围术期血栓ppt课件.ppt

1、围术期血栓围术期血栓v 围术期血栓的重要性围术期血栓的重要性v 1、发病率死亡率高、发病率死亡率高v 2、预防及减少医疗纠纷、预防及减少医疗纠纷v一、一、我的病人发生静脉血栓栓塞症（我的病人发生静脉血栓栓塞症（VTEVTE）的）的机率机率有多大？（发病率及危险因素）有多大？（发病率及危险因素）v二、我的病人現在有深静脉血栓（二、我的病人現在有深静脉血栓（DVT DVT Deep Deep vein thrombosisvein thrombosis）形成形成吗？（诊断）吗？（诊断）v三、我要为病人实施三、我要为病人实施预防预防VTEVTE的举措嗎？的举措嗎？v四、我的病人有肺栓塞四、我的病人有

2、肺栓塞(PE)吗？（诊断）吗？（诊断）v五、发生肺栓塞五、发生肺栓塞(PEPE)时，我的时，我的应变措施应变措施为何？为何？（治疗急救）（治疗急救）病人发生静脉血栓栓塞症（VTE）的机率有多大？病因：病因：1、静脉血流减慢淤积、静脉血流减慢淤积 2、血管损伤、血管损伤 3、高凝状态、高凝状态病人发生静脉血栓栓塞症（VTE）的机率有多大？高危因素：年龄大于年龄大于40 岁、妊娠、岁、妊娠、产后、高脂血症、高血压、糖尿病、家族性产后、高脂血症、高血压、糖尿病、家族性高凝状态、充血性心力衰竭、肾病综高凝状态、充血性心力衰竭、肾病综 合症、合症、患有静脉曲张、曾经出现过深静脉血栓、恶患有静脉曲张、曾经

3、出现过深静脉血栓、恶性肿瘤、病态肥胖、口服避孕药、骨盆创性肿瘤、病态肥胖、口服避孕药、骨盆创 伤、伤、脊髓损伤、严重感染等都是深静脉血栓形成脊髓损伤、严重感染等都是深静脉血栓形成的危险因素。长时间的大手术，尤其是开胸，的危险因素。长时间的大手术，尤其是开胸，开腹、下肢骨折、神经外科及泌尿外科手术开腹、下肢骨折、神经外科及泌尿外科手术容易出现容易出现 美国胸科医师学会（美国胸科医师学会（ACCP)将手术病人分为低、中、高将手术病人分为低、中、高 危和极高危四级。危和极高危四级。（1）低危病）低危病 （2）中危病）中危病 （3）高危病）高危病 （4）极高危病）极高危病 病人有深靜脈栓塞嗎？病人有深

4、靜脈栓塞嗎？临床判断是第一步，但不是靠临床症狀，因为敏感性与临床判断是第一步，但不是靠临床症狀，因为敏感性与特异性不足，目前是采用特异性不足，目前是采用Wells计分量表计分量表以以0分以下為分以下為low(3%),1-2分，分，moderate(17%),3分以上，分以上，high probability(75%)深静脉血栓形成的诊断深静脉血栓形成的诊断v 深静脉血栓形成的临床经过往往比较隐深静脉血栓形成的临床经过往往比较隐 匿，大约匿，大约 80%的深静脉血栓形成病例无临床的深静脉血栓形成病例无临床 症症 状，有时深静脉血栓形成的第一个临床表状，有时深静脉血栓形成的第一个临床表 现就是肺栓

5、塞。现就是肺栓塞。v 1、静脉造影、静脉造影v 2、彩超、彩超v 3、D二聚体二聚体我要为病人实施预防VTE的举措嗎？深静脉血栓的预防：深静脉血栓的预防：防重于治防重于治v1、物理、物理（机械）方法（机械）方法v2、药物方法、药物方法 我的病人有肺栓塞(PE)吗？v诊断诊断三个五三个五：v 第一个五第一个五：症状：难、痛、晕、咳、恐：症状：难、痛、晕、咳、恐v 第二个五第二个五：疑诊检查：血气检查、心电图、：疑诊检查：血气检查、心电图、X线、线、彩超、心肌酶。彩超、心肌酶。v 过渡性检查：过渡性检查：D-二聚体二聚体v 第三个五第三个五：确诊检查：核素肺通气：确诊检查：核素肺通气/灌注、灌注、

