妊娠与亚甲减(终板)课件.pptx

1、妊娠与亚临床甲状腺功能减退症胡欣 江苏省中西医结合医院 内分泌科主题u为什么要关注妊娠期亚临床甲减？u妊娠期亚临床甲减的定义u妊娠期亚临床甲减的危害u妊娠期亚临床甲减的筛查与诊断u妊娠期亚临床甲减的治疗u妊娠期亚临床甲减的产后处理为什么要关注妊娠期亚临床甲减？容易被忽视争议巨大危害不容忽视治疗获益容易治疗妊娠期亚临床甲减的定义妊娠妇女血清TSH水平高于妊娠特异的参考值上限，而FT4水平在妊娠特异的参考值范围内。妊娠期亚临床甲减（Subclinical Hypothyroidism，SCH）妊娠期亚临床甲减的定义妊娠期甲状腺生理变化妊娠期亚临床甲减的危害不良妊娠结局1不良围产期结局2胎儿神经智力

2、发育障碍3妊娠期亚临床甲减的危害母体胎儿排卵功能紊乱低体重儿流产、早产、死胎先天畸形先兆子痫、妊娠高血压神经、心理、智力发育障碍产后出血、胎盘早剥胎儿窘迫、围产期死亡妊娠期亚临床甲减的危害不良妊娠结局1不良围产期结局2胎儿神经智力发育障碍3流产u近30%妊娠妇女可于早期发生自然流产u亚临床甲减可增加流产的风险uTPOAb阳性的亚临床甲减妊娠妇女，其不良妊娠结局 风险高于TPOAb阴性者不良妊娠结局不良妊娠结局Negro R,et al.J Clin Endocrinol Metab.2010,95:E44E48.在TPOAb阴性时，妊娠妇女TSH水平介于2.5-5.0mIU/L，其流产风险明显

3、增加。Benhadi N,et al.Eur J Endocrinol.2009,160:985991.流产风险与妊娠期间TSH水平异常升高密切相关FT4水平与流产风险无明显相关不良妊娠结局组别OR（流产）(95%CI)SCH1(TSH 2.5-5.22)1.62(0.96,2.73)SCH2(TSH 5.22-10)3.40(1.62,7.15)TAI(+for TPO Ab+/-TG Ab)2.71(1.43,5.12)SCH1+TAI4.96(2.76,8.90)SCH2+TAI9.56(3.76,24.28)亚临床甲减及甲状腺自身免疫与流产风险前瞻性观察队列研究,n=3315H Liu

4、,et al.Thyroid.2014,24(11):1642-9.妊娠期亚临床甲减将导致不良妊娠结局风险增加妊娠期亚临床甲减的危害不良妊娠结局1不良围产儿结局2胎儿神经智力发育障碍3早产及其他妊娠并发症u亚临床甲减可增加早产风险u亚临床甲减可增加妊娠并发症的发生，尤其是胎盘早剥u亚临床甲减亦可增加新生儿重症监护的比例及呼吸窘迫综合征的发生不良围产儿结局不良围产儿结局Casey,et al.Obstet Gynecol.2005,105:239-45048121620先兆子娴/妊高征胎盘早剥早产对照组SCH组NSRR1.1-8.2RR1.8-2.3发生率（%）Casey,et al.Obste

5、t Gynecol.2005,105:239-45不良围产儿结局Casey,et al.Obstet Gynecol.2005,105:239-45不良围产儿结局u当TSH 2.5mU/L，早产风险无明显增加u在TSH4.0mU/L妊娠妇女中，当TSH水平为特定人群上限值的1.9倍及2.5倍时，其37周及34周早产风险明显升高不良围产儿结局Korevaar TI,et al.J Clin Endocrinol Metab.2013,98:4382-4390.Pregnancy OutcomePooled RR(95%CI)Pregnancy loss2.01(1.66-2.44)Preterm

6、 labor0.93(0.58-1.51)Preterm delivery1.20(0.97-150)Gestational hypertension1.22(0.84-1.78)Preeclampsia1.30(1.00-1.68)Gestational diabetes1.28(0.90-1.81)Placental abruption2.14(1.23-3.70)Placenta previa0.78(0.19-3.18)PROM1.43(1.04-1.95)Cesarean delivery1.06(0.94-1.19)IUGR1.70(0.83-3.50)Low Birth Weig

7、ht1.34(0.98-1.82)Low Apgar score1.08(0.71-1.65)Small for gestational age1.17(0.65-2.09)Neonatal death2.58(1.41-4.73)妊娠期亚临床甲减与产科结局-18项研究-3995例妊娠亚临床甲减妇女Maraka S,et al.Thyroid.2016;26:580-90妊娠期亚临床甲减将导致不良围产儿结局风险增加妊娠期亚临床甲减的危害不良妊娠结局1不良围生儿结局2胎儿神经智力发育障碍3uHaddow等1发现亚临床甲减妊娠妇女的后代智力评分明显降低（7分），同时，其运动能力、语言能力及注意力发

8、育迟缓u滕卫平教授团队2发现亚临床甲减妊娠妇女的后代智力、运动能力发育障碍，其研究结果显示，对于妊娠妇女而言，亚临床甲减、低甲状腺素血症或伴TPOAb阳性的甲功正常者可作为预测其后代智力、运动能力低下的重要因素胎儿神经智力发育障碍1.Haddow JE,et al.N Engl J Med.1999,341:549555.2.Li Y,Shan Z,Teng W,et al.Clin Endocrinol(Oxf).2010,72:825829.胎儿神经智力发育障碍5%19%0510152025IQ 85ControlChildrenChildren of Mothers withUntrea

