内科学-肺部感染性疾病课件.ppt

1、 肺部感染性疾病肺部感染性疾病 肺炎（肺炎（pneumonia）概述）概述 一、肺炎的定义：一、肺炎的定义：肺炎是指远端肺组织的炎症，包括肺炎是指远端肺组织的炎症，包括终末气道、肺泡腔及肺间质终末气道、肺泡腔及肺间质等炎症炎症。由感染、理化因素、免疫损伤、过由感染、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。敏及药物所致。细菌性肺炎最多见细菌性肺炎最多见 临床常有咳嗽、咳痰、发热、气促、临床常有咳嗽、咳痰、发热、气促、肺侵润等肺侵润等流行病学：流行病学：发病率：发病率：CAP 12,HAP 5-10,病死率：门诊病死率：门诊15，住，住院院 12，ICU 40。发病因素：发病因素：病原体变迁病原体变迁

2、 易感人群结构改变易感人群结构改变 HAP增加增加 病原诊断困难病原诊断困难 抗生素不合理应用抗生素不合理应用 部分人群贫困化加重部分人群贫困化加重 6 二、病因、发病机制和病理 正常的呼吸道防御机制使气管隆凸以下气管隆凸以下的呼吸道保持的呼吸道保持无菌无菌。是否发生肺炎决定于病原体和宿主因素。病原体数量多，毒力强和(或)宿主呼吸道局部和全身免疫防御系统损害，即可发生肺炎。7 （一）、肺炎的病因学分类（一）、肺炎的病因学分类 1感染因素：感染因素：细菌：细菌：G+球菌、球菌、G-杆菌、厌氧菌杆菌、厌氧菌（多见）（多见）病毒：（小儿多见）病毒：（小儿多见）真菌真菌 非典型病原体：军团菌、支原体非

3、典型病原体：军团菌、支原体、衣原体、衣原体 其他病原体：肺吸虫、肺血吸虫、肺包虫其他病原体：肺吸虫、肺血吸虫、肺包虫原虫原虫-Pneumocystis carinii 9 病原体可通过下列途径引起社区获得性病原体可通过下列途径引起社区获得性肺炎：肺炎：空气吸入；空气吸入；血流播散；血流播散；邻近感染部位蔓延；邻近感染部位蔓延；上呼吸道定植菌的误吸。上呼吸道定植菌的误吸。医院获得性肺炎医院获得性肺炎还可通过误吸胃肠道的还可通过误吸胃肠道的定植菌定植菌(胃食管反流胃食管反流)和通过人工气道吸入和通过人工气道吸入环境中的致病菌引起。环境中的致病菌引起。10 病原体直接抵达下呼吸道，孳生繁殖，病原体直

4、接抵达下呼吸道，孳生繁殖，引起肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内引起肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润。纤维蛋白渗出及细胞浸润。除了金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和除了金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷白杆菌等可引起肺组织的坏死肺炎克雷白杆菌等可引起肺组织的坏死性病变易形成空洞外，肺炎治愈后多不性病变易形成空洞外，肺炎治愈后多不遗留瘢痕，肺的结构与功能均可恢复。遗留瘢痕，肺的结构与功能均可恢复。2非感染性（理化因素所致）肺炎 放射性肺炎 化学性肺炎，过敏性肺炎 结缔组织病肺炎 药物性肺炎 （二）、按解剖学分类 按发病部位和范围不同可分为 1.大叶性(肺泡性)肺炎 病原体先在肺泡

5、引起炎变，经肺泡间孔向其他肺泡扩延，致使肺段的一部分或整个肺段、肺叶发生炎变，典型者表现为肺实质炎变，通常并不累及支气管。2.小叶性（支气管性）肺炎 病原体经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症，多发于其他疾病，如支气管炎、支气管扩张等。3.间质性肺炎 以肺间质为主的炎症，细菌、支原体、以肺间质为主的炎症，细菌、支原体、衣原体、病毒或卡氏肺囊虫等引起。衣原体、病毒或卡氏肺囊虫等引起。累及支气管壁及其周围组织，有肺泡壁累及支气管壁及其周围组织，有肺泡壁增生及间质水肿，因病变仅在肺间质，增生及间质水肿，因病变仅在肺间质，呼吸道症状较轻，异常体征较少。呼吸道症状较轻，异常体征较少。X线

