医疗保险知识培训教材课件.ppt
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- 医疗保险 知识 培训教材 课件
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1、1 2014年年12月月16日日1医疗保险知识培训医疗保险知识培训2医疗保险概况城镇职工医疗保险城镇职工医疗保险城镇居民医疗保险城镇居民医疗保险新型农村合作医疗保险新型农村合作医疗保险补充商业保险补充商业保险城乡医疗救助体系城乡医疗救助体系主体补充国家最基本的保障制度3职工医疗保险4职工医疗覆盖范围城镇所有用人单位职工及退休人员企业(国有、集体、外商投资、私营)机关单位事业单位民办非企业单位灵活就业人员、农民工社会保险法规定领取失业保险金人员在华就业的外国人5职工医疗保险概况职工医疗保险概况险种险种单位缴费单位缴费个人缴费个人缴费小计小计养老20%8%28%失业1.5%0.5%2%工伤1%1%
2、生育1%1%医疗医疗9%2%+10元元11%+10元元合计32.5%10.5%+10元42.5%职工医疗保险是社会保险“五险”之一:6职工医疗保险概况个人缴费单位缴费利息滞纳金财政补贴个人帐户门、急诊费用药店购药住院自付费用统筹基金住院报销费用住院报销费用普通门诊报销普通门诊报销门慢门特补助门慢门特补助其他规定费用其他规定费用7职工医疗保险概况划入个人帐户(含个人缴费部分):年龄月划帐比例个人缴费统筹划入划账基数35岁以下3%2%1%社保缴费基数36-44岁3.4%2%1.4%社保缴费基数45-退休前4%2%2%社保缴费基数退休后5.4%05.4%上年度月平均养老金退休(职)人员个人帐户低于最
3、低划帐额(90元)的,其差额部分由统筹基金按月补足。退休享受医疗保险待遇,其在职期间缴纳城镇职工基本医疗保险费年限需满足:男满25年、女满20年的,灵活就业人员实际连续缴费年限必须满10年。8职工医疗保险待遇 根据中华人民共和国社会保险法,参保人员因下列情形发生的医疗费用,不列入城镇职工基本医疗保险基金支付范围:(一)应当从工伤保险基金中支付的;(二)应当由第三人负担的;(三)应当由公共卫生负担的;(四)在境外就医的。9住院 在职职工住院个人支付标准医院等级起付标准(一年内第1次)起付标准(一年内第2次)起付标准(一年内第3次及以上)一级医院300元150元0二级医院500元250元0三级医院
4、900元450元0 在一个自然年度内基本医疗保险统筹基金累计支付医疗费用的最高支付限额为本市上年度职工社会平均工资的4倍。超过最高支付限额的医疗费用,统筹基金不予支付。10住院 起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用按就诊医疗机构等级,对符对符合基本医疗保险支付范围的医疗费用合基本医疗保险支付范围的医疗费用确定以下个人自付比例自付比例:医院等级医院等级在职职工在职职工退休职工退休职工建国前老工人建国前老工人一级医院3%2%0.3%二级医院5%3%0.5%三级医院10%7%0.1%参保人员住院床位费报销标准最高为每天35元,超过部分由个人自付,低于标准的按实际费用核报。对危重病人重症监护、层流
5、病房(床)位费等按物价部门核定标准的80%核报。参保人员住院个人应负担:参保人员住院个人应负担:1、起付标准及以下费用;2、起付标准以上应由个人按比例负担的费用;3、自费的药品与诊疗项目;4、超标准床位费;5、不属于统筹基金支付的其它费用。11特殊检查及特殊医疗规定 1、安装人工器官,如心脏起搏器、心脏瓣膜、血管内支架、人工晶体、人工喉、人工关节等,以及在进行此类手术时使用的贵重材料,属国产产品、合资产品或进口产品的,先由个人分别自理10%、15%、20%后,其余费用按规定比例报销;2、体外碎石、腹腔镜、胆道镜等内窥镜手术的直接手术费用,CT、核磁共振、动态心动图、超声彩色显象仪、数字减影血管
6、造影、电子彩色内窥镜检查等单次费用在150元以上的检查费用,先由参保人员自理20%后,其余费用再按规定比例报销;3、心脏搭桥术、射频消融术、冠状动脉扩张加支架手术、激光打孔术的手术费用,参保人员自理20%,其余费用再按比例报销。12普通门诊统筹Step 2Step 3人员类别人员类别起付标准起付标准社区医院社区医院报销比例报销比例其他医院其他医院报销比例报销比例报销限额报销限额在职职工120070%60%2000元退休职工100075%65%3000元建国前参加工作老工人0100%95%4000元 参保人员在门诊看病,超过自付段后可以享受门诊统筹补助,即在一个一个自然年度内,参保人员门诊发生的
7、符合医保规定的医疗费用,可以按照以上比例,通过刷医保卡结算(等同于现场报销)。按规定,在定点零售药店购药的暂不享受门诊统筹待遇。在普通门(急)诊看病能不能报销?在普通门(急)诊看病能不能报销?13门诊慢性病 门诊慢性病有以下三类42种:第第类:(类:(1)高血压期、高血压期;(2)心绞痛、心肌梗塞;(3)风湿性心脏病;(4)扩张性心肌病;(5)糖尿病1型、糖尿病2型;(6)脑梗塞后遗症期、脑出血后遗症期、蛛网膜下腔出血后遗症期;(7)帕金森氏病、帕金森氏综合症;(8)癫痫;(9)慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、肺心病;(10)支气管哮喘;(11)活动性肺结核;(12)淋巴结核;(13)骨结核;(1
