第九版儿科学配套课件-13-造血系统疾病.ppt

1、 凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。普救含灵之苦。-孙思邈孙思邈第一节 小儿造血和血象特点第五节 出血性疾病第七节 朗格汉斯细胞组织细胞增生症 第八节 噬血细胞性淋巴组织细胞增生症 第二节 儿童贫血概述第三节 营养性贫血第四节 溶血性贫血第六节 急性白血病目 录重点难点熟悉了解掌握缺铁性贫血的病因、临床表现、诊断和治疗儿童不同时期造血特点及血象特点溶血性贫血的病因、临床表现、诊断和治疗急性白血病的临床表现、诊断和治疗原则出血性疾病的临床表现、诊断标准及治疗急性白血病的病因和发病机制朗格汉斯细胞组织细

2、胞增生症和噬血细胞综合征的诊断和治疗小儿造血和血象特点第一节1.中胚叶造血期（一）胚胎期造血2.肝脾造血期一、造血特点3.骨髓造血期胚胎期造血各阶段造血比例示意图（二）生后造血1.骨髓造血2.骨髓外造血（一）红细胞数和血红蛋白量（二）白细胞数与分类（三）血小板数二、血象特点小儿时期外周血白细胞比例的变化（四）血红蛋白种类（五）血容量 儿童贫血概述第二节贫血（anemia）定义：贫血是指外周血中单位容积内的红细胞数或血红蛋白量低于正常。影响因素：年龄、海拔高度等。贫血的分类：按程度分类：轻度、中度、重度、极重度 按病因分类：红细胞或血红蛋白生成不足、溶血性和失血性 按形态分类：大细胞性、正细胞性

3、、单纯小细胞性、小细胞低色素性贫血的临床表现：一般表现皮肤、黏膜苍白为突出表现 造血器官反应 肝脏、脾脏和淋巴结肿大 各系统症状 呼吸系统、循环系统、消化系统、神经系统等诊断要点：病史：发病年龄、病程经过和伴随症状、喂养史、过去史和家族史 体格检查：生长发育、营养状况、皮肤、黏膜、指甲、毛发、肝脾、淋巴结等 实验室检查：外周血象、骨髓检查、血红蛋白分析、红细胞脆性试验、特殊检查治疗原则：1.去除病因 4.输红细胞2.一般治疗 5.造血干细胞移植3.药物治疗 6.并发症治疗 营养性贫血第三节 病因：先天储铁不足、铁摄入量不足、生长发育因素、铁的吸收障碍、铁的丢失过多。一、缺铁性贫血 定义：缺铁性

4、贫血（iron deficiency anemia，IDA）是体内铁缺乏导致血红蛋白合成减少，临床上以小细胞低色素性贫血、血清铁蛋白减少和铁剂治疗有效为特点的贫血症。临床表现：皮肤黏膜苍白、肝脏和脾脏轻度肿大、食欲减退、烦躁不安或萎靡不振、心率增快、合并感染。实验室检查：小细胞低色素性贫血、骨髓象示中晚幼红细胞增生、骨髓可染铁检查和铁代谢生化检查（包括血清铁蛋白、红细胞游离原卟啉、血清铁、总铁结合力和转铁蛋白饱和度）。缺铁性贫血外周血象 缺铁性贫血骨髓象 诊断：根据病史，特别是喂养史、临床表现和血象特点，一般可作出初步诊断。进一步进行有关铁代谢的生化检查有确诊意义。必要时可进行骨髓检查。用铁剂

5、治疗有效可证实诊断。鉴别诊断：地中海贫血、异常血红蛋白病、维生素B6缺乏性贫血、铁粒幼红细胞性贫血和铅中毒所致贫血。治疗：一般治疗 去除病因 铁剂治疗：口服铁剂、注射铁剂 输红细胞二、营养性巨幼细胞性贫血 定义：营养性巨幼细胞性贫血（nutritional megaloblastic anemia）是由于维生素B12和（或）叶酸缺乏所致的一种大细胞性贫血。病因：维生素B12和（或）叶酸摄入量不足、需要量增加、吸收或代谢障碍发病机制：临床表现：以6个月至2岁多见，起病缓慢；皮肤常呈蜡黄色，睑结膜、口唇、指甲等处苍白，偶有轻度黄疸；疲乏无力，常伴肝脾肿大；可出现烦躁不安、易怒等症状。实验室检查：外

