抗心律失常药物的发展及合理应用(课件.ppt
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- 心律失常 药物 发展 合理 应用 课件
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1、抗心律失常药物的发展及其应用抗心律失常药物的发展及其应用胡胡 梵梵抗心律失常药物的发展l上世纪初 第一个抗心律失常药物奎尼丁问世。l60年代 利多卡因在急性心梗室性 心律失常中广泛应用,在相当程度上 降低了室性心律失常造成的死亡,抗 心律失常药物得到重要的发展。l80年代 普罗帕酮、氟卡尼等药物的应用,I类抗心律失常药物的发展达到顶峰。但大 规摸临床试验(CAST-1)结果表明 此类药物对心梗后的室性心律失常虽然有效,但使猝死和总病死率有明显增加l90年代公布了CIBIS-I,MERIT-HF,CAMIAT及EMIAT等大规摸临床试验结果,从而使 上述循证医学研究结果对心律失常的药物治疗观念产
2、生了重大影响,并对抗心律失常药物的临床应用进行新的评价:lI类药物对减少心梗后的室性心律失常虽然有效,但使猝死和总病死率有明显增加。l提示I类药物对以往有心梗病史的心律失常并不适用,同时也提示单纯抑制VPBS并不能有效降低死亡率。lII类药物能显著改善心梗和心衰病人的预后,是唯一能明显减少心梗和心衰病人猝死和总死亡率的抗心律失常药物。lIII类药物胺碘酮,不论是近期疗效还是远期预后,其作用均令人鼓舞。抗心律失常药物分类l30多年前,Vaughan Williams根据药物的电生理作用,将抗心律失常药物分为四类 传统分类.l但一些抗心律失常药物往往具有多种电生理作用,例如.l而另一些具有明显抗心
3、律失常作用的药物未包括在内,可见以上分类过于简单。l因此,1991年国外心律失常专家在意大利西西里岛制定了Scilian Gambit分类,该分类表述了每个药物作用的通道/受体/离子泵,一些未归类的药物也在分类中找到了相应的位置。分类较为科学/合理。有助于理解药物的作用机理。l但该分类显得繁杂,难于在实际中推广应用。l为此,目前我国广泛采用的是改良的Vaughan Williams分类,该分类概括地表述了药物作用的通道,受体及主要电生理作用,见下表。抗心律失常药物分类(表1)类别Ia b cIIIII通道/受体阻滞INa+阻滞Ina阻滞INa+阻滞B1/B2受体阻滞Ikr阻滞Ikr、Iks阻滞
4、Ikr、IktoAPD/Q-T延长+缩短+不变不变延长+延长+延长+常用代表药物 奎尼丁、丙吡胺 利多卡因、美西律 普罗帕酮、氟卡尼 美托洛尔、普萘 洛 尔 索它洛尔、多非 利 特 胺碘酮 替地沙米抗心律失常药物分类(表1 续)类别IIIIV其它通道/受体 阻滞Ikr 阻滞Ik,阻滞Ica-L 开放Ik 阻滞M2 阻滞Na/k泵APD/Q-T延长+延长+不变缩短+缩短+缩短+常用代表药物 伊布利特 溴苄胺 维拉帕米,地尔 硫唑 腺苷 阿托品 地戈辛常用抗心律失常药物作用特点、用法及注意事项lI类药物 对开放/失活状态的钠通道有强大亲和力,而对病态心肌、重症心功能障碍及缺血心肌的亲和力更为显著。
5、Ic类药物较为突出,易诱发致命性室性心律失常,应用过程中应充分考虑到这些可能性。1.奎尼丁-是最早/目前仍在应用的抗心律 失常药物。主要用于:房颤/房扑/危及生命的室性心律失常的治疗。用该药转复房颤/房扑时,必须首先给予0.1克(半片)试服,观察2h无不良反应,方可以下列两种方式给药:l(1)0.2Q8h3天;l(2)首日0.2Q2h5次,次日0.3Q2h5 次,第三日0.3Q2h5次.一旦复律成功,即以有效单剂量作为维持量(通常为0.2Q2h),以维持窦性心律l在复律给药过程中,应注意:(1)严密监测血压及QT间期,(2)HR控制70-80Bpm,心功能2级 (3)低血钾和低血镁必须加以纠正
