抗心律失常药[1]课件.ppt

1、2022-8-12抗心律失常药1抗心律失常药抗心律失常药抗心律失常药1心律失常心律失常：心动频率和节律的异常，心泵功能障碍。心动频率和节律的异常，心泵功能障碍。对循环的影响对循环的影响：1.心率变化：心率变化：心动过速心动过速舒张期短舒张期短冠脉供血冠脉供血；2.心动节律的变化：心动节律的变化：房室收缩不协调，传导阻滞等房室收缩不协调，传导阻滞等心脏收缩功心脏收缩功能丧失能丧失心搏量心搏量。抗心律失常药1治疗措施：治疗措施：药物治疗药物治疗，物理治疗：电复律、起搏器，物理治疗：电复律、起搏器，手术、介入治疗。手术、介入治疗。抗心律失常药1第一节第一节 心律失常的电生理学基础心律失常的电生理学基

2、础一、正常心肌电生理一、正常心肌电生理 1、心肌细胞膜电位、心肌细胞膜电位 静息电位静息电位 -90mv(心室肌、普肯野心室肌、普肯野)动作电位动作电位 0相（快速除极）相（快速除极）Na+内流内流 1相（快速复极期）相（快速复极期）K+短暂外流短暂外流 2相（缓慢复极）相（缓慢复极）Ca2+和和Na+（少量）内流，（少量）内流，K+外流外流 3相（快速复极末期）相（快速复极末期）K+外流外流 4相（静息期）相（静息期）离子通道离子通道：Na+、Ca2+、K+通道通道非自律细胞非自律细胞静息电位静息电位自律细胞自律细胞 4 4相自动除极相自动除极抗心律失常药1Na+K+Na+Ca+K+40mV

3、100msec细胞膜内细胞膜内 细胞膜外细胞膜外C 离子转运机制离子转运机制TQSB 心电图心电图R01 234 20 0-20-40-60-80-100A 动作电位时相动作电位时相(0,1,1,2,2,3 3)(静息膜电位静息膜电位)抗心律失常药1 2心肌电生理特性：心肌电生理特性：1 1）快、慢反应电活动快、慢反应电活动 快反应细胞快反应细胞：工作肌细胞工作肌细胞、心房传导组织，房室心房传导组织，房室束，心室浦氏纤维束，心室浦氏纤维 0相除极为相除极为快快Na+内流内流，膜电位负值大（膜电位负值大（-8090mV），），快反应电位。快反应电位。慢反应细胞慢反应细胞：窦房结、房室结窦房结、房

4、室结，除极为除极为慢慢Ca2+内流内流，膜电位负值小，膜电位负值小(-40-70mV),慢慢 反应电位。反应电位。抗心律失常药1 Cardiac electrical activity抗心律失常药1-30 0-90440123心室肌心室肌 快反应电位与慢反应电位快反应电位与慢反应电位 0-40-8002344窦房结窦房结阈电位阈电位抗心律失常药12）膜反应性）膜反应性 传导速度传导速度 膜电位水平与膜电位水平与0相除极速度和幅度的关系，反映传相除极速度和幅度的关系，反映传导速度。导速度。膜电位与传导速度的关系膜电位与传导速度的关系 膜电位膜电位 0相上升速度相上升速度 动作电位幅度动作电位幅度

5、 传导速度传导速度 高高 快快 大大 快快 低低 慢慢 小小 慢慢 奎尼丁降低膜反应性奎尼丁降低膜反应性减慢传导速度，不应期延长减慢传导速度，不应期延长抗心律失常药1V/s600300-100-75-50mV正正常常膜反应曲线膜反应曲线奎奎尼尼丁丁0期上升最大速度期上升最大速度膜电位膜电位抗心律失常药1 3）有效不应期）有效不应期 （effective refractory period,ERP）反映反映Na+通道恢复有效开放所需的最短时间。通道恢复有效开放所需的最短时间。有效不应期（有效不应期（ERP）0相相-60mv 绝对不应期绝对不应期 (ARP)0相相-55mv 抗心律失常药1不应期与

6、动作电位时间不应期与动作电位时间+20 0-20-40-60-80-1001230动作电位时程动作电位时程（APD）绝对不应期绝对不应期有效不应期有效不应期ERP抗心律失常药1二、心律失常发生的电生理学机制二、心律失常发生的电生理学机制 1、自律性异常自律性异常 窦房结功能降低或潜在异位起搏点自律性增窦房结功能降低或潜在异位起搏点自律性增高。早搏，二联律，心动过速。高。早搏，二联律，心动过速。非自律细胞：非自律细胞：心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧，静息电位，静息电位-60mV时，出现时，出现自律性异常。自律性异常。抗心律失常药1 2.后除极和触发异常心电节律后除极和触发异常心电节律 后除极后除极：0