6、通常表现为一侧或双侧肺下部的不线通常表现为一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影，从肺门向外伸展，可规则条索状阴影，从肺门向外伸展，可呈网状，其间可有小片肺不张阴影。呈网状，其间可有小片肺不张阴影。x-ray 胸片：间质性肺炎18（三）、患病环境分类三）、患病环境分类 由于细菌学检查阳性率低，培养由于细菌学检查阳性率低，培养结果滞后，病因分类在临床上应结果滞后，病因分类在临床上应用较为困难，按肺炎的获得环境用较为困难，按肺炎的获得环境分成两类，有利于指导经验治疗分成两类，有利于指导经验治疗。19 1、社区获得性肺炎、社区获得性肺炎(community acquiredpneumonia，CAP)是

7、指在是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症。医院外罹患的感染性肺实质炎症。包括具有明确潜伏期的病原体感染而在包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。入院后平均潜伏期内发病的肺炎。20临床诊断依据是：临床诊断依据是：新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。胸痛。发热。发热。肺实变体征和肺实变体征和(或或)湿性罗音。湿性罗音。WBC10109/L或或65岁；岁；存在存在基础疾病或相关因素基础疾病或相关因素，如，如 COPD、糖尿病、慢性心、肾功能不全、慢性肝糖尿病、慢性心、

8、肾功能不全、慢性肝病；病；一年内住过院、疑有误吸、神志异常、一年内住过院、疑有误吸、神志异常、脾切除术后状态、长期嗜酒或营养不良脾切除术后状态、长期嗜酒或营养不良。36 2、体征、体征 呼吸频率呼吸频率30次分；次分；脉搏脉搏120次分；次分；血压血压20 109/L或或4109/L。或或中性粒细胞中性粒细胞计计1 109/L；呼吸空气时呼吸空气时动脉血氧分压动脉血氧分压(PaO2)60mmHg、：氧合指数：氧合指数：PaO2FiO2(吸入氧比例吸入氧比例)50mmHg；血肌酐血肌酐106mol/L或或血尿素氮血尿素氮7.1mrml/L；血红蛋白血红蛋白90g/L或或血细胞比容血细胞比容0.3

9、0;血浆白血浆白蛋白蛋白30次分；次分；PaO260mmHg、PaO2FiO2 300，需，需行机械通气治疗；行机械通气治疗；血压血压9060mmHg；胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时小时内病变扩大内病变扩大50；少尿：尿量少尿：尿量20ml/h，或，或80ml/4h，或急，或急性肾衰竭需要透析治疗。性肾衰竭需要透析治疗。40（三）、确定病原体（三）、确定病原体 1、影响因素：、影响因素：上呼吸道粘膜正常菌群；上呼吸道粘膜正常菌群；应用抗生素后可影响细菌培养结果。应用抗生素后可影响细菌培养结果。2、采集注意：在采集呼吸道培养标本时、采集注意：在采集呼吸道

10、培养标本时尽可能在抗生素应用前采集，避免污染尽可能在抗生素应用前采集，避免污染。及时送检。及时送检。3、常用的获取标本的方法有：、常用的获取标本的方法有：41 1、痰、痰 痰标本采集方便，是痰标本采集方便，是最常用最常用的下呼吸道病原学的下呼吸道病原学标本。标本。室温下采集后应在室温下采集后应在2小时内送检小时内送检。直接涂片直接涂片，光镜下观察细胞数量，如每低倍视，光镜下观察细胞数量，如每低倍视野鳞状上皮细胞野鳞状上皮细胞25个，或鳞个，或鳞状上皮细胞状上皮细胞:白细胞白细胞 90mmHg，脉压差，脉压差 30mmHg，脉搏，脉搏100次次/min，尿量，尿量30ml/h。84 （2）血管活

11、性药物）血管活性药物 另一静脉通路加用血管活性药物以帮另一静脉通路加用血管活性药物以帮助恢复血压，保证重要器官的血液供应助恢复血压，保证重要器官的血液供应 临床常用临床常用多巴胺加间羟胺多巴胺加间羟胺，每，每l00ml液液体中各体中各10-30mg，15-20滴滴/min静滴，静滴，使收缩压维持在使收缩压维持在90-100mmHg。在补足血容量的情况下，亦可应用在补足血容量的情况下，亦可应用抗抗胆碱能药物胆碱能药物以改善微循环，如以改善微循环，如山莨菪碱山莨菪碱(654-2)10-20mg静滴，一日静滴，一日1次。次。85 （3）纠正水、电解质和酸碱紊乱）纠正水、电解质和酸碱紊乱 监测血钾、钠

