护理专业医疗和护理文件书写专项课件.ppt

1、医疗和护理文件记录医疗和护理文件记录学习目标p掌握医疗和护理文件的记录原则、管理、及病例排列。p掌握体温单、医嘱单、护理观察记录单、病室报告、护理病历的书写。p了解医疗文件记录的意义。医疗与护理文件记录的重要意义p沟通信息p提供教学与科研资料p提供评价依据p提供法律依据 护理病历护理病历 是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。主要内容主要内容 包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、医嘱执行单、一般患者护理记录、危重患者护理记录、手术护理记录等。1.1.书写应当书写应当客观、真实、准确、及时、客观、真实、准确、及时、完整。完整。2.2.使用中文、通用的外文缩写和医学术使用中

2、文、通用的外文缩写和医学术语。无正式中文译名的症状、体征、疾语。无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。用依照有关标准、规范执行。3.3.内容内容简明扼要简明扼要 ,重点重点突出突出 ,表述表述准确准确，避免避免主观臆断主观臆断，文字工整文字工整，字迹清晰字迹清晰，语句通语句通顺，顺，标点符号正确。标点符号正确。书写过书写过程中出现错字程中出现错字，用用原色原色以双横线划以双横线划在错字上在错字上，需修改的在双横线上方需修改的在双横线上方书写书写，不得采用刮不得采用刮、粘、粘、涂等方法去除原来的字涂等方法去除原

3、来的字迹。迹。神志清楚神志清楚,发育正常，发育正常，营养良好营养良好,自主体位自主体位，平车入院。平车入院。步行步行4.4.应按照规定的格式和内容书写应按照规定的格式和内容书写 ,尽尽量避免重复量避免重复 ,并由相应的护理人员并由相应的护理人员签名签名。5.实习生或试用期护理人员实习生或试用期护理人员书写的护理病历书写的护理病历,须经过本须经过本医疗机构取得执业资格并注医疗机构取得执业资格并注册的护理人员审阅修改册的护理人员审阅修改,并并用用红墨水红墨水笔以分子形式签名笔以分子形式签名,注明日期。注明日期。6.具有执业资格的进修护士具有执业资格的进修护士应当由接收应当由接收进修的医疗机构根据其

4、胜任本专业工进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后方可书写护理病作的实际情况认定后方可书写护理病历。历。7.对实习生或试用期护理人员对实习生或试用期护理人员、下级护下级护理人员书写的护理病历进行修改应在理人员书写的护理病历进行修改应在书写后的书写后的72小时内完成小时内完成。8.上级护理人员有审查修改上级护理人员有审查修改、补充下级补充下级护理人员书写的护理记录的责任。用护理人员书写的护理记录的责任。用红红墨水笔墨水笔将修改和补充的内容记录在将修改和补充的内容记录在原书原书写处的右上方写处的右上方,并在下级护士签名处用并在下级护士签名处用红红墨水笔墨水笔以分子形式签以分子形式签 名

5、并注明修改日期名并注明修改日期,修改时须保持原记录清晰修改时须保持原记录清晰、可辨。可辨。1.体温单为表格式,以护士填写为主。2.体温单一般以七天七天为一页,用于绘制患者体温、脉搏、呼吸的曲线,记录入院、出院、死亡等时间,并记录患者的其它情况,如大便次数、出入液量、药物皮试结果、血压等。3.体温单上的相应项目用蓝(黑)、红墨水笔或红蓝铅笔填写,禁用禁用圆珠笔圆珠笔。(一一)基本要求基本要求体温单体温单 用于填写患者姓名、科别、床位号、入院日期(年、月、日)住院病历号(或病案号)及日期、住院日数、手术后日数等。(二)眉栏记录福建中医学院模拟教学医院体温单福建中医学院模拟教学医院体温单姓名姓名 科

6、别科别 病床病床 3 3入院日期入院日期20062006年年6 6月月1010日日 住院号住院号13651365李娟李娟内内普外普外日日 期期2006.6.29307.12356住院日数住院日数1234567手术日数手术日数 手术手术（1）12345第一页的第一日应第一页的第一日应写年、月、日写年、月、日,中用中用点隔开点隔开，其余六日其余六日不填年、月不填年、月 ,只只填日数填日数；在六日当中遇到新的月份或年度开始时,则应填月、日或年、月、日日日 期期7.789住院日数住院日数8910手术日数手术日数 6手术（手术（2）1/87/148从第二页开始从第二页开始,每页每页的第一日均要写月、日的

