消化性溃疡-内科学课件.ppt

1、消化性溃疡消化性溃疡（Peptic Ulcer）概概 述述消化性溃疡（消化性溃疡（peptic ulcer）:胃肠道黏膜在某种情况下被胃酸、胃蛋白酶自身消化而造成的溃疡。消化性溃疡与消化道溃疡区别。发生部位：发生部位：食管、胃、十二指肠、胃-空肠吻合口附近、Meckel憩室溃疡的黏膜缺损超过黏黏膜肌层膜肌层概概 述述流行病学流行病学大约10%一生中患过消化性溃疡好发于男性DU多见于GUDU青壮年，GU老年病因和发病机制病因和发病机制侵袭因素侵袭因素 粘膜自身防御粘膜自身防御/修复因素修复因素胃酸及胃蛋白酶微生物 Hp感染药物 NSAID 乙醇 胆盐 其他因素黏液/碳酸氢盐屏障黏膜屏障黏膜血流量

2、细胞更新、PG、EGFDUGU幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染非甾体抗炎药非甾体抗炎药胃酸和胃蛋白酶胃酸和胃蛋白酶其他危险因素其他危险因素与消化性溃疡相关性疾病与消化性溃疡相关性疾病病因和发病机制病因和发病机制病因和发病机制病因和发病机制Barry Marshall Robin Warren一、幽门螺杆菌一、幽门螺杆菌胃黏膜表面的幽门螺旋杆菌病因和发病机制病因和发病机制胃黏膜表面的幽门螺旋杆菌病因和发病机制病因和发病机制损害局部粘膜防御/修复增强侵袭因素病因和发病机制病因和发病机制一、幽门螺杆菌一、幽门螺杆菌 有鞭毛，在胃内穿过粘液层，移向胃粘膜；有粘附素能贴紧上皮细胞而长期定居于胃窦粘膜小凹处及

3、其邻近上皮表面繁衍，不易去除；有尿素酶，能分解尿素产生NH3，既能保持细菌周围的中性环境，又能损伤上皮细胞膜；分泌空泡毒素VagA等物质损伤上皮 细胞;细胞毒素相关基因CagA蛋白 能引起强烈的炎症反应；菌体胞壁可作为抗原产生免疫反应。损害局部粘膜防御损害局部粘膜防御/修复修复增强侵袭增强侵袭病因和发病机制病因和发病机制引起高胃泌素血症：D D细胞减少，影响生长抑素产生，对细胞减少，影响生长抑素产生，对G G细胞反馈抑制作用减弱。细胞反馈抑制作用减弱。产氨，产氨，pHpH增高，破坏对增高，破坏对G G细胞的反馈抑细胞的反馈抑制。制。“漏屋顶”假说六因素假说关于关于H.pyloriH.pylor

4、i感染导致消化性溃疡的假说感染导致消化性溃疡的假说病因和发病机制病因和发病机制 H.pylori感染 高胃泌素血症 胃酸/胃蛋白酶 胃化生 十二指肠炎 碳酸氢盐分泌NH4+氨离子使氨离子使D D细胞功能障碍细胞功能障碍+G G细胞功能增强细胞功能增强D D细胞功能下降细胞功能下降负反馈调节负反馈调节胃泌素生成胃泌素生成+HCICl-H+K+Inside of Parietal CellCanalicularLumenCanalicularMembrane胃上皮化生胃上皮化生HpHp感染使上皮细胞分泌碳酸氢盐感染使上皮细胞分泌碳酸氢盐一般概况NSAID溃疡的发病机制NSAID溃疡发病的危险因素及

