急性心肌梗死心电图与冠状动脉造影对应关系1课件.ppt

1、心电图是临床应用最广、性价比最高和诊断价值较大的无创心脏检查技术，同时也是最容易引起误诊的检查技术在冠心病领域，由于受血管狭窄或闭塞的部位、直径、长度、侧支循环及其它干扰因素（如陈旧性心肌梗死、室内传导阻滞及心脏在胸腔内的位置等）的影响，心电图变异很大冠状动脉造影与心电图相关对ACS病情严重程度和预后判断十分必要常有较严重的冠状动脉粥样硬化病变，固定性狭窄超过5070静息时心电图：多正常发作时心电图：lST段水平或下斜下降；l有时仅表现为直立T波变为倒置；lST段水平下降同时伴有T 波倒置，为严重缺血表现l一过性异常Q 波由于冠脉痉挛引起不同程度和范围的心肌缺血而发生的心绞痛发作时ST段上升，

2、严重时R波增高变宽，可出现心律失常，特别是室性心律失常，发作后ST段恢复正常冠脉痉挛严重程度不同，ST段改变不同，201Tl心肌灌注显像证实：lST段上升时大片心肌灌注缺损lST段下降时边缘模糊的灌注缺损心肌缺血心肌缺血：相邻两个导联或更多导联有新的ST段抬高，在V1-2或V30.2mv，在其它导联0.1mv或无ST段抬高但有新的ST段压低和（或）T波对称性倒置0.1mv心肌坏死心肌坏死：V1-3导联任何Q波时限30ms；、aVL、aVF或V4-6相邻两个导联中出现异常Q波深度至少1mm；左（或右）束支传导阻滞中出现新的Q波心电图正常不能排除心肌梗死的诊断（微型心肌梗死）急性心肌梗死患者中梗死

3、相关动脉以前降支最常见（44%56%），其次是右冠状动脉（27%39%）和回旋支（17%）对5 800例冠脉造影分析，冠脉狭窄患者3 952例，冠脉病变7 350处，前降支病变3 544处（48.26%），右冠脉病变2 204处（30.01%），回旋支病变1 288处（17.54%）左主干病变308处（4.19%）、ST段抬高最常见于V2导联（敏感性91%99%），其它导联按照出现的频率由高到低排列依次为V3、V4、V5、aVL、V1和V6，V2和V3导联ST段抬高幅度最为显著我们的研究显示，287例LAD病变的AMI患者中，ST段抬高频率依次：V2（50.5%）、V3（48.6%）、V4（4

4、4.5%）、V1（40.5%）、V5（23.6%）、V6（13.6）、aVL（11.4%）、（10.9%）4种心电图表现对诊断前降支近段闭塞具有高度特异性：laVR导联ST段抬高（敏感性43%，特异性95%）l侧壁导联既往存在的Q波消失（敏感性30%，特异性84%）lV5导联ST段压低（敏感性17%，特异性98%）l新发右束支传导阻滞（敏感性14%，特异性100%）前壁心肌梗死伴、aVF导联ST段同时压低1mm（敏感性77%，特异性78%）通常表现为V2、V3导联ST段轻-中度抬高（3.2mm）V4V6导联新出现Q波及V2导联R波振幅增加也很常见（右侧室间隔激动传导系统缺血所致）前壁MI不伴下

5、壁导联ST段压低LADd闭塞若LADd闭塞合并下壁导联ST段压低，压低幅度也小于pLAD闭塞（导联上分别压低0.9mm和1.9mm）V1导联对应室间隔右侧区域，由前降支的第一间隔支供血，部分患者还受右冠状动脉圆锥支保护AMI伴V1导联ST段抬高，提示第一间隔支闭塞且室间隔缺乏圆锥支保护V1V4导联ST段抬高患者中7%是右冠状动脉闭塞所致导联和aVL导联对应前侧壁，由第一对角支和第一钝缘支供血AMI时，和aVL导联同时出现ST段抬高时应怀疑第一对角支为罪犯血管D1闭塞时独特心电图表现：aVL和V2导联ST段抬高，同时伴有和aVF（有时还伴V4）导联ST段压低和aVL导联ST段抬高伴V2导联ST段

6、压低时，罪犯血管多是第一钝缘支下壁MI患者中右冠状动脉闭塞占8090，其余为回旋支闭塞高度提示右冠脉闭塞：l导联ST段抬高幅度超过导联laVL导联ST段压低幅度超过导联V1、V2导联不出现ST段压低排除回旋支闭塞（预测值90）V7-9导联ST段抬高和V4R导联ST段压低，可能LCX闭塞V3导联ST段压低幅度与导联ST段抬高幅度之比（V3/比值）lV3/比值1.2 LCX闭塞（敏感性84，特异性95%）右冠状动脉近段闭塞l下壁心肌梗死胸痛发作10小时内EKG记录到V4R导联ST段抬高（敏感性100，特异性87%)lV1导联ST段抬高也提示RCA近段或近中段闭塞右冠状动脉远段闭塞l下壁MI伴V1V

