中医内科学-病例讨论(教学学习参考)课件.ppt

1、 病例讨论病例讨论患者，钟患者，钟，女，女，49岁，巳婚。岁，巳婚。2019年年4.23日入院。日入院。病案号：病案号：121833。主诉主诉：腹胀、恶心、呕吐、小便不利一月余，腹胀、恶心、呕吐、小便不利一月余，加加 重两周。重两周。现病史现病史：患者一月前无明显诱因出现腹胀、纳：患者一月前无明显诱因出现腹胀、纳呆、尿频、尿急、尿痛，并伴低热而在当地医院呆、尿频、尿急、尿痛，并伴低热而在当地医院抗感染治疗（具体用药不详）抗感染治疗（具体用药不详）,尿路刺激症状好尿路刺激症状好转但腹胀呈进行性加重，神疲乏力，时有恶心呕转但腹胀呈进行性加重，神疲乏力，时有恶心呕吐，低热，小便不利。遂来本院门诊。门

2、诊吐，低热，小便不利。遂来本院门诊。门诊B超超示示:1.肝硬化伴少量腹水肝硬化伴少量腹水 2.慢性胆囊炎慢性胆囊炎 3.脾轻度肿脾轻度肿大。胸透示大。胸透示:1.左侧少量胸腔积液左侧少量胸腔积液 2.左右膈影升高左右膈影升高,未排除腹部病变。而以肝硬化腹水收治。未排除腹部病变。而以肝硬化腹水收治。既往史既往史：素体脾胃功能较差素体脾胃功能较差,稍有多食或不洁稍有多食或不洁之物即易作泻。无伤寒、结核、疟疾、痢疾、之物即易作泻。无伤寒、结核、疟疾、痢疾、肝炎、血吸虫等病史，无药物及食物过敏史，肝炎、血吸虫等病史，无药物及食物过敏史，无外伤及手术史。无外伤及手术史。个人史个人史:出生并生活在广州，但

3、居住地较潮湿。出生并生活在广州，但居住地较潮湿。无烟酒嗜好，未到过疟疾、血吸虫、肺吸虫流无烟酒嗜好，未到过疟疾、血吸虫、肺吸虫流行区。无特殊毒物接触史。育有行区。无特殊毒物接触史。育有1子子1女，父母、女，父母、爱人及子女均体健。巳无月经来潮，无白带。爱人及子女均体健。巳无月经来潮，无白带。入院时症状入院时症状：腹部膨隆，神疲乏力，不思饮腹部膨隆，神疲乏力，不思饮食，恶心呕吐，无发热、无胸痛、咳嗽，无心食，恶心呕吐，无发热、无胸痛、咳嗽，无心悸气促。小便不利，排尿涩痛，便溏。一月来悸气促。小便不利，排尿涩痛，便溏。一月来体重下降约体重下降约5kg。入院体检：入院体检：体温、心率、血压、呼吸正常

4、。体温、心率、血压、呼吸正常。精神萎糜，全身淋巴结无肿大。颈软，气管居精神萎糜，全身淋巴结无肿大。颈软，气管居中。左肺呼吸音减弱，右肺呼吸音清，两肺未中。左肺呼吸音减弱，右肺呼吸音清，两肺未闻及干湿罗音。腹部膨隆，腹壁未见静脉曲张，闻及干湿罗音。腹部膨隆，腹壁未见静脉曲张，腹平软。肝脾肋下未及，腹水征（），肠鸣腹平软。肝脾肋下未及，腹水征（），肠鸣音正常。下腹部可扪及一个鸡蛋大小肿块，边音正常。下腹部可扪及一个鸡蛋大小肿块，边缘欠清，活动度差，有轻压痛。双肾区无叩击缘欠清，活动度差，有轻压痛。双肾区无叩击痛。痛。入院后各项实验室检查：入院后各项实验室检查：常规及生化等常规及生化等：均正常，血沉

5、：均正常，血沉30mm/h，血，血清电解质各项均正常。清电解质各项均正常。肝功能肝功能：血清球蛋白：血清球蛋白39.6g/L，白蛋白，白蛋白/球蛋白球蛋白之比为之比为1.1。急肝五项阴性。余均正常。急肝五项阴性。余均正常。血蛋白电泳血蛋白电泳：0.275（正常值（正常值0.100.20）。）。血清乳酸血清乳酸4.23(正常值正常值1.33-3.00)、L乳酸脱氢乳酸脱氢酶（酶（LDH）378（正常值（正常值110240）、）、羟丁酸羟丁酸脱氢酶（脱氢酶（HBDH）279（正常值（正常值75200）。）。血肝纤三项血肝纤三项：HA103（正常值（正常值5727）、）、PC287（正常值（正常值1

