宽QRS的诊断及意义讲解课件.ppt

1、 宽宽QRS波心动过速（波心动过速（wide QRS complex tachycardia，WCT）系指以）系指以QRS波时限波时限120 ms、心室率、心室率100次次/min为基本特点的一类快速为基本特点的一类快速性心律失常性心律失常1-3。其类型、电生理机制与心电图。其类型、电生理机制与心电图（ECG）表现各不相同，主要包括室性心动过）表现各不相同，主要包括室性心动过速速(VT)、室上性心动过速、室上性心动过速(SVT)伴固定或功能性伴固定或功能性束支阻滞束支阻滞(BBB)及逆传型房室折返性心动过速（及逆传型房室折返性心动过速（AAVRT）等）等1-4。由于快速的。由于快速的WCT，尤

2、其是，尤其是VT易合并血流动力学障碍甚至引发猝死，因此正易合并血流动力学障碍甚至引发猝死，因此正确识别和区分各类确识别和区分各类WCT是心电图医师与临床医是心电图医师与临床医师面临的一大挑战师面临的一大挑战。本文着重讨论。本文着重讨论VT的心电向的心电向量图（量图（VCG）诊断与鉴别诊断。）诊断与鉴别诊断。VT的诊断与鉴别诊断方法很多，较盛行的的诊断与鉴别诊断方法很多，较盛行的有有Brugada四步法及补充的四步法及补充的 Brugada 三步法、三步法、改良改良Brugada四步法和四步法和Steurer三步法等三步法等2。尽。尽管上述鉴别方法适用于多数管上述鉴别方法适用于多数WCT鉴别，但

3、几乎鉴别，但几乎没有一种能够做到百分之百准确。电生理检查没有一种能够做到百分之百准确。电生理检查虽然有很好的鉴别意义，但受条件限制，虽然有很好的鉴别意义，但受条件限制，很多很多中小医院、甚至市级医院都没有开展中小医院、甚至市级医院都没有开展。于是，。于是，临床亟需一种无创和便捷的临床亟需一种无创和便捷的WCT诊断与鉴别诊诊断与鉴别诊断方法，断方法，VCG可能是一种较好的选择之一。可能是一种较好的选择之一。为了让大家对为了让大家对WCT了解得更好，了解得更好，这里这里复复习一下左、右束支阻滞的向量图特征。习一下左、右束支阻滞的向量图特征。1、右束支阻滞时左、右心室是怎样除极的？右束支阻滞时左、右

4、心室是怎样除极的？CRBBB时激动通过右束支时受阻，室上性下传的时激动通过右束支时受阻，室上性下传的激动只能经左束支下传，激动只能经左束支下传，并并以正常传导速度（以正常传导速度（P-R间期间期正常）与传导路径使左束支支配的左心室心肌正常）与传导路径使左束支支配的左心室心肌(包括室包括室间隔心肌间隔心肌）先除极，然后经室间隔心肌间横向传导到右）先除极，然后经室间隔心肌间横向传导到右束支支配的右心室心肌除极。因此，室间隔与左室壁的束支支配的右心室心肌除极。因此，室间隔与左室壁的除极顺序与正常没有明显差别，心室除极最初除极顺序与正常没有明显差别，心室除极最初0.03-0.04秒除极是正常的。其除极

5、顺序可分以下几个步骤秒除极是正常的。其除极顺序可分以下几个步骤：室上性激动首先经间隔支从室间隔左室面中下室上性激动首先经间隔支从室间隔左室面中下部部1/3交界处内膜下心肌开始除极，该处除极产生的向交界处内膜下心肌开始除极，该处除极产生的向量称室间隔向量或心室除极最初量称室间隔向量或心室除极最初0.01-0.02秒的向量秒的向量，即即向量向量1。该除极向量的方向是自左向右向前偏下方。该除极向量的方向是自左向右向前偏下方，在横面在横面15ms向量一般指向右前方。向量一般指向右前方。投影在横面各个投影在横面各个导联轴，导联轴，表现为表现为V1导联导联r波升支，波升支，V5V6导联的导联的 q波。波。

6、图图1 向量向量1-室间隔除极向量示意图室间隔除极向量示意图。正常人初。正常人初15ms向量一般指向量一般指 向右前，向右前，15ms后指向左前。后指向左前。室间隔除极后激动向心尖与心尖两侧相邻的左室间隔除极后激动向心尖与心尖两侧相邻的左右心室部分心肌传导，使心尖附近心肌除极。约在右心室部分心肌传导，使心尖附近心肌除极。约在0.02-0.03秒这个时段心尖与左右心室近心尖部分心肌秒这个时段心尖与左右心室近心尖部分心肌除极产生室间隔除极向量指向左前偏下除极产生室间隔除极向量指向左前偏下-向量向量2，该向，该向量投影在横面各个导联轴，产生量投影在横面各个导联轴，产生V1导联导联R波的降支，波的降支