6、,(4)不得存在QT间期延长和明显传导阻滞。由于本药在维持窦律过程中有增加死亡的风险,因此近年使用较少。2.普鲁卡因胺 临床应用历史已达50多年,但我国目前无药供应,且长期应用疮样反应发生率较高,目前已很少应用。3.利多卡因:主要用于AMI过程中的室性心律失常.按下列方法给药:1.0mg kg-1,3-5min内iv,如有效,以 1-2mg min-1 ivgtt 维持。如无效,5-10min后可重复负荷量。l注意事项 (1)1h内使用量不应超过200-300mg。(2)使用24-48h后,应减量使用。(3)明显心衰,70岁以上病人和肝功 不良者易出现神经肌肉毒性反应,维持用量只能给常规量的1
7、/2。4.美西律 用于室性心律失常治疗。常用量 100-150 mg Q8h,2-3d 无效可增至150-200 mg Q8h。5.莫雷西嗪-IC类药物 对房性/室性心律失常均有效,常用量 150 mg Q8h,一般不超过250mg/次.常见副作用-消化道和神经系统症状。6.普罗帕酮-与莫雷西嗪相似.口服常用量为150 mg Q8h,3-4d 后可增 至 200mg/次.静脉给药可用1-2mgkg-1,以10mg/min 速 度iv.注意 (1)原有ECG有QRS增宽,单次剂量不 140mg/次 (2)使用过程中应密切注意心功能,心 率、节律的监测。常用抗心律失常药物作用特点、用法及注意事项l
8、II类药物:能明显降低冠心病的猝死率,改善心衰病人预后,应用十分普遍。l但对sss/A-VB者作用特别明显lIII类药物:l索他洛尔 选择性Ikr阻滞剂 HR减慢时作用最大,易诱发Tdp(尖端扭转型室速),胺碘酮 选择性Iks阻滞剂,HR加快时作用明显,诱发Tdp机率极小,但心外副作用发生率较高。lDronedarone 正在开发中,理论上克服了胺碘酮的常见副作用,保留了其电生理作用,但是否能替代胺碘酮还有待临床实践加以证实。l溴苄胺 III类药物中唯一不延长Q-T的药物(促使交感神经未稍释放NE,缩短QT),由于药源不足,现已少用。1、胺碘酮:广泛应用的III类药物,用于室性及室上性快速心律
9、失常,有器质性心脏病,心功能不全的病人均可应用。静脉给药:通常为150mg10min内iv10-15min后可重复,有效后,以 1-1.5mg/min ivgtt,24h总量不超过1.2克,给药过程中应监测BP和HR。口服给药:负荷量 0.2 Q8h 5-7d,0.2 Q12h5-7d,以后0.2/d 维持.长期用药应监测甲状腺功能及胸片。2、索他洛尔:与胺碘酮相似,只有口服制剂,常用量 80-160 mg,Bid.低镁、低钾可增加毒性,用药中应监测HR及QTc的变化,当QTC3、伊布利特(Ibutilide)和多非利特(dofetilide)(略):主要用于房颤的复律治疗,对于心衰合并房颤,
10、不增加死亡风险。伊布利特 成人常用剂量1mg+5%GS 50ml内 iv,房颤终止后应立即停用;多非利特为口服给药,常用剂量为 250-500mg Bid。4、溴苄胺:常用 5-10mg/kg iv,不得少于 10 min,因疗效无特殊,且用药后血压波动大,现已少用。IV类药物 减慢 SN(窦房结)/AVN(房室结)传导,能有效地终止后除极活动参与的心律失常,AVNRT(房室结折返性心动过速)及 特发性室速,维拉帕米的作用尤为突出。此类药物负性肌力作用较强,明显心功能不全时 不宜选用。1、维拉帕米(异搏定)口服:适用于控制房颤和房扑的快速心室率,亦可用于减慢窦速。常用80-120mg,Q8h,
11、可增加至160mg,Q8h,最大剂量480mg/d。静脉注射:用于终止PSVT 和 特发性室速,常用5-10mg/5-10 min iv,如无反应,可在15 min 后重复5 mg iv。2、地尔硫卓 用于房颤与房扑快速HR控制,亦用于减慢窦速,初始口服量为 30-60mg Q8h,静脉注射 负荷量 15-25mg,随后5-15 mg/h,iv gtt。l其它(腺苷,阿托品,地高辛)共同特点是 均能缩短ADP或QT间期,而且无负性肌力作用,因而对心衰病人的使用不受限制。心律失常的治疗及药物选择l用药前,应首先考虑 三个方面:1、是否必须用药 (适应症)。2、危险/效益比。3、比药物治疗更好的方
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