斑块破裂与抗血小板医学精品课件.ppt
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- 破裂 血小板 医学 精品 课件
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1、急性冠脉综合征发生机制急性冠脉综合征发生机制与抗血小板治疗与抗血小板治疗 中国医学科学院中国医学科学院 阜外心血管病医院阜外心血管病医院 李李 建建 军军2121世纪世纪-血管研究新世纪血管研究新世纪 冠心病特殊疾病谱冠心病特殊疾病谱不稳定心绞痛、急性心梗和猝死不稳定心绞痛、急性心梗和猝死 机制机制粥样斑块破裂(本身无临床表现)粥样斑块破裂(本身无临床表现)血管痉挛与血管痉挛与血小板粘附、聚集血小板粘附、聚集继发性继发性血栓形成血栓形成导致冠脉阻塞导致冠脉阻塞急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征ACS:ACS:动脉粥样血栓形成动脉粥样血栓形成冰山之巅冰山之巅.Presence of Multi
2、ple Coronary PlaquesVascular InflammationPersistent Hyper-reactive PlateletsClinicalSubclinicalAcute Plaque Rupture ACS(UA/NSTEMI/STEMI)动脉粥样斑块破裂的危险因素动脉粥样斑块破裂的危险因素Impaired FibrinolysisFibrinogen Hyper-reactive PlateletsCholesterolSmokingCap FatigueAtheromatous Core(size/consistency)Cap InflammationSy
3、stemic FactorsLocal FactorsHomocysteinePlaque RuptureCap Thickness/Consistency动脉粥样斑块破裂:血栓形成基质动脉粥样斑块破裂:血栓形成基质斑块大小重要性斑块大小重要性 预测急性冠脉综合征发生的主要指预测急性冠脉综合征发生的主要指 标是标是斑块的组成与特征斑块的组成与特征 临床尸检,临床尸检,50-70%的急性冠脉综合的急性冠脉综合 征患者冠脉狭窄程度征患者冠脉狭窄程度50%循征医学,药物干预循征医学,药物干预-急性冠脉综合急性冠脉综合 征死亡率征死亡率,未改善冠脉狭窄程度,未改善冠脉狭窄程度动脉粥样硬化认识转变动脉粥
4、样硬化认识转变 心脏事件(心脏事件(急性冠脉综合征)急性冠脉综合征)并非粥样并非粥样斑块斑块不断进展必然现象不断进展必然现象 主要原因:主要原因:斑块破裂斑块破裂与与血栓形成血栓形成 斑块斑块慢性慢性进展与进展与微血栓形成微血栓形成有关有关 斑块斑块快速快速进展与进展与血栓形成血栓形成有关有关Frequency of multiple active plaque ruptures beyond the culprit lesionPatients(%)80%of Patients With 2 Plaques 051015202530012345N=24急性冠脉综合征多发活动易损斑块急性冠脉综
5、合征多发活动易损斑块冠脉造影酷似正常的易损斑块冠脉造影酷似正常的易损斑块Angiographic&angioscopic imagesMultiple“vulnerable”plaques detected in non-culprit segments 10-12Culprit lesion(#8)detected withthrombus(red)Multiple“vulnerable”plaques detected in non-culprit segments 1-7 58y-man AAMI 急性冠脉综合征多处易损斑块急性冠脉综合征多处易损斑块Culprit lesionMulti