6、20g/L）。）。LN正常。正常。凝血五项凝血五项：活化部分凝血活酶时间（：活化部分凝血活酶时间（APTT）38.5（正常值（正常值23.435.6），纤维蛋白原），纤维蛋白原4.7（24）。）。血脂血脂：载脂蛋白：载脂蛋白A（Apo-A）0.96（正常值（正常值1.01.6），高密度脂蛋白胆固醇（），高密度脂蛋白胆固醇（HDLC）0.76（正常值（正常值1.02.2），低密度脂蛋白胆固醇），低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）4.10（正常值（正常值2.07-3.10），），腹水检验腹水检验：呈草黄色，比重高于：呈草黄色，比重高于1.018，为渗，为渗出液。未找到癌细胞。出液。未找到癌细胞。血相关

7、抗原血相关抗原：AFP、CEA、VCAIgA均阴均阴性。性。胃镜胃镜：慢性浅表性胃炎。：慢性浅表性胃炎。入院后入院后B超超：第第812肋间见液性暗区，最大深度肋间见液性暗区，最大深度9.6cm。肝右叶上下斜径肝右叶上下斜径14.1cm，肝左叶，肝左叶8.97.2cm，PV1.4cm。肝内血管走向欠清，肝内光点欠均。肝内血管走向欠清，肝内光点欠均匀，胆囊壁毛糙增厚，脾厚匀，胆囊壁毛糙增厚，脾厚4.1cm，腹水少量。，腹水少量。双肾积水。子宫前位大小双肾积水。子宫前位大小7.85.64.0，形态，形态稍大。宫内膜厚稍大。宫内膜厚0.8cm,宫壁光点尚均，于子宫宫壁光点尚均，于子宫后方见一稍强光声区

8、后方见一稍强光声区6.75.6cm,边界不规则，边界不规则，内见部分液区内见部分液区2.33.0cm。提示：。提示：1、子宫稍大；、子宫稍大；2、右附件混合性包块（考虑肿瘤、结核）；、右附件混合性包块（考虑肿瘤、结核）；3、腹水。腹水。心电图：心电图：ST段压低段压低0.05mv。全腹及盆腔全腹及盆腔CT：子宫两侧见多个囊实性包块，囊性为主。提子宫两侧见多个囊实性包块，囊性为主。提示囊壁及实性部分明显强化，包块边界不清，示囊壁及实性部分明显强化，包块边界不清，与子宫分界不清。子宫直肠隐窝见包裹性积液与子宫分界不清。子宫直肠隐窝见包裹性积液（假性粘液瘤）。腹腔内大网膜呈饼状增厚，（假性粘液瘤）。

9、腹腔内大网膜呈饼状增厚，密度增高。肠系膜广泛增厚。肝、胆、脾、胰密度增高。肠系膜广泛增厚。肝、胆、脾、胰及双肾未见明显异常，肝肾隐窝及胆囊窝内见及双肾未见明显异常，肝肾隐窝及胆囊窝内见少量积液。提示少量积液。提示:卵巢内癌腹腔种植转移。卵巢内癌腹腔种植转移。中医四诊中医四诊腹大而满，撑胀不甚，朝宽暮急，面色腹大而满，撑胀不甚，朝宽暮急，面色萎黄，胸闷纳呆，时有恶心，呕吐清水萎黄，胸闷纳呆，时有恶心，呕吐清水痰涎，便溏，日痰涎，便溏，日23次，畏寒肢冷，小次，畏寒肢冷，小便不利，舌质色淡，舌体胖边有齿痕，便不利，舌质色淡，舌体胖边有齿痕，苔厚腻而滑，脉沉弱。苔厚腻而滑，脉沉弱。素体脾胃虚弱，稍有

