内科学课件风湿病总论.ppt

1、 风湿病总论风湿病总论 哈尔滨医科大学第一临床医学院哈尔滨医科大学第一临床医学院 风湿免疫科风湿免疫科 张志毅张志毅日光过敏环形红斑 风湿热皮下结节银屑病皮疹银屑病指甲损害痛风尿酸钠结晶类风湿关节炎血管炎慢性游走性红斑 白细胞破碎性血管炎狼疮发 巩膜炎葡萄膜炎 结膜炎 肺纤维化结节性多动脉炎肺浸润肺内类风湿结节韦格氏肉芽肿肺浸润心脏传导心脏传导系统受累系统受累硬皮病食道硬化克隆氏病溃疡性结肠炎肾病综合征全身水肿IV型狼疮肾炎大体标本股骨头无菌性坏死Avascular Necrosis with new bone formation白塞氏病白塞氏病 外阴溃疡外阴溃疡风湿科风湿科骨科骨科皮肤科皮肤

2、科眼科眼科耳耳鼻鼻喉喉科科口腔科口腔科呼吸内科呼吸内科循环内科循环内科消化内科消化内科泌尿内科泌尿内科神经内科神经内科血液科血液科妇妇产产科科 风湿病的历史及现状风湿病的历史及现状风湿病的诊断风湿病的治疗风湿病的辅助检查风湿病的发展及未来主要内容:风湿病的历史风湿病的历史 历史公元前三世纪历史公元前三世纪希波克拉底全书希波克拉底全书 “Rheuma”意为流动意为流动 西医传入中国后西医传入中国后“Rheumatism”译为译为“风风湿病湿病”十八世纪后，尿酸的发现标志现代风湿病十八世纪后，尿酸的发现标志现代风湿病学开始学开始 十九世纪后，分子生物学、免疫学、遗传十九世纪后，分子生物学、免疫学、

3、遗传学的发展开辟了风湿病学新纪元学的发展开辟了风湿病学新纪元风湿病的历史及现状风湿病的概念风湿病的概念 百姓心目中的风湿病自然界百姓心目中的风湿病自然界“风风”、“湿湿”祖国医学的风湿概念祖国医学的风湿概念“痹证痹证”现代医学的风湿病风湿性疾病现代医学的风湿病风湿性疾病（Rheumatic Diseases）风湿病的历史及现状风湿病学 胶原病胶原病结缔组织病自身免疫病风湿病新兴的,发展迅速的,独立的临床医学学科风湿性疾病的概念风湿性疾病的概念 是一组以内科治疗为主的肌肉骨骼系统是一组以内科治疗为主的肌肉骨骼系统疾病。它包括：弥漫性结缔组织病及各疾病。它包括：弥漫性结缔组织病及各种病因引起的关节

4、和关节周围软组织，种病因引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、韧带的疾病。包括肌、肌腱、韧带的疾病。风湿病的历史及现状风湿 关节、关节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛，这种症状除出现在各种风湿病外，也可能见于其他系统疾病如肿瘤、内分泌系统疾病、神经系统疾病、遗传病或一些尚不明原因的情况。弥漫性结缔组织病特点 属自身免疫病，曾称胶原病。以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。病变累及多个系统，包括肌肉、骨骼系统。同一疾病在不同患者的临床谱和预后差异甚大。对糖皮质激素有一定的反应。其慢性病程和晚期累及多个器官损害造成医疗中许多难点，只有早期诊断，病进行合理治疗才能使患者得到良好的预后。风湿

5、病的病因多种多样风湿病的病因多种多样v感染性的感染性的 （莱姆病、淋球菌性尿道炎）（莱姆病、淋球菌性尿道炎）v免疫性的免疫性的 （SLE、RA）v代谢性的代谢性的 （Gout、假性痛风）、假性痛风）v内分泌性的内分泌性的 （肢端肥大症）（肢端肥大症）v退化性的退化性的 （OA)v地理性的地理性的 （大骨节病，氟中毒）（大骨节病，氟中毒）v遗传性的遗传性的 （粘多糖病）（粘多糖病）v肿瘤性的肿瘤性的 （骨瘤、多发性骨髓瘤）（骨瘤、多发性骨髓瘤）风湿病的历史及现状风湿病的病变部位风湿病的病变部位 局部的（如滑囊炎）局部的（如滑囊炎）全身的全身的 （几乎所有的（几乎所有的CTD）风湿病的历史及现状风