7、第一日均要写月、日 内容内容：死亡、转入、分娩、出 院、入院 方法方法：在相应时间栏内,用蓝蓝(黑黑)墨水笔纵纵向向填写,其中入院、分娩、转入、死亡应注明时间及分钟时间及分钟,使用24小时制小时制。转入时间由转入科室填写。每字占一格每字占一格。(三三 )40 -42)40 -42 之间的记录之间的记录分分五五分分分分时时三三十十时时二二十十五五八八十十时时时时十十二二九九一一院院娩娩亡亡入入院院出出分分死死转转入入体温424140脉搏180160140呼吸706050106210621062106210621062时间间隔(四)体温、脉搏、呼吸曲线的绘制(1)使用蓝墨水笔或蓝铅笔将所测体温使用

8、蓝墨水笔或蓝铅笔将所测体温绘于体温单上。绘于体温单上。口腔温度为口腔温度为“”腋下温度为腋下温度为“”、肛肛门温度为门温度为 “”,相邻两次间的体温用同色笔划线相连。相邻两次间的体温用同色笔划线相连。1.体温曲线的绘制体温曲线的绘制V=M R(1)(2)拒 测不 在 常规时间测体温后,患者突然发热,在相应格子的右边线上右边线上,以蓝圆圈蓝圆圈表示,并划蓝虚蓝虚线线与上次体温相连,不必连接下次体温。患者体温突然上升突然上升,应再予复试,核实后在体温符号的上方用蓝色笔以“v”v”示之(verifled 核实)；如复试的体温与初试的体温有出入,记录复试的体温,并以“v”示之。发热患者经物理降温处理后

9、物理降温处理后所测得的体温,不论降低或升高均绘制在降温处理前体温的同一纵格内,以红圈红圈“”示之,并以红虚线红虚线与物理降温前体温相连,下一次所测得体温与降 温前体温相连；若降温处理后所测体温不变者,则在降温前所绘制的体温上方以红色红色“=”=”号示之。体温不升不升者,在相应时间的35 横线处用蓝色笔划一“”,并向下划“”号,长度占两小格两小格,并将“”与相邻温度相连(需低温测试者除外)。新入院新入院3天内天内及发热患者发热患者常规测温时间不在不在,直接在相应时间栏内写“不在不在”患者拒测拒测体温 应在35 横线以下纵向注明“拒测拒测”。一般护理患者住院期间离院未按常规时间测体温的,应做好交班

10、予以补测,整日离院(不论请假与否)统一于晚 10时的35 横线以下纵向注明“不在”；离院前后体温不相连；患者离院多日(特殊情况),仍应按日期续填体温单。2.脉搏、心率曲线的绘制体温和脉搏体温和脉搏在同一点上,先先画上体温体温的符号,再于其外画上红圆圈红圆圈；脉搏与心率脉搏与心率在同一点上,先画上红点红点,再于其外画上红圆圈红圆圈；脉搏短脉搏短绌绌者,脉搏与心率分别用红线相连,并在脉搏和心率之间,用红线相连。脉搏脉搏以红“”符号表示,心率心率以红“”符号表示；相邻的脉搏、心率以红线红线相连,3.呼吸曲线的绘制(1)使用黑色黑色水笔,以“”表示,相邻的呼吸符号用同色线相连；(2)绘画呼吸与脉搏呼吸

11、与脉搏重叠时,呼吸圈呼吸圈在脉搏外外；(3)一般患者新入院三天按常规测量呼吸频率；住院期间根据病情或按医嘱测量呼吸频率并绘制呼吸曲线。当日在35横线以下用蓝(黑)墨水笔横向注明“MR(1)”,第二日起在上午上午10时时的格内填写日数,如:(2)、(3)、(4)；跨页跨页第一日仍要注明“MR”并填写日数,以此类推；停用停用几天再使用呼吸机的,日数重新编写；(4)使用呼吸机呼吸机(五)底栏记录 1.大便次数:每隔24 小时填写一次。记录时间为昨日昨日14:00 至今日至今日14:00(特殊情况另定),记录用蓝(黑)色笔。患者无无大便,以“0”表示；灌肠灌肠后大便以“E”表示,分子记录大便次数,大便