8、4)类风湿性关节炎;(15)强直性脊柱炎;(16)硬皮病/系统性硬化症;(17)白塞氏病;(18)多发性硬化;(19)自身免疫性肝炎;(20)多发性肌炎/皮肌炎;(21)干燥综合症;(22)银屑病;(23)系统性血管炎;(24)血友病;(25)真性红细胞增多症;(26)原发性血小板增多症;(27)原发性血小板减少性紫癜;(28)自身免疫性溶血性贫血;(29)骨髓异常增生综合症;(30)慢性萎缩性胃炎;(31)慢性溃疡性结肠炎;(32)克罗恩病;(33)重症肌无力。14门诊慢性病 第第类:(类:(34)慢性乙型肝炎、慢性丁型肝炎;(35)慢性丙型肝炎;(36)肝硬化失代偿;(37)慢性肾炎、慢性
9、肾功能不全(非透析治疗)。第第类:(类:(38)系统性红斑狼疮;(39)慢性再生障碍性贫血;(40)颅内良性肿瘤;(41)骨髓纤维化;(42)运动神经元病。参保人员凡患上述42种慢性疾病的,由参保人员携本人病历、出院小结、诊断书及辅助检查、化验报告等材料到二级及以上定点医院申领参保人员门诊慢性病准入申请表,异地居住人员(南京地区以外)可由区外二级及以上约定或指定医院的专科主治及以上医师出具疾病诊断证明书,并携带以下材料之一:(1)诊断证明书原件;(2)相关病种的病理报告、出院小结原件与复印件或相关检查报告原件与复印件到区医保中心办理审核登记手续。15什么是门诊特定项目 门诊特定项目是指纳入统筹
10、基金支付范围的、可在门诊就医、医疗费用较高的病种。包括以下几种:1、因恶性肿瘤进行放射治疗、化学治疗;2、因重症尿毒症进行的门诊维持性透析(含血液透析和腹膜透析)治疗;3、肾、肝、造血干细胞移植手术后进行的门诊抗排斥治疗。参保人员患有1、3疾病时,须由二级及以上二级及以上定点医疗机构专科主治及其以专科主治及其以上上医师确认,填写门诊特定项目审批表,加盖医院专用章,还需携带恶性肿瘤确诊的病理报告(或相关检查报告单)原件与复印件、出院小结原件与复印件,到区医保中心审核备案;因重症尿毒症进行的门诊维持性透析(含血液透析和腹膜透析)治疗的,需携带两次以上的肾功能和相关检查报告原件与复印件、门诊病历或出
11、院小结原件与复印件、患者透析方式选择知情同意书,到区医保中心审核备案。备案后在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的门诊治疗费用,比照住院费用执行(免住院起付标准)。16大病救助基金 艾滋病病毒感染者和艾滋病病人因艾滋病病种住院治疗,基本医疗保险范围内个人自付部分的医疗费用,由大病救助基金补助65%。精神病患者因精神疾病住院治疗,发生的基本医疗保险范围内按规定个人自付部分的医疗费用,由大病救助基金支付三分之一。大病保险一次补助个人自付2万元以上部分二次补助(80周岁以下)二次补助(80周岁以上)限额大病基金95%55%60%60000元个人5%45%40%70000元 参保病人因重病或大
12、病发生医疗费用较高时,超过统筹基金最高支付限额的医疗费用由大病救助基金支付,具体支付比例如下:17职工医疗保险参保缴费情况医疗保险待遇医保个人帐户 缴费年限欠费期间发生的医疗费用参保缴费次月享受次月划账中断缴费当月暂停中止划帐中断3个月内补足缴费 缴费次月起恢复补划连续计算按规定报销中断3个月后补足缴费 缴费次月起恢复补划连续计算自理18医疗保险关系变动 到本市其他企业的:对方企业参加医保,关系转移后继续缴费、享受医保待遇对方企业未参保,关系转移后,停止缴费,只能使用个人帐户余额;对方企业参保后继续缴费、享受待遇离开公司在本市未就业的:停止缴费,只能使用个人帐户余额户口离开南京市的:转入对方城
13、市的医保机构对方城市无医保机构的,个人帐户余额发给本人出国定居的:个人帐户余额发给本人死亡的:个人帐户余额按继承法继承,无继承人,转入医疗统筹基金19就诊流程 参保人员可在本市范围内任一定点并已联网的医疗机构就诊,参保人员须凭医保卡(市民卡)在定点医疗机构、定点零售药店就诊、购药;医疗机构、药店工作人员为参保人员提供服务时,经核对就诊、购药人员身份无误后,直接刷卡结算医疗费用。门诊、住院、购药均需以医保卡(市民卡)刷卡直接结算(等同于现场报销),参保人员只需支付个人自理费用,能够报销的费用不需参保人员支付,医疗机构、药店直接与医保中心结算。无特殊原因(如社保卡遗失、损坏补办期间、新参保人员办卡
14、期间、异地居住、计算机网络故障、在未联网的定点机构就诊、急诊等)未使用医保卡(市民卡)结算的医药票据一律不予报销。1、自费部分,个人支付现金2、个人账户余额不足,个人支付现金20就诊流程 南京市定点三级医院出具转院证明 外地医院就诊,参保人员先由个人垫付医疗费用 治疗终结后将医疗发票、处方、住院费用明细清单、出院小结、转院证明等材料送到区医保中心零星报销。21 退休人员在外地居住、职工驻外地工作超过6个月以上的,需办理医保异地居住登记手续,在当地选择3家不同层次的非营利性综合医疗机构(至少一家一级医疗机构)作为自已门诊(含门诊慢性病、门诊特定项目)或住院的约定医院。先由个人垫付医疗费用,再将医
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