四川省医疗卫生机构消毒供应中心质量课件.ppt

1、四川省医疗卫生机构消毒供应四川省医疗卫生机构消毒供应中心质量考核评分标准中心质量考核评分标准 卢杰 适用范围适用范围四川省县和县级以上医院四川省县和县级以上医院包括二级以上其他医疗机构包括二级以上其他医疗机构 评评 价价 标标 准准考核的基本要求考核的基本要求 二级医院二级医院85分以上为分以上为合格合格三级医院三级医院95分以上为分以上为合格合格 评评 价价 标标 准准医院等级评审中的要求医院等级评审中的要求基本标准基本标准等级评审要求等级评审要求扣分情况扣分情况及格分为及格分为85分，分，85分以上为分以上为合格合格在医院等在医院等级评审中级评审中用实际得用实际得分按比例分按比例折算折算不

2、合格者不合格者倒倒扣扣20分分一、考核项目建筑布局 流程与环境（20分）2基本设备与配置要求（15分）3组织管理（15分）1一、考核项目操作流程（30分）4清洗消毒及灭菌效果监测（15分）5相关科室的管理（5分）6二、各项检查内容及评分标准 检查内容检查内容 分分 值值评分方法及判断评分方法及判断标准标准计分（每项扣计分（每项扣完为准）完为准）一、组织管理（一、组织管理（15分）分）（一）管理体制（一）管理体制：（：（5分）分）1、有一名副院长分管消毒供应中心工作，由院感科和护理部负责业务指导，设科护士长或护士长。后勤保障到位。1（1）无院领导分管-0.25（2）未设护士长管理-0.25（3）

3、院感科、护理部未指导、检查-0.25（4）物资、设备及水电汽保障差-0.25二、各项检查内容及评分标准 检查内容检查内容 分分 值值评分方法及判评分方法及判断标准断标准计分（每项扣计分（每项扣完为准）完为准）一、组织管理（一、组织管理（15分）分）（一）管理体制（一）管理体制：（：（5分）分）2、消毒供应中心应采取集中管理的方式，对医院所有重复使用的诊疗器械、物品等统一由消毒供应中心集中回收、清洗、消毒、灭菌和供应。2.5（5）需灭菌物品未实行集中管理模式 -1.5（6）需消毒物品未实行集中管理模式 -1二、各项检查内容及评分标准 检查内容检查内容分分 值值评分方法及判评分方法及判断标准断标准

4、计分（每项扣计分（每项扣完为准）完为准）一、组织管理（一、组织管理（15分）分）（一）管理体制（一）管理体制：（：（5分）分）3、外来器械和第三类一次性医疗用品应由消毒供应中心统一处置或管理。1(7)未由消毒供应中心统一处置或管理。-14、消毒供应中心为医疗技术保障部门，应纳入医疗质量管理，保障医疗安全。0.5(8)消毒供应中心未纳入医疗质量管理(资料)-0.5二、各项检查内容及评分标准 检查内容检查内容 分分 值值评分方法及判断标评分方法及判断标准准计分（每项计分（每项扣完为准）扣完为准）一、组织管理（一、组织管理（15分）分）（二）人员结构：（二）人员结构：（5）1、人员编制按实际开放床位

5、100：2.5配置，设置护士、技术工人、消毒员岗位数。护士应占编制人数1/3以上，清洗、包装的管理人员、无菌物品发放、质检员必须由护师担任。2（9）人员未按要求配置 -0.4（10）人员不能满足工作需要 -0.4（11）护士编1/3 -0.4（12）清洗组、包装组、发放组的管理人员由非护士担任 -0.4（13）未设专职质控员或质控员职称低于护师 -0.4二、各项检查内容及评分标准检查内容检查内容 分分 值值评分方法及判断标评分方法及判断标准准计分（每项计分（每项扣完为准）扣完为准）一、组织管理（一、组织管理（15分）分）（二）人员结构：（二）人员结构：（5）2、护士长要具有大专或以上学历或主管

6、护师以上职称，护士必须持有护士注册执业证，所有人员要经过预防医院感染知识培训，消毒员必须持有效的压力容器作业人员证，护士长、质检员需经省级培训，其他人员需经市级培训。2（14）护士无护士执业证或未经注册 -0.5（15）消毒员无有效的压力容器作业证 -0.5（16）护士长、质检员无省级培训证书 -0.5（17）其他人员每一人无市级培训证书 -0.1二、各项检查内容及评分标准检查内容检查内容 分分 值值评分方法及判评分方法及判断标准断标准计分（每项扣计分（每项扣完为准）完为准）一、组织管理（一、组织管理（15分）分）（二）人员结构：（二）人员结构：（5）3、每年进行健康体检，患有活动性肺结核、急

