喉肿瘤的诊断及治疗课件.ppt

1、喉肿瘤的诊断及治疗中南大学湘雅三医院耳鼻咽喉头颈外科陈江波 副教授喉部的良性肿瘤w喉良性肿瘤占喉全部疾病的12%，最常见的是喉乳头状瘤。喉良性肿瘤的分类 中胚层来源外胚层来源脉管源性：血管瘤，淋巴管瘤肌源性：平滑肌瘤，横及肌瘤，颗粒细胞瘤软骨瘤纤维瘤脂肪瘤粘液瘤其他上皮来源：乳头状瘤，腺瘤神经源性：神经鞘瘤，神经纤维瘤副神节瘤其他症状w视肿瘤所在位置及瘤体大小而定：w位于声带的肿瘤可引起声嘶，w位于声门下的（如软骨瘤）早期无明显症状，当肿瘤增大时，可引起声嘶和呼吸困难。w位于声门上或喉旁间隙肿瘤，常见的症状是咽喉异物感，如神经鞘瘤。副神经节瘤可伴有疼痛。肿瘤增大到一定程度，均可影响呼吸甚至吞咽

2、功能。带蒂的肿瘤活动可引起激性咳嗽，血管瘤可伴咯血。诊断w凡有声嘶、吞咽障碍，咽喉异物感或疼痛，刺激性咳嗽的病人，均应作详细的喉部检查，以排除肿瘤。w若发现肿瘤，应注意其发生部位，范围，外观和色泽，并观察声带活动度。w有些良性肿瘤如乳头瘤与早期鳞癌外观相似，仅凭视诊常不能确定其性质，需作活检。w喉影像学检查对肿瘤的范围，喉软骨支架的状况及气道阻塞程度等的了解有很大帮助。w喉CT或MRI检查可明确肿瘤的部位及范围，尤其对喉旁间隙，喉软骨的肿瘤意义更大 w全身检查包括血液检查，胸片等，以提示喉部病变是否为某些全身性疾病在喉部的局部表现。治疗w一般均应手术切除。w根据肿瘤大小，部位选择不同的手术方法

3、，钳咬除、激光气化、经喉裂开，颈侧切开途径切除等等。一、喉部囊肿w有先天性和后天性，w分布于声带（55%），室带（25%）和会厌（20%）等处，其最大特点：形如肿瘤，但内部均有囊液潴留。w先天性者，咽喉室中胚胎细胞隔离，或从第三鳃囊处发生而来，少见，常位于室带或杓会厌壁。w可引起呼吸困难，大者可立即死亡。治疗w经喉镜检查发现，刺破，放出囊液即可缓解，重者则需要依气管插管和重复穿刺，切开，切除。w后天性囊肿，主要因粘膜粘液腺管堵塞造成。w症状可因部位不同，大小差异而异，会厌舌面小囊肿多半无意中发现，大的可有异物感，影响发声，进食，喘鸣，呼吸困难，声带上，可出现声沙哑，等等。治疗 w小的：可暂不处

4、理。w大的：切除，注意破坏囊壁以防复发。二、喉乳头状瘤w喉部最常见的良性肿瘤，约占90%，各种年龄均可发生，性别无明显差异。病因：w不明确，可能与HPV有关，母亲患生殖道湿疣与儿童型乳头状瘤也有一定的关系。分类：w儿童型和成人型w儿童型者，乳头状瘤的病毒检出率高，为HPV6或（和）HPV11，多为多发性。一般认为其有自愈趋势。w成人型，乳头状瘤的病毒检出率低，亦为HPV6或（和）HPV11，单发多见，有恶变可能。临床表现：w进行性声嘶，肿瘤多且大时可引起呼吸困难。肿瘤可发生在声带、室带，声门下和杓状软骨，以声带最多见。肿瘤灰白或淡粉红色，乳头状，对声带活动一般无影响。治疗w原则是切除肿瘤保留喉

