心源性脑栓塞的筛查与抗凝策略课件.ppt

1、1心源性脑栓塞筛查与抗凝治 疗策略21 前 言脑血管病是危害我国中老年人身体健康和生命的主要疾病是危害我国中老年人身体健康和生命的主要疾病n 城市居民城市居民 脑血管病死亡上升至第一、二位脑血管病死亡上升至第一、二位n 农村地区农村地区o 在在9090年代初脑血管病死亡列第三位年代初脑血管病死亡列第三位o 9090年代后期升至第二位年代后期升至第二位o 20092009年年升至第升至第一一位位31 前 言l 心源性卒中心源性卒中(Cardiogenic Stroke)=(Cardiogenic Stroke)=心源性缺血性心源性缺血性卒中卒中l 发病机制：心源性栓子（发病机制：心源性栓子（ca

2、rdiac sources of cardiac sources of emboliemboli）导致的心源性脑栓塞（）导致的心源性脑栓塞（cardioembolismcardioembolism,or Cardiogenic Brain Embolism,CEor Cardiogenic Brain Embolism,CE）。）。流域性梗死流域性梗死；分水岭梗死：微小栓子分水岭梗死：微小栓子 l 心源性栓子不仅致心源性卒中（含小卒中），也可心源性栓子不仅致心源性卒中（含小卒中），也可仅致仅致TIATIA4l1 前 言 狭义狭义的心源性卒中的心源性卒中：心脏本身栓子脱落、或：心脏本身栓子脱落、

3、或经过心脏的栓子经过心脏的栓子 虽然缺乏充分的循证医学证据，长期以来国虽然缺乏充分的循证医学证据，长期以来国际国内多习惯将由于主动脉弓动脉粥样硬化际国内多习惯将由于主动脉弓动脉粥样硬化斑块脱落的栓子也作为心源性栓子范畴，国斑块脱落的栓子也作为心源性栓子范畴，国外有学者将其称为主动脉源性脑栓塞外有学者将其称为主动脉源性脑栓塞（AortogenicAortogenic brain embolism brain embolism）。）。5缺血性卒中的病因分型-CISS 6 CISS:主动脉弓病变不属于其他病因学分型中的CE大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因 病因不确定多病因无确定病因动脉到动脉

4、栓塞载体动脉斑块堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主动脉弓颅内外大动脉检查欠缺72.CE的病因 2.1 CE2.1 CE病因学认定分级病因学认定分级o肯定的病因肯定的病因持续性或阵发性房颤持续性或阵发性房颤/房扑（无论是否有左房血栓或自发房扑（无论是否有左房血栓或自发性回声增强性回声增强)二尖瓣狭窄；二尖瓣狭窄；人工心脏瓣膜；人工心脏瓣膜；四周内心肌梗死四周内心肌梗死 左心附壁血栓；左心附壁血栓；左心室室壁瘤；左心室室壁瘤；病态窦房结综合症病态窦房结综合症 扩张性心肌病；扩张性心肌病；射血分数射血分数35%35%)仅病史提示的心肌梗死或心悸合并多发脑梗死（双侧仅病史提示的心肌梗死或心悸合并多发

5、脑梗死（双侧前循环或前后循环同时受累）前循环或前后循环同时受累）腹部腹部CT/MRI或尸检发现系统性栓塞表现（如肾、脾、或尸检发现系统性栓塞表现（如肾、脾、肠系膜栓塞）或下肢动脉栓塞肠系膜栓塞）或下肢动脉栓塞 Amarenco P,Bogousslavsky J,Caplan LR,et al.New approach to stroke subtyping:The A-S-C-O(Phenotypic)classification of stroke.Cerebrovasc Dis,2009,27:5025089 2 CE、主动脉弓源性脑栓塞的病因 2.1 CE或主动脉弓源性脑栓塞的病因学认

6、定分级或主动脉弓源性脑栓塞的病因学认定分级o可能性较小的病因可能性较小的病因单纯单纯PFO PFO 单纯房间隔瘤单纯房间隔瘤 瓣膜股瓣膜股 二尖瓣环状钙化二尖瓣环状钙化 主动脉瓣钙化主动脉瓣钙化 左室非心尖运动障碍左室非心尖运动障碍 Amarenco P,Bogousslavsky J,Caplan LR,et al.New approach to stroke subtyping:The A-S-C-O(Phenotypic)classification of stroke.Cerebrovasc Dis,2009,27:50250810 2 CE的病因 2.22.2需要特别注意的几个病因需

