大学生医保政策宣传稿课件.ppt

1、大学生医疗保险的管理办法大学生医疗保险的管理办法 OUTLINE 一、文件依据及政策 二、保障对象、时间二、保障对象、时间 三、保障待遇三、保障待遇 四、就诊程序四、就诊程序 五、报销五、报销 六、学校的管理办法 七、校医院的准备工作一、文件依据及政策一、文件依据及政策 国发国发201920号、号、国办发国办发2019119号、号、鄂政办发鄂政办发200921号、号、武政规武政规200910号号国发(2019)20号文 2019年7月10日国务院下发关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见 要点：城镇职工基本医疗保险（已建）新型农村合作医疗制度（已建）城镇居民基本医疗保险（试点）城镇居民基本

2、医疗保险（试点）目标：实现基本医疗保障城系体系全覆目标：实现基本医疗保障城系体系全覆盖盖国办发国办发2019119号号 国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见 1、基本原则：根据国发201920号文件，将大学生纳入城镇居民基本医疗保险范围，大学生大学生自愿参加。自愿参加。2、参加范围：在各类全日普通高等学校（含民办高校）、科研所中接受高等学历教育的全日制本专科生、研究生。全日制本专科生、研究生。3、保障方式：住院和门诊大病由基本医疗保、保障方式：住院和门诊大病由基本医疗保险保障。险保障。4、资金筹措：个人缴费和政府补助。、资金筹措：个人缴费和政府补助。鄂政办发鄂政办

3、发200921号号 湖北省人民政府办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险范围的意见 1、基本原则：同上 2、参保范围：同上 3、保障方式：同上 4、资金筹措：同上 5、参保缴费：由学校代收、代缴。、参保缴费：由学校代收、代缴。6、医疗服务管理：执行城镇居民医疗保险统、医疗服务管理：执行城镇居民医疗保险统一的药品、诊疗项目和服务设施标准。一的药品、诊疗项目和服务设施标准。7、组织实施：2009年秋季开始启动实施。武政规武政规200910号号 武汉市人民政府关于武汉市地区高等学校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险实施细则 原则性意见同上。资金筹措是：政府补资金筹措是：政府补助助100元，大学生

4、缴费元，大学生缴费20元，设立大学生元，设立大学生基本医疗保险专项经费，其中基本医疗保险专项经费，其中20元元/生返还生返还给高校作为普通门诊医保管理的经费。给高校作为普通门诊医保管理的经费。二、保障对象、时间对象、时间 全日制全日制专科生、本科生、本科生、研究生,参保以年度计算（每年参保以年度计算（每年9月月1日起，至次年日起，至次年8月月31日止），日止），留学生仍按原渠道进行医疗保障，不纳入本“办法”管理。三、保障待遇 1、门诊重症和住院、门诊重症和住院-“医保医保”基金支付基金支付 2、普通门诊医疗费普通门诊医疗费-学校管理学校管理 3、医保规定的医疗范围、医保规定的医疗范围三、保障待

5、遇 1、门诊重症和住院、门诊重症和住院-“医保医保”基金支付基金支付（年累计最高支付限额（年累计最高支付限额10万元）。万元）。范围内各项支付比例、年度最高支付限额范围内各项支付比例、年度最高支付限额执行下列规定：执行下列规定：三、保障待遇 1）门诊重症）门诊重症-个人支付个人支付30%。单病种及最高年支付限额如下：单病种及最高年支付限额如下：（1）慢性肾功能不全透析（失代偿期）、肾移植术）慢性肾功能不全透析（失代偿期）、肾移植术后抗排异、恶性肿瘤放化疗后抗排异、恶性肿瘤放化疗10万元。万元。（2）高血压）高血压期（有心、脑、肾并发症之一的）糖期（有心、脑、肾并发症之一的）糖尿病（合并感染或有

6、心、肾、眼神经并发症之一的）尿病（合并感染或有心、肾、眼神经并发症之一的）4000元。元。（3）重症精神病（精神分裂症、情感性精神病、脑）重症精神病（精神分裂症、情感性精神病、脑器质性精神病）器质性精神病）1600元。元。（4）慢性重症肝炎、肝硬变）慢性重症肝炎、肝硬变4000元。元。（5）帕金森氏病及帕金森氏综合症）帕金森氏病及帕金森氏综合症1200元。元。（6）系统性红斑狼疮）系统性红斑狼疮2800元。元。（7）慢性再生障碍性贫血）慢性再生障碍性贫血8000元。元。三、保障待遇 2）住院费（）住院费（起付标准以上起付标准以上）医院医院 起付标准起付标准 医保基金医保基金 个人支付个人支付