10、多食或不洁之物即素体脾胃虚弱，稍有多食或不洁之物即易作泻。居住地潮湿，常怯寒怕冷，并易作泻。居住地潮湿，常怯寒怕冷，并感神疲乏力。感神疲乏力。请就该病人的西医诊断及中请就该病人的西医诊断及中医辨证进行讨论！医辨证进行讨论！腹水的鉴别诊断腹水的鉴别诊断腹水的常见原因腹水的常见原因心血管疾病心血管疾病肝脏疾病肝脏疾病腹膜疾病腹膜疾病肾脏疾病肾脏疾病营养障碍营养障碍其它原因其它原因心血管疾病心血管疾病慢性心功能衰竭：大量腹水的同时合并心原性慢性心功能衰竭：大量腹水的同时合并心原性肝硬变，并见肝肿大、质硬、脾肿大。腹水为肝硬变，并见肝肿大、质硬、脾肿大。腹水为漏出液。因肝静脉及肝毛细血管压升高，使液漏

11、出液。因肝静脉及肝毛细血管压升高，使液体从管壁渗透入肝组织间隙，经淋巴管渗透至体从管壁渗透入肝组织间隙，经淋巴管渗透至肝包膜而入腹腔。肝包膜而入腹腔。心包炎：渗出性者，腹水同时伴有颈静脉怒张、心包炎：渗出性者，腹水同时伴有颈静脉怒张、肝肿大、肝颈反流征阳性、静脉压增高、下肢肝肿大、肝颈反流征阳性、静脉压增高、下肢水肿等症似心衰。但心尖搏动消失，心音遥远，水肿等症似心衰。但心尖搏动消失，心音遥远，心浊音界呈绝对浊音，常有奇脉。心浊音界呈绝对浊音，常有奇脉。心血管疾病心血管疾病慢性缩窄性心包炎慢性缩窄性心包炎：多见于青壮年人。主症，呼吸急促，腹胀、腹多见于青壮年人。主症，呼吸急促，腹胀、腹水、下肢

12、凹陷性水肿、肝肿大、颈静脉怒张，水、下肢凹陷性水肿、肝肿大、颈静脉怒张，静脉压升高、脉压变小，奇脉、心音遥远。本静脉压升高、脉压变小，奇脉、心音遥远。本病易引起腹水，但腹水程度与全身水肿不平衡，病易引起腹水，但腹水程度与全身水肿不平衡，且常出现较早而较明显。也常误诊为肝硬变。且常出现较早而较明显。也常误诊为肝硬变。鉴别点在肝硬变无静脉压增高与奇脉，且失代鉴别点在肝硬变无静脉压增高与奇脉，且失代偿期有明显肝功能异常。也易误诊为右心衰。偿期有明显肝功能异常。也易误诊为右心衰。但本病虽有肝肿大与腹水，无相应的心杂音、但本病虽有肝肿大与腹水，无相应的心杂音、心脏增大与心肌肥厚体征。胸透可见肺野清晰，心

13、脏增大与心肌肥厚体征。胸透可见肺野清晰，心脏搏动减弱。心脏搏动减弱。心血管疾病心血管疾病痨型克山病：原因不明的以心肌病变为主的疾痨型克山病：原因不明的以心肌病变为主的疾病，亦称地方性心肌病。女性多见，冬季发病病，亦称地方性心肌病。女性多见，冬季发病多，呈慢性失代偿性心肌疾病表现。由于慢性多，呈慢性失代偿性心肌疾病表现。由于慢性心衰，逐渐出现咳嗽，呼吸困难，腹胀、肝肿心衰，逐渐出现咳嗽，呼吸困难，腹胀、肝肿大、低血压等症。胸水与腹水是较晚出现的症大、低血压等症。胸水与腹水是较晚出现的症状。体检见颈静脉充盈，心脏向两侧扩大，左状。体检见颈静脉充盈，心脏向两侧扩大，左侧明显。心尖部可有轻度收缩期杂音

14、，心律多侧明显。心尖部可有轻度收缩期杂音，心律多不规则。心电图提示心肌疾病。不规则。心电图提示心肌疾病。肝静脉阻塞综合征。多由血栓引起。表现与肝肝静脉阻塞综合征。多由血栓引起。表现与肝硬化相似，但呈突发性肝区疼痛及进行性肝肿硬化相似，但呈突发性肝区疼痛及进行性肝肿大，脾不大或稍大；腹水生长迅速而疗效不佳；大，脾不大或稍大；腹水生长迅速而疗效不佳；伴有下肢静脉血栓形成，明显的侧胸腹壁静脉伴有下肢静脉血栓形成，明显的侧胸腹壁静脉曲张，下腹壁静脉血流方向由下而上；肝功能曲张，下腹壁静脉血流方向由下而上；肝功能通常无明显改变（晚期或合并肝病时除外）。通常无明显改变（晚期或合并肝病时除外）。肝脏疾病肝脏