7、3导联ST段压低回旋支解剖变异很大，而且仅支配较小的心室面积，回旋支闭塞时仅有不足半数患者标准12导联心电图表现ST段抬高，最常见于、aVF导联，其次V5、V6和aVL导联1/3表现单纯ST段压低，V1和V2导联ST段压低较敏感另外1/3患者12导联心电图无任何变化往往是较长的前降支（包绕心尖及下壁）远端闭塞所致当、aVF伴V1导联ST段抬高，而V2导联ST段压低时，是右冠脉近段而不是前降支闭塞aVR导联ST段抬高，同时、和V4V6 导联ST段压低（阳性预测值62，阴性预测值78）所有ST段改变振幅之和18mm（敏感性90）心前区导联ST段抬高1mm，V1导联ST段抬高对诊断右冠脉近段闭塞高度

8、特异7%右冠脉闭塞患者ST段抬高可累及V1V4导联，但ST段抬高幅度由V1V4逐渐下降右室梗死往往与下壁梗死同时发生，54下壁梗死患者V4R导联ST段抬高（敏感性和特异性均93）单纯右室梗死少见，主要发生在右室肥厚患者许多急性心肌梗死患者心电图表现为“对应性”ST段压低机制：透壁心肌梗死的电活动在心室相反方向的镜像反映也可能是心内膜下心肌缺血或梗死胸痛患者中，任何导联（aVR除外）ST段压低4mm，诊断AMI特异性97，敏感性20前壁MI伴下壁导联ST段压低通常是镜像改变下壁MI伴前壁导联ST段压低：l局限于V1V3导联ST段压低，不伴室间隔或前壁运动障碍（镜像改变）lV1V3或和aVL导联S

9、T段压低（LCX闭塞）下壁MI时l除V1V3导联ST段压低，同时V4V6导联ST段压低：伴有LCX或LAD病变l最大ST段压低出现在V4V6导联者室间隔运动不协调：前侧壁或室间隔心内膜下心肌梗死单纯ST段（J点后0.08s）压低1mm，诊断AMI特异性96.5最大ST段压低出现在V2V3导联：LCX闭塞（特异性96，敏感性70）胸前导联弥漫性ST段压低，且V4V6导联压低最显著者：LAD次全闭塞，特别是伴T波直立者弥漫性ST段压低：左主干或三支病变V4V6 ST段压低伴T波倒置：LCX闭塞导致正后壁心肌梗死的亚急性期或心肌耗氧量增加aVR导联对应于右室流出道和室间隔基底部镜像改变：左室侧壁导联

10、（、aVL、V5和V6）心肌缺血或梗死时，aVR导联出现镜像ST段改变室间隔基底部缺血或坏死：左主干、前降支近段病变和三支病变非心肌缺血改变：肺栓塞、心律失常（房室交界区心动过速和室速）（病例回顾）病例1病例2病例162临床信息系统概述产生和应用范畴63临床信息系统临床信息系统临床信息系统临床信息系统(climcal Infoimation system(climcal Infoimation system，CIS)CIS)是指利是指利用计算机软硬件技术、网络通信技术对病人信息进行采集、用计算机软硬件技术、网络通信技术对病人信息进行采集、存贮、处理、传输，为临床医护和医技人员所利用，以提存贮、

11、处理、传输，为临床医护和医技人员所利用，以提高医疗质量为目的的信息系统。高医疗质量为目的的信息系统。临床信息系统临床信息系统CISCIS相对于医院信息系统相对于医院信息系统HISHIS而言，是两而言，是两个不同的概念。个不同的概念。HISHIS是以处理人、财、物等信息为主的管理是以处理人、财、物等信息为主的管理系统，系统，CISCIS是以处理临床信息为主的管理系统是以处理临床信息为主的管理系统。HISHIS是面向是面向医院管理的，是以医院的人、财、物为中心，以重复性的医院管理的，是以医院的人、财、物为中心，以重复性的事务处理为基本管理单元，以医院各级管理人员为服务对事务处理为基本管理单元，以医

12、院各级管理人员为服务对象，以实现医院信息化管理、提高医院管理效益为目的。象，以实现医院信息化管理、提高医院管理效益为目的。而而CISCIS是面向临床医疗管理的，是以病人为中心，以基于医是面向临床医疗管理的，是以病人为中心，以基于医学知识的医疗过程处理为基本管理单元，以医院的医务人学知识的医疗过程处理为基本管理单元，以医院的医务人员为服务对象，以提高医疗质量、实现医院最大效益为目员为服务对象，以提高医疗质量、实现医院最大效益为目的。因此，二者的区别是十分明显的的。因此，二者的区别是十分明显的(见表见表1)1)。64表表l HIS与与CIS的主要区别的主要区别651 1 临床信息系统临床信息系统H