7、，V5导联导联R波的升支。波的升支。QRS环初环初0.02-0.03秒的走向与泪秒的走向与泪点密度与正常点密度与正常QRS相似。相似。图图2-向量向量2 心尖部除极向量。心尖部及心尖相邻的左右室心尖部除极向量。心尖部及心尖相邻的左右室心肌除极所产生的综合向量，亦称心肌除极所产生的综合向量，亦称0.02s-0.03s向量。向量。左室游离壁除极向量左室游离壁除极向量-向量向量3。约约0.04s开开始主要为左心室游离壁除极始主要为左心室游离壁除极，其除极产生的最其除极产生的最大向量的方向指向左后偏下，大向量的方向指向左后偏下，投影在横面各个投影在横面各个导联轴，导联轴，表现为表现为V1导联导联S波的

8、最低点波的最低点，V5导联导联的的R波波峰。随着左室面除极心肌减少，形成波波峰。随着左室面除极心肌减少，形成 V1导联导联S波升支的大部分波升支的大部分 及及V5导联的导联的R降支降支。图图3-向量向量3左室游离壁左室游离壁除极向量除极向量，亦称，亦称0.04s向量。向量。最大向量的方向指向左后偏下。终末缓慢除极向量终末缓慢除极向量-向量向量4。在左心室除极的。在左心室除极的同时，室间隔、心尖除极后激动经心肌间传导并同时，室间隔、心尖除极后激动经心肌间传导并逐渐扩散至整个右心室除极。右心室主要部分心逐渐扩散至整个右心室除极。右心室主要部分心肌除极一般在肌除极一般在40-60ms以后，经心肌间横

9、向传导除以后，经心肌间横向传导除极没有经束支、分支传导快，故右心室除极速度极没有经束支、分支传导快，故右心室除极速度相对缓慢。由于右心室在左心室的右前方，此时相对缓慢。由于右心室在左心室的右前方，此时左心室除极已经结束，无向量对抗，故右心室除左心室除极已经结束，无向量对抗，故右心室除极产生的终末向量明显靠右前，在横面右前形成极产生的终末向量明显靠右前，在横面右前形成明显的类似指状终末附加环。明显的类似指状终末附加环。图图4-向量向量4 右心室除极向量。约右心室除极向量。约0.04秒左心室除极结束后秒左心室除极结束后转到右心室除极，形成右前传导延缓的终末附加环。转到右心室除极，形成右前传导延缓的

10、终末附加环。l 目前已经明确：很多束支阻滞并不是完目前已经明确：很多束支阻滞并不是完全传导中断，只是传导速度比对侧束支慢全传导中断，只是传导速度比对侧束支慢0.04秒稍长一点，所以在电生理检查中部分束支秒稍长一点，所以在电生理检查中部分束支阻滞者仍然可以发现阻滞侧心室除极还有像阻滞者仍然可以发现阻滞侧心室除极还有像正常除极那样由心内膜向外膜除极的向量。正常除极那样由心内膜向外膜除极的向量。也就是说阻滞侧部分心肌仍可能是经束支、也就是说阻滞侧部分心肌仍可能是经束支、分支传导至浦氏纤维使其除极，使终末传导分支传导至浦氏纤维使其除极，使终末传导延缓部分延缓部分QRS环局部泪点变得相对稍稀疏。环局部泪

11、点变得相对稍稀疏。图图5-典型右束支阻滞向量图。典型右束支阻滞向量图。2、完全性左束支阻滞时左、右心室除极顺序完全性左束支阻滞时左、右心室除极顺序 CLBBB 时时激动通过左束支时传导受阻激动通过左束支时传导受阻，室上性下传的激动只能经右束支下传，以正常室上性下传的激动只能经右束支下传，以正常传导速度与传导路径传导速度与传导路径使右束支支配的心肌由内使右束支支配的心肌由内向外首先除极，向外首先除极，然后经室间隔心肌间横向传导然后经室间隔心肌间横向传导到左束支支配的心肌除极。到左束支支配的心肌除极。由于右心室在左心室的由于右心室在左心室的右前方，右前方，室间隔是室间隔是由右上斜向左下方由右上斜向

12、左下方，间隔面斜向左后，间隔面斜向左后，加上室加上室间隔肌肉又比右室壁间隔肌肉又比右室壁厚，这样右室厚，这样右室、室间隔与、室间隔与心尖部除极时，其除极综合向量自然偏向左下心尖部除极时，其除极综合向量自然偏向左下方方，稍偏前或稍偏后，偏前，稍偏前或稍偏后，偏前V1、V2导联有小导联有小r波波（I型或型或II型），型），呈呈rS型，型，偏后偏后V1、V2导联，导联，甚至甚至V3均无均无r波波（III型）型），呈呈QS型。型。随后激动越过室间隔，缓慢地自右向左、随后激动越过室间隔，缓慢地自右向左、自心尖向心底部使整个室间隔左室面及左室游自心尖向心底部使整个室间隔左室面及左室游离壁除极，其除极向量更