15、疾病肝硬变肝硬变：腹水同时多见门脉高压症状（腹壁静：腹水同时多见门脉高压症状（腹壁静脉曲张、食管与胃底静脉曲张、痔核形成）；脉曲张、食管与胃底静脉曲张、痔核形成）；脾肿大与脾功能亢进；肝功能减退（黄疸、血脾肿大与脾功能亢进；肝功能减退（黄疸、血浆蛋白减少、凝血酶原减少等）、内分泌失调浆蛋白减少、凝血酶原减少等）、内分泌失调（蜘蛛痣、肝掌）（蜘蛛痣、肝掌）肝癌肝癌：腹水生长迅速，为进行性；性质为漏出：腹水生长迅速，为进行性；性质为漏出液或渗透出液，可血性，找到癌细胞；肝肿大液或渗透出液，可血性，找到癌细胞；肝肿大程度严重。程度严重。病毒性肝炎病毒性肝炎：腹水发生于黄疸加重后，为漏出：腹水发生于黄

16、疸加重后，为漏出液。肝功能转氨酶活性明显升高，肝肿大通常液。肝功能转氨酶活性明显升高，肝肿大通常在右肋下在右肋下2-3cm，质略硬而有触痛。腹水形成，质略硬而有触痛。腹水形成与血浆蛋白减少，胶体渗透透压降低，肾功能与血浆蛋白减少，胶体渗透透压降低，肾功能减退及肝内血栓性静脉炎所致的门脉压增高有减退及肝内血栓性静脉炎所致的门脉压增高有关。关。腹膜疾病腹膜疾病腹膜炎症腹膜炎症渗出性结核性腹膜炎渗出性结核性腹膜炎：多见于儿童与青少年，：多见于儿童与青少年，伴有结核灶；腹水多为中等量或少量为渗出性；伴有结核灶；腹水多为中等量或少量为渗出性；有发热、倦怠消瘦等中毒与胃肠道症状；白细有发热、倦怠消瘦等中毒

17、与胃肠道症状；白细胞正常，血沉快；抗结核效果良好。胞正常，血沉快；抗结核效果良好。急性胰腺炎并发腹膜炎急性胰腺炎并发腹膜炎：血、尿、腹水淀粉酶：血、尿、腹水淀粉酶升高。升高。肺吸虫性腹膜炎肺吸虫性腹膜炎：流行病史与肺内吸虫病变，：流行病史与肺内吸虫病变，痰呈铁锈色，胸片可助诊断。痰呈铁锈色，胸片可助诊断。多发性浆膜炎多发性浆膜炎：指各浆膜（腹膜、胸膜、心包：指各浆膜（腹膜、胸膜、心包膜）同时或先后发生渗透出性炎症。病因以结膜）同时或先后发生渗透出性炎症。病因以结核多见，临床表现见原发病，腹水为渗出性核多见，临床表现见原发病，腹水为渗出性。腹膜肿瘤腹膜肿瘤腹膜转移癌腹膜转移癌：由胃、肝、胰等脏器

18、的癌由胃、肝、胰等脏器的癌播散引起。主要见原发癌的症状、恶病播散引起。主要见原发癌的症状、恶病质和腹水。腹水生长迅速，多为血性，质和腹水。腹水生长迅速，多为血性，检查可见癌细胞。检查可见癌细胞。腹膜间皮瘤腹膜间皮瘤：腹部肿块、腹水（可呈血：腹部肿块、腹水（可呈血性）及恶病质等。诊断据病理活检。性）及恶病质等。诊断据病理活检。肾脏疾病肾脏疾病全身性水肿的部分表现。腹水为漏出液，全身性水肿的部分表现。腹水为漏出液，伴全身水肿，大量蛋白尿、低蛋白血症、伴全身水肿，大量蛋白尿、低蛋白血症、血清胆固醇增高。血清胆固醇增高。营养障碍性疾病营养障碍性疾病：全身营养不良表现，腹水为漏出性，营全身营养不良表现，