13、IS是以事务管理为主要内容，它的功能明确，数据易于结构化，其采集、处理方法简单而固定。例如患者的医疗费用管理，药品的库存、发放管理，人事档案管理。CIS以医疗过程为主要内容，而医疗过程是一个基于医学知识和医疗经验的推理、决策的智能化过程，由于面对的患者个体性强而重复性差，数据不易结构化，其采集及处理涉及到医学知识的表达和应用，医疗经验以及决策化支持，因此较之HIS更加复杂和困难。例如电子病历、专家诊疗系统。66 CIS与HIS既相互区别，又相互依存、相互关联，例如住院登记属HIS，但它所采集的病人一般信息是CIS的信息基础。再如，在HIS和CIS中我们都涉及了实验室信息系统(Laborator

14、y Information system，LIS)，但在HIS中，主要注重申请-检查-结果的事务性过程中对数据和信息流的管理，以及自动划价收费管理。而在CIS中，更注重信息在临床诊断、治疗中的作用，例如将检验结果与电子病历中的症状、体征信息进行综合分析，经临床支持系统，做出诊断或制定治疗计划。所以，在完整的LIS、NIS(Nurse Information system，护理信息系统)等信息系统中都会涉及二方面内容。第一是对一般性信息的管理，例如姓名、年龄、化验数值、价格等；第二是对医学专业知识信息的采集、处理和智能分析。前者应归入HIS，后者应归入CIS。而就这些系统本质而言，是为临床服务的

15、，属于CIS范畴。HIS是CIS的基础，CIS是HIS发展的必由之路。从医院管理内涵来看，CIS是本质、是核心，因为医院管理的根本是围绕病人的诊疗过程展开的，医院的社会和经济效益主要来自于这个过程。本章除介绍CIS的概念、与HIS的关系，还将介绍CIS的产生、应用，CIS的范畴、发展方向，最后将在本章和以下几章介绍国内外已应用的几个主要信息系统。672 2 临床信息系统的产生和应用临床信息系统的产生和应用u政策演变是临床信息系统产生的外因政策演变是临床信息系统产生的外因u医疗服务是临床信息系统产生的内因医疗服务是临床信息系统产生的内因 u发达国家临床信息系统的应用发达国家临床信息系统的应用u我

16、国临床信息系统的启动我国临床信息系统的启动682.1 政策演变是CIS产生的外因以美国为例，早期HIS的应用，主要是为了减轻医院为支付保险费用的工作量，以及支持自动处理庞大的药品数据和检验报告数据。但自20世纪80年代，美国保险政策和技术发生了很大变化，为了遏制过度增长的保险费用支出，只对某些疾病类型或某些治疗措施支付保险费用，其支付金额取决于诊断相关组(DRG)分类法。例如一位病人诊断为支气管哮喘，DRG 编号为097，可支付4531美元，而诊断为哮喘合并慢性阻塞性肺气肿,DRG 编号为088，则可支付7455美元。而DRG又取决于病历资料的综合分析，这就要求医院信息系统中应包括更多的病人临

17、床医疗信息。另一方面,DRG限额补偿政策促使医院改变自己的运营理念，由过去通过消耗过多医疗资源，向病人收取大量服务费来获取最大利润，转而通过努力降低成本，从限额中获取尽可能大的盈利。为达到这个目的，就要加强对临床医疗信息本身的分析研究、统计调控，以便采用“少而精”的医疗措施，“省而好”的医疗资源，达到良好的医疗效果。总之，政策的变化、经济利益的驱使，使得医院必然将重点由管理信息转向临床信息，要求医务人员依托CIS管好医疗资源的分配。例如美国某研究所的一个小组研究结果表明，使用CIS后，医院开支可以减少12.6%692.2 医疗服务是CIS产生的内因医院的职能是为病人提供医疗服务，使病人恢复健康

18、，即医院消耗了医疗资源换取病人康复。然而治疗相同的疾病，在不同地区、不同医院和不同医生间存在很大差异。如果医疗资源的消耗可以用价格来标识，那么治疗结果的标识就是疗效，医院之间的竞争，除了价格，更主要的是疗效。而疗效的实现，必须对整个诊疗过程中的病人临床信息进行最优化的管理。正是由于上述内因和外因，临床信息系统应运而生。CIS是以病人为中心的、为提高医疗质量列临床医疗信息进行管理的系统，它的直接用户是医生、护士、医技人员。702.3 发达国家临床信息系统的应用 20世纪80年代中期，美国政府医疗卫生政策的变化、个人计算机及网络技术的发展，催生了CIS，20世纪90年代CIS在美国及西欧的发达国家