6、周血象呈大细胞性贫血、骨髓象示红系增生活跃、血清维生素B12100ng/L、血清叶酸3g/L。诊断：根据临床表现、血象和骨髓象可诊断为巨幼细胞性贫血。在此基础上，如神经精神症状明显，则考虑为维生素B12缺乏所致。有条件时测定血清维生素B12或叶酸水平可进一步协助确诊。治疗：一般治疗、去除病因、维生素B12和叶酸治疗。溶血性贫血第四节一、遗传性球形红细胞增多症 定义：遗传性球形红细胞增多症（hereditary spherocytosis，HS）是红细胞膜先天性缺陷的溶血性贫血。遗传特性：本病大多数为常染色体显性遗传，少数为常染色体隐性遗传。临床表现：贫血、黄疸、脾肿大是本病的三大特征，而且在慢

7、性溶血性贫血的过程中易出现急性溶血发作。发病年龄越小，症状越重。实验室检查：外周血涂片可见胞体小、染色深、中心浅染区消失的球形红细胞增多，是本病的特征；红细胞渗透脆性试验增加；溶血的证据。遗传性球形红细胞增多症外周血象 诊断：根据贫血、黄疸、脾肿大等临床表现，球形红细胞增多，红细胞渗透脆性增加或孵育后红细胞渗透脆性试验增加即可作出初步诊断；并应行家族调查，阳性家族史即可确诊。治疗：一般治疗、防治高胆红素血症、输注红细胞、脾切除。二、红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症 定义：红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）缺乏症是一种X连锁不完全显性红细胞酶缺陷病。病因：本病是由于G-6-PD的基因

8、突变所致。发病机制：临床表现：根据诱发溶血的不同原因，可分为以下5种临床类型：伯氨喹型药物性溶血性贫血、蚕豆病、新生儿黄疸、感染诱发的溶血、先天性非球形细胞性溶血性贫血。实验室检查：红细胞G-6-PD缺乏的筛选试验、红细胞G-6-PD活性测定、变性珠蛋白小体生成试验、G-6-PD基因检测。诊断：阳性家族史或过去病史均有助于临床诊断。病史中有急性溶血特征，并有食蚕豆或服药物史，或新生儿黄疸，或自幼即出现原因未明的慢性溶血者，均应考虑本病。结合实验室检查即可确诊。治疗：一般治疗、去除诱因、防治并发症。三、地中海贫血 定义：地中海贫血又称海洋性贫血（thalassemia）、珠蛋白生成障碍性贫血，是

9、遗传性溶血性贫血的一组疾病。病因：珠蛋白基因的缺陷使一种或几种珠蛋白肽链合成减少或不能合成，导致血红蛋白的组成成分改变。临床表现：地中海贫血：轻型、中间型、重型 地中海贫血：静止型、轻型、中间型、重型 实验室检查：外周血象呈小细胞低色素性贫血、骨髓象示红系增生活跃、血红蛋白电泳异常、红细胞渗透脆性减低、珠蛋白基因检查。重型-地中海贫血外周血象 诊断：根据临床特点和实验室检查，结合阳性家族史，一般可作出诊断。有条件时，可进行基因诊断。治疗：静止型/轻型地中海贫血无须特殊治疗。中间型和重型地中海贫血治疗：输血、祛铁、造血干细胞移植、脾切除、基因活化治疗。出血性疾病第五节1.血小板破坏增加（一）病因

10、与发病机制2.巨核细胞成熟障碍，血小板生成减少（1）细胞毒T细胞介导的血小板破坏（2）自身反应性抗体介导的血小板清除（3）对自身血小板抗原的免疫失耐受一、免疫性血小板减少症血小板的形态（二）临床表现2.出血症状 以自发性皮肤和黏膜出血为突出表现，急性型出血症状明显，皮肤黏膜出血较严重，严重者有内脏黏膜出血，慢性型出血症状较轻。（1）新诊断ITP:12个月1.起病情况 急性免疫性血小板减少症多见于儿童，起病急，大多在发病前1 3周有感染史，以上呼吸道感染或其他病毒感染多见。3.病程（三）实验室检查 1.外周血象 血小板计数100109/L2.骨髓象 新诊断的ITP和持续性ITP骨髓巨核细胞 增多