7、要特别注意的几个病因 1 1）AF/AF/房扑：房扑：o 最常见的病因。最常见的病因。o 附壁血栓最常发生在左心耳，一般经附壁血栓最常发生在左心耳，一般经TTETTE不易发现，而经不易发现，而经TEETEE可明显提高检出阳性率。可明显提高检出阳性率。o 房颤还可能造成心输出量下降而参与分水岭梗死发病机制。房颤还可能造成心输出量下降而参与分水岭梗死发病机制。o 阵发性房颤与持续性房颤的卒中风险基本一致，而阵发性阵发性房颤与持续性房颤的卒中风险基本一致，而阵发性房颤的识别和诊断远较持续性房颤困难，是心源性卒中诊房颤的识别和诊断远较持续性房颤困难，是心源性卒中诊断中特别需要关注的问题。断中特别需要关

8、注的问题。o 所有心源性卒中约占所有心源性卒中约占20%20%，其中阵发性，其中阵发性AF 8-10%AF 8-10%！11 2 CE的病因 2.2 需要特别注意的几个病因需要特别注意的几个病因 2）左心血栓：）左心血栓：o 房性心律失常房性心律失常o 二尖瓣狭窄可出现左房内血栓二尖瓣狭窄可出现左房内血栓o 左心室血栓常见于急性心肌梗死后左心室血栓常见于急性心肌梗死后4周内，或各种原因周内，或各种原因的扩张性心肌病。的扩张性心肌病。o 扩张性心肌病导致心室内血栓的主要因素是心室壁活扩张性心肌病导致心室内血栓的主要因素是心室壁活动障碍或活动不能，特别是心尖部运动障碍。动障碍或活动不能，特别是心尖

9、部运动障碍。12 2 CE的病因 2.2 2.2 需要特别注意的几个病因需要特别注意的几个病因 3 3）反常栓塞：）反常栓塞：o反常栓塞指起源于静脉系统的栓子通过反常栓塞指起源于静脉系统的栓子通过PFOPFO、房、房间隔缺损、肺动静脉瘘等途径从右心分流到左间隔缺损、肺动静脉瘘等途径从右心分流到左心，导致脑栓塞。心，导致脑栓塞。o最常见：最常见：PFOPFO。o多数研究（但不是所有研究）显示多数研究（但不是所有研究）显示PFOPFO与缺血性与缺血性卒中有关联，特别是在年轻人的不明原因脑卒卒中有关联，特别是在年轻人的不明原因脑卒中更为明显。中更为明显。13 3 CE的临床表现o 临床表现与栓子大小

10、、性质特别是栓塞部位有临床表现与栓子大小、性质特别是栓塞部位有密切关系。密切关系。o 大体可以分成大体可以分成n流域性梗死：最常见为皮层，或主干闭塞流域性梗死：最常见为皮层，或主干闭塞n交界区梗死交界区梗死n二者混合二者混合 o 梗死较大，在梗死较大，在3-53-5天或稍后出现症状性出血转天或稍后出现症状性出血转换的风险较高。换的风险较高。14 4 CE的诊断 概述概述o 诊断率还远远低于实际发病率诊断率还远远低于实际发病率o 漏诊原因：漏诊原因：n对心源性脑卒中缺乏足够的认识与重视对心源性脑卒中缺乏足够的认识与重视n导致心源性卒中的原因众多，有时不借助于一些特导致心源性卒中的原因众多，有时不

11、借助于一些特殊的检查容易被漏诊或误诊。殊的检查容易被漏诊或误诊。o 诊断依赖于直接发现心源性栓子栓塞证据，但诊断依赖于直接发现心源性栓子栓塞证据，但更为重要的是依赖于发现更为重要的是依赖于发现CECE的病因（危险因素）的病因（危险因素）的证据的证据15心源性卒中的诊断-概述o 全面了解全面了解CECE的所有病因的所有病因/可能病因，特别是相可能病因，特别是相对较为常见的病因。对较为常见的病因。o 当所谓隐源性卒中当所谓隐源性卒中/TIA/TIA时，要高度注意潜在时，要高度注意潜在CECE的可能。的可能。o 再者要注意多病因混合存在的情况。再者要注意多病因混合存在的情况。16心源性卒中的诊断 诊