19、被提出并实施。1977年，荷兰与美国的专家在国际医学信息学杂志发表了特别论文“面对21世纪医学信息学的挑战”，将下一代的医学信息学命名为“临床信息学”。前世界医学信息学会主席、美国Johns Hopkins大学M.J.Ball在1977年“第二届中日医学信息学会议”暨“第十七届日本医学信息学大会”上做了专题报告“临床信息学：新世纪的指南”，她满怀激情地提出：“面向下一个世纪的变化，我相信医学信息学将引导我们进入未来，我们将在新的领域里工作，这个新的领域我称之为临床信息学。”国外应用CIS的范例很多，如美国马萨诸塞州波士顿市的Beth Israel医院、瑞士日内瓦市的Cantonal大学医院、荷

20、兰Leiden大学医院等。美国医疗信息和管理协会(HIMSS)每年都对美国医疗机构的CIO或信息部门负责人进行一次IT技术应用情况的问卷调查，2002年对4000多位CIO的调查报告显示：对于“美国医院CIO最关心的问题”，选择“加强住院病人临床信息系统的建设”达42，位居第三；对于“CIO认为目前最重要的应用”，选择“临床信息系统达74，位居第一。因此，在美国等发达国家，CIS已进人迅速发展和普及时期。712.4 我国临床信息系统的启动20世纪的最后几年，随着我国医药卫生体制改革的深入，医院管理体制和运行机制改革的推行，促使医院从计划经济逐步向市场经济转轨。激烈的医疗市场竞争促进了医疗信息化

21、建设，特别是城镇职工医疗保险制度，新的医疗诉讼规定更促使了CIS在中国的启动。首先，医疗保险中的各种偿付规定，例如保险基金偿付限额，按总额付费、按病种付费和被保险方按比例付费，都促使医院通过降低医疗成本，提高医疗质量来吸引参保病人。其次，医疗诉讼中“医疗行为举证倒置原则“将使医疗信息有可能公之于众。因此，加强对临床医疗信息的采集、存储、处理和利用，创造最好的疗效，已到了非执行不可的境地，CIS启动顺理成章。我国近几年来CIS的研究开发取得了一些成效，主要体现在医学图像系统和实验室信息系统的推广应用方面卫生部2002年公布的医院信息系统基本功能规范中已将医生工作站和护士工作站列为临床信息系统的两

22、个组成部分。但是，我国CIS的研制和应用尚处在初级阶段，许多课题有待我们探讨和实践。723 3 临床信息系统范畴临床信息系统范畴临床信息系统是一个广义的范畴，它包括了所有以临床信息管理为核心的系统，主要有电子病历、护理信息系统、医学图像存档及通信系统、放射信息系统、实验室信息系统、临床监护信息系统、手术麻醉信息系统、专家决策支持信息系统、临床诊疗指导、临床诊疗路径等等。随着临床医学理论和技术的发展、计算机网络技术的发展，新的系统还会不断产生。在本节，将概括介绍临床信息系统范畴内的各个主要分支，对于一些研制成熟并推广应用的大型信息系统，如护理信息系统、电子病历、医学图像存档及通信系统、实验室信息

23、系统。我们将分别在后续章节予以详细介绍。本节还要着重介绍放射信息系统和临床决策支持系统，尽管临床决策支持系统尚不成熟，国内亦未应用，但它仍是CIS中最具活力、最有前途的一个分支。733 3 临床信息系统范畴临床信息系统范畴电子病历和医生工作站系统护理信息系统和护士工作站系统实验室信息系统和医学图像存储传输系统放射学信息系统人工智能与临床决策支持系统其他应用类型743.1电子病历和医生工作站系统1)电子病历 电子病历(Electronic Patient Record，EPR)是指用计算机信息技术，以电子信息为载体，记录病人发病情况、病情变化和诊疗情况的病案。电子病历不仅包含了纸质病历的所有信息

24、，更重要的是，它能将纸质病历中各种类型的信息都变为计算机能识别和理解的结构化数据予以输入、存储、处理、查询。EPR与HIS是相互关联的，一方面EPR从HIS获得病人、医生、仪器、设备等相关信息。另一方面，EPR中的临床信息可借助HIS，被医院各部门利用，提升医院的管理水平和经济效益；可借助医疗决策支持系统，提高医疗质量；可借助于广域网，实现信息共享，为远程医疗、教学科研提供平台。电子病历是CIS的核心，有关内容，我们将在电子病历章节中专题介绍。752)医生工作站系统卫生部2002年颁发的“医院信息系统基本功能规范”(下称“规范”)，新增加了医生工作站，并将其作为临床信息系统的构成部分。它对医生

