《外科学》07骨结核课件.ppt

1、厦门大学附属厦门市第一医院 骨科 杨 俊第一节概论第一节概论一、发病率 骨与关节结核常继发于肺结核或消化道结核。好发于儿童和青少年，30岁以下病人占80%。脊柱占50%，其次是膝关节、髋关节与肘关节。二、病因原发灶多为肺结核，占90%，消化道结核，胸膜结核或淋巴结结核等，结核杆菌经血循环到达骨与关节部位。结核杆菌经血循环到达骨与关节部位，不一定会立刻发病，待机体的抵抗力下降，如外伤、营养不良、过度劳累等诱发因素，都可以促使潜伏的结核杆菌活跃起来而出现临床症状。单纯滑膜结核单纯骨结核全关节结核关节毁损三、病理四、临四、临 床床 表表 现现 1、全身中毒症状 起病缓：低热、乏力、盗汗、消瘦、食欲不

2、振及贫血症状。起病骤：高热、毒血症状（儿童）2、大多数为单发性、少数多发性 3、疼痛、儿童常常夜啼 4、关节肿胀、积液、并有压痛，关节常处于半屈曲状态，后期出现肌萎缩，关节呈梭形肿胀。5.寒性脓肿 6.混合感染7.截瘫 8、病理性脱位与病理性骨折9、关节功能障碍，关节挛缩畸形，肢体不等长。五、实验室检查五、实验室检查 1、有轻度贫血：有混合感染时白细胞计数增高，SR。2、结核杆菌培养：从单纯性冷脓肿获得脓液的结核杆菌培养阳性率约70%。六、影像学检查 1、X-Ray：2个月后改变（破坏增生、椎旁脓肿阴影、关节间隙变窄）。2、CT：死骨、病骨、脓肿。3、MRI：可提前发现病灶，脊柱结核可了解脊髓

3、是否受压。4、ECT：可早期显示病灶，不能作定性诊断。5、B超：可发现脓肿大小及位置。6、关节镜检查及滑膜活检。七、治七、治 疗疗1、全身治疗 （1）支持疗法：注重营养，平时应多卧床休息，间断少量多次输血；（2）抗结核药 .原则：.以异烟肼、利福平、呲嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇与氨硫脲为一线药；.主张联合用药，以异烟肼+利福平+呲嗪酰胺或异烟肼+利福平+乙胺丁醇，严重可三种药同时用。.治愈标准：.体温正常、食欲良好；.局部症状消失无疼痛，窦道闭合；.X线脓肿缩小或消失，无死骨，病灶边缘轮廓清晰；.3次血沉正常；.起床活动一年仍保持上述4项指标。2、局部治疗 （1）局部制动：石膏、支架固定、牵引

4、（2）局部注射：常用异烟肼100200mg，每周注射1-2次。3、手术治疗 （1）切开排脓，在脓肿有混合，体温高，中毒症状明显，全身情况不良，看情况才采用。（2）病灶清除：清除浓液，死骨、肉芽组织、干酪样坏死物质。手术指征：a.有明显死骨、大脓肿 b.窦道流脓不愈 c.单纯骨结核髓腔内积脓压力过高者 d.全关节结核 e.脊髓受压 手术禁忌症：a.其他脏器结核病变，尚处于活动期 b.有混合性感染，体温高，有中毒症状明显 c.病人难以耐受手术者 注：术前抗结核2-4周 典典 型型 病病 例例男，男，1616岁岁,寰枢椎结核伴齿状突半脱位寰枢椎结核伴齿状突半脱位Cervical Spinal Tub

5、erculosis切口切口 植骨植骨术后一年术后一年男，男，2222岁，颈岁，颈2 2、3 3、4 4椎体结核伴冷脓肿椎体结核伴冷脓肿术后1年男，男，3939岁，岁，T1T1椎体结核伴咽后椎旁脓肿椎体结核伴咽后椎旁脓肿Cervicothoracic Spinal Tuberculosis术后三月术后三月术后一年术后一年男，男，3 3岁，岁，胸胸3 3、4 4椎体结核伴截瘫椎体结核伴截瘫 术后一月术后一月女性，女性，3838岁，胸岁，胸7 7、8 8、9 9、1010、1111椎体结核椎体结核术中术中 术后三月术后三月术后六月术后六月女，女，2323岁，岁，T12T12椎体结核伴椎旁脓肿椎体结核