6、湿病分类风湿病分类 功能性（功能性（FSIAS)器质性的（器质性的（RA)风湿病的历史及现状风湿病的范畴风湿病的范畴 1983年年ARA将风湿病分为将风湿病分为10大类，大类，100余种。余种。分类目的分类目的 反映对风湿性疾病的整体认识反映对风湿性疾病的整体认识 反映对疾病概念的不断更新变动反映对疾病概念的不断更新变动风湿病的历史及现状其他其他FSFS，OPOP脊柱关节病脊柱关节病ASAS，ReitersReiters，PAPA，IBDIBD弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病SLE,RA,SSc,SLE,RA,SSc,Pss,PM/DM,Pss,PM/DM,MCTD,MCTD,血管炎血管炎晶体

7、性晶体性痛风痛风,假性痛风假性痛风感染相关感染相关风湿热风湿热,反应性关节炎反应性关节炎退性性变退性性变OAOA风湿病性风湿病性疾病的范疾病的范畴和分类畴和分类疾病概念的更新变动疾病概念的更新变动 中心型类风湿中心型类风湿 强直性脊柱炎强直性脊柱炎 纤维织炎纤维织炎 纤维肌痛综合征纤维肌痛综合征 过去没有的，七十年代才发现的莱姆病过去没有的，七十年代才发现的莱姆病 变应性亚败变应性亚败 成人成人Still病病风湿病的历史及现状风湿性疾病的临床特点风湿性疾病的临床特点 与感染关联与感染关联 (直接、间接直接、间接)与遗传关联与遗传关联 病程病程 (D)异质性疾病异质性疾病 (诊断治疗不能千篇一律

8、诊断治疗不能千篇一律)侵犯多器官、多系统侵犯多器官、多系统(多学科配合多学科配合)风湿病的历史及现状Discomfort DisabilityDollar lostDeathDrug reaction风湿病的病理改变OA -关节软骨变性SSc-皮下纤维组织增生RA -滑膜炎AS -附着点炎SS -外分泌腺炎SLE -小血管炎 风湿病的历史及现状风湿病的诊断风湿病的诊断风湿病的治疗风湿病的辅助检查风湿病的发展及未来主要内容:风湿病诊断风湿病诊断 主要依据：主要依据：病史病史 临床表现临床表现 辅助检查辅助检查 医生的知识水平医生的知识水平 医生的临床经验医生的临床经验风湿病诊断缺乏金标准缺乏金标

9、准风湿病诊断标准风湿病诊断标准 现有诊断标准均为分类标准现有诊断标准均为分类标准 分类标准敏感性及特异性均为分类标准敏感性及特异性均为95 只有分类标准的敏感性及特异性均只有分类标准的敏感性及特异性均为为100%时才等于诊断标准时才等于诊断标准 现有标准不适合早期诊断现有标准不适合早期诊断风湿病诊断风湿病诊断风湿病诊断 CTD的鉴别诊断的鉴别诊断(侧重临床、辅佐实验室检查侧重临床、辅佐实验室检查)MCTD诊断诊断 UCTD诊断诊断 关节炎的鉴别诊断关节炎的鉴别诊断风湿病诊断关节炎鉴别诊断要点关节炎鉴别诊断要点(1)是否是关节痛是否是关节痛 性别性别 年龄年龄 起病形式起病形式 受累关节数目受累

10、关节数目 受累关节部位受累关节部位风湿病诊断关节炎鉴别诊断要点关节炎鉴别诊断要点(2)演变演变(影响因素、预后）影响因素、预后）伴随表现伴随表现 晨僵晨僵 家族史家族史 非关节原因非关节原因 辅助检查辅助检查风湿病诊断银屑疹-银屑病关节炎蝶形红斑-红斑狼疮眶周水肿或眼睑发红-皮肌炎皮肤绷紧变硬-硬皮病昼隐夜现的充血疹-成人Still病 痛风石硬皮病 风湿病的历史及现状风湿病的诊断风湿病的治疗风湿病的治疗风湿病的辅助检查风湿病的发展及未来主要内容:风湿病治疗风湿病治疗 病因及发病机理不完全清楚病因及发病机理不完全清楚,缺乏特缺乏特异性治疗措施异性治疗措施 有些疾病可治愈有些疾病可治愈,如感染性关