5、特点二、非甾体抗炎药二、非甾体抗炎药病因和发病机制病因和发病机制NSAIDNSAID溃疡的发病机制溃疡的发病机制病因和发病机制病因和发病机制局部作用局部作用系统作用系统作用NSAIDs抑抑制制 COXCOX-1COX-2胃黏膜生理性胃黏膜生理性前列腺素前列腺素E E合成不足合成不足被被抑抑制制黏液和碳酸氢盐分泌减少黏液和碳酸氢盐分泌减少细胞保护作用下降细胞保护作用下降黏膜血流量减少黏膜血流量减少病因和发病机制病因和发病机制NSAID种类、剂量、疗程患者年龄（70岁）既往溃疡病史和并发症史H.pylori感染吸烟是否同时服用抗凝血药、糖皮质激素等GU多于DU溃疡面积较大且多发多位于胃体大弯侧和胃

6、窦部常常没有疼痛危险因素危险因素发病特点发病特点病因和发病机制病因和发病机制三、胃酸和胃蛋白酶三、胃酸和胃蛋白酶病因和发病机制病因和发病机制HCI and PepsinMucusParietal CellsChiefCellsLumen of GlandEpithelium溃疡形成关键溃疡形成关键病因和发病机制病因和发病机制DUDU胃酸分泌增多机制：胃酸分泌增多机制：壁细胞总数增多壁细胞总数增多壁细胞对刺激物敏感性增强壁细胞对刺激物敏感性增强胃酸分泌的生理性反馈抑制机胃酸分泌的生理性反馈抑制机制发生缺陷制发生缺陷迷走神经张力增高迷走神经张力增高吸烟遗传因素应激和心理因素饮食因素四、其他危险因素

7、四、其他危险因素病因和发病机制病因和发病机制慢性肺部疾病肝硬化慢性肾功能不全五、与消化性溃疡相关的疾病五、与消化性溃疡相关的疾病病因和发病机制病因和发病机制消化性溃疡的认识历程消化性溃疡的认识历程消化性溃疡认识的第消化性溃疡认识的第1 1次飞跃：次飞跃：“No acid,no ulcer”无酸无溃疡 K Schwarz in 1910消化性溃疡认识的第消化性溃疡认识的第2 2次飞跃：次飞跃：“No Hp,no ulcer”无幽门螺杆菌无溃疡Warren&Marshall in 1983消化性溃疡认识的第消化性溃疡认识的第3 3次飞跃：次飞跃：1990年夏威夷国际消化病大会美国加利福尼亚大学 T

8、arnawski教授首先提出：“Quality Of Ulcer Healing，QOUH”溃疡愈合质量的概念 病病 理理消化性溃疡好发部位消化性溃疡好发部位 DU DU 球部球部 前壁前壁 GU GU 胃角胃角 胃窦胃窦 胃体小弯胃体小弯溃疡的形态描述溃疡的形态描述 数目、大小、形态、深度数目、大小、形态、深度病病 理理纤维脓性渗出物纤维脓性渗出物嗜酸性坏死组织嗜酸性坏死组织肉芽组织肉芽组织纤维瘢痕组织纤维瘢痕组织显微镜下观察（显微镜下观察（4 4层）层）演变与转归演变与转归修复愈合，一般需48周溃疡发展损伤血管上消化道出血穿孔，若穿孔后壁与胰、肝、横结肠粘连称为穿透性溃疡幽门狭窄幽门梗阻恶

9、变（1%以下）病病 理理临床表现临床表现典型消化性溃疡的临床特点典型消化性溃疡的临床特点典型消化性溃疡的上腹痛特点典型消化性溃疡的上腹痛特点慢性慢性病程；周期性周期性发作，发作与自发缓解相交替；发作常有季节性，多在秋冬或冬春之交发病；节律性节律性腹痛，发作时上腹痛有节律性节律性，腹痛可为进食或抗酸药所缓解。临床表现临床表现典型消化性溃疡的临床特点：典型消化性溃疡的临床特点：部位、性质、持续时间、有无放散、诱发及缓解因素、与体位关系、伴随症状。内脏痛，定位不准确。部位：多位于上腹中部，可偏右或偏左；性质：可为隐痛、钝痛、胀痛、烧灼样痛或饥饿样痛；节律：DU疼痛多在两餐之间-饥饿痛，进食后可缓解，