6、伴椎旁脓肿Thoracicolumbar Spinal Tuberculosis男，男，2424岁，岁，L4L4椎体结核椎体结核Lumbar Spinal Tuberculosis术中术中 术后术后Lumbosacral Spinal Tuberculosis术中所见术中所见（3）其他手术：关节融合术、截骨术、关节成形术。关节融合术截骨术一、发病率 占全身关节结核的首位，椎体占大多数，附件罕见。腰椎胸椎颈椎骶尾椎。儿童多见，30岁以上发病率明显下降。第二节第二节 脊柱结核脊柱结核 tuberculosis of tuberculosis of spinespine第一部分第一部分 脊柱结核脊柱

7、结核二、病理1.中心型椎体结核：多见于10岁以下的儿童，好发于胸椎，压缩成楔形，一般只侵犯一个椎体。2.边缘型椎体结核：多见成人，腰椎为好发部分，病变局限于椎体上下缘，很快侵犯至椎间盘及椎邻的椎体。3、寒性脓肿的两种表现：（1）.椎旁脓肿 脓液汇集在椎体两侧或前方后方，将骨膜掀起，沿韧带间隙上下蔓延，导致椎体边缘骨腐蚀；向后蔓延进入椎管，压迫脊髓、神经根。（2）.流注脓肿 椎旁脓肿积聚至一定数量，压力增加，穿破骨膜，沿肌筋膜间隙向下流动，在远离病灶的部位出现脓肿。三、临三、临 床床 表表 现现1、全身表现 起病缓，低热、疲倦、消瘦、盗汗、食欲不振、贫血、夜啼等。2、局部症状 （1）、疼痛，多为

8、轻微疼痛，休息后症状减轻，劳累后加重，有压迫脊髓和神经根，疼痛相当剧烈，并沿神经根放射 （2）、姿势异常，病变不同部位，采取姿势各异。颈椎双手托住下颌 胸椎、腰椎、腰骶椎头躯干后仰，拾物试验。3、脊柱畸形：多为角状侧弯不常见4、脊柱活动受限：由于病灶周围肌肉的保护性痉挛，脊柱破坏引起。俯卧背伸试验（+）。5、压痛和叩击痛6、寒性脓肿7、脊髓受压四、影像学检查X-Ray:以骨质破坏和椎间隙狭窄为主。中心型椎体结核椎体成楔状椎体成楔状 边缘型椎体结核椎间隙狭窄椎间隙狭窄，并累计邻近椎体；寒性脓肿寒性脓肿,颈椎椎管软组织影增宽,胸椎椎旁软组织增宽,可为球状、梭状或筒状，腰椎表现为腰大肌阴影模糊，阴影

9、增亮、隆起。CT显示平面的脊髓显示平面的脊髓明显受压明显受压 CT发现椎体结核发现椎体结核伴椎旁冷脓肿伴椎旁冷脓肿 示示胸胸12腰腰1椎椎体体结结核核并并病病理理性性骨骨折折五、鉴别诊断 1.强直性脊柱炎：25-35岁达高峰，结核：10岁21-3111-20岁，脊椎无骨质破坏，骶髂关节先受侵犯，无楔状改变，HLA-B27（+）。2.化脓性脊柱炎：全身症状明显，明显剧痛，X线片特征性改变，血培养呈阳性。3.腰椎间盘突出：无全身症状，无骨质破坏，CT可见突出髓核。4.脊柱肿瘤：椎间隙正常、无椎旁脓肿，椎弓根破坏，多见于老人。5.嗜酸性肉芽肿：多见于胸椎，年龄12岁。椎体呈线条状，椎间隙正常。6.退

10、行性脊椎骨关节病：老年疾病，普遍性椎间隙狭窄，有骨桥形成，无骨破坏。六、治 疗 1.保守治疗 局部固定，石膏或支架固定。2、手术治疗 （1）切开排脓：在脓肿继发感染，全身中毒症状明显，不能耐受病灶清除术时才采用。（2）病灶清除术：有前路及后路两种。（3）矫形手术：纠正脊柱后凸畸形。第二部分第二部分 脊柱结核并发截瘫脊柱结核并发截瘫 脊柱结核并截瘫者占10%，以胸椎多见，次之是颈椎。一、发病机制：分为早期瘫痪和迟发性瘫痪两种。1、早期瘫痪：脓液、结核性肉芽组织、干酪样坏死物质和死骨进入椎管内压迫了脊髓，使脊髓前动脉发生栓塞导致脊髓永久性损害。2、迟发性瘫痪：发生于病变已静止的后期，主要使瘢痕组织