7、性渗出性皮肤病的工作人员不得从事消毒供应中心的工作。1（18）有患传染病的工作人员从事供应室工作 -0.5（19）未每年进行健康体检 -0.5二、各项检查内容及评分标准 检查内容检查内容 分分 值值评分方法及判断评分方法及判断标准标准计分（每项扣计分（每项扣完为准）完为准）一、组织管理（一、组织管理（15分）分）（三）规章制度：（三）规章制度：（5）1、有对洗浆房提供的清洁布类检查把关的质量要求和不合格物品退回制度。有对院外代处理包的质量要求和检查把关制度(无对外服务者除外)。1（20）无布类管理制度 -0.5（21）无代处理包的质量要求和检查把关制度 -0.5二、各项检查内容及评分标准检查内

8、容检查内容分值分值评分方法及判断评分方法及判断标准标准计分（每项计分（每项扣完为准）扣完为准）一、组织管理（一、组织管理（15分）分）（三）规章制度：（三）规章制度：（5）2、各项工作制度健全2（22）无清洗、包装、灭菌等九个环节操作流程 -0.25（1）消毒供应中心工作制度（2）消毒隔离制度（23）无各区域质量标准，不能体现持续质量改进 -0.25（3）质量管理及其监测制度（4）质量追溯和召回制度（24）去污区无消毒剂监测、使用及记录制度 -0.25（5）安全管理制度（25）无消毒隔离制度 -0.25二、各项检查内容及评分标准 检查内容检查内容 分分 值值评分方法及判断评分方法及判断标准标准

9、计分（每项计分（每项扣完为准）扣完为准）一、组织管理（一、组织管理（15分）分）（三）规章制度：（三）规章制度：（5）2、各项工作制度健全2 （26）无灭菌效果监测制度 -0.25（6）器械管理（包括外来器械）制度（7）设备管理制度（27）无质量追溯和召回制度 -0.25（8）与临床定期沟通意见反馈及落实制度（28）无每月满意度调查表 -0.25（9）持续质量改进制度及措施（10）有停电、停水、设备故障紧急处理预案及突发事件应急措施（29）无停水、停电、灭菌器故障紧急预案防范措施、处理指引 -0.25（11）工作人员职业安全防护制度二、各项检查内容及评分标准 检查内容检查内容 分分 值值评分方

10、法及判断评分方法及判断标准标准计分（每项计分（每项扣完为准）扣完为准）一、组织管理（一、组织管理（15分）分）（三）规章制度：（三）规章制度：（5）3、各岗位人员职责明确，每周日程工作安排合理并落实 1（30）各岗位人员职责不明 -0.5（31）无每周日程安排 -0.54、消毒供应中心工作人员每年参加继续教育学习和专业学术交流 1（32）未派护士参加省市继续教育学习、交流 -0.5（33）继教学分未够 -0.5二、各项检查内容及评分标准 检查内容检查内容 分分 值值评分方法及判断评分方法及判断标准标准计分（每项扣计分（每项扣完为准）完为准）二、建筑布局流程与环境二、建筑布局流程与环境 （20分

11、）分）1、医院新、改、扩建消毒供应中心时应对设计平面图进行卫生学审定并送卫生行政部门指定机构作预防性卫生审查。建筑面积与医院规模、性质相适应，床位与建筑面积之比为1:0.70.9m2（参照综合医院建设标准）。200张床位以下医院最小建筑面积为200M2。2（34）无审定意见 -0.5（35）没按审定图纸施工或不能体现持续性改进 -0.5（36）床位与建筑面积未达到标准（专科医院除外）-1二、各项检查内容及评分标准 检查内容检查内容 分分 值值评分方法及判评分方法及判断标准断标准计分（每项计分（每项扣完为准）扣完为准）二、建筑布局流程与环境二、建筑布局流程与环境 （20分）分）2、建筑位置合理，

12、09年以后新建者不宜建在地下室。消毒供应中心应接近住院部、门诊部和手术室之间，周围环境清洁，无污染源，避开垃圾暂存处、污水处理站、交通要道等处，形成相对独立的区域。2(37)新建仍建在地下室 -1(38)位置不合理或未形成相对独立区域 -0.5(39)30米范围内有污染源一处 -0.5二、各项检查内容及评分标准 检查内容检查内容 分分 值值评分方法及判断标评分方法及判断标准准计分（每项计分（每项扣完为准）扣完为准）二、建筑布局流程与环境二、建筑布局流程与环境 （20分）分）3、严格划分区域严格划分区域（1）消毒供应中心内设去污区、检查包装及灭菌区、无菌物品存放区和辅助区域，各区必须分开，有实际

13、屏障相隔，标志明显;有各自的 设备配置、工作范围和功能；去污区、检查、包装及灭菌区、无菌物品存放区之间的人流、空气流由洁到污，物流由污到洁，单向流程设置，强制通过不得交叉和逆行。去污区保持相对负压，检查、包装及灭菌区保持相对正压。72(40)各区未分开或无实际屏障相隔 -1(41)人流、物流、气流混乱或不能形成正常的压力梯度 -1二、各项检查内容及评分标准 检查内容检查内容 分分 值值评分方法及判断标评分方法及判断标准准计分（每项计分（每项扣完为准）扣完为准）二、建筑布局流程与环境二、建筑布局流程与环境 （20分）分）3、严格划分区域严格划分区域（2）去污区应设置污染物品接收分类区、传递窗、回