13、是指向左向后。因而离壁除极，其除极向量更是指向左向后。因而整个横面整个横面QRS环前力减小，以致消失，环体环前力减小，以致消失，环体90%以上在左后以上在左后象限象限，多呈狭长的，多呈狭长的8字形。字形。图图6-做束支阻滞时心室做束支阻滞时心室激动顺序示意图激动顺序示意图摘自邸摘自邸丕凡等丕凡等“临床心电向量学临床心电向量学”的图。的图。CLBBB 的的QRS环特征是泪点运行到最大环特征是泪点运行到最大向量附近开始变缓慢，向量附近开始变缓慢，一直持续到终末，一直持续到终末，这与这与构成构成QRS环中后半部分的除极部位环中后半部分的除极部位左心室左心室心肌（包括左侧心尖部）除极全靠心肌间传导心肌

14、（包括左侧心尖部）除极全靠心肌间传导有关有关。但部分。但部分CLBBB的的VCG，除，除QRS环主体环主体环在横面第四象限为主及泪点比正常稍密外环在横面第四象限为主及泪点比正常稍密外，离心支与回心支泪点密度差别不大，离心支与回心支泪点密度差别不大，如下面如下面图图-7这幅图这幅图。究其原因，可能与左束支的传导并。究其原因，可能与左束支的传导并没有完全中断有关，这样的向量图在室速没有完全中断有关，这样的向量图在室速VCG鉴别上比较难困难，一般需要结合既往心电图鉴别上比较难困难，一般需要结合既往心电图来诊断。来诊断。图图7-II型左束支阻滞向量图。初始向量指向左前，型左束支阻滞向量图。初始向量指向

15、左前，QRS环仅额面离心支泪点相对密集。环仅额面离心支泪点相对密集。图图8-III型左束支阻滞向量图。初始向量指向左后，整个型左束支阻滞向量图。初始向量指向左后，整个 QRS环泪点都相对密集，以最大向量附近及回心支较明显。环泪点都相对密集，以最大向量附近及回心支较明显。3、WCT的的QRS环特征环特征 作者根据赵峰作者根据赵峰立体心电图对各种心肌病特立体心电图对各种心肌病特异性诊断原理异性诊断原理中有关四类中有关四类WCT的的VCG特征特征4，通过实例图进行研究后初步认为：通过实例图进行研究后初步认为：VT的的QRS环的环的离心支与回心支泪点较正常离心支与回心支泪点较正常VCG的泪点稍密集一的

16、泪点稍密集一些，并以初始部分与最大向量附近泪点相对密集些，并以初始部分与最大向量附近泪点相对密集为主要特征。具体改变有下面三种情况：离心为主要特征。具体改变有下面三种情况：离心支泪点较回心支相对密集，但明显密集部分支泪点较回心支相对密集，但明显密集部分30 ms。最大向量附近泪点相对密集；（最大向量附近泪点相对密集；（3）部分）部分离心支与回心支泪点密集程度相仿。离心支与回心支泪点密集程度相仿。下面列出几类下面列出几类WCT的的QRS环特征如下。环特征如下。1.1 VT的的QRS环特征环特征 VT激动起源于左心室，则左心室先除极，激动起源于左心室，则左心室先除极，右心室后除极，右心室后除极，E

17、CG呈类似右束支阻滞图形；呈类似右束支阻滞图形；激动起源于右心室，则右心室先除极，左心室后激动起源于右心室，则右心室先除极，左心室后除极，其除极，其ECG呈类左束支阻滞图形。不管先起呈类左束支阻滞图形。不管先起源于那一侧心室，激动开始阶段一般是经心肌间源于那一侧心室，激动开始阶段一般是经心肌间横向扩布，所以离心支除极速度较慢、泪点较密横向扩布，所以离心支除极速度较慢、泪点较密集；一旦激动入侵该侧或对侧束支或分支，就可集；一旦激动入侵该侧或对侧束支或分支，就可以经束支或分支迅速传导到对侧束支或分支，使以经束支或分支迅速传导到对侧束支或分支，使对侧还没有除极的心肌以正常速度除极。对侧还没有除极的心

18、肌以正常速度除极。这样一来，对侧心肌的除极速度与正常心室这样一来，对侧心肌的除极速度与正常心室相比没有显著差别相比没有显著差别，只是除极开始时间相对较晚，只是除极开始时间相对较晚而已，故其回心支泪点自然不会像束支阻滞那样而已，故其回心支泪点自然不会像束支阻滞那样密集。密集。这种情况下，最大向量附近及回心支泪点的这种情况下，最大向量附近及回心支泪点的稀疏程度与先除极一侧的激动入侵束支或分支时稀疏程度与先除极一侧的激动入侵束支或分支时间的早晚有关：入侵越早，对侧心肌除极速度越间的早晚有关：入侵越早，对侧心肌除极速度越快，快，QRS环中部及回心支的泪点密集程度越小，环中部及回心支的泪点密集程度越小，

19、与正常人越相似。与正常人越相似。特别特别起搏点离束支或分支近，起搏点离束支或分支近，激动入侵就越早激动入侵就越早，离心支与回心支的泪点差别就离心支与回心支的泪点差别就不大。不大。个别患者室早激动起源侧束支或分支有逆传个别患者室早激动起源侧束支或分支有逆传障碍（功能性或固定性阻滞），激动只能经室间障碍（功能性或固定性阻滞），激动只能经室间隔心肌间传导至对侧，从而隔心肌间传导至对侧，从而QRS环离心支直至环离心支直至QRS最大向量稍后一段泪点也表现出密集。但除最大向量稍后一段泪点也表现出密集。但除极至室间隔后激动侵入对侧束支或分支，随后除极至室间隔后激动侵入对侧束支或分支，随后除极速度加快，使回心