6、SCT血管造影、下肢静脉造影、血管造影、下肢静脉造影、MR、肺动脉造影。、肺动脉造影。病人有肺栓塞吗？病人有肺栓塞吗？先由临床判断，再依照Wells PE 计分量表Score 6.0-High(probability 59%based on pooled data)Score 2.0 to 6.0-Moderate(probability 29%based on pooled data)Score 2.0-Low(probability 15%based on pooled data)发生肺栓塞发生肺栓塞(PE)(PE)时，我的时，我的应变措施应变措施v v （1）一般治疗）一般治疗 v （2

7、）呼吸及循环支持呼吸及循环支持 v （3）溶栓治疗溶栓治疗v （4）抗凝治疗抗凝治疗。v （5）经导管介入治疗经导管介入治疗v （6）外科肺动脉取栓）外科肺动脉取栓 v（7）下腔静脉滤器）下腔静脉滤器 v 术中发生肺栓塞的判断和处理术中发生肺栓塞的判断和处理v 1、判断、判断（1）氧合指数）氧合指数v （2）循环变化）循环变化v （3）PaCO2与与PetCO2分离分离v （4）CVP和气道压增高和气道压增高v （5）ECGv （6）床旁胸片）床旁胸片v （7）超声）超声 2、处理处理：（1）对症）对症 （2）会诊会诊 （3）收集证据）收集证据 病例报告 患者，男，患者，男，50岁，岁，60

8、Kg，右股骨颈骨折。既往无，右股骨颈骨折。既往无特殊病史。术前检查：常规化验正常，特殊病史。术前检查：常规化验正常，ECG：完全性：完全性右束支传导阻滞。拟于硬膜外麻醉下内固定术。上午右束支传导阻滞。拟于硬膜外麻醉下内固定术。上午8:25患者由病房推至手术室途中突感患者由病房推至手术室途中突感胸闷、憋气胸闷、憋气，无胸无胸痛痛。进入手术室时。进入手术室时大汗淋漓、呼吸困难、面色发紫、四大汗淋漓、呼吸困难、面色发紫、四肢厥冷和大小便失禁肢厥冷和大小便失禁，神志尚清。麻醉医生立即给予面，神志尚清。麻醉医生立即给予面罩吸氧、监测生命体征和建立静脉通道。罩吸氧、监测生命体征和建立静脉通道。心率心率 1

9、40160次次/分，无创血压分，无创血压 80/40 mmHg，SpO2：75%；查；查血糖血糖 9.1 mmol/L。立即静脉给予麻黄素。立即静脉给予麻黄素6 mg，间羟胺，间羟胺1 mg。随后。随后HR 144次次/分，分，NBP 95/50 mmHg，SpO2 70%，呼吸困难无改善，双肺呼吸音清，心音，呼吸困难无改善，双肺呼吸音清，心音P2亢进。亢进。动脉血气动脉血气：pH 7.32，PaO2：35 mmHg，PaCO2：29 mmHg，BE：-9.9 mmol/L。12导联导联ECG：室上速，：室上速，完全性右束支传导阻滞，完全性右束支传导阻滞，V1-4的的ST-T异常，出现异常，出

10、现SQT改变。改变。v 上午上午9:00患者呼吸困难进一步加重，有濒死感。患者呼吸困难进一步加重，有濒死感。复查动脉血气：复查动脉血气：pH 7.18，PaO2 51 mmHg，PaCO2 39 mmHg，BE-13.7 mmol/L。诊断。诊断“急性肺栓塞可急性肺栓塞可能性大能性大”，立即行，立即行气管插管、呼吸机支持治疗、吸氧气管插管、呼吸机支持治疗、吸氧浓度浓度100%。此后行锁骨下静脉置管、桡动脉有创血。此后行锁骨下静脉置管、桡动脉有创血压监测压监测，测测CVP 29 mmHg，动态血压，动态血压 116/84 mmHg，HR 166次次/分，分，SpO2 95%。决定放弃骨科。决定放

11、弃骨科手术，将患者转手术，将患者转ICU。转入时：转入时：CVP：16 mmHg，ABP 156/107 mmHg，HR 160次次/分，分，SpO2 97%。此后血压波动下降，加用此后血压波动下降，加用0.890.13 g/（kgmin），维持血压在），维持血压在90/60 mmHg以上；继以上；继续机械通气续机械通气SIMV+PSV、Tv 420 ml、FiO2100%、R 14次次/分、分、PEEP：5 cmH2O，SPO2100%、PaO2 100 mmHg以上；皮下注射低分子肝素钙以上；皮下注射低分子肝素钙0.8 ml Q12h。v v 入入ICU后床旁后床旁超声心动图超声心动图检查