12、断步骤o1.1.通过病史、体查，寻找缺血性卒中通过病史、体查，寻找缺血性卒中/TIA/TIA的可能的的可能的病因，包括心源性和非心源性卒中病因，包括心源性和非心源性卒中/TIA/TIA的证据。的证据。o2.2.通过结构影像学排除，寻找支持通过结构影像学排除，寻找支持CECE的证据。的证据。o3.3.通过神经血管学的完整辅助检查，全面了解脑血通过神经血管学的完整辅助检查，全面了解脑血管、包括下肢静脉的情况，从中寻找缺血性卒中管、包括下肢静脉的情况，从中寻找缺血性卒中/TIA/TIA可能的病因。可能的病因。17心源性卒中的诊断 诊断步骤o 4.4.通过各种心脏检查筛查各种通过各种心脏检查筛查各种C

13、ECE的病因，特别是与的病因，特别是与CECE相关的心脏异常，包括系统筛查房颤等心律失常相关的心脏异常，包括系统筛查房颤等心律失常证据，包括心电检查和临床评分法。证据，包括心电检查和临床评分法。o 5.5.通过血液学检查指标，协助确定缺血性卒中通过血液学检查指标，协助确定缺血性卒中/TIA/TIA的病因，包括各种的病因，包括各种CECE的病因。的病因。18 1)脑结构影像学 以下结构影像学改变时应考虑CE可能o 非穿支部位多发性梗死，特别是前后循环、左右前循非穿支部位多发性梗死，特别是前后循环、左右前循环同时存在时，几乎可以作为环同时存在时，几乎可以作为CECE的确凿证据；的确凿证据；o 即使

14、在同一侧前循环，如果能排除近段血管病变，也即使在同一侧前循环，如果能排除近段血管病变，也能作为能作为CECE的强有力证据。的强有力证据。o 完全前循环梗死，或皮层单一相对较大的梗死，未能完全前循环梗死，或皮层单一相对较大的梗死，未能发现近段大血管病变证据。发现近段大血管病变证据。o 交界区梗死，但无相应血管狭窄依据。交界区梗死，但无相应血管狭窄依据。19例1急性多发性脑梗死（尤其位于不同的系统或侧别）。心源性栓塞的影像特征20 例2大面积脑梗死（脑动脉影像学检查排除责任动脉粥样硬化性狭窄），尤其位于层。心源性栓塞的影像特征21心源性栓塞的影像特征例3.皮层下大灶梗死，持续房颤，除外大血管病变2

15、2心源性栓塞的影像特征例4。发作性右上下肢无力2小时，神经系统无异常。持续房颤，诊断TIA23 2)神经血管学检查 o 包括颅内外脑血管、主动脉弓、下肢静脉。包括颅内外脑血管、主动脉弓、下肢静脉。o MRAMRA、CTACTA、TCDTCD、颈部及下肢静脉血管超声、颈部及下肢静脉血管超声、DSA DSA o 尽可能包括所有血管的检查，首先应选择无创性检尽可能包括所有血管的检查，首先应选择无创性检查查 ,并不推荐常规并不推荐常规DSADSA检查检查 。o TCDTCD：颅内外血管狭窄：颅内外血管狭窄/闭塞，血流灌注、微栓子。闭塞，血流灌注、微栓子。20092009年系统分析结果显示微栓子最常见于

16、大血管病变年系统分析结果显示微栓子最常见于大血管病变患者，其次为患者，其次为CECE，而在腔隙性脑梗死中罕见。，而在腔隙性脑梗死中罕见。24 3)心脏结构学检查 o 超声心动图：超声心动图：nTTETTE能很好地检测到附壁血栓，尤其位于左室心尖部。能很好地检测到附壁血栓，尤其位于左室心尖部。对心肌梗死后室性附壁血栓的患者，该检查敏感性和对心肌梗死后室性附壁血栓的患者，该检查敏感性和特异性均特异性均90%90%。nTEETEE更适于评价主动脉弓、左心房和房间隔，也有助于更适于评价主动脉弓、左心房和房间隔，也有助于对对AFAF患者未来是否容易发生血栓栓塞性事件进行危险患者未来是否容易发生血栓栓塞性

