嗜铬细胞瘤手术的麻醉优质课件.ppt
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- 嗜铬细胞瘤 手术 麻醉 优质 课件
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1、嗜铬细胞瘤手术的麻醉 患者于2021年4月25日8:10进入手术室,血压140/80、心率110、SpO298。8:30实行硬膜外麻醉:T10-11头侧置管3.5cm,给予试验剂量和首剂后麻醉效果佳。9:00常规下快诱插管:咪唑2.0mg、芬太尼0.2mg、依托咪酯20mg、卡肌宁35mg,术中以七氟烷吸入维持。9:15手术开始,手术进展顺利患者生命体征平稳。打开腹膜进行探查时,血压和心率急剧上升220/115、心率135!什么情况啊?马上追加0.1mg芬太尼,加大吸入麻醉但血压心率毫无下降反而继续上升,最高时血压250/125、心率145!怎么办?立即给予硝普钠降压,降压效果欠佳。通知手术医
2、生暂停手术,遂行桡动脉穿刺进行有创监测。给予酚妥拉明降压,血压下降至150/100左右,心率下降至120左右,继续手术 瘤体切下后血压急剧下降,考虑可能为嗜铬细胞瘤,予加快输血、输液及多巴胺持续泵入后血压维持100/70左右。随后SpO2下降双肺闻及湿啰音给予peep3-5cm血氧饱和度维持在100%,速尿20mg。手术11:00结束,病人自主呼吸恢复11:30带管进入ICU。术中出血500ml,晶体2500ml,胶体2500ml,红细胞2.0u 入ICU后呼吸机支持治疗(SIMV模式)泵注去甲肾上腺素、利尿、限制补液。4月26日上午拔出气管导管,病人意识清楚生命体征平稳,余27日转入普通病房
3、治愈出院。是人体重要的内分泌器官是人体重要的内分泌器官 肾上腺肾上腺肾上腺肾上腺位于腹膜后,位于腹膜后,左右各一,在双侧肾左右各一,在双侧肾脏的内前上方脏的内前上方 肾上腺肾上腺 髓质髓质皮质皮质肾上腺素肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素多巴胺多巴胺球状带:球状带:束状带:束状带:网状带:网状带:盐皮质激素(醛固酮)盐皮质激素(醛固酮)原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症糖皮质激素(氢化可的松)糖皮质激素(氢化可的松)皮质醇增多症(柯兴综合症)皮质醇增多症(柯兴综合症)皮质醇减少皮质醇减少(阿迪森病阿迪森病)性激素性激素 (雄激素、雌激素)(雄激素、雌激素)肾上腺性征异常症肾上腺性征异常症 细胞
4、可被铬盐染色细胞可被铬盐染色,因此称为嗜铬细胞瘤,因此称为嗜铬细胞瘤 主要见于主要见于肾上腺髓质肾上腺髓质,其它含有嗜铬细胞的,其它含有嗜铬细胞的组织都有可能发生嗜铬细胞肿瘤。组织都有可能发生嗜铬细胞肿瘤。异位的嗜铬细胞瘤从颈动脉体到盆腔均可异位的嗜铬细胞瘤从颈动脉体到盆腔均可,常,常与交感神经节相关联与交感神经节相关联,如,如腹主动脉两侧腹主动脉两侧,肠系膜下静脉肠系膜下静脉、膀胱膀胱等部位等部位嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤可分为有功能型和无功能型可分为有功能型和无功能型大部分为良性,恶性或有转移者约大部分为良性,恶性或有转移者约10约约8590起源于肾上腺髓质,多为单起源于肾上腺髓质,多为单侧,少