14、收车的冲洗存放区域等，按污染递减的处理顺序划分操作区域。7 0.5(42)未设双门互锁的清洁物品传递窗 -0.3(43)未设污车存放洗消间 -0.1(44)清洗池和浸泡池未分开 -0.1二、各项检查内容及评分标准 检查内容检查内容 分分 值值评分方法及判断标评分方法及判断标准准计分（每项计分（每项扣完为准）扣完为准）二、建筑布局流程与环境二、建筑布局流程与环境 （20分）分）3、严格划分区域严格划分区域（3）检查包装及灭菌区包括准备灭菌物品的检查包装间（器械包装间和敷料包装间分开）、灭菌间、清洁物品入口、清洁敷料及器械类存放间、清洁车辆暂存间、洁具间。7 1(45)器械包装与敷料包装间未分开或

15、无清洁物品入口 -1二、各项检查内容及评分标准 检查内容检查内容 分分 值值评分方法及判评分方法及判断标准断标准计分（每项计分（每项扣完为准）扣完为准）二、建筑布局流程与环境二、建筑布局流程与环境 （20分）分）3、严格划分区域严格划分区域（4）无菌物品存放区是存放、保管、发放灭菌物品和去掉外包装的一次性无菌器材的区域，为清洁区域，包括灭菌物品凉放区、无菌间、无菌物品发送窗口和洁车存放间。7 0.5(46)缺少一功能区 -0.1(47)一次性用品未去外包装放入无菌物品存放区 -0.2（5）检查包装及灭菌区的专用洁具间应采用封闭设置。0.5(48)无专用封闭洁具间 -0.5二、各项检查内容及评分

16、标准 检查内容检查内容 分分 值值评分方法及判断标评分方法及判断标准准计分（每项计分（每项扣完为准）扣完为准）二、建筑布局流程与环境二、建筑布局流程与环境 （20分）分）3、严格划分区域严格划分区域（6）辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等，其功能满足工作要求。7 0.5(49)每缺一项 -0.1（7）去污区与检查包装及灭菌区之间应设洁、污物品传递通道，人员出入三个工作区均应设分别设缓冲间（面积3。1(50)每缺一个缓冲间 -0.2(51)缓冲间无更衣、换鞋设施 -0.1(52)缓冲间面积小于3 -0.1二、各项检查内容及评分标准 检查内容检查内容 分分 值值评分方法及

17、判断标评分方法及判断标准准计分（每项计分（每项扣完为准）扣完为准）二、建筑布局流程与环境二、建筑布局流程与环境 （20分）分）3、严格划分区域严格划分区域 7(8)无菌物品存放区内不应设洗手池。应配备快速手消毒剂.缓冲间应设洗手设施，采用非手触式水龙头。有规范的洗手流程或手消毒措施；缓冲间应设洗手设施，采用非手触式水龙头。0.5(53)无洗手设施-0.1(54)洗手设备开关未按要求-0.1(55)无洗手（皂）-0.05(56)无干手物品-0.05(57)无菌存放区有洗手池或未配备手消毒剂-0.1(58)现场随机抽查两名工作人员洗手，1人不符合要求-0.1二、各项检查内容及评分标准 检查内容检查

18、内容 分分 值值评分方法及判断标评分方法及判断标准准计分（每项计分（每项扣完为准）扣完为准）二、建筑布局流程与环境二、建筑布局流程与环境 （20分）分）3、严格划分区域严格划分区域（9）无菌、清洁、污染物品通道或窗口应分开，灭菌后物品与消毒后直接使用的物品应分区专架存储，标识醒目.分窗口发放，在下送车中应分车放置。7 0.5(59)通道或窗口未分开-0.2(60)未分室存区储存，分窗口发放-0.2(61)下送车未分开-0.1二、各项检查内容及评分标准 检查内容检查内容 分分 值值评分方法及判断标评分方法及判断标准准计分（每项计分（每项扣完为准）扣完为准）二、建筑布局流程与环境二、建筑布局流程与

19、环境 （20分）分）4、去污区、检查、包装、灭菌区和无菌物品存储区的设备及物品各自分开使用管理，污染物品、清洁物品和无菌物品严格区分，在相应的区域内使用固定设施和设备进行处理。容易混淆的容器或工具应用颜色（黄、蓝、绿）区分或标志明显。1(62)设备使用未固定相应区域-0.5(63)三区内物品未严格区分-0.2(64)无颜色区分或标志不明显-0.3二、各项检查内容及评分标准 检查内容检查内容 分分 值值评分方法及判断标评分方法及判断标准准计分（每项计分（每项扣完为准）扣完为准）二、建筑布局流程与环境二、建筑布局流程与环境 （20分）分）5、锅炉房每天记录蒸汽压力和饱和度，外供的蒸汽设单独的蒸汽管