12、及氯，血气分析或监测血钾、钠及氯，血气分析或C02CP，发现紊乱及时纠正。，发现紊乱及时纠正。有有明显代谢性酸中毒明显代谢性酸中毒时，应给予时，应给予5碳碳酸氢钠酸氢钠200ml静脉滴注，然后根据血气静脉滴注，然后根据血气分析或分析或C02CP测定值酌情用药。测定值酌情用药。86（4）糖皮质激素）糖皮质激素 有利于缓解中毒症状，改善病情及有利于缓解中毒症状，改善病情及回升血压，可在回升血压，可在有效抗菌药物使用的前有效抗菌药物使用的前提下提下短期应用，如氢化可的松短期应用，如氢化可的松100-200mg或地塞米松或地塞米松5-10mg静滴，一日静滴，一日1次，重症休克可加大剂量。次，重症休克可

13、加大剂量。87 （5）维护重要脏器的功能）维护重要脏器的功能 休克型肺炎常因心肌缺氧、酸中毒休克型肺炎常因心肌缺氧、酸中毒等或因输液不当而引起心功能不全，故等或因输液不当而引起心功能不全，故应严密应严密监测心功能监测心功能，必要时给予，必要时给予快速强快速强心剂心剂、能量合剂能量合剂等。等。要注意防治要注意防治ARDS、肾功能不全及、肾功能不全及DIC等并发症。等并发症。88 （四）、并发症的处理（四）、并发症的处理 若体温降而复升或若体温降而复升或3天后仍不降者，应考虑肺天后仍不降者，应考虑肺炎链球菌的肺外感染，如脓胸、心包炎或关节炎链球菌的肺外感染，如脓胸、心包炎或关节炎等。炎等。持续发热

14、的其他原因尚有耐青霉素的肺炎链球持续发热的其他原因尚有耐青霉素的肺炎链球菌菌(PRSP)或混合细菌感染、药物热或并存其他或混合细菌感染、药物热或并存其他疾病。疾病。肿瘤或异物阻塞支气管时，经治疗后肺炎虽可肿瘤或异物阻塞支气管时，经治疗后肺炎虽可消散，但阻塞因素未除，肺炎可再次出现。约消散，但阻塞因素未除，肺炎可再次出现。约1020%肺炎球菌肺炎伴发胸腔积液，应酌肺炎球菌肺炎伴发胸腔积液，应酌情取胸液检查以确定其性质。若治疗不当，约情取胸液检查以确定其性质。若治疗不当，约5并发脓胸，应积极排脓引流。并发脓胸，应积极排脓引流。灰色肝变期：肺泡腔内大量纤维素渗出，肺泡壁毛细灰色肝变期：肺泡腔内大量纤

15、维素渗出，肺泡壁毛细血管受挤压，红细胞已大部溶解消失。相邻肺泡中的血管受挤压，红细胞已大部溶解消失。相邻肺泡中的纤维素通过纤维素通过kohns孔相连。孔相连。吸收消散期：中性粒细胞大部变性、崩解，纤维素溶吸收消散期：中性粒细胞大部变性、崩解，纤维素溶解，肺泡壁毛细血管重新开放解，肺泡壁毛细血管重新开放。金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎 一、病原菌：一、病原菌：金黄色葡萄球菌：金黄色葡萄球菌：(Staphylococcus aureus)，G+球菌，产球菌，产生血浆凝固酶，使细菌周围形成纤维蛋生血浆凝固酶，使细菌周围形成纤维蛋白，保护细菌不受吞噬，毒素和多种酶白，保护细菌不受吞噬，毒素和多种

16、酶造成组织的坏死。造成组织的坏死。二、临床表现二、临床表现1.原发或继发于其他部位的感染，通过血行播散到原发或继发于其他部位的感染，通过血行播散到肺脏（下图）肺脏（下图）2.肺实变伴坏死，大叶性或融合的支气管肺肺实变伴坏死，大叶性或融合的支气管肺炎伴坏死（下图）炎伴坏死（下图）3.痰量多，脓血痰痰量多，脓血痰 4.易形成空洞、脓胸和败血症，易形成空洞、脓胸和败血症，败血症可有出血性皮疹败血症可有出血性皮疹 WBC显著升高，可达显著升高，可达5万万/ul 三、治疗：三、治疗：1.90%的金葡产青霉素酶，故的金葡产青霉素酶，故用苯唑青霉素、邻氯青霉素等半合成青用苯唑青霉素、邻氯青霉素等半合成青霉素