5、功能，尽量避免喉裂开，尽量避免气管切开，减少种植机会。w1、手术：常需反复多次手术，激光气化是目前常用方法之一，优点是术野清，出血少，减少未受累部位的肿瘤种植机会。w2、药物：-干扰素。干扰素可影响此病发展过程，但不能阻止其发展。治疗w3、光敏疗法：血卟啉衍生物是一种强力光敏剂，当受到适当波长照射时，可通过产生单氧使所在组织破坏和死亡。w静脉给予6g/kg血水啉衍生物，3天后手术，并通过喉内给予630mm的激光，产生32J/m2热量，无出血水肿发生。w4、其他：免疫疗法有一定疗效，放疗易致癌变，已放弃。三、喉神经鞘瘤和神经纤维瘤w均少见，肉眼难区分，神经鞘瘤有包膜，神经纤维瘤与受累神经无界限，

6、神经纤维瘤有恶变倾向，治疗为手术切除，小的经喉镜切除，大的需喉裂开切除。四、喉副神经节瘤w多为非嗜铬性副神经节瘤，亦称化学感受器瘤。50岁年龄组多见。除一般良性肿瘤症状外，可有咯血和咽喉疼痛。w检查可见室带处有暗红新生物，与血管瘤难以鉴别。w活检易出血，治疗前最好做血管造影或MRI检查，以了解肿瘤的血供及范围。w治疗应以颈外进路，以避免难以控制的出血。此瘤大部分有恶性生物学行为，可有局部及远处转移，故有人主张行喉全切术。五、喉混合瘤少见w小唾液腺瘤，30-60岁多见，治疗根据肿瘤大小和部位择其相应的手术进路予以切除。六、脉管来源肿瘤w起源于因管或淋巴管，喉淋巴管瘤极少。w血管瘤小者，喉镜下激光

7、气化，大者喉裂开，不主张放疗或注射硬化剂。七、肌源性肿瘤w平滑肌瘤，横纹肌瘤，软骨瘤，颗粒细胞瘤，纤维瘤，脂肪瘤等等，均手术切除。w软骨瘤有恶变可能，大多起源于环状软骨，此瘤对放疗不敏感，只有手术切除。切除时尽可能保留正常的喉软骨支架，必要时可取舌骨肌瓣重建喉支架。喉恶性肿瘤w一、喉癌w以50-70岁者最多见，30岁以下极少，70岁以后也较少见，南方地区男与女之比为10:1左右，东北地区1.8:1，这与东北地区女性吸烟比率高有关。病因w1、吸烟w香烟烟雾的主要致癌性化合物是多环芳香烃（PAH），它是前致癌物，只有进入人体内，在芳烃羟化酶（AHH）作用下，激活为化学性质活泼的终致癌物，才能和细胞

8、中的DNA、RNA蛋白质等大分子发生共价结合，从而使细胞中基因物质发生结构上变异。病因w人类由于遗传差异，个体间AHH诱导力有高、中、低三种类型，具有高AHH，诱导力的吸烟者，在长期吸烟过程中，其喉粘膜上皮细胞内被激活的终致癌物的数量逐渐增多，长期刺激粘膜，如果还有其他如慢性炎症，激素失调，免疫降低等协同影响下，最终形成癌变，在低AHH诱导力的个体中，虽长期吸烟，其致癌之危险要少得多。病因w根据研究，烟草烟雾可使粘膜纤毛运动迟缓或停止，同时增加粘液的粘性，此外香烟中砷的含量较一般食物约高50倍，这也是不利的条件，也可能是致癌的因素。病因w一般发生喉癌都在每日吸烟20支以上者，且烟龄达到30年时

9、发生。戒烟5年后，发病率可能有所降低，戒烟15年才可和不吸烟一样。因为喉粘膜长期受害，在短期内生癌的机会还是很大的。w吸烟不仅喉部受害，口腔、咽直至肺部均受到牵累，近几十年研究结果，认为吸烟是整个呼吸道癌的致病因素。病因w2、饮酒：一般为饮酒和喉癌有关，但多方观察结果，饮酒和吸烟相比，最多只是一个弱因素。单纯饮酒危险性小，但和吸烟配合则致癌危险度猛增。病因w3、发声损伤，声带中段是癌肿好发部位，约有60%的喉癌是发生在这一部位，在剧烈振动磨擦下，声带边缘难免没有损伤，在长期受损伤的基础上，诱发喉癌的可能性是不能排除的。w4、放射损伤：放疗可以治癌，但同时可以致癌。病因w5、病毒感染：喉癌和喉乳