12、：检查：右房右室内径扩右房右室内径扩大，内可探及大量散在点块状回声，随血流漂动，左房大，内可探及大量散在点块状回声，随血流漂动，左房室不大；室不大；双房内各可探及一条索状回声团块，随血流双房内各可探及一条索状回声团块，随血流漂动，长约漂动，长约15 mm，两条血栓似乎经房间隔相连；，两条血栓似乎经房间隔相连；肺主动脉及左右分支分叉处也可探及两条索状回声团块，肺主动脉及左右分支分叉处也可探及两条索状回声团块，长约长约1520 mm；室间隔、室壁厚度及收缩幅度正室间隔、室壁厚度及收缩幅度正常，各瓣膜形态未见异常；常，各瓣膜形态未见异常；心包腔内未探及液性暗区。心包腔内未探及液性暗区。双下肢静脉超声

13、双下肢静脉超声检查提示左侧股静脉血栓。检查提示左侧股静脉血栓。胸片胸片检查未检查未见明显异常。见明显异常。TNT:0.17 ng/ml；D-二聚体二聚体：3.0 mg/L。患者明确诊断为患者明确诊断为“肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症”。上午。上午10:20将重组将重组人组织纤溶酶原激活物以人组织纤溶酶原激活物以50 mg微量给患者泵入（微量给患者泵入（2 h泵完）。溶栓后泵完）。溶栓后15 min，血流动力学好转，氧合改善；，血流动力学好转，氧合改善；CVP 14 mmHg，ABP 133/77 mmHg（去甲肾上腺素（去甲肾上腺素用量未变），用量未变），HR 118次次/分，分，FiO2逐步降低。

14、溶栓后逐步降低。溶栓后24 h，ECG示异常示异常S波、波、ST-T波好转；复查超声心动图：波好转；复查超声心动图：右房右室内径正常高限，各房室腔内未见血栓，无肺动右房右室内径正常高限，各房室腔内未见血栓，无肺动脉高压。脉高压。v 溶栓后溶栓后26 h，经食管超声心动图检查：右房右室内，经食管超声心动图检查：右房右室内径正常高限，各房室腔内未见血栓，主肺动脉及左右分径正常高限，各房室腔内未见血栓，主肺动脉及左右分支内未见血栓。无出血并发症，继续使用低分子量肝素支内未见血栓。无出血并发症，继续使用低分子量肝素抗凝。第二天下午抗凝。第二天下午6时脱呼吸机，下午时脱呼吸机，下午8时拔除气管插管，时拔

15、除气管插管，去甲肾上腺素用量逐渐减至去甲肾上腺素用量逐渐减至0.03 g/（kgmin）。第三）。第三天患者行天患者行CT肺血管成像（肺血管成像（CTPA）示：肺动脉增强扫描示：肺动脉增强扫描右肺上叶、右肺中叶内侧段、右肺下叶后基底段、左肺右肺上叶、右肺中叶内侧段、右肺下叶后基底段、左肺上叶及下叶主干及基底段肺动脉间充盈缺损；双肺下叶、上叶及下叶主干及基底段肺动脉间充盈缺损；双肺下叶、后基底段部分肺组织膨胀不全；心影及大血管未见异常。后基底段部分肺组织膨胀不全；心影及大血管未见异常。五天后，完全停用去甲肾上腺素。溶栓后第五天后，完全停用去甲肾上腺素。溶栓后第6天复查超天复查超声心动图，结果提示

16、心脏结构功能恢复正常；复查下肢声心动图，结果提示心脏结构功能恢复正常；复查下肢静脉超声，结果提示仍存在左下肢股静脉血栓。行下腔静脉超声，结果提示仍存在左下肢股静脉血栓。行下腔静脉滤器植入术。溶栓后第静脉滤器植入术。溶栓后第12天复查天复查CTPA，示原两侧，示原两侧肺栓塞明显好转，大部分消失；左下叶肺动脉部分充盈肺栓塞明显好转，大部分消失；左下叶肺动脉部分充盈缺损，较前明显缩小；双下叶背侧实变影，较前明显缩缺损，较前明显缩小；双下叶背侧实变影，较前明显缩小。两周在腰硬联合麻醉下行股骨颈骨折透视下闭合复小。两周在腰硬联合麻醉下行股骨颈骨折透视下闭合复位、三根螺纹钉内固定术。术前位、三根螺纹钉内固定术。术前12 h停用停用LWMH，术后，术后第第1天继续应用天继续应用LMWH抗凝。一周换用华法林，调节抗凝。一周换用华法林，调节INR至至2.0，定期监测，定期监测INR值。出院值。出院总总 结结防重于治，多沟通多交流防重于治，多沟通多交流减少事故减少纠纷减少事故减少纠纷 谢 谢！