10、还常有夜间痛；GU多在餐后1小时发生。疼痛可在服用抗酸药后缓解；体征：溃疡活动时上腹部可有局限性轻压痛。临床表现临床表现典型消化性溃疡的上腹痛特点：典型消化性溃疡的上腹痛特点：复合溃疡幽门管溃疡十二指肠球后溃疡巨大溃疡老年人消化性溃疡儿童期溃疡无症状性溃疡难治性溃疡特殊类型的消化性溃疡特殊类型的消化性溃疡临床表现临床表现胃和十二指肠同时发生溃疡（5%）DU往往先于GU出现幽门梗阻发生率较高1 1、胃、十二指肠复合溃疡、胃、十二指肠复合溃疡临床表现临床表现与DU相似，胃酸分泌一般较高上腹痛的节律性不明显对药物治疗反应较差呕吐较多见易发生幽门梗阻、出血和穿孔等并发症2 2、幽门管溃疡、幽门管溃疡临

11、床表现临床表现多发生在乳头的近端具DU的临床特点，但夜间痛及背部放散痛多见对药物反应差较易并发出血3 3、十二指肠球后溃疡、十二指肠球后溃疡临床表现临床表现指直径2cm的溃疡常见于有NSAIDs服用史及老年患者巨大DU常在后壁，易发展为穿透性巨大胃溃疡并不一定都是恶性的4 4、巨大溃疡、巨大溃疡临床表现临床表现临床表现多不典型GU多位于胃体中上部甚至胃底部溃疡常常较大，易误诊为胃癌5 5、老年人溃疡、老年人溃疡临床表现临床表现主要学龄儿童腹痛多在脐周，时常出现呕吐年龄增长，表现接近成人6 6、儿童期溃疡、儿童期溃疡临床表现临床表现约占消化性溃疡的15%-35%可见于任何年龄，以老年人多见多以出

12、血、穿孔等并发症为首发症状NSAID引起的溃疡30%-40%无症状7 7、无症状性溃疡、无症状性溃疡临床表现临床表现经正规治疗8周(DU)或12周（GU）后，经内镜检查确定未愈和（或）愈合缓慢、复发频繁的消化性溃疡。极为少见8 8、难治性溃疡、难治性溃疡临床表现临床表现出血出血穿孔穿孔幽门梗阻（胃出口梗阻）幽门梗阻（胃出口梗阻）癌变癌变并发症并发症 是消化性溃疡最常见的并发症。消化性溃疡出血是上消化道出血最常见的病因。急诊内镜（12-24小时）检查可明确出血原因、部位，同时内镜下治疗。胃体溃疡基底可见血痂附着胃体溃疡基底可见血痂附着并发症并发症（一）上消化道出血（一）上消化道出血出血性消化性溃

13、疡的Forrest分级Forrest分级 溃疡病变 再出血概率（%）a 喷射样出血 55 b 活动性渗血 55 a 血管显露 43 b 附有凝血块 22 c 黑色基底 10 基底洁净 5根据内镜检查溃疡基底情况判断再出血Forrest a ba 血管显露 b 附着血凝块 c 有红色斑（区别较困难）Forrest 发生率GU为2%5%，DU为6%10%三种类型：急性穿孔：常位于十二指肠前壁或胃前壁，溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎（游离穿孔），导致急性腹膜炎。慢性穿孔（穿透性溃疡）：十二指肠后壁或胃后壁，与周围组织器官发生粘连。亚急性穿孔：临近后壁的穿孔或穿孔较小只引起局限性腹膜炎。并发症并发症（二）