10、头状瘤间存在密切关系。HPV病变的发生，与喉侵入性鳞状细胞癌密切相关，湿疣病变常见于癌的附近，证明HPV所引起的良性肿瘤发生在恶性变之前，HPV可能为恶性变的原因。但病毒致癌的因素还没有确证。病因w6、大气污染：费声重在辽宁省调查，12个市的喉癌发病率城市为农村的2.3倍。同一城市中工业区又比居民区和商业区高，这是非常有意义的。病因w芥子气：芥子气对呼吸道有强烈刺激，喉是首当其冲，其致癌事实，已从美国和日本芥子气厂工人有较高的喉癌发病率中得得证实。w镍、铬、砷、石棉等都被怀疑与喉癌发生有关，但这些数据因人数太少，仅作参考。病因w7、微量元素：张雁歌报道，喉癌患者全血中微量元素含量有显著变化，镁

11、低、镍高。因此高镍、低镁可能是致喉癌的诱发因素之一。w缺镁致癌的机制可能是：A、损害细胞膜，使致癌因子容易进入细胞内。B、干扰免疫活性，损害免疫功能，导致癌的发生。病因w8、遗传：1960-1969年日本喉癌患者中56.1%有“癌”的家族史，近年的研究，证明人体中AHH诱导力有个体差异，可分为高、中、低三级，这是遗传上的差异，对烟草致癌起决定性作用。病因w9、内分泌：临床研究发现喉癌患者雌激素低，雄激素升高。雄激素可能促进喉癌的发生发展，而雌激素可能有抑制作用。w诱发喉癌的因素很多，但其发病机制尚未明了。癌前期病变w目前已证实某些喉部病变和喉癌的发生，存在着一定的关系。w1、喉白斑病（喉过度角

12、化症，角化不良症，喉厚皮症）w一般为慢性长期刺激所引起，可发生于上呼吸道感染，肺或支气管疾患，用声过度，嗜酒，吸烟或有害气体刺激等情况中。w病变发生在粘膜层，由于上皮增生和角化物堆积，形成白色斑块。w有人认为其发展为癌的可能约为34%，估计约在8个月到3年左右。临床上分两类：wA、扁平型：常见，表面光洁，呈灰白色。wB、疣状型：白斑隆起，表面粗糙，呈乳白。银色或珍珠色，表面出现皱纹，最后隆起变厚，变硬，有时成绒毛状，或为白色刺状突起，这一类更易于癌变。2、喉乳头状瘤w临床上有两种：一种发生于青少年；另一种发生于成年人，在组织学上两者并无明显区别，但临床上的表现完全不同。发生于成年人的，则常有恶

13、变的趋势，各家恶变率统计数字不一，215%。w一般认为只要细胞呈现非典型增生，均应视为癌前期病变。常需多次活检才能证实。3、肥厚性喉炎：w这是一种慢性喉部炎症，主要表现为喉粘膜慢性肥厚，在声带上更为显著，它的增厚是均匀性的，如某一部位，明显突起，双侧声带不对称，则应予以特别重视。w恶变率在15%左右。喉癌的病理类型w以鳞癌最为常见，97%以上，腺癌2%左右，未分化癌及淋巴肉瘤各占0.5%。w喉癌多原发于喉部，少数可以由邻近器官癌肿直接浸润而来，如食管、喉咽或甲状腺。w根据其发生部位，将其分为声门型、声门上型和声门下型，声门型最常见，约占6070%，声门上型3040%，声门下型仅为1%左右。声门

14、上型声门型症状根据癌肿部位，每一类型都有其特有症状。1、声门上型：w开始常无明显症状，早期由于块物的存在，可感到咽部不适和有异物感。w癌肿表面溃烂时，则患者可有轻度咽喉痛，随病情发展，渐渐加重。w癌肿向喉咽部发展时，疼痛可散射到同侧耳部，并可影响进食。可有咳嗽，但不剧烈。w痰中带血并有臭痰咳出则常见于晚期患者。w声门上癌患者早期无声音嘶哑，当肿瘤侵及声带，或溃烂处的分泌物粘附于声带时，则有声音改变。w声门上型癌的淋巴结转移早，常发生于同侧颈总动脉分叉处，无痛、质硬、渐大，并可向上、下沿颈内静脉深处淋巴结发展。w此型早期无明显症状，不易引起患者和医师注意，发展比较快，确诊时常已到晚期。2、声门型