25、工作站系统的定义是协助医生完成日常医疗工作的计算机应用程序。“规范分别以“门诊医生工作站分系统”和“住院医生工作站分系统”，具体制定了它们的功能，分析这些功能，可见它们在实质上是HIS的一部分，但正向CIS过渡。因此，医生工作站系统已成为HIS和EPR之间的一座桥梁，它从HIS延伸到EPR，将HIS中患者、药品、医生等信息带进EPR，并成为它的基础之一。国外先进的医生工作站系统除了支持EPR的实现，还提供对诊疗工作的临床决策支持功能。762)医生工作站系统-临床决策支持功能首先，医生工作站系统可为医生提供医学知识和专家经验的即时查询。医生在门诊和病房诊治病人时，经常需要得到关于诊断、鉴别诊断、

26、药物治疗的各种参考信息，以便及时解决面对的疑难病例。通过对www的在线查询，特别是通过医生工作站系统对查询信息进行自动筛选过滤，即时得到最需要和准确信息是十分重要的。英国伯明翰城市医院(city Hospital)的医生工作站系统是一个成功的范例。其次，医生工作站系统含有的各种智能化的知识库也起了极大的作用。最常见的是药物知识库，它可以提供各种电子文档的药物信息(药理、用法、禁忌证、不良反应等以供查询)；可以与医嘱系统相联互动，对药物的极限量、配伍禁忌、过敏史及时发出警告；还可以根据诊断、化验检查结果提出用药建议。773.2 护理信息系统和护士工作站系统1)护理信息系统(Nursing Inf

27、ormation SystemNIS)它是指利用计算机软硬件技术、网络通信技术，帮助护士对病人信息进行采集、管理，为病人提供全方位护理服务的信息系统。早在20世纪60年代就产生了NIS的雏形，它主要是用文本形式的非结构化自然语言，来传递护理信息和建立护理文档，完成日常的护理工作。随着系统化整体护理的推广应用，NIS进一步发展为主要用结构化的护理信息和护理知识库，形成护理诊断，制定护理措施。进行护理评估。NIS和HIS是相互关联的。一方面NIS从HIS获得大量的人、财、物方面的基本信息；另一方面，N1S产生的大量护理质量信息又依托HIS传输到各个部门和子系统，为各部门共享并成为医院信息全面管理的

28、一部分。782）护士工作站系统 2002年卫生部颁发的“医院信息系统基本功能规范”指出，“护士工作站系统”是协助护士对患者完成日常的护理工作的计算机应用程序。其主要任务是协助护士核对并处理医生下达的长期和临时医嘱，对医嘱执行情况进行管理，同时协助护士完成护理及病区床位管理等日常工作。分析“规范”制定的具体功能，可以发现，它们在实质上还是HIS的一部分，但正向CIS过渡。因此，护士工作站系统是NIS和HIS间的一座桥梁。它从HIS延伸到NIS，成为NIS的基础之一，并最终被NIS取代。793.3 实验室信息系统和医学图像存储与传输系统实验室信息系统(Laboratory Information

29、System，LIS)是应用计算机、网络技术，对临床实验室信息进行采集、存储、处理、传输、查询，并提供分析、诊断支持的信息系统。LIS早于20世纪70年代已在发达国家推广应用。由于医院每日必须重复处理大量实验数据，耗费大量人力，对LIS有需求性；而临床实验数据易于结构化和标准化，新型实验仪器具备数字接口，则为LIS提供可行性。因此，LIS成为最早应用的医学信息系统之一。我们将在LIS章予以详细介绍。803.3 实验室信息系统和医学图像存储与传输系统医学图像存储与传输系统(Picture Archiving and Communication System，PACS)是应用数字成像技术、计算机技

30、术和网络技术对医学图像进行存储、传输、检索、显示、打印而设计的综合信息系统。PACS主要分为医学图像获取、大容量数据存储、图像显示和处理、数据库管理和传输图像的网络五部分组成。支持PACS运行的重要网络标准和协议是DICOM3.0。PACS产生于20世纪80年代，由于数字化成像设备如CT、MRI等在医院的普及，医学图像数量剧增，以及现代信息技术的发展，催生了PACS，并迅速在医院推广应用，我国自21世纪初以来得到快速发展。我们将在PACS专题中详介。813.4 放射学信息系统1)RIS概念 放射学信息系统(Radiology Information System，RIS)，是指利用计算机技术，

31、对放射学科室管理的数据信息，包括图片影像信息，实现输入、处理、传输、输出自动化的计算机软件系统。随着计算机技术的不断发展，RIS的信息输入、输出方式多样化，数据分析处理的能力不断增强。RIS涉及的一般数据信息包括受检者(病人或体检者)信息、检查申请信息、检查结果及结论信息，以及科室运作、管理的其他辅助信息。RIS不同于一般信息系统之处，在于R1S还包含对复杂的图像信息处理，以及与PACS的集成。RIS一般具有预约、登记、影像处理、报告、信息查询统计等功能。随着医学影像学的发展，医院开始设立影像科，把依靠医学影像技术进行诊断、治疗的科室进行统一管理，因为这些科室的医疗业务过程是类似的。同时，原应