12、失禁 1/E:表示灌肠后大便一次；0/E:表示灌肠后无排便；1 3/2E:表示灌肠前已排便一次,经二次灌肠后又排便三次；2.尿量p根据医嘱记录尿量；p导尿导尿(持续导尿)后的尿量以“C”表示,如持续导尿的尿量是3200 毫升,记录为“3200/C”。3.出入量 根据护理记录单护理记录单上统计的出入量分别将24小时入水量、排出量记录在体温单上前一日相应格子内。如患者凌晨凌晨入院即需要统计出入量的,将至晨7时的出入量以分子形式记录在入院当日的相应格子内,后后24小时小时以分母形式记录。例如入院至晨7时的入量是500毫升,后24小时的入量是3000毫升,在入量栏内记录为“500/3000”4.血压

13、按医嘱测量血压并做好记录；每日测量血压1-2次的,记录于血压栏内。每日需多次测量血压的,应在危重患者护理记录单上记录。单位统一使用毫米汞柱(mmHg)。5.体重p计量单位为公斤(kg)。p新入院患者应测量体重,住院期间根据医嘱需要测量体重,并记录于相应栏内。p如因病情重或特殊原因不能测量者,在体重栏内可填上“平车”,并将具体入院方式记录在护理记录单上。6.皮试p 根据需要将所做皮试及结果记录于相应时间的皮试栏内,p括号及阴性符号用蓝(黑)墨水笔填写,p阳性符号用红墨水笔填写。青霉素（青霉素（）110/60 115/6519001870 青霉素（青霉素（+）药物过敏药物过敏 平车平车身高（身高（

14、cmcm）体重（体重（kgkg）120/80血压（血压（mmHgmmHg）500/3000入水量（入水量（mlml）60腹腔引流腹腔引流其他排出物（其他排出物（mlml）2100/C420/1880小便（小便（ml)ml)1 3/2E1大便（次）大便（次）排出量排出量第第 1 页页二、护理记录二、护理记录 护理记录是患者住院期间,护士运用护理程序及遵照医嘱对患者实施整体护理全过程的真实记录。1.护理记录应当具有动态和连续反映病情的特点。根据不同专科确定观察病情的重点内容；语言精练、概括、避免重复书写。2.患者入院当天应在全面收集资料，对患者的身心整体情况做出评估后及时记录；根据病情需要记录于一

15、般患者或危重患者护理记录单中。3.记录使用蓝(黑)墨水(特殊规定除外)；所有括号均用圆括号；各种护理记录首行空两首行空两格格；护士签全名。4.护理记录中的时间使用24小时制小时制,如上午九时二十分记为:九时二十分或09:30；下午四时三十五分记为:十六时三十五分或16:35。5.一般患者的护理记录与危重患者护理记录转换使用时,应在最后一行记录下用红墨水红墨水笔划二条横线,在二条红线正中注明“以下转一般(或危重)患者护理记录”,并在空白处由左下至右上划一条斜线；页码按时间顺序连续编写。继续使用危重患者护理记录单作为一般患者记录的,在二条红线下继续记录。一般患者护理记录单一般患者护理记录单姓名：夏

16、秋冬 科室：内 床号：56 住院号：0126823 日期时间签名2006.6.509:25 患者张 阳以下见危重患者护理记录李春晖（3）页6.呼吸、脉搏均以每分钟的次数计算,记录时不必写出“次/分”。7.患者转科应注明转科时间及转往何科室；转入科室续写时不必间断。8.患者擅自离院、拒绝治疗护理等情况应真实记录。9.护理记录单在病历中的排列:一般、危重患者护理记录单均排在器械(特殊)检查报告单前面住院期间按页数倒排,出院病案按页数顺排手术护理记录统一排列在麻醉记录单后面。10.中医院的护理记录应体现辨证施护特点。(一)一般患者护理记录 由护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程进行客观记录。

17、内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。1.一般患者入院、转入、转出、分娩当日应有记录。2.择期大手术前一日及其它手术当日应有记录。3.病情稳定的慢性病一级护理患者每周至少记录 2 次。4.二、三级护理患者每周至少记录一次。5.病情变化及护理措施和效果应随时记录。(二)危重患者护理记录I对象 凡特护、病危、病重、特殊治疗、需严密观察病情及大手术后三天内的患者。I内容 包括患者姓名、科别、住院号、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等及病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应具体到分