7、三级医院三级医院 800800元（自费）元（自费）60%40%60%40%二级医院二级医院 400400元（自费）元（自费）70%30%70%30%一级医院一级医院 200200元（自费）元（自费）80%20%80%20%校医院校医院 无无 90%10%90%10%参加医保的大学生凭身份证在上述各级别的参加医保的大学生凭身份证在上述各级别的首选医保医院就诊；首选医保医院就诊；医疗费用超过起付金后，医医疗费用超过起付金后，医保基金自动启动；保基金自动启动；同年度内多次住院，起付金依同年度内多次住院，起付金依次减半；在不同级别医院间转院治疗视为一次住次减半；在不同级别医院间转院治疗视为一次住院。院

8、。三、保障待遇 2、普通门诊医疗费普通门诊医疗费-学校管理。学校管理。普通门诊医疗费支付比例普通门诊医疗费支付比例校医院校医院 外院定点外院定点 外院非定点外院非定点 假期假期100%85%50%（经同意）（经同意）50元限额报销元限额报销 0%（未同意）（未同意）学生入校后，学校根据学生参保情况，发放学生入校后，学校根据学生参保情况，发放学校病历；学生凭学校病历在校医院免费看病，学校病历；学生凭学校病历在校医院免费看病，在校外看病的门诊费用凭学校病历进行管理。在校外看病的门诊费用凭学校病历进行管理。三、保障待遇 3、医保规定的医疗范围、医保规定的医疗范围 床位、治疗、检查、药品等项目执行武床

9、位、治疗、检查、药品等项目执行武汉市汉市“医保医保”规定的范围（内容有规定的范围（内容有8百多百多页）。页）。按照规定使用体内置放材料、置换人工按照规定使用体内置放材料、置换人工器官和血液制品的医疗费用，属国产的，器官和血液制品的医疗费用，属国产的，“医保医保”基金支付基金支付65%；属进口的，；属进口的，“医医保保”基金支付基金支付50%。三、保障待遇 下列情形之一的医疗费用，不予支付：下列情形之一的医疗费用，不予支付：1）在国外或者港、澳、台地区治疗的。）在国外或者港、澳、台地区治疗的。2）自杀、自残的（）自杀、自残的（精神病除外精神病除外）。）。3）因违法犯罪行为所致伤病的。）因违法犯罪

10、行为所致伤病的。4）交通事故、医疗事故等由他方承担医疗费赔）交通事故、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任部分。偿责任部分。5）按照国家、省、市有关规定不予支付的其他）按照国家、省、市有关规定不予支付的其他费用。费用。6）未经校医院同意的普通门诊费用。）未经校医院同意的普通门诊费用。四、就诊程序 1、门诊重症、门诊重症 2、住院、住院 3、普通门诊、普通门诊 四、就诊程序1、门诊重症（大病）、门诊重症（大病）门诊重症（大病）就医需大学生本人门诊重症（大病）就医需大学生本人提供相关疾病的病历，由提供相关疾病的病历，由学校学校“医保办医保办”报报区区“医保处医保处”批准，在市内选择一所首批准，在市内

11、选择一所首选定点选定点“医保医保”医院。医院。四、就诊程序 2、住院、住院 1）住院就医由大学生在市内自主选择一所首选）住院就医由大学生在市内自主选择一所首选“医医保保”定点医院，持本人身份证住院。定点医院，持本人身份证住院。但如需要学校二次但如需要学校二次补充报销的，必需经过校医院转诊补充报销的，必需经过校医院转诊。2）因病情需要转往）因病情需要转往“医保医保”转院定点医疗机构转院定点医疗机构或者或者外地医疗机构治疗的，须经本市外地医疗机构治疗的，须经本市三级首选定点三级首选定点“医保医保”医院同意，医院同意，按照规定办理转诊手续，并报地方按照规定办理转诊手续，并报地方“医保医保”部门核准。