14、穿孔（二）穿孔并发症并发症由DU或幽门管溃疡或幽门前区溃疡引起功能性梗阻：局部充血、水肿、幽门反射性痉挛器质性梗阻：疤痕、粘连临床表现为上腹胀满不适，餐后疼痛加重，呕吐酸臭隔夜食物，营养不良和体重减轻一个症状（呕吐），三个体征（振水音、胃型、胃蠕动波）X线钡餐检查禁忌并发症并发症（三）幽门梗阻（三）幽门梗阻并发症并发症胃溃疡十二指肠球部溃疡并发症并发症（四）癌变（四）癌变（一）胃镜及粘膜活检（一）胃镜及粘膜活检辅助检查辅助检查活动期活动期(A(A期期)此期溃疡面有厚苔，又称“厚苔期”。A期分为2个不同阶段。A1期溃疡面苔厚而污秽，周边粘膜充血肿胀，无皱襞集中；A2期溃疡面苔厚而清洁，周围粘膜肿

15、胀逐渐消失，开始出现向溃疡集中的粘膜皱襞。辅助检查辅助检查胃溃疡A1期-有出血球部溃疡（球部溃疡（A1A1期）期）球部溃疡（球部溃疡（A1A1期）期）辅助检查辅助检查胃角多发溃疡（胃角多发溃疡（A2A2期）期）辅助检查辅助检查愈合期愈合期(H(H期期)此期因苔薄，又叫“薄苔期”。H1期特征为溃疡缩小，周边有上皮再生，形成红晕，粘膜皱壁向溃疡集中；H2期溃疡明显缩小，接近愈合。辅助检查辅助检查胃窦溃疡（胃窦溃疡（H1H1期）期）胃窦溃疡（胃窦溃疡（H2H2期）期）辅助检查辅助检查胃溃疡H1期胃溃疡H2期胃溃疡H2期瘢痕期瘢痕期(S(S期期)此期已无苔，而形成瘢痕。S1为红色瘢痕期，溃疡面消失，中

16、央充血，瘢痕呈红色，属不稳定可再发的时期，仍须巩固治疗。S2期为白色瘢痕期，有浅小凹陷，粘膜皱襞向该处集中，颜色与正常粘膜相似，此凹陷可保留很久，以后亦可完全消失，代表溃疡痊愈并稳定。辅助检查辅助检查十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡（S1S1期）期）十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡（S2S2期）期）辅助检查辅助检查胃角部溃疡（胃角部溃疡（S1S1期）期）胃角部溃疡（胃角部溃疡（S2S2期）期）辅助检查辅助检查十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡辅助检查辅助检查胃角溃疡胃角溃疡辅助检查辅助检查胃体溃疡胃体溃疡辅助检查辅助检查十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡A1A1期期 胃角溃疡胃角溃疡A2A2期期幽

17、门管溃疡幽门管溃疡A1A1期期胃体部溃疡胃体部溃疡A2A2期期十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡A1A1期期 胃体部溃疡胃体部溃疡A2A2期期胃窦溃疡胃窦溃疡H2H2期期胃角溃疡胃角溃疡H1H1期期胃角溃疡胃角溃疡H1H1期期胃角溃疡胃角溃疡H2H2期期胃窦胃窦H2H2期期胃角溃疡胃角溃疡H1H1期期（二）（二）X X线钡餐检查线钡餐检查多采用气钡双重对比造影和十二指肠低张造影术，直接和间接征象两种：龛影龛影是直接征象，有确诊意义间接征象有：局部痉挛、十二指肠球部激惹和球部畸形。辅助检查辅助检查快速尿素酶试验组织学检查粘膜涂片染色镜检微需氧培养PCR13C 或14C尿素呼气试验粪便幽门螺杆菌抗原

18、检测血清学检查辅助检查辅助检查（三）幽门螺杆菌检测（三）幽门螺杆菌检测侵入性试验侵入性试验非侵入性试验非侵入性试验检测方法检测方法 方法方法 特点特点RUT13C，14C血清抗体血清抗体粪便抗原检测粪便抗原检测创伤创伤有无无无优势优势快速、方便；准确性高。准确性高，易操作；可反映全胃感染状况，克服假阴性。反映一段时间内Hp感染情况，本方法主要适用于流行病学调查局限性局限性取材部位、大小、细菌量、时间、环境温度UBT检测值处于临界值附近时，结果不可靠，不能用于现症感染或治疗后复查（疗效评价）受排便习惯限制；特异性较13C差检测意义检测意义假阴性率高；现症感染“金标准”消化性溃疡出血或胃MALT淋

