护理文书书写规范与要求课件.ppt

1、 摒弃摒弃“无用功无用功”表格式护理文书表格式护理文书 医护记录互补、医护记录互补、统一统一把把时时间间还还给给护护士士把把护护士士还还给给病病人人 一、护理文书的概念一、护理文书的概念 二、护理文书的作用二、护理文书的作用 三、护理文书书写原则三、护理文书书写原则 四、护理文书书写要求四、护理文书书写要求 五、体温单的要求五、体温单的要求 六、医嘱单记录要求六、医嘱单记录要求 七、护理记录单的书写内容七、护理记录单的书写内容国外护理界盛行一句话：国外护理界盛行一句话：如果某事没有被记录即视如果某事没有被记录即视作没有发生。作没有发生。提示了护理文书的重要性。提示了护理文书的重要性。n1.1.

2、刑事或者民事伤害案件中的证据刑事或者民事伤害案件中的证据2.2.商业保险理赔的根据商业保险理赔的根据3.3.医保付费凭据医保付费凭据4.4.医疗鉴定依据医疗鉴定依据5.5.医疗损害赔偿诉讼医疗举证的重要证据医疗损害赔偿诉讼医疗举证的重要证据 3333 楣栏楣栏内容内容注意注意有效时间在有效时间在24h24h以上，医师注明停止时间后即失效以上，医师注明停止时间后即失效长期备用长期备用prnprn医嘱，每次执行后应在临时医嘱上记录医嘱，每次执行后应在临时医嘱上记录六、医嘱单六、医嘱单-长期医嘱单长期医嘱单v 姓名姓名v 科别科别v 病区病区v 床号床号v 住院号住院号 或病案号或病案号u 医嘱开始

3、日期和医嘱开始日期和时间时间u 长期医嘱内容长期医嘱内容u 停止日期和时间停止日期和时间u 医师签名医师签名u 护士签名护士签名u 页码页码 护士每天执行长期护士每天执行长期医嘱的给药单、输医嘱的给药单、输液单、治疗单等，液单、治疗单等，由由执行护士签名，执行护士签名，不归入病历不归入病历医嘱单医嘱单（修改部分）修改部分）“护士签名护士签名”原原“执行护士签名执行护士签名”3535 楣栏楣栏内容内容注意注意有效时间在有效时间在24h24h以内，以内，应在短时间内执行，有的需立即执行应在短时间内执行，有的需立即执行,一一般执行一次；临时备用般执行一次；临时备用sossos医嘱医嘱,在在12h12

4、h以内有效，过期失效以内有效，过期失效医嘱单医嘱单-临时医嘱单临时医嘱单v 姓名姓名v 科别科别v 病区病区v 床号床号v 住院号住院号 或病案号或病案号下达医嘱的下达医嘱的p 日期和时间日期和时间p 临时医嘱内容临时医嘱内容p 医师签名医师签名p 执行时间执行时间p 执行者签名执行者签名p 页码页码 临时医嘱的内容临时医嘱的内容为临时处理的医为临时处理的医疗措施，包括各疗措施，包括各种检查和治疗、种检查和治疗、处置等。处置等。特殊诊疗、医嘱需要监护特殊诊疗、医嘱需要监护 护理记录内容护理记录内容f 护理记录护理记录单单v 记录日期和时间记录日期和时间 v 患者生命体征患者生命体征v 意识状态

5、意识状态v 血氧饱和度血氧饱和度v 吸氧及流量吸氧及流量v 皮肤情况皮肤情况v 管路护理情况管路护理情况v 出入量出入量v 各种仪器监测指标各种仪器监测指标v 病情变化病情变化v 护理措施护理措施v 主要医嘱执行情况主要医嘱执行情况及效果及效果v 护士签名护士签名v 页码页码填写内容填写内容 护理记录护理记录单单p静脉输注的各静脉输注的各 种药物种药物p口服的各种食口服的各种食 物、饮料物、饮料p鼻胃管、肠管鼻胃管、肠管 输注的营养液输注的营养液 入量入量p尿尿p便便p汗汗p呕吐物呕吐物p引流物引流物出量出量u 当日上午当日上午7 7：0000至次日上午至次日上午7 7：0000为为2424小

6、时。小时。2424小时出入总量由护土在小时出入总量由护土在7 7：0000用蓝黑墨水、碳素用蓝黑墨水、碳素墨水笔结算，填入所画两道蓝黑线之间，末满墨水笔结算，填入所画两道蓝黑线之间，末满2424小时总结用蓝黑墨水、碳素墨水笔写明具体小时总结用蓝黑墨水、碳素墨水笔写明具体时数，如时数，如“1616小时出入量总结小时出入量总结”护理记录护理记录单单记录方法记录方法记录频次：记录频次：病人病情变化随时记录病人病情变化随时记录 病情危、重患者每班至少记录一次病情危、重患者每班至少记录一次 原：一级护理病人：每周记录两次原：一级护理病人：每周记录两次 二、三级护理病人：每周记录二、三级护理病人：每周记录1 1次次 护理记录护理记录单单病情变化随时记录病情变化随时记录 护理记录护理记录单单（记录要求）（记录要求）护理记录护理记录单单（记录要求）（记录要求）