12、部门核准。3）因紧急抢救在本市非定点医疗机构住院或在转院）因紧急抢救在本市非定点医疗机构住院或在转院定点医院住院的，所在院系要及时告知学校医保办，定点医院住院的，所在院系要及时告知学校医保办，由由医保办负责在学生医保办负责在学生入院入院的七日之内到所属医保处进行登的七日之内到所属医保处进行登记备案。未备案的医保基金不予支付。记备案。未备案的医保基金不予支付。4）寒暑假、休学、实习期间在异地发生疾病需要住）寒暑假、休学、实习期间在异地发生疾病需要住院的，在当地选择一家医保医院（首选），并在出院后院的，在当地选择一家医保医院（首选），并在出院后的的90日内到学校医保办进行登记日内到学校医保办进行登

13、记，由医保办负责到医保，由医保办负责到医保部门办理报销手续。部门办理报销手续。四、就诊程序 3、普通门诊、普通门诊 学生普通门诊就诊由校医院统筹管理。学生普通门诊就诊由校医院统筹管理。1）参保大学生普通门诊就医需首先在校医院凭学校病历看病，）参保大学生普通门诊就医需首先在校医院凭学校病历看病，需转校外需转校外“医保医保”首选定点医院就医的需经校医院同意，选择一所首选定点医院就医的需经校医院同意，选择一所就诊，外院就诊的医疗费就诊，外院就诊的医疗费先由个人垫付先由个人垫付，回校后按学校统一规定到，回校后按学校统一规定到学校学校“医保办医保办”进行报销。进行报销。2）实习期间，发生疾病的可）实习期

14、间，发生疾病的可在异地选择一家医保医院进行门诊在异地选择一家医保医院进行门诊治疗，回校后持治疗，回校后持学校病历、外出的院系证明，当地医院病历、结算学校病历、外出的院系证明，当地医院病历、结算清单或双处方付联、发票清单或双处方付联、发票等，在统一报销时间到学校等，在统一报销时间到学校“医保办医保办”办办理报销手续。理报销手续。3）寒暑假期间发生的普通门诊看病，请参照）寒暑假期间发生的普通门诊看病，请参照异地就诊异地就诊的方法，的方法，但报销是但报销是限额报销限额报销。首选定点首选定点“医保医保”医院执行武汉市医院执行武汉市“医保医保”定点医疗机构的指定点医疗机构的指定范围，学生凭个人身份证可在

15、武汉市定范围，学生凭个人身份证可在武汉市“医保医保”网上查询。目前在网上查询。目前在学校定点范围内的学校定点范围内的首选医保医院首选医保医院有：有：中南医院（三甲）、中南医院（三甲）、陆军总医陆军总医院院（三甲）、（三甲）、武汉市一医院（三甲）、武汉市医疗救治中心（三武汉市一医院（三甲）、武汉市医疗救治中心（三甲）、武汉市三医院（三甲）、武东医院（二甲）、中建三局医院甲）、武汉市三医院（三甲）、武东医院（二甲）、中建三局医院（二甲）、武汉体育学院校医院（一甲）等；（二甲）、武汉体育学院校医院（一甲）等；其它教学医院其它教学医院暂为转暂为转诊医保医诊医保医院，如院，如同济、协和、人民同济、协和、

16、人民等。等。五、报销五、报销 1、门诊重症（大病）和住院、门诊重症（大病）和住院 1）在医保首选医院凭身份证按医保待遇由）在医保首选医院凭身份证按医保待遇由医院自动结算，学生仅付医院自动结算，学生仅付个人自付和自费部分个人自付和自费部分现现金。金。2）在其它医院或异地看病的，由学生先垫）在其它医院或异地看病的，由学生先垫付现金，出院后按前面所说的程序由学校医保办付现金，出院后按前面所说的程序由学校医保办在每月的在每月的1-10日前到区医保处办理，报销的经费日前到区医保处办理，报销的经费于办理后的一个月以转帐的形式返还学校，再由于办理后的一个月以转帐的形式返还学校，再由医保办通知学生，现金还给学

17、生。医保办通知学生，现金还给学生。五、报销 2、普通门诊、普通门诊 经校医院同意的校外医院发生的费用，经校医院同意的校外医院发生的费用，先由学生垫付，然后，在学校统一规定的先由学生垫付，然后，在学校统一规定的时间内，按程序（签字）、要求（学校病时间内，按程序（签字）、要求（学校病历、校外病历、处方付联等相关资料）、历、校外病历、处方付联等相关资料）、比例（比例（85%）进行报销。）进行报销。六、学校的管理办法 1、管理机构 学校成立大学生基本医疗保险管理领导小组（组长由分管后勤的副校长担任，副组长由分管财务和学生的副校长或副书记担任，组员由学校办公室、财务处、学工部、研究生处、教务处及校医院等