32、用于放射科的RIS应用不断得到扩展，目前的RIS已成为包含核磁共振(MRI)、超声波、内窥镜等医学影像科室的信息系统，或者说，把这些科室的信息系统也归为RIS。下面以金仕达卫宁公司开发的RIS为例，予以介绍。82放射医学相关参考网址华人影像诊疗网：http:/ 良好的系统构架将有利于构建一个功能组合灵活、权限控制方便、运行安全稳定的RIS。早期的RIS大多是基于某一平台、单一的可执行文件。由于RIS涉及的图像领域多样化、RIS用户科室配置的个性化，单一的RIS界面难以满足应用需求。采用统一框架、配以丰富可选功能模块，使用户可以灵活配置系统功能和界面，是RIS构架技术的发展方向。(2)报告模板构

33、建技术 RIS的基本工作流程和要求在各医学影像科室是比较一致的，如申请登记、预约安排、统计查询等。各科室差异最大的是检查报告内容、业务逻辑、报告格式。因此，熟悉各科室的业务逻辑，为其开发相应的报告模板框架是RIS研制的关键技术之一。要求框架能表达、容纳相应专业的各种业务逻辑，并使用户能方便地、不断地丰富报告模板。2)RIS研制开发基础、关键技术84(3)图像处理技术 图像信息是RIS要处理的一类特殊信息。由于不同科室有不同形式的静态图像和动态影像，RIS必须对其进行有效的获取、必要的格式转换和显示处理。图像处理能力的强弱是RIS技术水平的重要指标。要进行RIS开发，必须掌握一定的图像处理技术。

34、(4)图像存储传输技术 由于RIS涉及各种图像、影像数据，其数据量巨大，而且图像存储格式又多种多样，因此，RIS设计中，存储技术的选定和存储方案的制定也是关键技术之一。目前，在这方面R1S应和专门处理图像存储传输的PACS集成，即使作为独立产品，也宜于直接采用或移植PACS的有关技术。(5)程序升级技术 由于计算机技术的发展和RIS需求的变化，RIS常需要不断升级更新。最好解决方法是基于良好的模块化系统构架，采用智能升级解决方案。原有程序包含足够的版本状态信息，升级程序可检测现有程序版本和升级组件的相容性，自动决定升级并更新相应组件，从而支持网络远程升级，使升级方便、快捷、安全。2)RIS研制

35、开发基础、关键技术85(1)一般事务和系统配置 RIS应具备下列一些基本功能：用户管理和登录：由于医疗工作要求绝对的安全性无论单机或网络RIS，必须有用户管理和登录控制。所有系统的合法用户必须先注册登记(一般由主任或主任授权完成)用户使用系统前必须输入用户名和口令进行登录(身份验证)。用户权限管理：对合法用户仍然需要根据其工作岗位和职责的不同，对其使用系统功能的权限进行分配。一般先定义具有一定权限的“角色”或“岗位”，然后把具体工作人员归到各“角色”，可以在“角色”权限基础上增加或去除某人的某权限。常用字典维护：系统需要对其用到的字典及有关参数选项提供维护和设置界面，如科室设置、报告类型、没备

36、登记、预约排班、报告项目、注意事项等字典。系统参数根据系统没计要求而各不相同。医技号规则设置：影像科等医技科室在检查登记时，首先应该给予影像图片标识号，如放射科的“x线号”、cT室的“cT号”。不同的医院、科室可能采用不同的编号策略。通常，系统能够通过“医技号生成器”进行设置，以适应不同的需求，又不致产生错误，这是RIS必有的一种设置。3)RIS各模块介绍86(2)检查预约模块 很多影像检查由于检查资源限制或检查准备要求，需要进行检查预约，因此，RIS应提供检查预约功能。预约资源的定义和组织是预约工作的基础，要有较好的资源描述结构，适应灵活。(3)检查登记模块 检查之前必须对检查申请的有关信息

37、进行登记，包括病人身份信息、住院或门诊信息、申请人、检查要求等。若和HIs联接，应可通过住院号或病人卡号(各种病人身份卡)获取病人信息。具有医生工作站的，还可获得住院病人的医嘱信息和收费信信息。3)RIS各模块介绍87(4)图像采集模块图像采集是图像处理的基础。图像采集模块一般以图像来源的不同形式(格式)而分别对待。影像科室的图像来源一般可分为数值图像、模拟图像、光学图像等几大类，每大类内又有多种形式。RIS针对不同的图像类别采用不同的图像采集技术。RIS的图像采集模块若能灵活支持下述多种图像采集方式，则能很好地适应各种应用。对数值图像的采集，是相对低成本的，主要技术是对各种数值图像格式的识别