18、钟。有一些需频繁记录的项目及择期大手术前一日的记录可采用危重患者护理记录,以使记录具有连贯性。具体要求1.术后首次护理记录:重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、麻醉清醒的时间与状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后主要医嘱及执行情况等。2.出入液量的记录(1)特别护理以及医嘱要求记录出入液量的,应做好记录,内容应顶格书写。(2)入入量量包括患者饮食、输液、输血及饮水量等；出量出量包括尿量、呕吐物、排泄物、渗出物、穿刺液、引流液等。并将颜色、性质记录于病情栏内。(3)出出入入量量统计均截至每日晨间7时,由下夜班护士负责统计并记录。(4)在护理记录单上划一条红色线一条红色线,

19、在红线下方记录出入量。记录方式为:24小时总入量 XXXX,尿量 XXXX;若还有其它排出量的,记录为:24小时总入量 XXXX,出量 XXXX(其中:尿量 XXXX、胆汁 xxx )。(5)患者有多种引流液的,体温单上可以合并记录,护理记录单上应分别记录；统计时间不足24 小时的,按实际时间数记录,如“10 小时总入量”。(6)患者同时有两路及两路以上输液的,在输入液名称前用蓝(黑)墨水笔分别注明,第一路为“”、第二路为“”。(7)患者晨间 7 时输液仍在进行的,计算入量时应减去未输入的部分。记录方法是于划红色线的上方将余液量在输入量栏内以负数形式记录,如“-350”；如患者有两路以上输液,

20、可记录为“-XXX”、“-XXX”等；同时于24 小时统计量下方的输入量栏内写上“余液”,在输入量栏内记录“350”,记录者签名。危重患者护理记录单危重患者护理记录单姓名：夏秋冬 科室：内 床号：56 住院号：0126823 -350张 阳 24小时总入量，尿量王 军余液350王 军10 小时总入量3.停止危重患者的护理记录时应有病情说明。4.因抢救急危患者未能及时书写护理病历的,护士应当在抢救结束后6小时小时内据实补记,于护理记录单的病情与措施栏内第一行顶格书写,例如“抢救补记:”记录时间写补记的实际时间(具体到分钟)。5.危重患者护理记录单可根据各专科特点将需频繁观察的项目设计为表格填写,

21、使病情变化的描述更精练,各种量化指标更具连贯性,做到一目了然。(三)手术护理记录 由巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料进行记录,应当在手术结束后即时完成。三、执行医嘱的书写要求三、执行医嘱的书写要求 医嘱医嘱 是指医师在医疗活动中下达的医学指令,包括根据病情需要拟订的治疗计划和护理措施的书面嘱咐,直接开在医嘱单上,由护士按医嘱种类分别转抄在执行单上。1.1.医嘱的种类及有效期医嘱的种类及有效期 (1)长期医嘱:有效期在 24 小时以上,医师注明停止时间后即失效。(2)临时医嘱:有效期在 24 小时以内,应在短时间内执行有的需立即执行，一般只执行一次。(3)备用医嘱 长期备用医嘱 有

22、效时间 24 小时以上,须由医师注明停止时间后方为失效。临时备用医嘱 仅在医生开写时起12小时内有效，必要时用，只执行一次，过期尚未执行则失效；每项医嘱执行后均应及时注明执行时间并签名。长期备用医嘱(p.r.n)临时备用医嘱(s.o.s)例如：呱替啶 im q6h prn地西泮 5 mg sos 2.医嘱单记录内容(1)长期医嘱单:包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。(2)临时医嘱单:包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、医嘱开具时间(具体到分钟)、临时医嘱内容、医师签名、

23、执行时间、执行护士签名等。临时医嘱执行单临时医嘱执行单病区 病人姓名 床号 住院号 今定于下午在局麻下行备皮尿常规 st 血常规 st 临时医嘱66677710：001110：00执行时间66 6月777日列贵兴10：50叶建辉列贵兴叶建辉列贵兴09：50时执行护士签名医生签名日 期09：50脓肿切除开创引流术列贵兴6711叶建辉叶建辉6710：50 维生素 C 0.1g tid地高新 0.25mg qd 地西泮 5mg qn po呱替啶 50mg im st 庆大霉素 80万单位 im q6hu血常规u内科护理常规u一级护理u眼科会诊uX线摄片u动脉血气分析 stu流质饮食uB超3.医嘱书写

24、及执行要求(1)医嘱内容及起始、停止时间应当由医师医师书写并签名方能生效。(2)医嘱需要“取消取消”由医师用红色笔红色笔注明并签名,以示已取消了该医嘱。(3)护士阅读医嘱后,应先处理临时医嘱,然后再处理其它医嘱,做到先急后缓先急后缓。(4)长期医嘱由处理医嘱护士分别将治疗、护理、服药等转抄到记录单(或卡片)上,并在医嘱单上注明执行时间,签全名。因特殊原因不能执行,应立即报告医师由医师停止医嘱。(5)各种皮试皮试结果,应填写在皮试药物的右边右边,括号及阴性符号用蓝(黑)墨水笔,阳性符号用红墨水笔,同时在体温单上注明同时在体温单上注明。(6)处理迁床、转科医嘱,应更改使用中的体温单，各种记录单与执