15、w声嘶最先出现，随肿瘤增长，影响声带闭合，声嘶渐重，俟肿瘤表面出现糜烂，则痰中带血，很少大量咯血。w疼痛和吞咽困难较少见，仅出现于晚期。w呼吸困难是因为声门为最狭窄部，癌肿长到一定体积，就堵塞声门。2、声门型w局限于声带时，颈部淋巴结转移少，当向声门上、下区发展，到病晚期，则发生颈侧淋巴结或喉前、气管前淋巴结转移。声门型3、声门下型w隐蔽，早期无症状，喉镜检查亦不易发现。w咳嗽，痰中带血癌肿表面溃烂。w声嘶癌肿向上发展，侵犯声带深层组织，也可能侵犯环杓关节或喉返神经。w呼吸困难癌肿增大到一定体积堵塞气管。w位于后壁的癌肿，易侵入食管前壁可以影响吞咽，处理困难，预后差。声门下型诊断及检查w1、颈

16、部检查：望、听、触诊几个方面进行：w望诊：喉体大小是否正常，对称。w喉体膨大说明甲状软骨已被位于其后的新生物推开。w一侧隆起癌肿侵蚀甲状软骨翼板，向颈前软组织侵犯所致。w颈侧，淋巴结肿大情况，呼吸困难有无。w听诊：听患者发声，声嘶。w喉结核，声嘶，低弱无力。w触诊：先摸舌骨和甲状软骨上缘连接处，有饱满现象则癌肿可能已侵及会厌前间隙。w甲状软内一侧隆起癌肿已穿破翼板。w伴压痛伴发软骨膜炎w喉头摩擦音消失癌肿向后侵犯，环状软骨后部甚至颈椎。w颈淋巴结检查极其重要，顺序2、喉镜检查：w间接喉镜，最重要，最简单的检查方法w纤维喉镜：非常好的一种检查方法，不易漏诊，直接喉镜，少用。（1）、声门上癌wA、

17、会厌癌：w发生于会厌喉面。会厌下垂，发“衣”音时，会厌不易抬起，癌肿被会厌尖部遮住，难发现，易漏诊，癌肿超出会厌边缘，则易诊断。w外观：菜花样，结节样或块状的癌肿病变，有时表面溃疡。w会厌 结节状肿块癌肿侵入会厌前间隙。wB、室带癌：一侧室带红肿，外观呈结节样，菜花样，表面可有溃疡，向前侵及会厌基部，同侧声带常被遮住。wC、杓状会厌癌，多由会厌或室带癌的发展而来。w杓会厌襞隆起，表面菜花样，结节样，如杓状软骨受侵犯，则声带固定。wD、喉室癌，典型者乳头状新生物血喉室突出，声带、室带间距离增宽。w如癌肿发生于喉室深部，则可见喉室带肿起，但表面光洁，为正常粘膜所被覆。w如癌肿向侧后发展，则同侧梨状

18、窝内壁肿起，使其狭窄。（2）声门癌w早期，声带边缘粗糙增厚，随后乳头状粉红色或灰白色新生物，基底部声带稍充血，声带活动正常，但闭合欠佳。w癌肿向前发展，越过前联合达对侧声带。w癌肿向后发近后联合，声带活动受限，固定。（3）声门下癌w早期被声带遮住，不易发现w若不见新生物，但发现一侧声带固定，则应考虑声门下癌的可能。3 检查 X线检查，喉侧位片，喉体层摄片，造影检查，CT扫描。CT扫描非常有价值的诊断方法。w优点：wA、能清晰地显示喉深部和浅部结构，对喉粘膜下的癌肿侵犯有高诊断价值。wB、能清晰显示声门旁间隙。wC、能清晰显示声门下区各壁和肿瘤上、下界，大小和范围。wD、提高诊断甲状软骨破坏的准