20、路，入室压力总气源不低于4kg/cm2,减压后入柜汽源压力不低于2.5 kg/cm2。1(65)各汽源压力未达标-0.5(66)未设独立蒸汽管路(自备汽源除外)-0.5二、各项检查内容及评分标准 检查内容检查内容 分分 值值评分方法及判断评分方法及判断标准标准计分（每项计分（每项扣完为准）扣完为准）二、建筑布局流程与环境二、建筑布局流程与环境 （20分）分）6、建立220伏、380伏两路供电，设立独立的设备电源箱。电源插座应采用防水安全型。0.5(67)未建立两路供电或无独立电源箱-0.4(68)电源插座不安全-0.1二、各项检查内容及评分标准 检查内容检查内容 分分 值值评分方法及判断评分方

21、法及判断标准标准计分（每项扣计分（每项扣完为准）完为准）二、建筑布局流程与环境二、建筑布局流程与环境 （20分）分）7、消毒供应中心常水符合生活饮用水卫生标准，保证热水供应、软水、纯净水、蒸馏水供应，有相应监测数据。洗涤用水符合相关要求。1(69)常水未达标-0.3(70)无热水供应管路系统-0.3(71)无软水、纯净水、蒸馏水供应-0.4二、各项检查内容及评分标准 检查内容检查内容 分分 值值评分方法及判断标评分方法及判断标准准计分（每项计分（每项扣完为准）扣完为准）二、建筑布局流程与环境二、建筑布局流程与环境 （20分）分）8、各室内通风采光良好，各区域的空气洁净度、温度、湿度和照明度应符

22、合标准要求。低温灭菌室气流组织形式合理。2(72)检查包装及灭菌区未定期检测空气质量-0.4(73)室内通风不好-0.4(74)无温、湿度监控（净化间还需测气压差）-0.4(75)温度、湿度、照度、气压差、洁净度不符合相应工作区域要求。-0.4(76)低温灭菌气流紊乱-0.4二、各项检查内容及评分标准 检查内容检查内容 分分 值值评分方法及判断标评分方法及判断标准准计分（每项计分（每项扣完为准）扣完为准）二、建筑布局流程与环境二、建筑布局流程与环境 （20分）分）9、工作区域的天花板、墙壁应无裂隙，不落尘，便于清洗和消毒；地面与墙面踢脚及所有阴角均应为弧形设计；地面应防滑、易清洗、耐腐蚀；地漏

23、应采用防返溢式；污水应集中至医院污水处理系统。无菌物品存放区内不得有下水道。地面干燥不潮湿 3(77)建筑材料或修建方式不符合要求-1(78)地面不平整难清洗或潮湿积水-0.5(79)无菌物品发放区有地漏-0.5(80)污水排放未接医院污水处理系统-1二、各项检查内容及评分标准 检查内容检查内容 分分 值值评分方法及判评分方法及判断标准断标准计分（每项扣计分（每项扣完为准）完为准）二、建筑布局流程与环境二、建筑布局流程与环境 （20分）分）10、设立安全通道，有明确的防火疏散指引标记和完善的灭火装置。0.5(81)未设安全通道-0.2(82)无灭火装置-0.2(83)无消防疏散指引标志-0.1

24、二、各项检查内容及评分标准二、各项检查内容及评分标准 检查内容检查内容 分分 值值评分方法及判断标评分方法及判断标准准计分（每项计分（每项扣完为准）扣完为准）三、基本设备及配置要求三、基本设备及配置要求（15分）分）（一）清洗消毒必备设备设施及用品（一）清洗消毒必备设备设施及用品（6分）：分）：1、手工清洗水池，专用传染物品的清洗池、高压水枪、气枪、超声清洗机、污染物品分类台、污物回收车、压力气枪、器械放置篮、干燥设备及相应清洗用品；1(84)未设手工清洗水池-0.5(85)未设传染物品清洗池-0.5二、各项检查内容及评分标准 检查内容检查内容 分分 值值评分方法及判断评分方法及判断标准标准计

25、分（每项扣计分（每项扣完为准）完为准）三、基本设备及配置要求三、基本设备及配置要求（15分）分）（一）清洗消毒必备设备设施及用品（一）清洗消毒必备设备设施及用品（6分）：分）：2、医院宜配有器械清洗消毒设备并符合国家相关标准。2(86)未按实际功能要求配置设备，每缺一项-0.5(87)二甲以上医院未配有器械清洗消毒设备-1(88)污物回收无密封设备-0.5二、各项检查内容及评分标准二、各项检查内容及评分标准 检查内容检查内容 分分 值值评分方法及判断标评分方法及判断标准准计分（每项计分（每项扣完为准）扣完为准）三、基本设备及配置要求三、基本设备及配置要求（15分）分）（一）清洗消毒必备设备设施