11、或正常，慢性ITP巨核细胞显著增多3.血小板抗体测定 主要是PAIgG增高4.其他 血小板减少使毛细血管脆性增加，束臂试 验阳性出血时间延长，凝血时间正常免疫性血小板减少症骨髓象（四）鉴别诊断 急性白血病 再生障碍性贫血 过敏性紫癜 继发性血小板减少症 （五）治疗2.二线治疗药物 免疫抑制剂：环孢素、长春新碱、硫唑嘌呤等 促血小板生成剂 利妥昔单抗 抗D免疫球蛋白 合成雄性激素：达那唑1.一线治疗药物 糖皮质激素 大剂量静脉丙种球蛋白3.其他治疗 血小板输注 脾切除（一）病因和发病机制二、血友病血友病A和B为X-连锁隐性遗传血友病遗传方式（二）临床表现1.皮肤、黏膜出血2.关节积血3.肌肉出血

12、和血肿4.创伤或手术后出血5.其他部位出血血友病各部位出血血友病性骨关节病（三）实验室检查2.出血及凝血功能检测 凝血酶原时间（PT），凝血酶时间（TT）、出血时间等正常，血块回缩实验正常，纤维 蛋白原定量正常，部分激活的凝血活酶时间（APTT）延长。（1）重型血友病:FC 或F C 活性水平25%45%1.外周血象 血小板计数正常3.凝血因子测定（四）治疗3.替代疗法（1）因子或因子制剂（2）冷沉淀物（3）凝血酶原复合物（4）输血浆或新鲜全血1.预防出血，避免外伤4.药物治疗（1）1-脱氧-8-精氨酸加压素（DDAVP）（2）性激素2.局部止血5.基因治疗（一）病因和发病机制三、弥散性血管内

13、凝血1.病因 感染、肿瘤、病理产科、手术创伤、免疫性疾病及其它2.发病机制 组织因子及其类似物释放入血，激活外源性凝血系统 因子XII激活，启动内源性凝血系统 血小板活化，促进凝血反应 纤溶酶激活致凝血进一步失调3.病理及病理生理 微血栓形成 凝血功能异常 微循环障碍内源性凝血机制及外源性凝血机制弥散性血管内凝血发病机制1.出血倾向（二）临床表现2.休克或微循环衰竭3.微血管栓塞4.微血管病性溶血5.原发病的临床表现（三）实验室检查2.凝血因子 纤维蛋白原减低，低于1.5g/L 凝血酶原时间（PT）延长 凝血酶凝固时间（TT）延长 部分凝血活酶时间（APTT）延长1.血小板 血小板数量减少：小

14、于100109/L，呈进行性下降 血小板功能异常：聚集、凝血活性、黏附等功能均降低 血小板释放及代谢产物增加3.纤维蛋白单体及其复合物测定 鱼精蛋白副凝（3P）试验阳性 乙醇胶（EGF）试验阳性 可溶性纤维蛋白单体复合物（SFMC）增高5.其它实验室检查 外周血涂片破碎红细胞增多2%。抗凝血酶（AT）活性下降。蛋白C（PC）活性下降4.纤维蛋白溶解试验 优球蛋白溶解（ELT）时间缩短 纤溶酶元（PLG）下降 纤维降解产物（FDP）增高6.凝血激活的分子标记物测定 凝血酶一抗凝血酶复合物（TAT）增高 凝血酶碎片1+2（F1+2）增高 D一二聚体（Ddimer）（+）增高 纤维蛋白肽A（FPA）

15、增高 内皮素（ET）增高 凝血酶调节蛋白（TM）增高 纤溶酶一纤溶酶抑制物复合物（PIC）增高（四）诊断2.具有DIC的临床症状（1）多发性出血（2）不能解释的微循环衰竭、休克（3）多发性微血管栓塞（4）抗凝治疗有效1.临床上有引起DIC的基础疾病3.实验室检查同时有以下3条异常（1）血小板100109/L，或进行性下降（2）血浆中血小板活化产物增高（B-TG、F4）（3）血浆纤维蛋白原20mg/L（5）D一二聚体阳性（6）AT-活性下降1.原发病治疗（五）治疗2.改善微循环，应用血管活性药物3.纠正酸中毒4.抗凝治疗5.凝血因子及血小板补充6.纤溶抑制剂7.溶栓治疗 急性白血病第六节定义：白