17、事件进行危险分层。分层。n临床上应选择性选用临床上应选择性选用TEETEE，如年轻卒中病人，无明显动，如年轻卒中病人，无明显动脉粥样硬化证据脉粥样硬化证据/中风危险因素、不明原因卒中以及考中风危险因素、不明原因卒中以及考虑栓塞机制时，应常规虑栓塞机制时，应常规TEETEE。253)心脏结构学检查 o 多排多排CTCT和高磁场和高磁场MRIMRIn 多排多排CTCT和高磁场和高磁场MRMR：无创、分辨率高、病人：无创、分辨率高、病人依从性好，直接清晰显示心脏、主动脉弓的依从性好，直接清晰显示心脏、主动脉弓的多种病变，包括避免多种病变，包括避免TEETEE检测主动脉弓近段的检测主动脉弓近段的盲点。

18、盲点。n 同时显示脑结构影像学特点和脑供血动脉狭同时显示脑结构影像学特点和脑供血动脉狭窄情况，还可直接对血管横断面扫描显示管窄情况，还可直接对血管横断面扫描显示管壁结构成份。壁结构成份。264)房性心律失常的检查A.常规常规心电检查心电检查B.连续心电监护连续心电监护n现行指南将现行指南将12导联心电图检查、连续心电图监测作为导联心电图检查、连续心电图监测作为类证据类证据/A级推荐。级推荐。应提倡为常规检查。应提倡为常规检查。C.24小时小时Holter监护可准确检测心律失常的规律，监护可准确检测心律失常的规律，对心律对心律 失常的诊断价值明显高于失常的诊断价值明显高于12导联心电图导联心电图

19、检查和连续心电图记录。检查和连续心电图记录。274)房性心律失常的检查D.D.多次常规心电图检查多次常规心电图检查o 有研究发现缺血性卒中有研究发现缺血性卒中/TIA/TIA后多次后多次1212导联心电图检查也导联心电图检查也能提高阵发性房颤的检出率，其检查率甚至高出能提高阵发性房颤的检出率，其检查率甚至高出24-h 24-h HolteHolte。在这。在这143143例（仅例（仅1010例具有房颤病史）的病人中，例具有房颤病史）的病人中，多次心电图检查（多次心电图检查（3 3天内天内1-41-4次，平均次，平均1.91.9次）新发现次）新发现1515例例阵发性房颤，而其中阵发性房颤，而其中

20、1212例行例行24h Holter24h Holter仅发现仅发现6 6例。例。n 对于可疑心源性或隐源性卒中，无法行常规对于可疑心源性或隐源性卒中，无法行常规HolterHolter检查者，应数天内多次检查检查者，应数天内多次检查ECGECG，增加陈，增加陈发性房颤检出率。发性房颤检出率。284)房性心律失常的检查E.STAFE.STAF评分评分o 20092009年年SuissaSuissa等通过对一组等通过对一组456456例连续病例的研究提出了例连续病例的研究提出了筛查房颤的筛查房颤的STAFSTAF评分（评分（Score for the Targeting of Score for

21、 the Targeting of Atrial FibrillationAtrial Fibrillation）。）。o 该组资料结果显示该组资料结果显示STAF5STAF5分诊断房颤的敏感性为分诊断房颤的敏感性为89%89%，特异性为特异性为88%88%。提示对于。提示对于STAFSTAF评分高者（至少评分高者（至少55分者）分者）应进一步筛查阵发性房颤，包括应进一步筛查阵发性房颤，包括24h-Holter24h-Holter心电监测、心电监测、短期内多次心电检测，甚或延长至短期内多次心电检测，甚或延长至3030天的天的HolterHolter心电监心电监测。测。o 该评分上尚需要进一步临