20、支泪点相对稀疏，得以与束极速度加快，使回心支泪点相对稀疏，得以与束支阻滞或差传鉴别。还有个别患者伴有对侧束支支阻滞或差传鉴别。还有个别患者伴有对侧束支或分支功能性或固定性阻滞，则整个或分支功能性或固定性阻滞，则整个QRS环泪点环泪点都可以表现出相对密集。都可以表现出相对密集。总的来说，室性搏动的总的来说，室性搏动的QRS环总时间延长，环总时间延长，并表现为并表现为QRS环的初、中期（离心支）泪点相对环的初、中期（离心支）泪点相对密集，密集，而中、晚期（回心支）泪点疏，间距大而中、晚期（回心支）泪点疏，间距大4。1.2 SVT伴室内差异传导或束支阻滞的伴室内差异传导或束支阻滞的QRS环特征环特征

21、 SVT包括房室结内折返性心动过速（包括房室结内折返性心动过速（AVNRT）、）、顺传型房室折返性心动过速（顺传型房室折返性心动过速（OAVRT)及窦速、房速、及窦速、房速、交界速、房扑等伴有固定或功能性束支阻滞。其交界速、房扑等伴有固定或功能性束支阻滞。其VCG特征与左、右束支阻滞（特征与左、右束支阻滞（RBBB）及多支阻滞的）及多支阻滞的QRS环环相似相似4。室上性激动从健侧正常下传。室上性激动从健侧正常下传，该侧心肌除极速该侧心肌除极速度是正常的，其度是正常的，其QRS环离心支前环离心支前3040ms与正常人的与正常人的QRS环离心支基本一致，泪点相对稀疏；环离心支基本一致，泪点相对稀疏

22、；但但激动在阻滞激动在阻滞侧心肌除极扩布缓慢，侧心肌除极扩布缓慢，使使中晚期（回心支）泪点密集，中晚期（回心支）泪点密集，间距小间距小4，尤其在近终末部分泪点明显密集，终末传到，尤其在近终末部分泪点明显密集，终末传到延缓持续时限延缓持续时限30 ms，一般在，一般在3060 ms，QRS环总时环总时间间100ms。1.3 逆传型房室折返性心动过速的逆传型房室折返性心动过速的VCG特征特征 由于由于AAVRT心室激动完全经旁道前传，心心室激动完全经旁道前传，心室除极初始阶段是经心肌间传导，因此其室除极初始阶段是经心肌间传导，因此其QRS环初始向量部分与一般预激综合征相似，表现环初始向量部分与一般

23、预激综合征相似，表现为为QRS环初始部分（预激向量）泪点明显密集环初始部分（预激向量）泪点明显密集，多多呈呈S形迂曲，持续时限形迂曲，持续时限30 ms，一般一般在在3070 ms之间之间。一旦激动侵入先除极一侧束支一旦激动侵入先除极一侧束支或分支，使该侧其它心肌正常除极，并经该侧或分支，使该侧其它心肌正常除极，并经该侧束支或分支逆传，迅速传至传导功能正常的对束支或分支逆传，迅速传至传导功能正常的对侧束支或分支，使对侧心肌正常除极，从而其侧束支或分支，使对侧心肌正常除极，从而其QRS环离心支后面部分及回心支泪点自然相对环离心支后面部分及回心支泪点自然相对稀疏稀疏，与，与VT或正常人或正常人的的

24、QRS环回心支泪点相环回心支泪点相。下面结合具体病例加以分析与阐述。下面结合具体病例加以分析与阐述。4、常见常见VT的的VCG诊断诊断4.1 起源于右心室起源于右心室VT的的VCG诊断诊断 起源于右心室的起源于右心室的VT，右心室先除极，左心，右心室先除极，左心室后除极，其室后除极，其ECG上呈类似左束支阻滞上呈类似左束支阻滞（LBBB）图形）图形1。后面用。后面用2幅图加以讲解。幅图加以讲解。图图9 LBBB型型VT（右心室流出道源）的（右心室流出道源）的ECG 图图9是是47岁女性患者短阵岁女性患者短阵VT发作时的发作时的ECG。其中，前两个其中，前两个QRS波是窦性下传的窄波是窦性下传的

25、窄QRS波，第波，第三个提前的宽三个提前的宽QRS波前无波前无P波，其后由连续波，其后由连续8个宽个宽QRS波组成的一阵波组成的一阵WCT，间隔一个窦性下传的窄，间隔一个窦性下传的窄QRS波后又出现一阵波后又出现一阵WCT，WCT频率约频率约206次次/min。胸导联。胸导联QRS波呈波呈类类左束支阻滞图形，左束支阻滞图形，aVR与与aVL导联导联QRS呈呈QS型，型，、aVF导联导联QRS波呈波呈R型，符合起源于右心室流出道型，符合起源于右心室流出道VT的的ECG特特征。征。WCT中隐约可见房室分离的中隐约可见房室分离的P波，波，V3、V4导导联联RS时限约时限约90 ms。根据。根据Bru