26、及用品（一）清洗消毒必备设备设施及用品（6分）：分）：3、酸性、中性、碱性和酶清洁剂应符合国家相关标准和规定，根据器械的材质和污染物的种类，选择适宜的清洁剂。酶清洁剂应一用一换。1(89)未合理使用含酶洗涤剂等-14、选择水溶性与人体组织有较好相容性的润滑剂。0.5(90)使用非水溶性润滑剂。-0.5二、各项检查内容及评分标准二、各项检查内容及评分标准 检查内容检查内容 分分 值值评分方法及判评分方法及判断标准断标准计分（每项扣计分（每项扣完为准）完为准）三、基本设备及配置要求三、基本设备及配置要求（15分）分）（一）清洗消毒必备设备设施及用品（一）清洗消毒必备设备设施及用品（6分）：分）：5

27、、各种清洁剂、消毒剂、洗涤用水、润滑剂等耗材的领用量、使用量应与物品处理量相适应。1.5(91)耗材的领、使用量与物品处理量失当。-1.5二、各项检查内容及评分标准二、各项检查内容及评分标准 检查内容检查内容 分分 值值评分方法及判评分方法及判断标准断标准计分（每项扣计分（每项扣完为准）完为准）三、基本设备及配置要求三、基本设备及配置要求（15分）分）（二）检查包装及灭菌设备（二）检查包装及灭菌设备（7分）：分）：1、带光源放大镜检查台、包装材料切割机、医用热封机及清洁物品装载设备、压力蒸汽灭菌器、清洁物品装载车、器械包装台、敷料包装台、敷料架柜、物品转运车等。2(92)二甲以上医院主要灭菌设

28、备仍用下排气压力蒸汽灭菌器-1(93)压力蒸汽灭菌器为单扉-12、根据需要配备蒸汽发生器、干热、低温灭菌装置；1(94)未按需要配备蒸汽发生器、干热、低温灭菌装置；-1二、各项检查内容及评分标准二、各项检查内容及评分标准 检查内容检查内容 分分 值值评分方法及判断标评分方法及判断标准准计分（每项计分（每项扣完为准）扣完为准）三、基本设备及配置要求三、基本设备及配置要求（15分）分）（二）检查包装及灭菌设备（二）检查包装及灭菌设备（7分）：分）：3、灭菌设备符合国家相关标准和使用指南。1(95)压力蒸汽灭菌器超过正常使用寿命或无计量部门定期检测记录-0.5(96)压力蒸汽等灭菌器无卫生许可证或卫

29、生质量安全评价报告-0.5二、各项检查内容及评分标准二、各项检查内容及评分标准 检查内容检查内容 分分 值值评分方法及判断标评分方法及判断标准准计分（每项计分（每项扣完为准）扣完为准）三、基本设备及配置要求三、基本设备及配置要求（15分）分）（二）检查包装及灭菌设备（二）检查包装及灭菌设备（7分）：分）：4、包装材料如硬质容器、皱纹纸、纸塑袋、纺织品和无纺布等应符合GB/T19633相关要求。包装材料、自制测试标准包符合国家相关标准和规定。纺织品为非漂白物、无缝补，外观无污渍及菲薄通透，灯光下检查无破损或磨损。开放性的储槽不能作为盛装无菌物品的外包装。2(97)缺带光源放大镜检查台-0.5(9

30、8)采用纸塑袋者缺包装材料切割机医用热封机-0.5(99)缺敷料包装台-0.5(100)发现不合格包布或外包装-0.5(101)自制测试标准包不符合国家相关标准和规定-0.5二、各项检查内容及评分标准二、各项检查内容及评分标准 检查内容检查内容 分分 值值评分方法及判断标评分方法及判断标准准计分（每项计分（每项扣完为准）扣完为准）三、基本设备及配置要求三、基本设备及配置要求（15分）分）（二）检查包装及灭菌设备（二）检查包装及灭菌设备（7分）：分）：5、消毒剂、消毒器械、消毒灭菌监测材料应有卫生部消毒产品卫生许可批件，并在有效期内使用 0.5(102)消毒产品无卫生许可批件、复印件-0.3(1

31、03)发现有过期产品储存、使用-0.2二、各项检查内容及评分标准二、各项检查内容及评分标准 检查内容检查内容 分分 值值评分方法及判断标评分方法及判断标准准计分（每项计分（每项扣完为准）扣完为准）三、基本设备及配置要求三、基本设备及配置要求（15分）分）（三）无菌物品存放区设备及配置（三）无菌物品存放区设备及配置（2分）：分）：1、灭菌物品卸载车、无菌物品存放架、无菌物品发放车、空气置换设施，有条件可安装空气净化装置。0.5(104)缺无菌物品卸载车-0.2(105)缺无菌物品存放架-0.2(106)缺无菌物品发放车-0.1二、各项检查内容及评分标准二、各项检查内容及评分标准 检查内容检查内容