7、相除极后发生的除极。相除极后发生的除极。特点特点：频率快，振幅小，引起连续触发活动。：频率快，振幅小，引起连续触发活动。出现心动过速。出现心动过速。原因：原因：强心苷中毒、心肌缺血、低血钾。强心苷中毒、心肌缺血、低血钾。早后除极：早后除极：2相、相、3相，相，迟后除极：迟后除极：4相。相。抗心律失常药1早后除极早后除极(ealy afterdepolarization)特点：特点：.出现于出现于2相或相或3相；主要由相；主要由Ca2+内流增多引起；内流增多引起；振幅小。振幅小。利多卡因利多卡因 加速复极加速复极,上移阈电位水平，消除早后除上移阈电位水平，消除早后除极。极。C早后除极与触发活动早

8、后除极与触发活动AB抗心律失常药1AB 1000ms 60/min 750ms80/min迟后除极与触发活动迟后除极与触发活动迟后除极迟后除极(delayed afterdepolarization)特点：特点：.发生在发生在4相；相；.细胞内细胞内Ca2+超载，诱发短暂超载，诱发短暂Na+内流所引起；振幅较大。内流所引起；振幅较大。钙拮抗药、奎尼丁钙拮抗药、奎尼丁 可抑制迟后除极。可抑制迟后除极。抗心律失常药13、冲动传导障碍、冲动传导障碍（1）传导障碍）传导障碍 传导减慢、传导阻滞传导减慢、传导阻滞 （缓慢型）（缓慢型）阿托品治疗。阿托品治疗。（2）折返激动）折返激动 一次冲动下传后，又可

9、沿环一次冲动下传后，又可沿环行通路返回到起源的部位，并再次激动。行通路返回到起源的部位，并再次激动。单次折返单次折返 期前收缩。期前收缩。连续折返连续折返 心动过速，扑动或颤动。心动过速，扑动或颤动。抗心律失常药1房室结房室结窦房结窦房结房室束房室束浦氏纤维浦氏纤维浦氏纤维浦氏纤维左束支左束支右束支右束支心脏兴奋传导过程心脏兴奋传导过程抗心律失常药1折返形成机制折返形成机制抗心律失常药1抗心律失常药1 产生折返的条件：产生折返的条件：单向传导阻滞单向传导阻滞 相邻细胞相邻细胞ERP不均一不均一 如如 心肌缺血传导阻滞，相邻心肌心肌缺血传导阻滞，相邻心肌ERP长短长短不一。不一。抗心律失常药1第

10、二节第二节 抗心律失常药的基本电生理作用抗心律失常药的基本电生理作用 及分类及分类抗心律失常药1降低自律性的方式：降低自律性的方式：抗心律失常药1 改变膜反应性（传导性）改变膜反应性（传导性）1、增加膜反应性、增加膜反应性 加快传导，取消单向加快传导，取消单向 传导阻滞，终止折返激动传导阻滞，终止折返激动 苯妥英钠苯妥英钠 2、降低膜反应性、降低膜反应性 单向传导阻滞变为双单向传导阻滞变为双 向传导阻滞，终止折返激动向传导阻滞，终止折返激动 奎尼丁奎尼丁抗心律失常药1抗心律失常药的分类抗心律失常药的分类 类类 钠通道阻滞药，钠通道阻滞药，a 类类 适度阻钠，减慢传导，轻度阻钾，延长复极适度阻钠

11、，减慢传导，轻度阻钾，延长复极 奎尼丁，普鲁卡因胺奎尼丁，普鲁卡因胺 b 类类 轻度阻钠，降低自律性，加速复极轻度阻钠，降低自律性，加速复极 利多卡因，苯妥英钠，美西律利多卡因，苯妥英钠，美西律 c 类类 重度阻钠，明显减慢传导，重度阻钠，明显减慢传导，普罗帕酮普罗帕酮、氟卡尼、氟卡尼 类类-受体阻断药：降自律性，受体阻断药：降自律性，普萘洛尔、美托洛尔普萘洛尔、美托洛尔 类类 延长延长APD、ERP的药物：的药物：胺碘酮胺碘酮、索他洛尔、索他洛尔 类类 CCB：窦房结自律性：窦房结自律性房室传导房室传导，维拉帕米维拉帕米 抗心律失常药1抗心律失常药对心肌电生理特性的影响抗心律失常药对心肌电生

