物和法规等。第17页，共28页。1）认识失误链与相关环节存在的可能性2）辨清现有失误链与相关的环节3）采取行动切断失误链并采取措施防止失误链再次出现4）虽然难以避免失误链的产生，但须采用中断点来切断失误链5）始终注意失误链是否存在6）必须在事故发生前采取措施解决问题第18页，共28页。提前做好计划，知道可能发生什么和该如何处理；2）培养安

10、全做法的习惯，保证在正常操作中使用安全惯例，以留出时间和精力来解决实际问题；3）检查和监督其他人，同时也乐于接受他人的监督和检查。第19页，共28页。情境意识意识（Situation Awareness,S/A）有的有的译译作作“局面意局面意识识”、“警惕性警惕性”1.定义（Definition）An accurate awareness of the factors and conditions that affects the ship during a specific period of time.。Knowing what is going on around you.第20页，共2

11、8页。Having an accurate perception of your situation.正确感知你周围的情况。Being able to quickly recognize a change in your situation.敏锐的察觉周围情况的变化。第21页，共28页。Understanding the full impact of any change in your situation.Being able to accurately project your situation into the near-term future.正确考虑和计划好即将面临的情况第22页，

12、共28页。Situation awareness is the ability to recognize an error chain to break the chain before an accident happens.情境意识是指识别一个失误链和在事故发生前制止的能力。Loss of situation awareness indicates that an error chain is forming.丧失情境意识，表明一个过失链正在形成。The Higher level of Situation Awareness,the Lower the Risk of an Acciden

13、t.情境意识越好，事故风险越小。第23页，共28页。Situational awareness is not a specific behavior.情境意识不是一种特定的行为Situational awareness is the product or result of attitude and resulting behaviors and actions!情境意识是工作态度的产物，它决定人的行为和动作。Each individuals experience and training各人不同的经验和训练+第24页，共28页。Shiphandling and piloting skills

14、 操纵与操作的技能Individual health and state of mind 各人的身体状况与精神状态Spatial orientation skills 对情况的适应与熟练程度Leadership and management skills 领导与管理技能第25页，共28页。四、四、获得情境意识的途径获得情境意识的途径知识和技能-组织学习和训练经验-充分利用班组的经验计划和准备工作驾驶台班组的资源管理沟通和反馈第26页，共28页。五、五、如何提高情境意识如何提高情境意识最大限度的加强值班驾驶员的情境意识。采用鼓励而不是批评的方式进行提示。充分发挥班组的情景意识，包括：船长、驾驶员

15、、引航员和船上其他所有船员的个人情景意识。班组成员应认识到各自任务和作用，做好各自的本职工作，及时做好有效的沟通。第27页，共28页。1）正确地感知船舶条件实际状态与变化趋势的理解力理解力Ability of proper understanding of practical condition and changing tendency2）能敏捷地觉察船舶周围的实际情况与变化趋势的注意力注意力Ability of sensitive observation of practical condition and changing tendency around ship；3）能全面地了解周围情况变化对船舶运动影响的判断力判断力Ability of thorough identification of influence of changing situation around ship on movement；4）能正确地预测船舶即将面临的局面和安全状况的适应性适应性Ability of proper prediction of near-term future and safety situation。e第28页，共28页。