19、确率。wE、对杓状软骨，环杓关节是否被侵犯，有诊断价值。wF、对颈部淋巴结转移诊断有较大帮助，并对手术切除范围的决定非常有意义。鉴别诊断w1、喉结核：声嘶，咽痛，声嘶低弱，咽痛剧烈常妨碍进食，喉镜检查，喉粘膜苍白，水肿，有浅溃疡，病变多发生于后部，声带运动好，肺部X片常有肺结核征象。鉴别诊断w2、喉梅毒，多见于前部，溃烂深，愈合后有瘢痕收缩粘连。声嘶有力，咽痛轻，喉活检，血液免疫反应阳性可确诊。w3、喉白斑病，确诊有赖于多次活检。w4、喉乳头状瘤：对成年患者应提高警惕。w5、声带瘫痪：不明原因的需考虑声门下癌，检查排除。w6、喉淀粉样瘤：表面光滑，外观难以与癌肿区别，治检，质地硬。活检确诊，不

20、妨碍声带活动。TNM 分期w喉癌TNM分期.doc治疗w一部分人认为喉是重要的发声器官，在不影响治愈率条件下尽量保留。但对颈淋巴结处理，则主张扩大手术范围，将未摸到的颈淋巴结进行预防性清除。另一些人主张放疗，手术综合治疗。1、放疗w优点:能保持喉基本正常的呼吸和发音功能。w（1）决定是否采用放疗，一定要估计对放疗的敏感性，这涉及到预后：w组织学上：鳞癌I、II级不敏感，鳞癌III、IV级敏感。w外观形态：w增生型，血供丰富，对放射敏感。w癌肿表浅或有溃疡，中度敏感 浸润型无溃疡，敏感度最差w原发部位：w声带上部或边缘的，对放射线最敏感w声带前中部的，疗效较好w已侵及声带室的，疗效差w声门下区，

21、敏感性差，疗效不佳（2）放疗的适应症w单纯放疗的适应证：早期各区的喉癌，分化不良的癌，拒绝手术或年迈且患有其它疾病不易手术者，晚期喉癌无手术指征，以止血、止痛，减轻呼吸道困难为目的的姑息地减轻症状治疗。术前放疗的适应征：w中、晚期各区喉癌，无明显气道阻塞及呼吸困难，有颈淋巴结转移；w原计划单纯根治性放疗，照至半量时肿瘤缩小不明显；w原计划单纯姑息性放疗至放疗中肿瘤退缩明显，有手术获得根治的可能；w足量单纯根治性放疗后，肿瘤未控以手术挽救。术后放疗：w手术切缘接近瘤缘（70Gy 发生率 46.2%w70Gy 发生率 13.7%w放疗本身是一种致癌因素，往往在放射后2030年出现，所以有人主张对4

22、5岁以下患者，最好不用放疗。喉癌放疗后室带粘连1 喉癌放疗后室带粘连2吸气相 喉癌放疗后室带粘连3呼气相 2 手术治疗（1）直接喉镜下切除术w用刀、CO2激光等切除，深层电凝或激光扩大，适用于癌前病变，原位癌，低侵袭癌等早期喉癌。w早期喉癌通常是指声门癌，一般认为，凡病变局限在粘膜上皮内而未侵及邻近的肌肉，软骨的病理改变都属于早期范畴，包括原位癌，低侵袭癌，表浅扩展癌等。（1）直接喉镜下切除术w低侵袭癌：一侧声带病变，病变不超过前联合及声带室，声带活动正常，病理显示，肿瘤细胞，只局限在固有层，未侵及肌肉及软骨。w侵袭癌：一侧声带的病变，病变不超过前联合及声带突，声带活动稍减弱。病理显示，肿瘤只