11、节炎如感染性关节炎 有些疾病根本谈不上治愈有些疾病根本谈不上治愈 即使缓解也缺乏国际共识标准即使缓解也缺乏国际共识标准风湿病治疗风湿病治疗原则风湿病治疗原则 早期诊断（至为关键）早期诊断（至为关键）强调治疗战略（病人教育、多学科强调治疗战略（病人教育、多学科配合、功能锻炼）配合、功能锻炼）耐受性耐受性(D)个体化原则个体化原则(魔术师魔术师)(CTX、PRED)风湿病治疗风湿病治疗风湿病治疗 特异性治疗特异性治疗:如抗生如抗生素用于感染性关节炎素用于感染性关节炎 缓解性或改善病情治缓解性或改善病情治疗疗 对症治疗对症治疗 预防治疗预防治疗风湿病治疗风湿病药物治疗风湿病药物治疗 经治疗症状缓解，

12、不等于根治经治疗症状缓解，不等于根治 近期有效，不等于远期有效近期有效，不等于远期有效 DMARDs可以缓解进展，但不能可以缓解进展，但不能治愈治愈RA 原则上终生用药原则上终生用药,后期维持直至后期维持直至最后停药最后停药风湿病治疗非甾体抗炎药非甾体抗炎药(NSAIDs)NSAIDs过去与将来过去与将来 从柳树皮从柳树皮COX-2选择性抑选择性抑制剂制剂 COX理论再评价理论再评价风湿病治疗NSAIDs 环氧化酶分类法 COX-1特异性抑制剂：小剂量阿司匹林 COX非特异性抑制剂：吲哚美辛、布洛芬、萘普生及双氯芬酸钠 COX2倾向性抑制剂：又称选择性抑制剂：萘丁美酮、美洛昔康和依托度酸 CO

13、X-2特异性抑制剂：塞来昔布、罗非昔布DMARDs应用原则应用原则 老药新老药新用用 早期联早期联合应用，合应用，持续治持续治疗疗风湿病治疗甲氨喋呤（MTX）7.5mg/周柳氮磺胺吡啶（SSZ）2-3g/日羟氯喹（HCQ）0.4/日爱若华（Lef）10-20mg/日青霉胺（Pen）0.5-0.75/日金诺芬（瑞得）6mg/日环胞霉素A（CysA）50-100mg/日帕夫林 1.8 g/日n激素加入临床是激素加入临床是20世纪临床医学世纪临床医学最具最具突破意义突破意义的事件之一的事件之一n1948年激素首次治疗一例年激素首次治疗一例28岁岁RA,效果可谓效果可谓激动人心激动人心 n随后又用于其

14、它随后又用于其它AD，接下来与剂，接下来与剂量相关毒性量相关毒性接踵而来接踵而来n半个世纪里激素比任何药物更能半个世纪里激素比任何药物更能激起人们的激起人们的争论热情争论热情 糖皮质激素能否用于糖皮质激素能否用于RA的治疗的治疗?激素治疗激素治疗RA的评价的评价风湿病治疗STOP不用不用滥用滥用“过河拆桥过河拆桥”Bridge激素在风湿病领域的用药原则激素在风湿病领域的用药原则 激素是以系统损害激素是以系统损害为主的自身免疫病为主的自身免疫病的基础用药的基础用药 用于以关节损害为用于以关节损害为主的自身免疫病的主的自身免疫病的 过渡治疗过渡治疗 非免疫性的风湿病非免疫性的风湿病不主张应用激素不

15、主张应用激素糖皮质激素的使用指南糖皮质激素的使用指南 选用何种激素选用何种激素 合适的激素剂量合适的激素剂量 合适的激素给药合适的激素给药方式、时间方式、时间 围手术期用药围手术期用药选用何种激素选用何种激素n短效激素短效激素(可的松可的松):对对HPA影响小影响小,但但作用弱作用弱,只适合肾上腺皮质功能不全只适合肾上腺皮质功能不全的替代治疗的替代治疗n中效激素中效激素(泼尼松泼尼松):适合自身免疫性适合自身免疫性疾病的治疗疾病的治疗n长效激素长效激素(地塞米松地塞米松):作用强作用强,对对HPA影响大影响大,适合短期应用适合短期应用 如何口服泼尼松如何口服泼尼松?夜间或睡前口服会夜间或睡前口