32、 分分 值值评分方法及判评分方法及判断标准断标准计分（每项扣计分（每项扣完为准）完为准）三、基本设备及配置要求三、基本设备及配置要求（15分）分）（三）无菌物品存放区设备及配置（三）无菌物品存放区设备及配置（2分）：分）：2、各区具有完善的空气消毒设施（包装间应配动态空气消毒设施）、个人防护用品，如个人防护眼镜、防水围裙、防水鞋、胶手套、洗眼器等。1(107)一区无空气消毒设施-0.5(108)个人防护用品一项未配置到位-0.5二、各项检查内容及评分标准二、各项检查内容及评分标准 检查内容检查内容 分分 值值评分方法及判断标评分方法及判断标准准计分（每项计分（每项扣完为准）扣完为准）四、操作流

33、程（四、操作流程（30分）分）（一）回收（一）回收（2分）：分）：1、封闭容器、封闭回收；特殊污染的器械、器具和物品有标识和专门处理流程，符合规定要求 1(109)未做到封闭回收-0.5(110)特殊污染物品回收工具无标准-0.52、不在诊疗场所清点器械；回收工具每次用后立即清洗、消毒、干燥备用 1(111)在诊疗场所清点器械-0.5(112)回收工具用后未立即清洗、消毒、干燥-0.5二、各项检查内容及评分标准二、各项检查内容及评分标准 检查内容检查内容 分分 值值评分方法及判断评分方法及判断标准标准计分（每项扣计分（每项扣完为准）完为准）四、操作流程（四、操作流程（30分）分）（二）分类（二

34、）分类（1分）：分）：1、有清点、核查登记（查上一月）0.5(113)无清点、核查登记-0.52、分类处理合理、规范（按污染程度、清洗方式）0.5(114)分类不合理-0.5二、各项检查内容及评分标准二、各项检查内容及评分标准 检查内容检查内容 分分 值值评分方法及判评分方法及判断标准断标准计分（每项扣计分（每项扣完为准）完为准）四、操作流程（四、操作流程（30分）分）（三）清洗（三）清洗（4分）：分）：1、手洗防护得当、清洗步骤明确；精密、复杂器械应超声清洗。0.4(115)操作人员未严格执行防护-0.42、刷洗操作应在水面下进行，防止产生气溶胶。0.4(116)刷洗操作不正确-0.4二、各

35、项检查内容及评分标准二、各项检查内容及评分标准 检查内容检查内容 分分 值值评分方法及判断标评分方法及判断标准准计分（每项计分（每项扣完为准）扣完为准）四、操作流程（四、操作流程（30分）分）（三）清洗（三）清洗（4分）：分）：3、管腔器械应选择相应清洗工具并用压力水枪冲洗 1.2(117)器械轴节未充分打开；-0.4(118)可拆卸部分未拆开后清洗；-0.4(119)管腔类器械未使用适当的清洗方式-0.44、机洗装框规范、选择程序合理，清洗记录完整。1(120)清洁剂、消毒剂、洗涤用水选用不得当-0.5(121)时间、温度设置不符合要求-0.5二、各项检查内容及评分标准二、各项检查内容及评分

36、标准 检查内容检查内容 分分 值值评分方法及判评分方法及判断标准断标准计分（每项扣计分（每项扣完为准）完为准）四、操作流程（四、操作流程（30分）分）（三）清洗（三）清洗（4分）：分）：5、清洗用具、清洗池、清洁剂装载容器等应每天清洁消毒（现场查看、询问工作流程）0.5(122)用具、清洗池、容器等未每天清洁消毒-0.56、灭菌不合格器具、过期包必须重新进入清洗程序（看记录）0.5(123)灭菌不合格器具、过期包仅作重灭菌处理-0.5二、各项检查内容及评分标准二、各项检查内容及评分标准 检查内容检查内容 分分 值值评分方法及判评分方法及判断标准断标准计分（每项扣计分（每项扣完为准）完为准）四、

37、操作流程（四、操作流程（30分）分）（四）特殊污染器械的处理流程（四）特殊污染器械的处理流程（1分）：分）：明确朊毒体、气性坏疽、突发原因不明的传染病病原体污染器械、器具和物品的处理流程规范；有记录 1(124)现场查记录发现不符合-1二、各项检查内容及评分标准二、各项检查内容及评分标准 检查内容检查内容 分分 值值评分方法及判断评分方法及判断标准标准计分（每项扣计分（每项扣完为准）完为准）四、操作流程（四、操作流程（30分）分）（五）消毒（五）消毒（2分）：分）：1、所有器械、器具和物品清洗后经过了消毒处理 1(125)发现物品未消毒直接包装或灭菌-12、消毒方法选择合理、有效 1(126)