26、gada四步法四步法2判断，判断，有房室分离及呈左束支阻滞图形者有房室分离及呈左束支阻滞图形者，其胸导联，其胸导联RS时限时限70 ms，符合短阵，符合短阵VT的的ECG诊断。诊断。图图10 左束支型左束支型VT（右心室流出道源）的（右心室流出道源）的VCG 图图10是图是图9的的VCG，其，其QRS环特征环特征：最大向最大向量指向左后下，量指向左后下，横面横面QRS环在左后面积达到环在左后面积达到90.1%，环体狭长呈，环体狭长呈8字型字型，QRS环中部附近泪环中部附近泪点密集与点密集与CLBBB特征特征1,6.7相似相似。但回心支泪点。但回心支泪点比离心支稀疏又与比离心支稀疏又与CLBBB

27、的的QRS环的中期部分环的中期部分及终末部分运行缓慢且呈畸形及终末部分运行缓慢且呈畸形6-8不同，可以排不同，可以排除除SVT伴有固定或功能性伴有固定或功能性CLBBB。故本。故本VCG的的QRS环考虑是环考虑是VT的特征的特征性性改变改变，或者说这就是，或者说这就是典型的典型的LBBB型型VT的的VCG特征性改变。特征性改变。图图11 典型左束支阻滞伴显著电轴左偏型典型左束支阻滞伴显著电轴左偏型VT的的ECG与与VCG：表现：表现为离心支泪点比回心支相对密集及为离心支泪点比回心支相对密集及QRS环中部泪点密集环中部泪点密集 的特征的特征。图图12 典型左束支阻滞伴显著电轴左偏型典型左束支阻滞

28、伴显著电轴左偏型VT的的ECG2 转复图。转复图。图图11是一例是一例30岁男性右房右室增大伴房扑岁男性右房右室增大伴房扑患者出现患者出现WCT时的时的ECG与与VCG。ECG呈典型呈典型左束支伴电轴左偏（左束支伴电轴左偏（LAFB）WCT，心室率，心室率145次次/min，额面，额面QRS电轴电轴58，P波不清，波不清，R-R基本整齐，基本整齐，QRS波时限波时限120 ms，呈，呈RS型的型的V5、V6导联导联RS时间达到时间达到110 ms，按，按Brugada四步法四步法判断符合判断符合VT。但转复图（见图。但转复图（见图12）与）与F波下传波下传伴室内差异传导极为类似，故运用伴室内差

29、异传导极为类似，故运用VCG协助诊协助诊断。断。该该VCG三个面的三个面的QRS环均显示离心支泪点环均显示离心支泪点比回心支稍密集，但初始向量部分泪点较密集的比回心支稍密集，但初始向量部分泪点较密集的时限时限20ms，可以排除室上速伴预激综合征或，可以排除室上速伴预激综合征或逆传型逆传型AVRT。其次，各面其次，各面QRS环最大向量附近环最大向量附近泪点显著密集呈扭曲样，而终末部分泪点无明显泪点显著密集呈扭曲样，而终末部分泪点无明显密集，又与密集，又与CLBBB的的QRS环自环体中部开始环自环体中部开始（一般在（一般在40ms以后）延续整个回心支运行明显以后）延续整个回心支运行明显缓慢不同缓慢

30、不同7，可以排除，可以排除CLBBB及及SVT伴固定或功伴固定或功能性能性LBBB，故符合，故符合VT的的VCG特征。特征。图图12是图是图11患者收入病房后复查的患者收入病房后复查的ECG，由该图可见，提前出现的宽由该图可见，提前出现的宽QRS波形态畸形，波形态畸形，与与WCT的的QRS波形态一致，波形态一致，F波与波与QRS波呈波呈2:1 4:1关系，符合长短周期规律，关系，符合长短周期规律，F-R不恒定，不恒定，宽宽QRS波配对恒定，需要考虑室性早搏。这幅图波配对恒定，需要考虑室性早搏。这幅图为了排除为了排除F波波下传下传伴室内差异传导伴室内差异传导，VCG检查检查有着非常重要的意义。有

31、着非常重要的意义。l 4.2 起源于左心室起源于左心室VT的的VCG诊断诊断 l 起源于左心室的起源于左心室的VT在在ECG上呈类似右束支上呈类似右束支阻滞（阻滞（RBBB）图形）图形1。起源于左后分支的。起源于左后分支的VT，其，其QRS波呈波呈RBBB+LAFB型型1。起源于左前。起源于左前分支的分支的VT，其，其QRS波呈波呈RBBB+LPFB型型1。总。总之，起源于某个分支的之，起源于某个分支的VT，该分支支配的心室，该分支支配的心室肌先除极，肌先除极，其其VCG表现为另一个分支阻滞与表现为另一个分支阻滞与RBBB图形。下面通过图图形。下面通过图13和图和图15加以进一步加以进一步分析