16、血病（leukemia）是造血组织中某一血细胞系统过度增生，浸润到各组织和器官，从而引起一系列临床表现的恶性血液病。病因：病毒感染、理化因素、遗传素质。发病机制：原癌基因的转化、抑癌基因畸变、细胞凋亡受抑、“二次打击”学说。分类和分型：形态学（M）、免疫学（I）、细胞遗传学（C）和分子生物学（M），即MICM综合分型。急性淋巴细胞白血病（ALL）：形态学分型、免疫学分型、细胞遗传学改变、分子生物学改变；临床分型（低危、中危、高危）。急性非淋巴细胞白血病（ANLL）：形态学分型、免疫学分型、细胞遗传学改变；临床分型（标危和高危）。急性白血病及其亚型FAB形态学诊断标准及步骤 急性淋巴细胞白血病骨

17、髓形态学ALL-L1 ALL-L2 ALL-L3 早幼粒细胞白血病M3的骨髓象 临床表现：起病大多较急，少数缓慢；常出现有发热、贫血、出血等表现。白血病细胞浸润引起的症状和体征：肝、脾、淋巴结肿大；骨和关节浸润；中枢神经系统浸润；睾丸浸润；绿色瘤；其他器官浸润。实验室检查：外周血象：白细胞分类示原始细胞和幼稚细胞占多数。骨髓象：骨髓检查是确立诊断和评定疗效的重要依据。组织化学染色：过氧化物酶、酸性磷酸酶、碱性磷酸酶、苏丹黑、糖原、非特异性酯酶、溶菌酶检查。诊断：典型病例根据临床表现、血象和骨髓象的改变即可作出诊断。鉴别诊断：再生障碍性贫血、传染性单核细胞增多症、类白血病反应、风湿性关节炎。治疗

18、：化疗：急性白血病的治疗主要是以化疗为主的综合疗法，其原则是早期诊断、早期治疗；应严格区分白血病的类型，按照类型选用不同的化疗方案和相应的药物剂量；采用早期连续适度化疗和分阶段长期规范治疗的方针。造血干细胞移植：注意移植的时机和适应证。支持治疗朗格汉斯细胞组织细胞增生症第七节1.发病原因不明2.朗格汉斯细胞组织细胞克隆性增殖性疾病3.伴有嗜酸性粒细胞、单核-巨噬细胞和淋巴细胞不同程度的增生4.表达CD1a、Langerin和S-1005.电镜下可见特征性Birbeck颗粒（一）病因及病理1.皮疹常见于3000g/L 有诊断意义，SF亦可作为HLH病情活动和严重程度的指标之一。多数患儿出现肝功能

19、异常，ALT、AST、LDH、胆红素升高、低蛋白血症等；部分患儿血清尿素氮和肌酐升高。3.凝血检查纤维蛋白原减低，纤维蛋白降解产物（FDP）增多，部分凝血活酶时间（APTT）延长，凝血酶原时间（PT）也可延长。4.脑脊液检查脑脊液压力增高、细胞数增多、蛋白含量升高；脑脊液细胞以淋巴细胞为主，可见单核细胞。5.相关免疫学检查NK细胞活性减低或缺失；sCD25明显增高，2400U/ml即有诊断意义，其它如IL-10、IFN-、TNF-等相关细胞因子均可明显升高。6.骨髓穿刺检查骨髓象可有反应性组织细胞增生现象，“三系”均可减少，多可见数量不等的噬血细胞。7.基因检测目前作为确诊原发性HLH的基因有

20、：PRF1、UNC13D、STX11、STXBP1；如果高度怀疑部分免疫缺陷病，还应做相应的基因检测。8.其它检查颅脑MRI、病原学检查、病理学等相关检查。（五）诊断标准2.满足下列标准8条中的5条者可以诊断（1）发热（38.5，持续7天以上）（2）脾肿大（左肋下3cm）（3）血细胞减少（外周血2系或3系减少），其中Hb90g/L；Plt100109/L；ANC1.0109/L（4）高三酸甘油酯血症（或）低纤维蛋白原血症（三酸甘油酯3.0mmol/L，纤维蛋白原1.5g/L）（5）骨髓、脾脏或淋巴结中可见噬血细胞但无恶性表现（6）NK细胞活性减低或缺失（7）血清铁蛋白增加（500g/L）（8）可溶性IL-2受体（SCD25）增高（2400U/ml）1.分子生物学诊断以下任一基因病理性突变：PRF1，UNC13D，STX11，STXBP2，Rab27a，SH2D1A，BIRC4（六）治疗1.化疗：HLH-2004治疗方案（1）诱导治疗（2）鞘内注射（3）维持治疗2.补救治疗3.继发性HLH的治疗4.造血干细胞移植谢谢聆听谢谢聆听