19、巴瘤等可作为现症感染的诊断手段。建议建议常规行RUT。常规行UBT其他检测不适合或对反复根除失败的评估辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查（四）粪便隐血（四）粪便隐血周期性、节律性周期性、节律性慢性上腹部疼痛慢性上腹部疼痛确诊有赖于胃镜检查。确诊有赖于胃镜检查。诊诊 断断鉴别诊断鉴别诊断与其他引起慢性上腹痛的疾病与其他引起慢性上腹痛的疾病胃溃疡与胃癌胃溃疡与胃癌卓卓-艾综合征艾综合征鉴别诊断鉴别诊断内镜检查是确定有无消化性溃疡最可靠的手段。（一）与有消化不良症状的其他疾病鉴别（一）与有消化不良症状的其他疾病鉴别鉴别诊断鉴别诊断（二）胃溃疡与胃癌鉴别（二）胃溃疡与胃癌鉴别 良良 性性 溃溃 疡疡 胃

20、癌胃癌 外外 形形圆形圆形或椭圆形或椭圆形 不整形、皿状或火山口状不整形、皿状或火山口状 大大 小小 溃疡直径一般溃疡直径一般2cm2cm溃疡溃疡直径常直径常2cm2cm 深深 度度较较深深较较浅浅 边边 缘缘整齐整齐，不隆起，不隆起边缘呈结节状隆起边缘呈结节状隆起 底底 部部较较平坦平坦凸凹不平，污秽苔凸凹不平，污秽苔 周围粘膜周围粘膜 黏膜皱襞向溃疡集中黏膜皱襞向溃疡集中 黏膜皱襞中断、呈结节状肥厚黏膜皱襞中断、呈结节状肥厚鉴别诊断鉴别诊断内镜检查发现的胃溃疡均应取活检，并尽可能在治疗后复查内镜以证实溃疡愈合鉴别诊断鉴别诊断胰腺非细胞瘤分泌大量胃泌素所致，肿瘤一般很小（500ng/L超声检

21、查、CT、MRI、选择性血管造影、生长抑素受体闪烁现象等。（三）卓（三）卓-艾综合征艾综合征(Zollinger-Ellison(Zollinger-Ellison综合征综合征)鉴别诊断鉴别诊断Zollinger-Ellison syndrone 鉴别诊断鉴别诊断治治 疗疗治疗目的治疗目的去除病因去除病因控制症状控制症状促进溃疡愈合促进溃疡愈合预防复发预防复发避免并发症避免并发症治治 疗疗（一）一般治疗（一）一般治疗治治 疗疗（二）药物治疗（二）药物治疗无酸无溃疡无酸无溃疡无无HP无溃疡无溃疡溃疡愈合质量溃疡愈合质量抑酸抑酸抑酸抑酸根除根除H.pylori保护保护粘膜粘膜1 1、抗酸分泌、抗酸

22、分泌碱性抗酸药物碱性抗酸药物抗酸分泌药物抗酸分泌药物H2-RAPPI治治 疗疗CanalicularMembraneCanalicularLumenHCICl-H+K+Inside of Parietal CellPPI治治 疗疗H H2 2RARA西米替丁西米替丁 400mg Bid400mg Bid雷尼替丁雷尼替丁 150mg Bid150mg Bid法莫替丁法莫替丁 20mg Bid20mg Bid尼扎替丁尼扎替丁 150mg Bid150mg BidPPIPPI奥美拉唑奥美拉唑 20mg Qd20mg Qd兰索拉唑兰索拉唑 30mg Qd30mg Qd潘托拉唑潘托拉唑 40mg Qd4