38、消毒方法不当-1二、各项检查内容及评分标准二、各项检查内容及评分标准 检查内容检查内容 分分 值值评分方法及判断评分方法及判断标准标准计分（每项扣计分（每项扣完为准）完为准）四、操作流程（四、操作流程（30分）分）（六）干燥（六）干燥（3分）：分）：干燥方法选择得当，达到干燥效果；无自然干燥法。对不耐热器械、器具和物品可使用消毒的低纤维絮擦布进行干燥处理。穿刺针、手术吸引头等管腔类器械，应使用压力气枪进行辅助的干燥处理。管腔类器械，应使用压力气枪或95%乙醇进行干燥处理。3(127)干燥方法不当-1(128)现场抽查2个包，每发现一个不干燥-0.5(129)管腔类器械干燥方法不正确或干燥记录不

39、完善-1二、各项检查内容及评分标准二、各项检查内容及评分标准 检查内容检查内容 分分 值值评分方法及判断评分方法及判断标准标准计分（每项扣计分（每项扣完为准）完为准）四、操作流程（四、操作流程（30分）分）（七）器械检查与保养（七）器械检查与保养（3分）：分）：1、具有包装前的检查保养流程及其用物；重要器械包有双人核查制度1(130)无查对制度-0.5(131)无检查保养流程-0.52、器械表面及其关节、齿牙处光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物和锈斑；功能完好、无毁损1.5(132)随机抽查3个待灭菌包，发现1项不符合-0.53、带电源器械应进行绝缘性能检查；0.5(133)1项不符合要求-0.

40、5二、各项检查内容及评分标准二、各项检查内容及评分标准 检查内容检查内容 分分 值值评分方法及判断标评分方法及判断标准准计分（每项计分（每项扣完为准）扣完为准）四、操作流程（四、操作流程（30分）分）（八）包装（八）包装（5分）：分）：1、器械与布类分室包装；包装步骤明确1(134)未分室包装-0.5(135)包装步骤不明确-0.52、有明确的装配内容；手术器械包内应有器械数目、规格、名称的标签0.5(136)无装配清单-0.3(137)包内标签不规范-0.23、手术器械应摆放在篮筐或有孔盘中，装放高度不能超过篮筐架。0.25(138)未用篮筐或有孔盘装载直接包装-0.25二、各项检查内容及评

41、分标准二、各项检查内容及评分标准 检查内容检查内容 分分 值值评分方法及判断标评分方法及判断标准准计分（每项计分（每项扣完为准）扣完为准）四、操作流程（四、操作流程（30分）分）（八）包装（八）包装（5分）：分）：4、有轴节的器械不应完全锁扣，有盖器皿应开盖；摞放器皿应隔开；管腔类保持通畅；精细器械、锐器有保护措施0.25(139)现场查3个待灭菌包，凡发现不符合-0.255、灭菌包重量、体积大小与包装材质、灭菌方式适宜0.25(140)随机抽查器械和布类待灭菌包各1个，凡发现不符合-0.256、无开放储槽用于灭菌物品包装；纺织用品一用一洗，无污渍、破损、缝补，使用前有检查流程；一次性包装材料

42、无重复使用0.5(141)凡发现不符合-0.5二、各项检查内容及评分标准二、各项检查内容及评分标准 检查内容检查内容 分分 值值评分方法及判断标评分方法及判断标准准计分（每项计分（每项扣完为准）扣完为准）四、操作流程（四、操作流程（30分）分）（八）包装（八）包装（5分）：分）：7、硬质容器盒严格清洗消毒，具备质检合格资质，无菌屏障破坏时能有效识别0.25(142)凡发现不符合-0.258、闭合式包装的手术器械采用2层分2次包装；密封包装的密封宽度6mm,包内器械距封口处2.5cm；医用热封机在每日使用前应检查参数的准确性和闭合完好性。1(143)每发现1项不符合-0.25二、各项检查内容及评

43、分标准二、各项检查内容及评分标准 检查内容检查内容 分分 值值评分方法及判评分方法及判断标准断标准计分（每项扣计分（每项扣完为准）完为准）四、操作流程（四、操作流程（30分）分）（八）包装（八）包装（5分）：分）：9、包外设有化学指示物；高度危险品包内放置化学指示物；指示胶带长度适宜，不得小于5；封包严密;包外标识具有追溯性，包括品名、操作者、灭菌器编号、批次、灭菌日期和失效日期 1(144)现场抽查1个灭菌包，到临床抽查2个灭菌包,每发现1项不符合-0.5二、各项检查内容及评分标准二、各项检查内容及评分标准 检查内容检查内容 分分 值值评分方法及判评分方法及判断标准断标准计分（每项扣计分（每

44、项扣完为准）完为准）四、操作流程（四、操作流程（30分）分）（九）灭菌（九）灭菌（5分）：分）：1、每天灭菌前对设备运行进行安全检查。包括压力蒸汽灭菌器的压力表处在“零”的位置；记录打印装置处于备用状态；灭菌器柜门密封圈平整无损坏，柜门安全锁扣灵活、安全有效；灭菌柜内冷凝水排出口通畅，柜内壁清洁；管道无漏汽漏水。电源、水源、蒸汽、压缩空气等运行条件符合设备要求。1(145)现场查看：每发现1项不符合-0.2二、各项检查内容及评分标准二、各项检查内容及评分标准 检查内容检查内容 分分 值值评分方法及判评分方法及判断标准断标准计分（每项扣计分（每项扣完为准）完为准）四、操作流程（四、操作流程（30