12、理特性的影响药药 物物自律性自律性有效不应期有效不应期传导速度传导速度主要作用部位主要作用部位窦房结窦房结 异位点异位点普萘洛尔普萘洛尔 延长延长 减慢减慢 窦房结、房室结窦房结、房室结维拉帕米维拉帕米 延长延长 减慢减慢 窦房结、房室结窦房结、房室结利多卡因利多卡因 0 延长延长 减慢减慢苯妥英钠苯妥英钠 0 相对延长相对延长 一般无影响一般无影响 浦氏纤维及室肌浦氏纤维及室肌奎尼丁奎尼丁普鲁卡因胺普鲁卡因胺房肌、室肌房肌、室肌 及及浦氏纤维浦氏纤维胺碘酮胺碘酮0 延长延长 减慢减慢房室结、浦氏纤维房室结、浦氏纤维及室肌及室肌抗心律失常药1第三节第三节 常用抗心律失常药常用抗心律失常药抗心律

13、失常药1a类药奎尼丁（类药奎尼丁（quinidine）茜草科植物金鸡纳树皮中的生物碱。茜草科植物金鸡纳树皮中的生物碱。药理作用：药理作用：1、奎尼丁与心肌细胞膜、奎尼丁与心肌细胞膜Na+通道蛋白结合，通道蛋白结合，阻滞阻滞Na+内流内流：（膜稳定作用）膜稳定作用）降低自律性（降低自律性（4相除极速度减慢）相除极速度减慢）减慢传导（减慢传导（0相相Na+内流内流 ，幅度幅度）适度延长适度延长ERP 抗心律失常药12、阻滞、阻滞K+通道，减少通道，减少K+外流外流延长延长APD和和ERP3、阻断、阻断受体受体和和M受体受体（静注引起低血压和（静注引起低血压和心动过速）心动过速）口服吸收好，口服吸收

14、好，F：72-87%，有效：有效：3-6g/ml,6-8 g/ml,中毒中毒心电图：心电图：QRS波加宽，波加宽，Q-T间期延长间期延长抗心律失常药1临床应用临床应用 广谱抗心律失常药广谱抗心律失常药 1、预防和转复心律、预防和转复心律（心房颤动、心房扑（心房颤动、心房扑 动、室上性和室性心动过速）。动、室上性和室性心动过速）。2、治疗频发性室上性和室性早博。、治疗频发性室上性和室性早博。3.预激综合征：抑制房室旁路的传导。预激综合征：抑制房室旁路的传导。抗心律失常药1 不良反应：不良反应：安全范围小，个体差异大，不良反应多安全范围小，个体差异大，不良反应多 1、金鸡钠反应：、金鸡钠反应：恶心

15、、呕吐、耳鸣、头昏。恶心、呕吐、耳鸣、头昏。2、心血管：、心血管：低血压、心力衰竭、传导阻滞，低血压、心力衰竭、传导阻滞，尖端扭转型室性心动过速。尖端扭转型室性心动过速。严重时，心室颤动或停搏。严重时，心室颤动或停搏。抗心律失常药1普鲁卡因胺普鲁卡因胺 Procainamide【药理作用】【药理作用】与奎尼丁比较与奎尼丁比较 1.膜稳定作用较奎尼丁相似而较弱；膜稳定作用较奎尼丁相似而较弱；2.无抗胆碱作用；无抗胆碱作用；3.不阻断不阻断受体。受体。抗心律失常药1利多卡因（利多卡因（lidocaine）Ib类类抗心律失常药1临床应用临床应用 主要用于室性心律失常（早搏、心动过速、主要用于室性心律

16、失常（早搏、心动过速、室颤）室颤）心脏术后、急性心梗、强心苷中毒所致室性心脏术后、急性心梗、强心苷中毒所致室性心动过速心动过速的首选药物。的首选药物。口服无效。口服无效。维持时间短，须静脉滴注给药。维持时间短，须静脉滴注给药。抗心律失常药1苯妥英钠（苯妥英钠（Phenytoin Sodium）药理作用药理作用 同利多卡因，轻抑同利多卡因，轻抑Na+，促，促K+。临床应用临床应用 室性心律失常。室性心律失常。Ib类类抗心律失常药1药理作用药理作用 重度重度阻滞阻滞Na+通道：通道：减慢传导（心房、心室、浦肯野纤维）减慢传导（心房、心室、浦肯野纤维）降低自律性（浦肯野纤维）降低自律性（浦肯野纤维）

17、延长延长ERP、APD。临床应用临床应用(广谱广谱)室性和室上性心律失常（早搏、心动过速）室性和室上性心律失常（早搏、心动过速）c c类药类药-普罗帕酮（普罗帕酮（propafenone）抗心律失常药1II类类受体阻断药受体阻断药普萘洛尔普萘洛尔临床应用：临床应用：(室上性室上性)1、窦性心动过速、窦性心动过速（甲亢、交感兴奋，甲亢）（甲亢、交感兴奋，甲亢）2、室上性心律失常、室上性心律失常（房扑，房颤，阵发性室（房扑，房颤，阵发性室上性心动过速）上性心动过速）3、心肌梗死、心肌梗死（减少心律失常发生，缩小梗死（减少心律失常发生，缩小梗死范围）。范围）。抗心律失常药1III类：类：延长动作电位