32、。分析。图图13 分支型短阵分支型短阵VT（RBBB+LPFB型）型）ECG 图图13是一例是一例48岁女性可疑冠心病患者岁女性可疑冠心病患者ECG。图中反复出现短阵宽大畸形的图中反复出现短阵宽大畸形的QRS-T波群，多数波群，多数连发连发24个；其在个；其在V1导联呈导联呈R型，型，V6导联呈导联呈R/S1，S波明显增宽，波明显增宽，额面电轴约额面电轴约+130，R波为波为主的导联主的导联ST段轻度压低，段轻度压低，T波倒置；波倒置；S波为主的波为主的导联导联ST段呈上斜型，段呈上斜型，T波正向，符合起源于左前波正向，符合起源于左前分支的分支的VT的的ECG特征。特征。用用Brugada四步

33、法四步法2,3衡衡量也符合量也符合VT的的ECG特征。特征。图图14 分支型短阵分支型短阵VT（RBBB+LPFB型）的型）的VCG 图图14是图是图13患者的患者的VCG，其三个面的，其三个面的QRS环额面与横面环额面与横面QRS环中部泪点相对密集，但离心环中部泪点相对密集，但离心支与回心支泪点密度差别不大支与回心支泪点密度差别不大，特别是额面与右，特别是额面与右侧面；且初始向量部分泪点密集时限侧面；且初始向量部分泪点密集时限20 ms，可以排除可以排除SVT伴预激综合征或伴预激综合征或AAVRT；终末向终末向量传导延缓时限量传导延缓时限30 ms，也可以排除也可以排除SVT伴固伴固定或功能

34、性束支阻滞。故符合定或功能性束支阻滞。故符合VT的的VCG特征。特征。横面横面QRS环与一般环与一般RBBB时横面时横面QRS环相环相似，在右后跨右前有一个类似的附加环，似，在右后跨右前有一个类似的附加环，这是这是形成形成ECG的的V1导联呈升支切迹的导联呈升支切迹的R波及波及、V5导联导联明显明显增宽的增宽的S波波的的原因原因。所不同的是，。所不同的是，这个这个在右前的类右束支阻滞样附加环并没明显在右前的类右束支阻滞样附加环并没明显的终末传导延缓，泪点疏密程度与离心支的泪的终末传导延缓，泪点疏密程度与离心支的泪点疏密程度基本相似。这就是点疏密程度基本相似。这就是RBBB型型VT较典较典型的型

35、的VCG特征。特征。众所周知，起源于左心室的众所周知，起源于左心室的VT，其，其QRS形态呈形态呈RBBB型，但其型，但其VCG横面横面QRS环在右前的附加环为什么环在右前的附加环为什么不像不像CRBBB时时“终末部分泪点明显密集，持续时间终末部分泪点明显密集，持续时间30 ms”的的VCG特征呢？特征呢？作者作者认为：认为：CRBBB时右心室的时右心室的除极完全是经心肌间传导，所以传导缓慢，在除极完全是经心肌间传导，所以传导缓慢，在VCG上上表现为右前有明显传导延缓的终末附加环，终末传导延表现为右前有明显传导延缓的终末附加环，终末传导延缓时限缓时限30 ms，而室性早搏或而室性早搏或VT时时

36、,右束支的传导功右束支的传导功能一般是正常的，能一般是正常的，左室左室的起搏点的激动使左心室除极的的起搏点的激动使左心室除极的同时，一旦激动入侵该侧束支或分支就会迅速逆传到右同时，一旦激动入侵该侧束支或分支就会迅速逆传到右室的束支与分支，使右心室除极迅速进行，从而回心支室的束支与分支，使右心室除极迅速进行，从而回心支泪点无明显密集，不出现泪点无明显密集，不出现CRBBB的的VCG特征。特征。图图15 RBBB型型VT+无人区电轴的无人区电轴的ECG与与VCG 图图15为为23岁男性患者原因不明的岁男性患者原因不明的WCT发作时发作时急诊急诊ECG。全图看不清。全图看不清P波，波，R-R基本整齐

37、，基本整齐，QRS波呈典型的波呈典型的CRBBB伴电轴极度右偏（无人伴电轴极度右偏（无人区电轴），区电轴），QRS波时限波时限120 ms，QRS波在波在V1导导联呈联呈qR型（右兔耳形）型（右兔耳形）,V6导联导联R/S1，按，按Brugada四步法及其它鉴别法均符合四步法及其它鉴别法均符合VT。但胸。但胸导联导联QRS波呈波呈RS型者，其型者，其RS时间时间100 ms，V1导联导联R波呈右兔耳型波呈右兔耳型。是否符合。是否符合VT还需还需VCG协协助。助。该该VCG的三个面的三个面QRS环都有所不同。横面环都有所不同。横面与右侧面与右侧面QRS环离心支与回心支泪点稀疏程度没环离心支与回心