19、腹水为漏出性，营养改善后症状消除。养改善后症状消除。其它原因其它原因乳糜性腹水乳糜性腹水：无痛性腹部胀大，腹水呈乳白色，：无痛性腹部胀大，腹水呈乳白色，多同时见消瘦、低蛋白质血症、营养不良与全多同时见消瘦、低蛋白质血症、营养不良与全身衰竭。为多种原因阻塞或压迫胸导管和乳糜身衰竭。为多种原因阻塞或压迫胸导管和乳糜池引起。池引起。腹腔脏器的恶性淋巴瘤腹腔脏器的恶性淋巴瘤：伴见不同程度的发热，：伴见不同程度的发热，腹水为漏出液。腹水为漏出液。甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症：伴见胸腔积液与心包积液，：伴见胸腔积液与心包积液，以甲状腺制剂效果良好。以甲状腺制剂效果良好。梅格氏综合征梅格氏综合征：盆腔肿

20、瘤（绝大多数卵巢纤维：盆腔肿瘤（绝大多数卵巢纤维瘤）、胸水与腹水三大症并见。多发于中青年瘤）、胸水与腹水三大症并见。多发于中青年妇女。妇女。最终确诊最终确诊：梅格氏综合症（梅格氏综合症（Meigs综合征）又称卵巢综合征）又称卵巢瘤胸水腹水综合征。瘤胸水腹水综合征。该病多见于己婚青、中年妇女，有盆腔该病多见于己婚青、中年妇女，有盆腔肿瘤、胸水、腹水三大主症。胸水以右肿瘤、胸水、腹水三大主症。胸水以右侧为多。其确诊须符合以下三条：侧为多。其确诊须符合以下三条：1、原、原发肿瘤为卵巢良性肿瘤；发肿瘤为卵巢良性肿瘤；2、肿瘤伴胸水、肿瘤伴胸水、腹水；腹水；3、切除肿瘤后胸水、腹水消失而、切除肿瘤后胸水

21、、腹水消失而不再复发。不再复发。误诊原因误诊原因（1）患者有体重明显减轻、低热等）患者有体重明显减轻、低热等 症状。症状。（2）以腹水为主症。）以腹水为主症。（3）过分依赖）过分依赖B超与超与CT提示。提示。（4）过多考虑常见病，临床思路狭）过多考虑常见病，临床思路狭 窄。窄。防止本病漏诊的注意点防止本病漏诊的注意点：（1）女性患者胸腔和或腹腔积液时，）女性患者胸腔和或腹腔积液时，应作妇科检查或肛查。应作妇科检查或肛查。（2）青、中年女性的抗结核治疗同时，）青、中年女性的抗结核治疗同时，胸水仍不断生成，不能用其它病来解释胸水仍不断生成，不能用其它病来解释时。时。（3）同时有胸腹腔积液时，应作超

22、声波）同时有胸腹腔积液时，应作超声波检查双侧卵巢，必要时行腹部检查双侧卵巢，必要时行腹部CT。（4）中青年女性盆腔肿瘤、腹水、胸液）中青年女性盆腔肿瘤、腹水、胸液并见者，须考虑本病。并见者，须考虑本病。中医辨证论治中医辨证论治病名：臌胀病名：臌胀病位：腹部病位：腹部病因：素体虚弱，复感寒湿病因：素体虚弱，复感寒湿病变脏腑：脾肾病变脏腑：脾肾病机：脾肾阳虚病机：脾肾阳虚病因病机分析病因病机分析脾肾阳气不运，寒水停聚，故腹胀大，脾肾阳气不运，寒水停聚，故腹胀大，入暮尤甚；脾阳虚不能运化水谷，故脘入暮尤甚；脾阳虚不能运化水谷，故脘闷纳呆，呕吐清水痰涎；阳气不能输布闷纳呆，呕吐清水痰涎；阳气不能输布于内外，故神倦怯寒而肢冷。阳虚膀胱于内外，故神倦怯寒而肢冷。阳虚膀胱气化失司，故小便不利；面色气化失司，故小便不利；面色 萎黄为气萎黄为气血不荣之象。舌淡苔白厚腻，也为脾肾血不荣之象。舌淡苔白厚腻，也为脾肾阳虚，水湿不运的表现。阳虚，水湿不运的表现。治法：治法：温补脾肾，行气利水温补脾肾，行气利水方药方药：附子理中丸合五苓散、济生附子理中丸合五苓散、济生肾气丸。肾气丸。附子、干姜、党参、白术、猪苓、附子、干姜、党参、白术、猪苓、茯苓、泽泻、桂枝、山萸、丹皮、茯苓、泽泻、桂枝、山萸、丹皮、牛膝、车前子。牛膝、车前子。