38、和转换。对常见的数值图像来源是带DICOM数值图像接口的影像设备，如比较新型的CT机、MRI机、DSA机。只要用户购买了DICOM接口可以比较容易地获取其数值图像。此外，cR、DR的图像信息也是数值化了的，即使不提供DICOM接口，也可以某种方式获取其图像数据。数值图像一般分辨率较高，在获取、传输过程中是无损耗的。模拟图像，即视频图像，又分标准视频和非标准视频，往往有多种输出方式，如复合视频、S-VIDEO、RGB、射频等。常见的此类检查设备有带显示屏幕的x线胃肠机、DSA机、超声仪、电子内窥镜等，此类图像需要通过支持相应接口的视频采集卡来采集。RIS应能支持不同档次的采集卡以便用户选择，一般

39、宜采用中、高档采集卡，很少用低档卡。光学图像是指直接反光或透光而形成的、或通过显微镜等光学仪器获得的图像，如x线片、纸面图像(照片)、显微镜图像等。这类图像也需要一种相应的转换设备，如扫描仪、数码相机、摄像机。对用模拟摄像机的，还需进一步用视频采集卡把视频信号转换成数值图像。88(5)检查报告模块 RIS的检查报告模块，关键是报告模板的建立和应用。报告的内容、格式各专业各不相同，通过相应模板的使用，能极大地简化、方便报告内容的输入，提高工作效率。对常见报告，只需简单操作即可完成，但同时应具有灵活性，允许修改、调整，以对复杂情况作出准确的报告。(6)报告查询模块 系统应对已完成的检查和报告提供查

40、询手段。一般应能对检查登记的各项数据进行单独或组合统计查询，查询结果应能方便地进入报告浏览或修改界面。若能根据某一项或某些指标的结果进行大样本的瞬时查询，则更具有实用性，特别是对医务人员进行专业总结和学术研究提供极大方便。(7)统计报表模块 对RIS有关工作量、费用、报告、预约情况自动做出统计报表，这类统计报表应能根据用户需求进行定制，以适应不同医院在管理、核算上的特殊要求。894）RIS与HIS的联接与关系RIS与HIS的一般联系方式从HIS获取有关信息向HIS提交发布信息90(1)RIS与HIS的一般联系方式 RIS和HIS是密切相关、互相联系的，RIS在病人管理和收费管理上对HIS存在依

41、赖性，而RIS的结果又可借HIS传输到各个临床工作站，直接为临床服务。RIS和HIS随时交换数据信息，实现信息共享。当RIS和HIS为同一软件开发商提供时，它们容易实现无缝联结，保持数据一致和系统稳定。当为不同软件开发商时，往往需要额外开发接口程序。接口一般为动态链接库形式，供双方程序调用，互操作功能和权限要有适当设置和控制。91(2)从HIS获取有关信息获取病人信息：HIS系统一般都采用一种或多种病人标识号或标识卡，因此，最简单的病人信息的获取方法就是用和HIS一致的病人标识号或卡(如住院号、门诊号、医保卡、病人卡等)从HIS读取信息。对住院病人，也可调出按科室、病区组织的病人清单供选择。获

42、取申请信息：RIS可从HIS中的医嘱获取检查申请信息，但需要定义各个医嘱项目和检查项目的对应转换表。RIS进入申请登记界面，按相应功能按钮即可获得有关检查申请清单，并确认、补充登记有关申请信息。根据HIS的约定，应只读取已审核确认的医嘱。对已有医生工作站的HIS系统，可在工作站上输入更详细的检查申请，通过接口直接在RIS数据库中生成RIS申请登记，进入RIS即可直接看到，就像是在RIS中登记的一样。92(3)向HIS提交发布信息发布报告信息：当和HIS联接时，RIS在完成检查、报告、审核后，应向HIS发布报告。发布后的报告不得修改，发布的错误报告可以收回和重发，但不能删除有可跟踪记录。发布的报

43、告和RIS内部报告完全一致，可以在HIS其他部门打印。有预约中心的，在预约中心也可查询、打印检查报告。935)RIS的系统环境 这里主要介绍RIS网络的系统配置原则。为了保证RIS网络的快速、稳定运行，可遵循以下原则进行RIS系统环境配置。(1)网络相对独立 网络相对独立的含义是RIS系统的服务器、工作站尽量集中在1个交换机上，或2个堆叠或直接级联的交换机上。由于RIS图像数据量大，对网络带宽要求较高，所以网络骨干速度应采用lGbs或以上，lOOMbs到工作站，交换机性能要好。(2)服务器专用 服务器是RIS网络的核心，其性能和稳定性影响整个RIS网络，因此一般主张RIS服务器专用，也方便管理