22、床研究证实方能广泛推广使用。该评分上尚需要进一步临床研究证实方能广泛推广使用。29o*血管病因血管病因“否否”的定义：采用的定义：采用TOASTTOAST分型中无症状性血管狭窄分型中无症状性血管狭窄50%50%的证据，无临床的证据，无临床-影像学腔隙性梗死（小血管病变）的证据，影像学腔隙性梗死（小血管病变）的证据，无症状性血管夹层证据。无症状性血管夹层证据。注：注：TOASTTOAST小血管病变标准：四个经典腔隙综合征之一（纯运动小血管病变标准：四个经典腔隙综合征之一（纯运动轻偏瘫；纯感觉性卒中；共济失调轻偏瘫；构音障碍笨拙手综合轻偏瘫；纯感觉性卒中；共济失调轻偏瘫；构音障碍笨拙手综合征），影

23、像学检查发现基底节、侧脑室周围白质或脑桥征），影像学检查发现基底节、侧脑室周围白质或脑桥1.5 cm1.5 cm梗梗死，近段无死，近段无50%50%的血管狭窄，并无明确的的血管狭窄，并无明确的CECE的证据。的证据。项目年龄基线NIHSS 左房增大 血管病因*总分62岁 628 75岁1糖尿病（D）1卒中或TIA历史（S）2总分6o 随CHADS2评分增高，卒中风险增高o 若无禁忌症，CHADS2评分2分，应长期口服抗凝药o 评分为1分，优先抗凝治疗，也可应用阿司匹林（每次100mg300mg，每日一次）o 评分为0分一般无需抗栓治疗o 部分低危患者如接受抗凝治疗仍能获益，占非瓣膜病房颤患者4

24、0%，可用CHA2DS2ASC评分系统进一步评估43CHA2DS2VASC评分系统危险因素危险因素评评分分充血性心衰/左室收缩功能障碍（C）1高血压（H）1年龄75岁（A）2糖尿病（D）1卒中/TIA/血栓栓塞史（S）22心、血管疾病（V）1年龄65-74岁（A）1女性（Sc）1最高累积分：9o 评分2分，建议抗凝治疗o 评分为1分，根据获益与风险衡量，可采用口服抗凝药或阿司匹林或不用抗栓药物，优选抗凝治疗o 评分为0分，不用抗栓药物o 年龄65岁）（E）1合并用药或酗酒（D）1或2最高累计分：946o 出血风险增高者常伴栓塞风险增高，若患者具备抗凝治疗适应症（CHADS2评分2分），但HAS

25、BLED评分增高，需审慎评估获益风险，纠正增加出血风险的可逆性因素，严密监测，制定适宜的抗凝治疗方案。o 不应将HASBLED评分增高视为抗凝治疗禁忌症o 具有一定出血风险而缺血性卒中风险高者，严密监测下进行抗凝治疗o 出血风险高而卒中风险较低者，应十分慎重选择抗栓治疗的方式和强度，并应考虑患者的意愿。47 谢谢大家！48二、其他心源性栓塞4950推荐意见：（1）伴有急性心肌梗死的缺血性脑卒中或TIA患者，影像学检查发现左室附壁血栓形成，推荐给予至少3个月华法林口服抗凝治疗（目标INR值2.5；范围2.03.0;级推荐，B级证据）如无左室附壁血栓形成，但发现前壁无运动或异常运动，也应考虑给予3

26、个月华法林口服抗凝治疗（目标INR值2.5；范围2.03.0;级推荐，B级证据）51（2）对于有风湿性二尖瓣病变但无心房颤动及其他危险因素（如颈动脉狭窄）的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐给予华法林口服抗凝治疗 目标INR值2.5；范围2.03.0;级推荐，B级证据52（3）对于已使用华法林抗凝治疗的风湿性二尖瓣疾病患者，发生缺血性脑卒中或TIA后，不应常规联用抗血小板治疗（级推荐，C级证据）但在使用足量的华法林治疗过程中仍出现缺血性脑卒中或TIA时，可加用阿司匹林抗血小板治疗（级推荐，B级证据）53（4）不伴有心房颤动的非风湿性二尖瓣病变或其他瓣膜病变（局部主动脉弓、二尖瓣环钙化、二尖瓣脱垂等）的缺血性脑卒中或TIA患者，可以考虑抗血小板聚集治疗（级推荐，B级证据）54（5）对于植入人工心脏瓣膜的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐给予长期华法林口服抗凝治疗（级推荐，B级证据）556）对于已经植入人工心脏瓣膜的既往有缺血性脑卒中或TIA病史的患者，若出血风险低，可在华法林抗凝的基础上加用阿司匹林（级推荐，B级证据）56