38、支泪点稀疏程度没有差别，中部泪点也没有明显密集，初始与终末有差别，中部泪点也没有明显密集，初始与终末向量传导延缓、泪点密集部分时限均向量传导延缓、泪点密集部分时限均20 ms，符合符合VT的的VCG特征。但额面特征。但额面QRS环则表现出环则表现出50 ms之后泪点较之后泪点较50 ms之前明显密集之前明显密集，终末传导延，终末传导延缓较明显部分时限达到约缓较明显部分时限达到约40 ms，与，与CRBBB终末终末传导延缓相仿。传导延缓相仿。单纯从这幅图上判断，难以诊单纯从这幅图上判断，难以诊断断VT。为何该额面为何该额面QRS环终末部分的泪点明显较环终末部分的泪点明显较密集密集？究其原因是右侧

39、面与横面究其原因是右侧面与横面QRS环近终末环近终末40 ms向量呈向量呈8085角度由前向后运行，也角度由前向后运行，也就是说，就是说，沿着沿着这个方向运行的泪点与额面构成这个方向运行的泪点与额面构成接近接近85角，从而投影在额面的泪点间距自然角，从而投影在额面的泪点间距自然变得相对密集。这也是额面变得相对密集。这也是额面QRS环类似束支阻环类似束支阻滞特征的原因。通过这份图可以说明：滞特征的原因。通过这份图可以说明：VCG诊诊断一般需要看两个面，只看一个面的断一般需要看两个面，只看一个面的VCG特征特征会造成误诊。会造成误诊。5 SVT伴固定或功能性束支阻滞伴固定或功能性束支阻滞VCG诊断

40、诊断 了解了解SVT伴固定或功能性束支阻滞伴固定或功能性束支阻滞VCG特征，目的特征，目的就是为了与就是为了与VT鉴别诊断。因为两者在处理原则上有所差鉴别诊断。因为两者在处理原则上有所差别。别。需要与需要与VT相鉴别的相鉴别的SVT主要有主要有AVNRT、OAVRT伴伴固定或功能性束支阻滞、窦速、房速、交界速、房扑房固定或功能性束支阻滞、窦速、房速、交界速、房扑房颤等伴有固定或功能性束支阻滞的颤等伴有固定或功能性束支阻滞的WCT以及以及AAVRT等等。既往不少报道指出，。既往不少报道指出，VT在在WCT中约占中约占80%98%不等不等 2-3，因此在，因此在WCT的临床鉴别诊断中，首先考虑的临

41、床鉴别诊断中，首先考虑VT几乎几乎成为定势。而在基层医院和综合性医院，成为定势。而在基层医院和综合性医院，VT在在WCT中中占比可能远远低于这个比例。有报告称，占比可能远远低于这个比例。有报告称，36例例WCT中仅中仅22例为例为VT，约占，约占61%2。作者在某医院（作者在某医院（500张床位的综合性医院）张床位的综合性医院）四年间收集了一组四年间收集了一组28例例R-R整齐的整齐的WCT（R-R不不规则的房颤伴预激或伴束支阻滞除外），能明确规则的房颤伴预激或伴束支阻滞除外），能明确诊断诊断SVT伴固定或功能性束支阻滞就有伴固定或功能性束支阻滞就有13例，约例，约占占46.4%；还有；还有5

42、例未做例未做VCG检查无法确诊，其检查无法确诊，其中可能还有中可能还有SVT，也就是说，也就是说，VT占占WCT的比例的比例远未达到远未达到80%水平。故在基层医院及综合性医院水平。故在基层医院及综合性医院，WCT的鉴别诊断就显得尤为重要，也就是说的鉴别诊断就显得尤为重要，也就是说基层心电图室开展向量图诊断十分必要。基层心电图室开展向量图诊断十分必要。l5.1 SVT伴有固定或功能性束支阻滞伴有固定或功能性束支阻滞 l SVT伴固定或功能性束支阻滞及逆传型伴固定或功能性束支阻滞及逆传型AVRT 容易与容易与VT混淆，特别是交界性心动过速混淆，特别是交界性心动过速伴固定或功能性束支阻滞，并出现房

43、室分离者，伴固定或功能性束支阻滞，并出现房室分离者，临床上几乎都是按临床上几乎都是按VT报告与处理。报告与处理。l 下面结合具体病例来解释下面结合具体病例来解释SVT伴固定或功能伴固定或功能性束支阻滞的性束支阻滞的VCG特征。特征。图图16 RBBB+LPFB型型WCT的的ECG与与VCGl 图图16是一例是一例29岁男性患者的岁男性患者的ECG与与VCG，有反复突发性心悸就诊病史。心率有反复突发性心悸就诊病史。心率210次次/min，P波不清，额面电轴波不清，额面电轴+145，、aVL呈呈rS型，型，、aVF呈呈qR或或R型，型，V1导联呈导联呈qR型，型，V6导联导联R/S1，RaVR、S

44、、SV5增宽钝挫。增宽钝挫。QRS时限时限 144 ms，R-R整齐，整齐，QRS波符合双束波符合双束支阻滞（支阻滞（RBBB+LPFB）的）的ECG特征，并有典特征，并有典型型QRS波电交替（波电交替（、V2V5)。如按。如按Brugada四步法鉴别，为呈四步法鉴别，为呈RBBB型的型的WCT，V1导联呈导联呈qR型、型、V6导联导联R/S1，符合分支型，符合分支型VT。l 该该ECG无房室分离，胸导联无房室分离，胸导联的的QRS波呈波呈RS型，其型，其RS时间时间100ms，心室率，心室率200次次/分分1,又又有明显的有明显的 QRS电交替电交替4，需要考虑，需要考虑SVT。也就是。也就

