抗血小板治疗中的实际问题及解决策略课件.ppt
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- 关 键 词:
- 血小板 治疗 中的 实际问题 解决 策略 课件
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1、抗血小板治疗中的实际问题及抗血小板治疗中的实际问题及解决策略解决策略北京大学第一医院北京大学第一医院霍勇霍勇抗血小板治疗中的实际问题抗血小板治疗中的实际问题n DES迟发血栓迟发血栓n 口服抗凝治疗口服抗凝治疗n 外科手术外科手术n 血小板反应的多样性血小板反应的多样性n 消化道出血消化道出血 DES在降低再狭窄率的同时也在降低再狭窄率的同时也带来了新的问题带来了新的问题支架血栓形成支架血栓形成 DES 支架术后血管内皮化延迟支架术后血管内皮化延迟 支架血栓形成支架血栓形成 BMS 支架术后血管内膜增生反应支架术后血管内膜增生反应 术后再狭窄术后再狭窄DES支架内血栓发生危险支架内血栓发生危险
2、虽然很低,但逐年增加虽然很低,但逐年增加SES vs BMSPES vs BMS123DES影响内皮愈合影响内皮愈合女性,71岁,成功SES植入术后16个月死于脑卒中图1 SES表面内皮化80%,箭头所指为支架远端未被内皮覆盖图2 SES表面内皮细胞呈铺路石样图3 内皮细胞间连接不良,箭头所指为血小板聚集Circulation.2003;107:1340-1341DES迟发贴壁不全与动脉瘤迟发贴壁不全与动脉瘤Cypher支架术后6个月IVUS随访可见支架贴壁不全,其后有均质低回声实质团块,提示为血栓18个月IVUS随访时血栓消失,可见原位出现动脉瘤DES过敏反应的表现和后果过敏反应的表现和后果
3、全身表现:无其他原因可以解释的皮疹、呼吸困难、瘙痒、关节肿痛、肌痛、发热等过敏症状,持续至少2周局部表现:炎症细胞,尤其是嗜酸粒细胞浸润,可致血栓和动脉瘤DES过敏病例报告过敏病例报告Cypher植入后4m死于支架内血栓术后30d曾出现过敏症状持续12周左图为病理所见:A:支架内血栓C,D:支架金属丝周围肉芽肿反应,大量巨噬细胞和巨细胞E:高倍视野下可见大量嗜酸性粒细胞和T细胞浸润DES植入后支架血栓的预测因子植入后支架血栓的预测因子支架血栓发生率(%)支架植入后随访9个月总体支架血栓发生率=1.3%(P=0.09,N=2229)早期停用抗血小板药物 肾功能衰竭 分支病变 糖尿病 左室射血分数
4、Iakovou I,et al.JAMA,2005,293:2126-2130.早期停用抗血小板药物是支架血栓最强的独立预测因子支架内血栓形成的预测因子1年时年时ST的独立预测因子的独立预测因子(COX 模型)模型)急性期急性期ST的独立预测因子的独立预测因子(COX 模型)模型)亚急性亚急性ST的独立预测因子的独立预测因子(COX 模型)模型)晚期晚期ST的独立预测因子的独立预测因子(COX 模型)模型)带来的启示 吸烟、胰岛素依赖性糖尿病、置入支架数量过多、弥漫性和完全闭塞病变等均为支架内血栓形成的独立预测因子 大剂量氯吡格雷(600 mg)则可预防支架内血栓形成。DES术后抗血小板治疗的
5、剂量与疗程术后抗血小板治疗的剂量与疗程 需要全面权衡利弊需要全面权衡利弊DES患者使用氯吡格雷患者使用氯吡格雷12个月,个月,显著降低死亡和心梗的再发显著降低死亡和心梗的再发Eisenstein,JAMA.2007;297:(doi:10.1001/jama.297.2.joc60179)DES+氯吡格雷氯吡格雷12个月个月(n=252)糖尿病病人糖尿病病人PCI术后长期氯吡格雷治疗有益术后长期氯吡格雷治疗有益BMS(n=251)DES(n=498)长期氯吡格雷长期氯吡格雷治疗降低死亡治疗降低死亡及及MI风险风险JACC 2008;51:2220-7Circulation.2007;115:8