18、时程药延长动作电位时程药胺碘酮（胺碘酮（amiodarone）药理作用药理作用 抑制多种离子通道：抑制多种离子通道：K+（主）、（主）、Na+、Ca2+通通道，明显延长道，明显延长APD、ERP。临床应用临床应用 广谱：室性、室上性（房颤，房扑，室上性广谱：室性、室上性（房颤，房扑，室上性、室性心动过速）。、室性心动过速）。抗心律失常药1维拉帕米（维拉帕米（verapamil）药理作用药理作用 1、自律性自律性 （4 相除期）：窦房结，房室结相除期）：窦房结，房室结 2、传导传导 ：窦房结，：窦房结，房室结房室结 3、延长延长ERP 4、消除后除极与触发活动。消除后除极与触发活动。类类 -钙通

19、道阻滞药钙通道阻滞药抗心律失常药1抗心律失常药1延长延长AV结的结的ERP，减慢传导，减慢传导 抑制交感神经的兴奋性抑制交感神经的兴奋性抗心律失常药1抗心律失常药的疗效比较抗心律失常药的疗效比较心律失常心律失常普萘普萘 维拉维拉 利多利多英钠英钠窦性心动过速窦性心动过速 +-房性早搏房性早搏 +-+阵发性室上性阵发性室上性心房扑动心房扑动 +-+房性阵发性房性阵发性心房颤动心房颤动 +-+室性早搏室性早搏 +-+心动过速心动过速 +-+心室颤动心室颤动 +-+-+强心苷中毒强心苷中毒 +奎尼丁奎尼丁普鲁卡普鲁卡因胺因胺胺碘酮胺碘酮洛尔洛尔 帕米帕米 卡因卡因苯妥苯妥心动过速心动过速心动过速心动

20、过速+-+-+室室上上性性室室性性抗心律失常药1抗心律失常药1抗心律失常药1抗心律失常药1Ion currents underlying AP in ventricleInward currentsInward currentsI INaNaI ICaCaI INaNa/CaCaOutward currentsOutward currentsI IK1K1I Ito1to1I IKrKrI IKsKsI Ito2to2I ITOOSCN5ASCN5ADHP receptorDHP receptorNCX1NCX1Kir2Kir2.x xKv4Kv4.x x?HERGHERG/MiRP1MiRP

21、1KvLQKvLQT11/minminKKPossible clonePossible cloneTTX X,S STX X,lidocaine lidocaineDHPDHP,Cd Cd22+,Co Co22+NiNi+,NCX1 NCX1-antibodantibodyBaBa22+44-APAPDIDSDIDS,9-ACACDofetilideDofetilide,sotalol sotalolChromanol 2Chromanol 293B3BBlockersBlockers抗心律失常药1窦房结细胞动作电位时程中的电流窦房结细胞动作电位时程中的电流抗心律失常药1第四节第四节 快速型心

22、律失常的用药原则快速型心律失常的用药原则 1 1、先单用，后联合用药、先单用，后联合用药 2 2、以最小剂量取得满意疗效、以最小剂量取得满意疗效 3 3、先降低危险性，后缓解症状、先降低危险性，后缓解症状 4 4、注意药物的不良反应及致心律失常作用、注意药物的不良反应及致心律失常作用抗心律失常药1环形通路包括：环形通路包括：解剖性解剖性窦房结附近的心房肌，围绕腔静脉构成窦房结附近的心房肌，围绕腔静脉构成环路环路 房室结附近有异常的侧支返回心房房室结附近有异常的侧支返回心房心室壁浦肯野纤维末稍穿入心内膜，心室壁浦肯野纤维末稍穿入心内膜，再伸向外膜发生二支与心肌形成环路再伸向外膜发生二支与心肌形成环路 功能性功能性心肌缺血传导阻滞，相邻心肌心肌缺血传导阻滞，相邻心肌ERP长长 短不一短不一 抗心律失常药1抗心律失常药1A21正常冲动传导正常冲动传导B单向阻滞区单向阻滞区21单向阻滞和折返单向阻滞和折返浦氏纤维末梢正常冲动传导、单向阻滞和折返形成浦氏纤维末梢正常冲动传导、单向阻滞和折返形成抗心律失常药1预激综合症中房室预激综合症中房室折返环路的形成折返环路的形成抗心律失常药1抗心律失常药1抗心律失常药12022-8-12抗心律失常药1