9、ted Hypothyroidism(P0.005)1.Haddow JE,et al.N Engl J Med.1999,341:549555.胎儿神经智力发育障碍Henrichs,et al.J Clin Endocrinol Metab.2010,95:4227-34.Controlled Antenatal Thyroid Screening(CATS)22000例妊娠妇女（97.5th%或FT497.5th%或FT42.5th%）平均IQ 99.3IQ 85 11.5%随机分组平均IQ 100IQ 30 years5.Type 1 diabetes or other autoimmu

10、ne disorders6.History of pregnancy loss,preterm delivery,or infertility7.Multiple prior pregnancies(2)8.Family history of autoimmune thyroid disease or thyroid dysfunction9.Morbid obesity(BMI40 kg/m2)10.Use of amiodarone or lithium,or recent administration of iodinated radiologic contrast11.Residing

11、 in an area of known moderate to severe iodine insufficiency2017 Guidelines of the ATA for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum.妊娠期亚临床甲减的筛查与诊断2017 Guidelines of the ATA for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpar

12、tum.妊娠期亚临床甲减的筛查与诊断uWhen possible,population-based trimester-specific reference ranges for serum TSH should be defined through assessment of local population data representative of s health care providers practice.uReference range determination should only include pregnant women with no known thyroid

13、 disease,optimal iodine intake,and negative TPOAb status.2017 Guidelines of the ATA for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum.妊娠期亚临床甲减的筛查与诊断uIf internal or transferable pregnancy-specific TSH reference ranges are not available,an upper reference limit of

14、 4.0 mU/L may be used.For most assays,this limit represents a reduction in the nonpregnant TSH upper reference limit of 0.5 mU/L.2017 Guidelines of the ATA for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum.2017版美国ATA妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南推荐：如果既不能制定也不能参考其他医院的标准参考值，可采用4.0

15、mU/L作为妊娠早期7-12周TSH参考值上限该数值近似等于目前大多数TSH检测方法测得的非妊娠妇女参考值上限减去0.5 mU/LTSH 4.0mU/L是否适合中国妊娠早期妇女，尚需国内资料证实妊娠期亚临床甲减的筛查与诊断u我国实施普遍食盐加碘政策20余年，普通居民TSH水平中位数较美国居民升高约1mU/L，故妊娠妇女基线TSH可能高于美国妊娠妇女u汇总我国发表的妊娠特异TSH参考值的文章，应用TSH下降值而不是绝对值更适合中国妊娠妇女u妊娠早期（7-12周）TSH上限较非妊娠妇女的参考范围上限降低约20%u妊娠7周之前由于hCG升高的水平尚未引起TSH明显下降，因此，可以采用非妊娠人群的TS

16、H参考值妊娠期亚临床甲减的筛查与诊断妊娠期亚临床甲减的筛查与诊断妊娠期亚临床甲减的治疗Alexander EK,et al.Thyroid.2017,27:315-389.Cooper DS,et al.N Engl J Med.2017,376:876-7.妊娠期亚临床甲减的治疗妊娠期亚临床甲减应选择左甲状腺素（L-T4）治疗。不给予三碘甲腺原氨酸（T3）或者干甲状腺片治疗妊娠期间亚临床甲减的治疗目标：u应将TSH控制在妊娠期特异性参考范围的下1/2u如若无法获得妊娠特异性参考范围，则TSH可控制在T1期0.12.5 mIU/L，T2期0.23.0 mIU/L，T3期0.33.0 mIU/L

17、妊娠期亚临床甲减的治疗TSHLT4起始剂量妊娠特异参考值上限50g/天8.0mIU/L75g/天 10mIU/L100g/天L-T4的起始剂量可根据TSH升高程度选择妊娠期诊断的亚临床甲减，产后可以考虑停用L-T4，尤其是L-T4剂量每天50g、TPOAb阴性的患者。如果停用L-T4治疗，应在产后6周评估血清TSH水平。妊娠期亚临床甲减的治疗2017 Guidelines of the ATA for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum.u甲减或亚临床甲减妇女妊娠

18、前半期（120周）甲状腺功能的监测频度是每4周一次。在妊娠2632周应当检测一次血清甲状腺功能指标。u伴有甲减或亚临床甲减的妇女(治疗与否)或甲减高危妇女（如TPOAb或TgAb阳性的甲功正常，甲状腺腺叶切除术后，或放射性碘治疗后）甲状腺功能的监测频度是每4周一次，直至妊娠中期，且在接近30周时应当检测一次血清甲状腺功能指标。妊娠期亚临床甲减的产后处理u妊娠期诊断的亚临床甲减，产后可考虑停用L-T4，尤其是L-T4剂量50g/天的TPOAb阴性患者。如果停用L-T4治疗，应在产后6周评估血清TSH水平（弱推荐，中等质量证据）u亚临床甲减可能是以剂量依赖的方式影响辅助生殖，其风险随TSH浓度上升而增高。即使治疗剂量没有改变，TSH浓度每周可变化数单位（mU/L）u对接受IVF（体外受精）或ICSI（经显微镜单精子注射体外受精）亚临床甲减妇女推荐应用L-T4治疗uTSH治疗目标应控制在2.5 mU/L以下（强烈推荐，中等质量证据）总结u妊娠妇女血清TSH水平高于妊娠特异的参考值上限，而FT4水平在妊娠特异的参考值范围内，可考虑诊断为亚临床甲减u妊娠亚临床甲减主要会导致不良妊娠结局、不良围生儿结局、胎儿神经智力发育障碍u妊娠亚临床甲减及其产后处理应进行规范治疗及监测Thank you for your attention!