23、侵及声韧带。w预后：Lillie 32例早期声门癌术后4-5年随访，1例3年后复发，病变广泛，全喉切除，2例术后2年复发，3例失随访。（2）激光手术治疗w最适宜对早期声带癌局限于声带中段者，前、后联合受侵犯不宜，声带活动一定要正常，安全边缘2-3mm，也可用于喉癌的估息性治疗，即喉内容剜除术。w预后：T1-2预后好，T3以上病变应限制。wT1 5年生存率98%，T2 92%，复发率10%左右。（3）前连合手术，亦称前侧部半喉切除术。w适应症：wA、一侧声带癌未侵及同侧声带室，对侧声带前端稍受侵及，两侧声带运动正常。wB、癌肿浸润声门下区，在5mm以内，未侵及环甲膜。（4）水平上半喉切除术w适应

24、证：wA、肿瘤局限于会厌喉面，向下未侵及前连合，与声带之间尚有安全边缘。wB、杓会厌襞未受侵犯，环杓关节活动正常，无水肿，亦未侵犯声带。wC、会厌前间隙可能已被侵犯，但尚未穿透甲舌膜。wD、会厌部已被侵犯，但未及舌部。（5）垂直半喉切除术wA、一侧声带癌，前达前连合后达声带突或两者均有之，向声门下发展不超过1cm者。wB、一侧声带癌已超越前连合，侵及对则声带前端，但不逾声带前1/3。wC、放疗后有残余或复发者，如符以上条件，也可考虑垂直半喉切除术。（6）次全喉切除术w这是一种结合垂直和水平半喉切除的手术，亦称3/4喉切除术。w凡属于声门上区肿瘤，向上发展至舌根，向下侵犯一侧杓区，或同侧声带，甚

25、至累及，声门下区者均可采用。w这种手术因难大部切除，虽经修复，喉腔易狭窄影响呼吸，又因喉腔在吞咽时不易关闭，难免误咽，对年轻体壮者可以一试，对老弱，特别心肺功能不佳者不宜。（7）全喉切除术w适应证：T3以上病变，凡上述各部分喉切除不能适应者均行全喉切除术。并发症w（1）喉狭窄，发生于部分喉切除术者。w（2）咽瘘w（3）误咽：主要是预防吸入性肺炎w（4）喉部水肿w（5）皮肤裂开，主要是放疗后患者出现。w（6）颈动脉坏死，最严重并发症，未经放疗者，不会出现。w（7）复发。3、化疗w不是一种估息治疗，而是另一种更为有效的辅助治疗手段。主张联合化疗。wDDP+BLMwDDP+BLM+MTXwDDP+5

26、FU 持续12小时滴注 有效率90%4、颈淋巴结廓清术w主张一期做，这对防止癌肿播散，争取彻底根治是有益的。到目前为止，颈淋巴结清扫术仍是治疗鳞癌颈淋巴结转移的最主要手段。wA、经典清扫术：要求整块切除颈淋巴结及邻近组织，强调颈内静脉，胸锁乳突肌，副神经等完整切除原则。4、颈淋巴结廓清术wB、改良性颈清扫术，保留副神经，或颈内静脉，或胸锁乳突肌，或二者或三者保留的颈清扫术。w分区或局限性颈清扫术：根据原发病设计颈部治疗方案，在根治肿瘤同时减少不必要的创伤，更有效地在术后保留患者美观和功能。w肩胛舌骨肌上清扫术，侧颈清扫术，前颈清扫术，后颈清扫术等。w其理论基础就是：口、咽、喉部肿瘤，很少有颈后

27、三角淋巴结转移，喉下咽等颈部器官肿瘤也很少转移到颌下区。全喉切除术的发音问题w（1）食管发音wA、练习吸气，利用胸腔形成负压将空气自然地吸入食管及下咽部。wB、训练发音，先发“K”音，后练“T”、“P”等音。w主要是毅力。全喉切除术的发音问题w（2）人工喉wA、机械人工喉，利用胸内呼出的气体振动金属簧片或弹性薄膜发声。wB、电子人工喉，由于导体的电声换能器发声，经导声管导入口咽后部。wC、经颈部传声的人工喉。全喉切除术的发音问题w（3）发音重建wA、制造人工咽瘘的方法，最简单的方法wB、用粘膜制造发声管wC、用静脉管制造发声管，大隐静脉wD、用皮管制造的发声管法。w用皮管连接咽腔和气管造口，发声时将肺部空气经皮管导入咽腔，可以发出质量高，频率宽的声音。