17、；霉素；2.其他：头孢菌素，万古霉素，其他：头孢菌素，万古霉素，环丙沙星环丙沙星 3.MRSA：首选万古，可选择环：首选万古，可选择环丙、利福平、丙、利福平、SMZ、丁胺卡那、丁胺卡那 疗程：疗程：4-6周周 跳转（跳转（MRSA链接链接文档耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌）文档耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌）克雷白杆菌肺炎克雷白杆菌肺炎 一、病原菌：一、病原菌：肺炎克雷白杆菌(Klebsiella pneumoniae)，G-杆菌，有荚膜，肠杆菌属，可产生ESBL。二、临床表现：二、临床表现：1.危险因素：老年，过度劳累，危险因素：老年，过度劳累，慢性病，酗酒，住院慢性病，酗酒，住院 2.典型的痰：砖

18、红色胶冻状典型的痰：砖红色胶冻状 3.病变可有实变和坏死，好发病变可有实变和坏死，好发于右上叶于右上叶 4.X线：大叶实变，可有小透线：大叶实变，可有小透亮区，多发性蜂窝状肺脓肿，脓液稠厚，亮区，多发性蜂窝状肺脓肿，脓液稠厚，导致叶间裂下坠导致叶间裂下坠 5.并发症：并发症：脓胸，败血症脓胸，败血症 WBC：可升高、正常、下降：可升高、正常、下降 知识知识点（克雷白杆菌肺炎典型临床表现）点（克雷白杆菌肺炎典型临床表现）三、治疗：三、治疗：首选氨基糖苷类首选氨基糖苷类+头孢菌素类头孢菌素类 环丙沙星或阿莫西林亦可环丙沙星或阿莫西林亦可 疗程：大于疗程：大于2周周 支原体肺炎支原体肺炎 一、肺炎支

19、原体一、肺炎支原体(Mycoplasma pneumoniae)为能在无细胞培养基上生长的最小为能在无细胞培养基上生长的最小微生物，引起非典型肺炎微生物，引起非典型肺炎 二、临床表现及治疗：二、临床表现及治疗：1.青年，儿童，秋季易发病青年，儿童，秋季易发病 2.干咳少痰干咳少痰 3.可有多系统受累：头痛、肌痛，可有多系统受累：头痛、肌痛，中耳炎，中耳炎，周围神经炎、脑膜炎等神经周围神经炎、脑膜炎等神经系统损系统损 4.X线：多种形态的浸润影，从肺门向外线：多种形态的浸润影，从肺门向外（下图）（下图）5.实验室检查：实验室检查：冷凝集实验阳性，外周血白细冷凝集实验阳性，外周血白细胞正常或稍高胞

20、正常或稍高 6.首选红霉素，也可四环素首选红霉素，也可四环素 7.治疗治疗7-10天消散天消散 军团菌肺炎军团菌肺炎 一、病原菌：嗜肺军团杆菌一、病原菌：嗜肺军团杆菌(Legionella pneumophila)15个血清型，为个血清型，为 G-杆菌，须特殊培杆菌，须特殊培养，在含养，在含L-半胱氨酸亚铁酵母浸膏和活半胱氨酸亚铁酵母浸膏和活性酵母浸膏的琼脂培养基（性酵母浸膏的琼脂培养基（B-CYE）生）生长，长，1、5、8、12型常见型常见。二、临床分型：二、临床分型：流感样型（流感样型（Pontiac fever）肺炎型（死亡率肺炎型（死亡率1520%）三、临床表现及治疗：三、临床表现及治

21、疗：1夏秋发病，水源、空调、雾化器夏秋发病，水源、空调、雾化器传播传播 2干咳，痰中带血丝，可伴有消化、干咳，痰中带血丝，可伴有消化、神经系统症状、相对缓脉神经系统症状、相对缓脉 3有融合的支气管肺炎伴小脓肿，有融合的支气管肺炎伴小脓肿，斑片影，单侧或双侧斑片影，单侧或双侧 入院日入院日 入院第入院第3日日 入院入院第第5日日 4并发症：空洞形成，脓胸，心并发症：空洞形成，脓胸，心内膜炎，心包炎内膜炎，心包炎 5实验室检查：实验室检查：WBC12万万/mm3；间接荧光抗体大于等于间接荧光抗体大于等于1：128或恢复期或恢复期血清大于等于血清大于等于1：256；两次抗体滴度增；两次抗体滴度增加加4倍以上；检测痰液、组织和尿中的抗倍以上；检测痰液、组织和尿中的抗原有重要的诊断价值；原有重要的诊断价值；BAL等的等的Gimsa染染色可以发现细菌色可以发现细菌 6首选红霉素每日首选红霉素每日24g，可联用，可联用利福平；还可选用强力霉素、利福平；还可选用强力霉素、SMZ；7疗程：大于疗程：大于3周。周。