6、13-818n对因任何原因不能依从对因任何原因不能依从12个月两联抗血小板治疗或预计个月两联抗血小板治疗或预计12个月内进行外科手术者,个月内进行外科手术者,强烈建议不要植入强烈建议不要植入DESn加强病人教育及院后管理,停抗血小板药前务必与心血管医生联系加强病人教育及院后管理,停抗血小板药前务必与心血管医生联系n任何侵入性或外科手术需提前停用两联抗血小板治疗时均应考虑血栓的危害性,任何侵入性或外科手术需提前停用两联抗血小板治疗时均应考虑血栓的危害性,择期外科手术最好在充分抗血小板治疗后进行(择期外科手术最好在充分抗血小板治疗后进行(DES 12个月后,个月后,BMS 1个月后)个月后)DES
7、DES术后持续两联抗血小板治疗至少术后持续两联抗血小板治疗至少1 1年年开放开放DAPT治疗治疗未来更长的疗程?未来更长的疗程?DAPT(Dual Antiplatelet Therapy Trial)研究设计研究设计双盲安慰剂随机对照双盲安慰剂随机对照(RCT):12个月时明确符合入组条件个月时明确符合入组条件12个月和个月和30个月个月DAPT组的患者组的患者联合主要终点:支架血栓和联合主要终点:支架血栓和MACCE;次要终点:严重出血次要终点:严重出血33个月的随访包括个月的随访包括3个月个月“反弹期反弹期”BMS组组12个月个月vs30个月同期进行个月同期进行研究参与者自行决定支架类型
8、和噻氯匹研究参与者自行决定支架类型和噻氯匹啶药物的选择(氯吡格雷或普扎格雷)啶药物的选择(氯吡格雷或普扎格雷)DES n=15,245BMS n=5,400RDES n=12,196BMS n=4,320 30 个月双联抗血小板组个月双联抗血小板组观察期观察期12个月个月 双联抗血小板双联抗血小板 组组观察期观察期初步阶段:入组初步阶段:入组随机化:所有符合随机化:所有符合入组条件的患者入组条件的患者0 月月6个个 月月12个个 月月15个个 月月30个个 月月治疗结束治疗结束随访结束随访结束33个个 月月有有MACCE*或严重出血的或严重出血的患者随访至患者随访至12 个月,但个月,但是不符
9、是不符12个月时入组的个月时入组的入组条件入组条件MACCE*:Major Adverse Cardiac and Cerebrovascular event 严重心脑血管不良反应FDA Townhall Meeting,TCT Oct 15,2008ISAR-CHOICE-2研究结论ADP诱导的血小板聚集率诱导的血小板聚集率P2Y12活性单位活性单位(VerifyNow)150mg/d氯吡格雷维持量抑制血小板作用更强氯吡格雷维持量抑制血小板作用更强Eur Heart J 2007 28(15):1814-9高维持量氯吡格雷治疗高维持量氯吡格雷治疗可用于高危病人,但还需更多临床证据可用于高危病
10、人,但还需更多临床证据ACC/AHA/SCAI最新最新PCI指南推荐指南推荐个体优化的抗血小板治疗疗程与剂量个体优化的抗血小板治疗疗程与剂量低危病人低危病人常规治疗常规治疗高危病人高危病人强化治疗强化治疗增加剂量延长疗程病变高危病变高危LM,多支多支,SVG等等临床高危临床高危ACS,糖尿病等糖尿病等全身合并症全身合并症脑血管病脑血管病,PAD等等抗血小板药物抗血小板药物治疗抵抗治疗抵抗操作损伤操作损伤大量金属异物大量金属异物重要供血血管闭塞重要供血血管闭塞心脏及全身血栓事件发生率高危病人的识别高危病人的识别-目前还缺乏理想的预测模型目前还缺乏理想的预测模型抗血小板治疗中的实际问题抗血小板治疗
11、中的实际问题n DESDES迟发血栓迟发血栓n 口服抗凝治疗口服抗凝治疗n 外科手术外科手术n 血小板反应的多样性血小板反应的多样性n 消化道出血消化道出血华法林华法林+双联双联 vs vs 华法林华法林+单一抗血小板治疗单一抗血小板治疗冠脉支架术后病人DES植入占16.3%随访6个月无出血事件数据Nguyen MC,et al.2007;28:171722华法林与出血事件华法林与出血事件Toyoda K et al.Stroke.2008;39:1740-1745冠脉支架术后病人应用华法林的安全性冠脉支架术后病人应用华法林的安全性10090807060500200300450600%Doub
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