11、形成对脊髓产生环形压迫。二、临床表现和诊断 除了有脊柱结核的全身症状和局部表现外，还有脊髓受压迫的临床表现，束带感。最早出现运动障碍、感觉障碍、大小便功能障碍。X线检查、CT和MRI检查可以显示病灶部位、受压情况。X线MRI三、治疗 以手术治疗为主，通常主张经前路手术。第三节第三节 髋关节结核髋关节结核 Tuberculosis of hip jointTuberculosis of hip joint占全身骨与关节结核发病率的第三位;儿童多见，10岁以下发病率最高;多为单侧。一、病理 早期为单纯性滑膜结核或单纯性骨结核，以单纯性滑膜结核多见。后期产生寒性脓肿与病理性脱位。寒性脓肿通过前内方髋

12、关节囊的薄弱点突出于腹股沟的内侧放，也可以流向后方，成为臀部寒性脓肿。二、临床表现二、临床表现 1.起病缓慢，有低热、乏力、倦怠、食欲不振、消瘦及贫血等全身症状。2.多见于儿童，多为单侧，儿童表现为夜啼。3.疼痛加剧出现轻度跛行，后期出现寒性脓肿，破溃后成为慢性窦道。4.疼痛剧烈，往往诉膝关节疼痛 闭孔神经前支 膝关节 后支 髋关节 5.股骨头破坏明显时形成病理性脱位，遗留各种畸形，髋外旋受限，半脱位或全脱位。6.三种检查试验：（1）、“4”字试验 （2）、髋关节过伸试验：患侧髋关节后伸时有抗拒感觉。（3）、托马斯（Thomas）（+）：曲髋畸形 Thomas阳性当健髋尽量屈膝曲髋、大腿靠近腹

13、壁时,患髋不能完全伸直的角度。X线片、MRI可获早期诊断。三、影像学检查四、诊断和鉴别诊断 1、暂时性滑膜炎：多为一过性，有过度活动、感冒史，多见于7岁以下儿童，表现为髋部疼痛和跛行，X线未见异常。2、儿童股骨头骨软骨病初期关节间隙增厚，以后骨化中心扁平、破碎、囊性改变。3、类风湿性关节炎：有发热、血沉增高等现象。特征为多发性和对称性。4、化脓性关节炎：发病急骤、高烧、脓毒血症、关节浓重、关节液可检出化脓性致病菌。五、治五、治 疗疗 1 1、全身治疗：抗结核药物一般、全身治疗：抗结核药物一般维持维持2 2年。年。2 2、一般能控制病情不主张早期、一般能控制病情不主张早期外科干预。外科干预。（1

14、 1）.皮肤牵引：有屈曲畸形者。皮肤牵引：有屈曲畸形者。（2 2）.石膏固定石膏固定 （3 3）.关节腔内注射关节腔内注射3、手术治疗（1）.滑膜切除（2）.病灶清除术（3）.髋关节融合术（4）.全髋关节置换术（5）.矫形截骨术第四节第四节 膝关节结核膝关节结核 Tuberculosis of knee Tuberculosis of knee jointjoint一、病理 起病以滑膜结核多见，以炎性浸润和渗出为主，表现为膝关节肿胀和积液 侵袭至骨骼，产生边缘性骨腐蚀 骨质下潜行破坏，使大块关节软骨剥脱 全关节结核 寒性脓肿 慢性窦道 病理性半脱位、脱位 纤维性强直。二、临床表现 1、全身症状

15、：低热、乏力、疲倦、食欲不振、消瘦、贫血等；2、关节肿胀。浮髌试验（+），后期呈梭形肿胀，呈半屈曲状，溃破后呈慢性窦道。三、影像学检查1、X线片：早期间髌上囊肿胀与局限性骨质疏松。病情较长者关节间隙变窄和边缘并骨腐蚀。后期骨质破坏，关节间隙狭窄、半脱位。2 2、CTCT与与MRIMRI：具有早期诊断价值。：具有早期诊断价值。四、关节镜检查四、关节镜检查 可早期诊断膝关节滑膜结核。可早期诊断膝关节滑膜结核。五、治疗五、治疗 1 1、全身治疗、全身治疗 2 2、局部治疗、局部治疗 、关节腔内注射：异烟肼关节腔内注射：异烟肼每次每次200mg200mg，每周，每周1-21-2次，次，3 3个月一疗个月一疗程。儿童减半。程。儿童减半。、滑膜切除；、滑膜切除；、病灶清除；、病灶清除；、关节融合。、关节融合。Thanks!