23、0mg Qd雷贝拉唑雷贝拉唑 10mg Qd10mg Qd埃索美拉唑埃索美拉唑 20mg Qd20mg Qd治治 疗疗治治 疗疗消化性溃疡根除幽门螺杆菌的适应症？消化性溃疡根除幽门螺杆菌的适应症？不论溃疡初发或复发，不论溃疡活动或愈不论溃疡初发或复发，不论溃疡活动或愈合，不论有无溃疡并发症史，幽门螺杆菌合，不论有无溃疡并发症史，幽门螺杆菌相关性溃疡均应行根除治疗。相关性溃疡均应行根除治疗。2 2、根除、根除H.pyloriH.pylori注意：检测适应症“治疗所有Hp阳性者。但如无意治疗，就不要进行检测”，这是世界胃肠病组织制定的“发展中国家Hp感染临床指南”中提出的良好实践要点（good p

24、ractice point）。因此应该根据根除适应证进行Hp检测，不应任意地扩大检测对象。14C13C中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组.第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告.中中华内科杂志华内科杂志,2012,51(10);832-837,2012,51(10);832-837.治治 疗疗推荐PPI+铋剂+两种抗生素组成的四联疗法铋剂推荐胶体次枸橼酸铋220mg bid抗生素组成方案有4种：（1）阿莫西林+克拉霉素；（2）阿莫西林+左氧氟沙星；（3）阿莫西林+呋喃唑酮；（4）四环素+甲硝唑或呋喃唑酮。推荐疗程10-14

25、天中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组.第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告.中中华内科杂志华内科杂志,2012,51(10);832-837.,2012,51(10);832-837.（1 1）根除治疗方案）根除治疗方案治治 疗疗抗酸分泌剂治疗总疗程DU达到4周，GU总疗程达到6周（2 2）根除治疗后是否继续抗溃疡治疗）根除治疗后是否继续抗溃疡治疗治治 疗疗（3 3）根除治疗后复查）根除治疗后复查治疗结束后不少于4周时进行。PPI停用大于2周，抗生素停用大于4周。3 3、保护胃粘膜、保护胃粘膜治治 疗疗硫糖铝硫糖铝胶体次

26、枸橼酸铋胶体次枸橼酸铋米索前列醇米索前列醇（三）一些特殊溃疡的处理（三）一些特殊溃疡的处理1.NSAIDs1.NSAIDs相关溃疡相关溃疡暂停或减少NSAIDs剂量。既往有PU病史或溃疡高危人群，必需用NSAIDs治疗者，同时服用抗PU药PPI或米索前列醇，H2RA无预防作用。检测H.Pylori感染并行根除治疗。未能终止NSAIDs者，选择PPI治疗。治治 疗疗2 2、难治性溃疡的处理、难治性溃疡的处理（1）积极寻找病因：H.pylori感染、服用NSAID、吸烟等，溃疡复发频繁，应排除恶性溃疡、克罗恩病、结核、胃泌素瘤等。（2）优化胃酸抑制：选用埃索美拉唑或雷贝拉唑；加倍剂量。（3）延长疗

27、程治治 疗疗（四）溃疡复发、出血的预防（四）溃疡复发、出血的预防高复发率因素：难以停服NSAID/阿司匹林；非H.pylori-非NSAID溃疡；H.pylori难以根除预防重点对象：高龄或伴有严重疾病者。预防溃疡复发、出血的主要措施：一个疗程后，标准剂量PPI半量或全量长期维持。对高危患者推荐PPI全量维持。治治 疗疗（五）手术治疗（五）手术治疗PU手术适应证？消化性溃疡大出血内镜下治疗和（或）动脉栓塞介入治疗失败急性穿孔、慢性穿透溃疡疤痕性幽门梗阻不能排除恶性的胃溃疡治治 疗疗PUPU治疗的策略治疗的策略区分HP(+)(-)如HP(+)，抗HP治疗+抑酸治疗（H2RA或PPI）如HP(-)，常规抑酸治疗或加黏膜保护治疗疗程：抗HP治疗1-2周抑酸治疗：DU 4周；GU 6周维持治疗：根据溃疡复发频率、年龄、服用NSAID、吸烟、合并其他严重疾病、溃疡并发症等决定治治 疗疗