5、数起源于两侧肾上腺侧,少数起源于两侧肾上腺 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 肾上腺肾上腺嗜铬细胞瘤释放的儿茶酚胺中嗜铬细胞瘤释放的儿茶酚胺中去甲肾上腺素去甲肾上腺素约占约占3 34 4;肾上腺外肾上腺外肿瘤所释放者肿瘤所释放者几乎全部几乎全部均为均为去甲肾上腺素去甲肾上腺素。儿茶酚胺量比正常高。儿茶酚胺量比正常高20205050倍,甚至高达倍,甚至高达140140倍倍 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 病理生理病理生理主要取决于所分泌的激素种类、数量及比例,主要取决于所分泌的激素种类、数量及比例,以释放以释放去甲肾上腺素去甲肾上腺素为主者,主要表现为为主者,主要表现为血压血压升高;升高;(较为隐匿):(较为隐匿):
6、以释放以释放肾上腺素肾上腺素为主者,征象有为主者,征象有血压升高、脉血压升高、脉压宏大、心动过速、心律失常及血糖升高压宏大、心动过速、心律失常及血糖升高。嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 临床表现临床表现嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 临床表现临床表现高血压高血压代谢紊乱代谢紊乱心脏病变心脏病变v 体位改变、压迫腹部、活动或排便时易诱发体位改变、压迫腹部、活动或排便时易诱发v 可能是阵发性、持续性可能是阵发性、持续性 或或 在持续性高血压的基础之上在持续性高血压的基础之上阵发性加重。血压升高的程度往往较严重阵发性加重。血压升高的程度往往较严重。v 高血压发作时,常合并三联症:头痛、心悸、出汗高血压发作时,常合并三联
7、症:头痛、心悸、出汗v 部分病例出现高血压及低血压交替部分病例出现高血压及低血压交替临床表现临床表现(一)高血压(一)高血压v高血糖高血糖v脂肪分解代谢脂肪分解代谢 ,消瘦乏力,消瘦乏力v可见类似甲亢的症状:基础代谢率上升、中枢神经可见类似甲亢的症状:基础代谢率上升、中枢神经及交感神经兴奋、氧耗量增加等,发作时伴有大汗及交感神经兴奋、氧耗量增加等,发作时伴有大汗、肌颤或发热。、肌颤或发热。临床表现临床表现(二)代谢紊乱(二)代谢紊乱v大量儿茶酚胺引起周围血管收缩,增加心脏大量儿茶酚胺引起周围血管收缩,增加心脏后负荷,同时也直接损害心肌后负荷,同时也直接损害心肌v心肌的缺血缺氧逐渐加重,出现退行
8、性心肌心肌的缺血缺氧逐渐加重,出现退行性心肌变性、坏死,变性、坏死,弥漫性心肌水肿、心肌纤维变弥漫性心肌水肿、心肌纤维变性性,称为,称为儿茶酚胺心肌病儿茶酚胺心肌病,严重时可发生左,严重时可发生左心衰竭和肺水肿心衰竭和肺水肿临床表现临床表现(三三)心脏病变心脏病变麻醉前的评估及准备麻醉前的评估及准备v术前准备非常重要:术前准备非常重要:没有进行术前全身状态的没有进行术前全身状态的调整和并发疾病治疗的病人围术期死亡率可高调整和并发疾病治疗的病人围术期死亡率可高达达45%v有些病人术前肿瘤处于有些病人术前肿瘤处于“静止状态静止状态”,不分泌不分泌或少量分泌激素,麻醉和手术等应激状态下可或少量分泌激
9、素,麻醉和手术等应激状态下可诱发高血压危象或休克状态,应更加重视诱发高血压危象或休克状态,应更加重视(一)病情评估(一)病情评估v必要的检查与试验,以及血和尿中必要的检查与试验,以及血和尿中儿茶酚儿茶酚胺及其代谢产物测定胺及其代谢产物测定确定肿瘤分泌激素是确定肿瘤分泌激素是以去甲肾上腺素或是以肾上腺素为主以去甲肾上腺素或是以肾上腺素为主v着重评估心功能状况,心电图或心脏彩超着重评估心功能状况,心电图或心脏彩超检查检查 v 应用应用、肾上腺素能受体阻滞剂肾上腺素能受体阻滞剂v 纠正低血容量纠正低血容量v 病情控制较好的标志是血压正常或大致正常,或高血病情控制较好的标志是血压正常或大致正常,或高血