44、。对CS结构的RIS系统，服务器指数据库服务器和图像存储服务器。(3)工作站硬件配置适当提高 由于RIS工作站需要进行图像处理，要使系统快速运行，对硬件配置要求较高，特别是显示设备、内存和CPU。若需配图像采集卡，要确保其显卡和采集卡相容。943.5 人工智能与临床决策支持系统1)人工智能概念2)知识的表达3)知识推理技术4)知识获取5)临床决策支持系统 951)1)人工智能概念人工智能概念(1)人工智能定义 人工智能(Artificial Intelligence,AI)是一门探索和模拟人的感觉和思维过程的规律，并设计出类似人某些智能的智能机器的科学。通常是指利用计算机模拟人(主要指专家)的

45、思维和推理的一门科学。人工智能是由计算机科学、控制论、信息论、生理学、神经学、心理学、语言学、数学和哲学等多种学科相互渗透而形成的一门综合性新兴学科。它试图去了解人类是如何去学习、认知、思想、表达的，并根据人类的这些天然职能行为去设计一些职能机器，它们具有近似人的职能，能够运用知识去认识问题和解决问题。(2)人工智能研究范畴 人工智能研究范畴很广，有专家系统(Expert System)、自然语言处理(Natural Language Processing)、机器人学(Robotics)、自动程序设计(Automatic Programming)、学习理论(Learning)、问题解决(Pro

46、blem Solving)、归纳及理论证实(Deduction Theorem Proving)等。(3)人工智能原理 智能的高低是以知识拥有程度和有效运用知识能力为主要评估标准，因此人工智能的工作原理包括知识的表达、知识的获取、知识推理、系统构成技术等方面内容。下面通过三小节予以介绍。962)2)知识的表达知识的表达知识的表达(Knowledge Representation)，指知识的形式化或模式化。所谓知识是指一些事实、概念、规则、规律、方法、技术以及应用它们能力的综合体。医学知识可以概括为两大类，第一类是科学知识，例如医学书籍、文献；第二类是经验知识，例如医学专家长期积累提炼的治疗原则

47、和方法。所谓表达是指描述这些事物的一组约定，是上述知识的符号化过程。知识表达技术就是利用计算机对系统中所需的各种知识进行组织，设计各种数据结构，即知识表示方法，使得人工智能程序能有效地利用这些知识进行推理和做出决策。知识表达的方法有多种，在专家系统中多用的是语义网表示法、谓词逻辑表示法、框架表示法、产生式表示法。目前医学人工智能多用到语义网(Semantic Network)表示法。“语义”主要是指语言结构(如词、短语、句子、段落等)及其意义上的联系。语义网是一种基于广义图的表示法，由结点和弧所组成，其中结点表示事实、概念和事件等，而弧表示它们之间相互关系，我们将关系的说明作为指示器或指针。语

48、义网是我们研制开发医学专家系统和电子病历的常用方法。UMLS是美国国家图书馆资助开发的医学描述性语言，可使用语义网方法描述医学术语。一部分学者认为XML(extensible Stylesheet Language，可延伸标示语言)较UMLS更为先进，能更好的支持基于Internet多层结构的系统。知识表达是近几年来医学信息学研究的热门学科，例如在AMIA99上，知识表达论文有40篇，占总数204篇的20。在MEDINFO2001上，知识表达论文37篇，占总数(17个专题279篇)的13.2。973)3)知识推理技术知识推理技术知识推理(Knowledge Inference)是指利用计算机技

49、术，在知识表达基础上使用形式化的知识模型，进行机器思维，求解问题，从而实现知识推理的智能操作过程。知识推理过程就是问题求解过程，其技术就是使问题从初始状态转移到目标状态的方法和途径，例如搜索路线、演算步骤、符号串、语句集等，以便从问题初始状态，沿着最优化、最经济的路径，有效的转移到所要求的目标状态。例如医学专家系统的临床诊断，问题的初始状态是病人的症状、体征、化验结果等，在诊断知识库等基础上，经过人机对话形式的知识推理过程，一步一步，最后转移到目标状态疾病诊断和治疗方案。984)4)知识获取知识获取知识获取(Knowledge Acquistion)是指从知识源发现、吸取、构造和组织知识，使之

50、形成系统知识库的过程。知识表达、知识获取和知识推理三者关系如下，通过知识表达，将获取的知识进行构造和组织，存储在知识库中然后利用其中知识进行机器推理，求解问题，因此知识表达和知识获取是知识推理的前提，而知识推理是利用知识表达和知识获取的求解过程。知识获取的主要方式有三种。第一是人工移植：通常通过人工智能设计师、计算机工程师与医学专家对话交流，将其医学知识(理论知识和实践经验)通过人机交互移植到知识库中。第二是机器学习：即在人工智能系统中，机器通过学习，获取知识，对知识库进行增加、删除、修改、更新。这种学习可以在人工示教监督之下进行，电可以由系统指导监督下自学。第三是机器感知：即人工智能系统在调