45、分）分）（九）灭菌（九）灭菌（5分）：分）：2、设备运行的关键灭菌运行参数温度、时间、压力等有记录；压力蒸汽灭菌器有预热；预真空灭菌器运行前有空载B-D试验，按灭菌物品的类型，选择能模拟最难灭菌的物品种类的B-D测试包 1(146)现场查看运行记录，每发现1项不符合-0.2二、各项检查内容及评分标准二、各项检查内容及评分标准 检查内容检查内容 分分 值值评分方法及判断评分方法及判断标准标准计分（每项扣计分（每项扣完为准）完为准）四、操作流程（四、操作流程（30分）分）（九）灭菌（九）灭菌（5分）：分）：3、根据不同待灭菌物品选择适宜的灭菌方式，装载类别、容量、间隙、摆放方式适当0.5(147)

46、现场查看，每发现1项不符合-0.24、从灭菌器卸载取出物品前需确认灭菌过程合格，批量监测合格，包内包外化学指示物合格；压力蒸汽灭菌后需冷却30分钟以后卸载。1(148)现场查看，每发现1项不符合-0.2二、各项检查内容及评分标准二、各项检查内容及评分标准 检查内容检查内容 分分 值值评分方法及判断评分方法及判断标准标准计分（每项扣计分（每项扣完为准）完为准）四、操作流程（四、操作流程（30分）分）（九）灭菌（九）灭菌（5分）：分）：5、快速压力蒸汽灭菌的物品应有专盛容器；应在4小时内使用，植入物不得采用快速压力灭菌方式0.5(149)抽查2份手术记录，发现不符合-0.56、干热灭菌、环氧乙烷、

47、过氧化氢等离子体、低温甲醛蒸汽灭菌等物品类别、包装、装载、摆放、灭菌参数等符合规范要求。1(150)现场查看：每发现1项不符合-0.1二、各项检查内容及评分标准二、各项检查内容及评分标准 检查内容检查内容 分分 值值评分方法及判断评分方法及判断标准标准计分（每项扣计分（每项扣完为准）完为准）四、操作流程（四、操作流程（30分）分）存储（存储（2分）：分）：1、有分类、分架，标识明确；存放架或柜离地20-25、离墙5-10、距顶50。1(151)现场查看：每发现1项不符合-0.22、灭菌物品有效期与各类包装与储存环境温度、湿度适宜（查温、湿度读数和记录）1(152)无温湿度计-0.5(153)温

48、湿度不符合要求-0.5二、各项检查内容及评分标准二、各项检查内容及评分标准 检查内容检查内容 分分 值值评分方法及判评分方法及判断标准断标准计分（每项扣计分（每项扣完为准）完为准）四、操作流程（四、操作流程（30分）分）（十）无菌物品发放（十）无菌物品发放（2分）：分）：1、无菌物品发放区无过期、破损、湿包；具有可追溯的记录；植入物或植入性手术器械发放时具有合格生物监测。1(154)现场抽查腔镜、骨科器械包各一个，每发现1项不符合-0.52、有专人负责物品质量管理，有登记、核查、分类和处理。物品的收、发、出入库等记录准确完整，每月清点一次，帐物相符。0.5(155)现场查记录：每发现1项不符合

49、-0.53、运送器具使用后清洁处理，干燥存放。0.5(156)现场查看：每发现1项不符合-0.5二、各项检查内容及评分标准二、各项检查内容及评分标准 检查内容检查内容 分分 值值评分方法及判评分方法及判断标准断标准计分（每项扣计分（每项扣完为准）完为准）五、清洗消毒及灭菌效果监测（五、清洗消毒及灭菌效果监测（15分）分）（一）监测通用要求（一）监测通用要求（3分）：分）：1、设有专人负责质量监测0.5(157)未设有专人-0.52、对消毒剂、洗涤用水等有定期监测记录1(158)现场查记录：每发现1项不符合-0.33、对监测材料质量、资质有定期抽查记录；自制测试标准包符合“消毒技术规范”要求1(

50、159)现场抽查：每发现1项不符合-0.2二、各项检查内容及评分标准二、各项检查内容及评分标准 检查内容检查内容 分分 值值评分方法及判评分方法及判断标准断标准计分（每项扣计分（每项扣完为准）完为准）五、清洗消毒及灭菌效果监测（五、清洗消毒及灭菌效果监测（15分）分）（一）监测通用要求（一）监测通用要求（3分）：分）：4、设备按清洗消毒及灭菌效果监测标准的规定进行检测与验证并留存资料。0.5(160)现场查记录：每发现1项不符合-0.1二、各项检查内容及评分标准二、各项检查内容及评分标准 检查内容检查内容 分分 值值评分方法及判断评分方法及判断标准标准计分（每项扣计分（每项扣完为准）完为准）五