18、单位的主要责任人组成），下设基本医疗保险管理办公室，挂靠校医院，办公室主任由校医院院长担任（兼）。2、起动时间 2019年第一校长办公会决定，我校大学生医保工作于下学期开始。政策按华中师范大学学生基本医疗保险实施办法华师行字2019（105）号文件的规定执行。起算时间为10月1日，原学生公费医疗管理办法自动废止。六、学校的管理办法 3、缴费方式、缴费方式 由学校财务处代收、代缴（由学校财务处代收、代缴（20元元/生），时间要求在生），时间要求在2019年年9月月25日前完成，日前完成，9月月31日前上交地方税务局，在日前上交地方税务局，在缴费生效后向学生提供发票。缴费生效后向学生提供发票。4、

19、借支管理 为保证我校贫困生的医疗救助，原借支规定废止后，学校财务处下拨100万元作为大学生医疗救助基金，由学校“医保办”负责管理。具体操作按华中师范大学学生医疗保险补充办法的规定进行。5、二次报销、二次报销 大学生住院及门诊重症（大病）费用在地方大学生住院及门诊重症（大病）费用在地方“医保医保”基金按比例结算后，学校对其自付部分的费用按基金按比例结算后，学校对其自付部分的费用按80%进进行二次报销。未经校医院转诊的不享受学校的此政策。行二次报销。未经校医院转诊的不享受学校的此政策。学校二次报销的项目限定在地方医保部门规定可报销的学校二次报销的项目限定在地方医保部门规定可报销的范围内，住院起付金

20、和住院的自费部分不予报销，在校范围内，住院起付金和住院的自费部分不予报销，在校医院住院的费用不再进行二次报销。医院住院的费用不再进行二次报销。七、校医院的准备工作 1、建立“医保”窗口。2、专职管理人员。3、诊疗项目目录、医保药品目录的建立及公示。4、专业人员培训。5、制度上墙。5、网络开通、医保管理软硬件。PS：医院等级的划分 医院按其功能、任务不同划分为一、二、三级。一级医院：是直接向一定人口的社区提供预防，医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院。（病床数在一百张以下）。（如校医院）二级医院：是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院。（病床数在101500 张之

21、间）。三级医院：是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。（病床数500张以上）。PS：简要流程 小病小病 校医院校医院 校外校外“医保医保”首选定点医首选定点医院院 自己垫付自己垫付 到校到校“医保办医保办”报报销销校医院校医院 外院定点外院定点 外院非定点外院非定点 假期假期100%85%50%（经同意）（经同意）50元限额报销元限额报销 0%（未同意）（未同意）PS：简要流程 住院 首选首选“医保医保”定点医院定点医院 付个人自付和自费部分现金付个人自付和自费部分现金 本市三级首选定点本市三级首选定点“医保医保”医院医院“医保医保”转院定点医疗机

22、构或者外地医疗机转院定点医疗机构或者外地医疗机构治疗构治疗 院系告知医保办院系告知医保办 医保办医保办到医保处登记到医保处登记 学生垫付学生垫付 报销报销 重症门诊重症门诊 本人提供病历本人提供病历 校医院校医院首选定点首选定点“医保医保”医院医院 付自费部分现付自费部分现金金“医保医保”转院定点医疗机构或者外地医疗机转院定点医疗机构或者外地医疗机构治疗构治疗 院系告知医保办院系告知医保办 医保办医保办到医保处登记到医保处登记 学生垫付学生垫付 报销报销PS：学校公费病例用处 它是学生普通门诊医疗费的管理凭证，它是学生普通门诊医疗费的管理凭证，同时也是校医院补充报销的唯一有效凭证，同时也是校医院补充报销的唯一有效凭证，请同学们保管好自己的学校病例。请同学们保管好自己的学校病例。若有损毁，持学生证、医保费收据到若有损毁，持学生证、医保费收据到校医院补办，需院系出示证明，耗时一个校医院补办，需院系出示证明，耗时一个月。月。PS：各类医疗费报销时间 住院和门诊重症住院和门诊重症的费用与当月到学校医保的费用与当月到学校医保办提交办提交各种资料各种资料，有具体负责人到地方医，有具体负责人到地方医保处进行报销；保处进行报销；经校医院同意的校外门诊费用：每年的经校医院同意的校外门诊费用：每年的12月份为在校生报销，月份为在校生报销，6月份为毕业生报销。月份为毕业生报销。谢谢