25、行单上的床位号，方法是在原来床位号后加“”号,再填写新的床位号；转科的还必须更改科别。(7)医嘱必须经医师签名后方有效。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍,双方确认无误后执行。抢救结束后抢救结束后,提提醒医师即刻据实补记在医嘱单醒医师即刻据实补记在医嘱单,由执行护由执行护 士士核对签名。核对签名。(8)在同一时间内有数条医嘱均由同一位护士处理的,签名者只需在第一条及最后一条采取封头、封尾签名。4.医嘱执行单的记录及保存(1)长期医嘱中各种医嘱(指输液及贵重药品的注射等)有具体时间要求的,每次执行情况可另页记录或将执行签字卡逐日粘贴的方法,保存在病历中或由病区保管 1 年(若1年

26、内如有异议或发生医疗护理纠纷应延长保存时间)；在危重患者护理记录单上有完整记录的可不必重复。(2)各医疗机构可根据情况自行设计长期医嘱执行单,记录内容应包括姓名、科别、床位号、住院病历号、日期等一般项目和医嘱内容(包括药名及浓度、剂量、用法或护理项目)、执行时间及执行者签名。(3)临时医嘱中各种常规或辅助检查、迁床、转科、出院等由处理医嘱护士签名即可；各种治疗(注射、输液、口服药物、穿刺护理等)的执行时间和执行护士签名由具体操作者记录和签全名。四、病室报告 病室报告由值班护士对病区内病人在本班的动态（指病人流动情况、新病人、危重病人的病情变化等），所做的书面交班。通过阅读报告，能够使接班护士能

27、简要地了解病人情况、需要注意和应该准备的事项，以便进行工作。病区值班报告保存1年年。（一）书写要求1、必须认真负责，深入病室，在全面了解病人身心情况，掌握重点病情动态和治疗效果的基础上，于交班前书写。2、日班用蓝笔书写，晚、夜班用红笔书写。3、床号、姓名；凡手术、分娩、危重以“*”注明；每个病人的报告之间空一行。（二）书写顺序及内容 病区、日期、病区、日期、病病人总数人总数，新入、转入、出院、转出、危，新入、转入、出院、转出、危 重、手术、分娩、死亡，无入院者写重、手术、分娩、死亡，无入院者写0，不能写不能写“”。页数、签名。页数、签名。1、填写眉栏各项2、顺序离开的病人离开的病人 出院、转院

28、及转科（去向）死亡（时间）进入的病人进入的病人 入院、转入（由何科、何院转入）。本班重点病人本班重点病人手术、分娩、危重、异常情况，病情突变或特殊治疗的病人 预备工作交待 预手术、预检查、待行的特殊治疗，按床号顺序记录 患者 男 46 岁 良性胰腺炎于下夜入院*5 秦某 陈旧性心梗，心衰经抢救无效于22：40死亡*29 吴某某 患者明日在全麻下行左乳腺癌改良根治术 7 余某患者今日在全麻下行全胃切除术*33 杨某 患者 女 38岁 剖腹产术后由妇产科转入 21 李某 患者 女 30岁胆囊结石今日入院 30 刘某肾结石转泌尿外科6 陈某 病毒性心肌炎出院于上午2 吴某死亡 0病危 1病重 2手术

29、 1转出 1转入 1出院 1入院 1病人总数 40白 班时间病人动态报告病情床号、姓名中西医诊断、符号福建中医学院模拟教学医院 病区 病 室 报 告 2006 年 6 月 15 日 签名 张立 第 1 页 病案的排列和保管一、住院病人的病案排列1、体温单；2、医嘱记录单 3、入院记录 4、病史及体格检查 5、病程记录（手术、分娩）等 6、会诊记录 7、各种检查，检验报告。8、临床护理记录（特别护理记录）9、病案首页 10、门诊病案。二、出院病人的病案排列二、出院病人的病案排列1、住院病案首页2、出院或死亡记录37 同住院病案排列8、医嘱记录单（按页数顺序排列）9、体温单（按页数顺序排列）10、其它11、门诊病历