16、服会破坏凌晨低谷破坏凌晨低谷,就不就不会产生会产生8时的高峰时的高峰 每日三次口服会严每日三次口服会严重扰乱生理激素分重扰乱生理激素分泌规律泌规律,长期用药损长期用药损害害HPA轴轴植物药植物药 历史上曾用过历史上曾用过 奎宁奎宁 麻黄素麻黄素 洋地黄洋地黄 雷公藤雷公藤 青风藤青风藤 白芍总甙白芍总甙风湿病治疗重视抗抑郁治疗重视抗抑郁治疗“不死的癌症不死的癌症”“终生监禁终生监禁”“判死刑判死刑”风湿病治疗抑郁症抑郁症antigen MHC IMHCIICD8+CD4+B细胞、T细胞、巨噬细胞、滑膜细胞活化细胞因子炎症及免疫反应风湿病免疫、遗传、分子生物学机制风湿病免疫、遗传、分子生物学机制

17、炎症及炎症及免疫反免疫反应应 自分泌旁分泌内分泌风湿病治疗展望风湿病治疗展望 风湿病治疗风湿病治疗针对不同环节抗原抗原 MHC MHC TCR TCR T T细胞亚群细胞亚群IL ILT T细胞免疫细胞免疫 TCRTCR多肽免疫多肽免疫 口服抗原产生口服抗原产生耐受性耐受性 单克隆抗体单克隆抗体 细胞因子细胞因子基因治疗基因治疗生物治疗生物治疗干细胞移植干细胞移植 风湿病的历史及现状风湿病的诊断风湿病的治疗风湿病的辅助检查风湿病的辅助检查风湿病的发展及未来主要内容:风湿病的辅助检查 对风湿病的诊断，病情活动度及预后判断有着极其重要的作用。但对其实验结果的判断应该结合临床，客观全面地加以分析。一

18、般血清学检查的再评价一般血清学检查的再评价 风湿病的辅助检查BLOOD TESTASOUALE-CB27RFANCAAPLANAENAESRCRP慎重看待慎重看待ANA、ENA系列系列 实验员免疫印迹知识不实验员免疫印迹知识不足足 临床医生过分看重报告临床医生过分看重报告结果结果 抗体稀释度抗体稀释度 抗体滴度变化与疾病转抗体滴度变化与疾病转归归风湿病的辅助检查狼疮带狼疮带重视介入诊断重视介入诊断 关节腔穿刺（滑液检查）关节腔穿刺（滑液检查）关节镜（滑膜活检）关节镜（滑膜活检）肾活检肾活检 病理检查：病理检查：唇腺唇腺 、肌肉、肌肉 、滑膜滑膜 、血管、血管、皮肤、皮下结节等皮肤、皮下结节等

19、风湿病的辅助检查滑液：正常 非炎症性 炎症性 化脓性 血性 尿酸钠尿酸钠结晶结晶假性痛风RA关节镜下增生的滑膜物理诊断物理诊断 X-Ray：反映关节损伤程度、病变进展：反映关节损伤程度、病变进展速度及对治疗的反应，应列为常规检查速度及对治疗的反应，应列为常规检查项目，并应定期复查。项目，并应定期复查。CT ECT MRI 超声超声风湿病的辅助检查类风湿关节炎骨侵蚀类风湿关节炎强直性脊柱炎银屑病关节炎“笔帽样”改变痛风 风湿病的历史及现状风湿病的诊断风湿病的治疗风湿病的辅助检查风湿病的发展及未来风湿病的发展及未来主要内容:国际风湿病学组织国际风湿病学组织风湿病学建设发展及未来风湿病学建设发展及未

20、来1928年年1949年年1965年年1988年年国际抗风湿病联盟成立美国风湿病发展美国风湿病发展v 1928年美国控制风湿性疾病委员会年美国控制风湿性疾病委员会v1937年更名为美国风湿性疾病学会年更名为美国风湿性疾病学会(American Rheumatism v Association,ARA)v1988年年 美国风湿病学会美国风湿病学会v (American College v Rheumatology)风湿病学建设发展及未来 我国风湿病学发展我国风湿病学发展 60年代末萌芽年代末萌芽 70年代起步年代起步 1982年中英风湿病学会议（第一次会议）年中英风湿病学会议（第一次会议）1985中华风湿病学会中华风湿病学会 1988中国加入国际抗风湿联盟中国加入国际抗风湿联盟 2000年中国北京成功举办第年中国北京成功举办第9届届APLAR会议会议 2019年年10届届APLAR大会主席陈顺乐大会主席陈顺乐风湿病学建设发展及未来重视风湿病学发展重视风湿病学发展 1977年国际抗风湿病年年国际抗风湿病年 残疾人年残疾人年 世界关节炎日世界关节炎日 2000-2019骨与关节十年骨与关节十年风湿病学建设发展及未来The end!