10、 压发作的频率减少及程度减轻;高代谢率的症状改善,压发作的频率减少及程度减轻;高代谢率的症状改善,患者体重增加,出汗减少,血容量恢复患者体重增加,出汗减少,血容量恢复(二)术前病情的控制(二)术前病情的控制1、-受体阻滞剂受体阻滞剂-酚苄明酚苄明 v 是一种起效慢、作用时间长的口是一种起效慢、作用时间长的口服药,降血压作用平稳,术前服药,降血压作用平稳,术前2-32-3周开始口服酚苄明周开始口服酚苄明10mg10mg,2 2次次/d/d,逐渐增加剂量至血压控制满意,大逐渐增加剂量至血压控制满意,大部分患者用至部分患者用至8080200mg/d200mg/d一)控制血压一)控制血压v作用迅速,持
11、续时间短,较适合围术作用迅速,持续时间短,较适合围术期用药。期用药。v围手术期一般应用静脉注射或持续静围手术期一般应用静脉注射或持续静脉滴注,单次注射为脉滴注,单次注射为1025mg单次注单次注射,根据血压情况可再行追加。射,根据血压情况可再行追加。1、-受体阻滞剂受体阻滞剂-乌拉地尔(亚宁定乌拉地尔(亚宁定)一)控制血压一)控制血压v 起效快,持续时间短起效快,持续时间短(510min)v一般以一般以0.10.5mg/min速度滴注,也可速度滴注,也可将将10mg酚妥拉明溶入酚妥拉明溶入100ml生理盐水生理盐水中根据有创血压的波动情况调整用量中根据有创血压的波动情况调整用量,必要时可以增加
12、浓度,必要时可以增加浓度 1、-受体阻滞剂受体阻滞剂-酚妥拉明酚妥拉明 一)控制血压一)控制血压v 对有持续性的心律失常或心动过速病人有效,而且适对有持续性的心律失常或心动过速病人有效,而且适用于用于-受体阻滞剂治疗后出现心率过快和心律失常受体阻滞剂治疗后出现心率过快和心律失常v 应注意应注意避免用避免用-受体阻滞剂在前,受体阻滞剂在前,-受体阻滞剂在后受体阻滞剂在后,因为,因为-受体阻滞后受体阻滞后-受体优势增强,这会引起严重受体优势增强,这会引起严重的高血压,甚至会发生严重的并发症的高血压,甚至会发生严重的并发症v 普萘洛尔、艾司洛尔、美托洛尔、拉贝洛尔等普萘洛尔、艾司洛尔、美托洛尔、拉贝
13、洛尔等一)控制血压:一)控制血压:2、-受体阻滞剂受体阻滞剂v尼卡地平(佩尔)尼卡地平(佩尔)v地尔硫卓(恬尔心)地尔硫卓(恬尔心)v维拉帕米(异搏定)维拉帕米(异搏定)一)控制血压一)控制血压 3、钙通道阻滞药钙通道阻滞药v 硝普钠硝普钠是较传统的药物,起效快,作用时间短,对是较传统的药物,起效快,作用时间短,对动、静脉动、静脉均有扩张作用,心脏指数不变或稍增均有扩张作用,心脏指数不变或稍增v 硝酸甘油硝酸甘油主要扩张主要扩张静脉血管静脉血管,使心脏前负荷减轻,使心脏前负荷减轻,增加周围血管容积,降低心室壁紧张度,减少心肌增加周围血管容积,降低心室壁紧张度,减少心肌耗氧。大剂量或静脉注射也能
14、使动脉血管的紧张性耗氧。大剂量或静脉注射也能使动脉血管的紧张性下降,从而降低左心室舒张末压,有利于血流由心下降,从而降低左心室舒张末压,有利于血流由心外膜下区和侧支向缺血区流动外膜下区和侧支向缺血区流动一)控制血压一)控制血压 4、其他、其他-硝普钠、硝酸甘油硝普钠、硝酸甘油二)补充血容量二)补充血容量v 应用应用-受体阻滞剂以及切除肿瘤后可引起明显的血容量不足,造受体阻滞剂以及切除肿瘤后可引起明显的血容量不足,造成低血压。因此扩容治疗应该在术前开始成低血压。因此扩容治疗应该在术前开始v 术中在切除了肿瘤后或在钳闭供应肿瘤的血管后应该开始大量补术中在切除了肿瘤后或在钳闭供应肿瘤的血管后应该开始
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