45、是说，单从这幅图很难排除说，单从这幅图很难排除SVT伴固定或功能性束伴固定或功能性束支阻滞，特求助支阻滞，特求助VCG协助诊断。协助诊断。l 该该VCG的的QRS环初始向量指向正左稍偏后环初始向量指向正左稍偏后上上，综合向量指向右前下；额面与横面，综合向量指向右前下；额面与横面QRS环环40ms之前泪点运行完全正常，之前泪点运行完全正常，40ms后直到终末后直到终末泪点一直密集，也就是说泪点一直密集，也就是说QRS环近中部开始直至环近中部开始直至终末泪点显著密集，符合终末泪点显著密集，符合CRBBB+LPFB型的型的VCG特征特征4，而不符合，而不符合VT的的VCG特征。特征。l 额面额面QR

46、S环呈长条状，呈顺时针向（环呈长条状，呈顺时针向（CW）运行。初始向量先指向左上，再转左下，并迅运行。初始向量先指向左上，再转左下，并迅速转到右下，在右下展开，最大向量指向约速转到右下，在右下展开，最大向量指向约+165，环体，环体85.7%在右下，符合在右下，符合LPFB的的VCG特征。横面特征。横面QRS环呈先环呈先CW后后CCW的的“8”字形字形运行运行，初始向量在正左偏，初始向量在正左偏后后，约，约10ms处跨越处跨越X轴呈弧形经左前快速转向右前运行，在右前形轴呈弧形经左前快速转向右前运行，在右前形成逆钟向运行的终末附加环，最大向量指向约成逆钟向运行的终末附加环，最大向量指向约+170

47、，85.5%环体在右前，终末向量方向与环体在右前，终末向量方向与T环相反，符合环相反，符合II型型CRBBB的的VCG特征。特征。三个面三个面有两个面符合右束支阻滞的有两个面符合右束支阻滞的QRS环特征，因而环特征，因而可以否定可以否定VT。图图17 RBBB+LAFB型型WCT并房室脱节并房室脱节 图图17为为17岁男性患者心悸就诊记录的岁男性患者心悸就诊记录的ECG，临床无器质性心脏病证据临床无器质性心脏病证据。心房率。心房率96次次/min，心，心室率室率150次次/min，额面电轴，额面电轴63，、aVL呈呈qR型，型，、aVF呈呈rS型，型，SS，QRS波时限波时限127 ms；V1

48、V6导联导联QRS波均呈波均呈RS型，型，其中其中V1导联导联呈双相呈双相Rs型，型，R波明显切迹，波明显切迹，RS时时间达到间达到100 ms。V5导联导联S波、波、aVR导联导联R波呈宽波呈宽钝切迹，符合钝切迹，符合CRBBB+LAFB型图形。型图形。V1导联呈导联呈RS型，型，V6导联导联R/S1，加上，加上各导联各导联的的P波清晰波清晰可辨可辨，呈明显的房室分离，呈明显的房室分离。如果按照。如果按照Brugada四四步法步法3鉴别，往往下鉴别，往往下VT的诊断，的诊断，故故借助于借助于VCG可明确诊断。可明确诊断。图图18 RBBB+LAFB型型WCT并房室分离额面与横面并房室分离额面

49、与横面VCGl 图图18是图是图17的的VCG。额面。额面QRS环呈肾形，环环呈肾形，环体宽，明显向上移位，呈体宽，明显向上移位，呈CCW运行；初始向量指运行；初始向量指向右下，约向右下，约18 ms后已经转到左下后已经转到左下，然后快速向左然后快速向左上转右上运行，终止于上转右上运行，终止于O点附近，其点附近，其64 ms前泪点前泪点运行基本正常，运行基本正常，64 ms后泪点明显密集，宽大的主后泪点明显密集，宽大的主体环部分在左上，面积达体环部分在左上，面积达43.1%。额面电轴按半。额面电轴按半面积向量大约在面积向量大约在60。横面横面QRS环显示初始向量指向右前，环显示初始向量指向右前

50、，16ms后转向左前指向后转向左前指向+45方向运行，达到约方向运行，达到约34 ms、电压电压1.175 mV后突然以很小角度反折，在离心支后突然以很小角度反折，在离心支右前方呈右前方呈CW向右前及右后方向快速运行；向右前及右后方向快速运行；64ms后泪点逐渐密集，在右后形成传导延缓的弧形附后泪点逐渐密集，在右后形成传导延缓的弧形附加环，传导延缓时限约加环，传导延缓时限约42 ms。符合不典型的。符合不典型的CRBBB的的VCG特征，全图符合特征，全图符合RBBB+LAFB 型型VCG特征特征5，加之相应的，加之相应的ECG又有房室分离，又有房室分离，所以诊断为非阵发性交界性心动过速伴双支（