6、ple plaquesdetectedMultiple plaquesdetected斑块破裂的后果斑块破裂的后果 破裂范围大小不一,后果亦异破裂范围大小不一,后果亦异 大斑块大斑块:破裂:破裂血栓血栓冠脉闭塞冠脉闭塞 急性心梗或猝死急性心梗或猝死 小斑块小斑块:破裂:破裂小附壁血栓小附壁血栓不稳不稳 定性心绞痛或非定性心绞痛或非Q Q波心梗波心梗斑块破裂的后果斑块破裂的后果 血栓形成血栓形成倾向倾向 血栓形成倾向的血栓形成倾向的三大要素:三大要素:局部血栓源性基质(组织因子)局部血栓源性基质(组织因子)局部血流紊乱(狭窄与切变力)局部血流紊乱(狭窄与切变力)血液致栓成分异常(血液致栓成分异常
7、(血小板血小板)斑块破裂的可能转归斑块破裂的可能转归抗血小板治疗及其进展抗血小板治疗及其进展AHA/ACC ACS AHA/ACC ACS 指南回顾指南回顾2002.32002.3发表发表ACSACS抗血栓治疗的建议抗血栓治疗的建议(I I类推荐)类推荐)应当迅速开始抗血小板治疗。尽快给予阿司匹林,应当迅速开始抗血小板治疗。尽快给予阿司匹林,并持续用药并持续用药(证据水平:(证据水平:A)对阿司匹林过敏或肠胃道疾患不能耐受阿司匹林对阿司匹林过敏或肠胃道疾患不能耐受阿司匹林的住院病人,应当使用氯吡格雷的住院病人,应当使用氯吡格雷(证据水平:(证据水平:A)对于早期非介入治疗的住院患者,应当在阿司
8、匹对于早期非介入治疗的住院患者,应当在阿司匹林的基础上尽快加用氯吡格雷,至少一个月林的基础上尽快加用氯吡格雷,至少一个月(证(证据水平:据水平:A),并持续,并持续9个月个月(证据水平:(证据水平:B)ACSACS抗血栓治疗的建议(抗血栓治疗的建议(I I类推荐)类推荐)计划行计划行PCI治疗,应给予氯吡格雷至少一个月治疗,应给予氯吡格雷至少一个月(证据水平:(证据水平:A),并持续,并持续9个月个月(证据水平:(证据水平:B)服用氯吡格雷者,若准备作服用氯吡格雷者,若准备作CABG手术,在手术手术,在手术前尽可能停用氯吡格雷前尽可能停用氯吡格雷5天,最好天,最好7天天(证据水平:(证据水平:
9、B)除使用阿司匹林和(或)氯吡格雷进行抗血小板除使用阿司匹林和(或)氯吡格雷进行抗血小板治疗外,应同时使用静脉普通肝素或皮下治疗外,应同时使用静脉普通肝素或皮下LMWH抗凝抗凝(证据水平:(证据水平:A)准备行导管术和准备行导管术和PCI者,除用阿司匹林和普通肝者,除用阿司匹林和普通肝素外,应给予素外,应给予GP IIb/IIIa受体拮抗剂;也可以在受体拮抗剂;也可以在PCI之前用之前用GP IIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂(证据水平:(证据水平:A)ESCESC指南关键信息指南关键信息2002.122002.12发表发表体检体检,ECG监测监测,采血采血无持续无持续ST段升高段升高GPI
10、Ib/IIIa拮抗剂拮抗剂冠脉造影冠脉造影低危低危高危高危阳性阳性两次阴性两次阴性负荷试验负荷试验冠脉造影冠脉造影肝素肝素(低分子或低分子或 普通普通),阿司匹林阿司匹林,氯吡格雷氯吡格雷(波立维波立维)*,Beta受体阻断剂受体阻断剂,硝酸脂硝酸脂第二次肌钙蛋白测量第二次肌钙蛋白测量*除非计划除非计划5天内进行冠脉搭桥术天内进行冠脉搭桥术.急性冠脉综合症治疗方案急性冠脉综合症治疗方案反复发作的缺血反复发作的缺血 ST段动态变化段动态变化(ST段压低或段压低或 短暂的短暂的ST段抬高段抬高)梗死后早期的不稳定心绞痛梗死后早期的不稳定心绞痛心肌钙蛋白升高心肌钙蛋白升高血液动力学不稳定血液动力学不
11、稳定主要的心律失常主要的心律失常(VF,VT)糖尿病糖尿病ECG表现排除表现排除ST段变化段变化使用使用GPIIb/IIIa拮抗剂拮抗剂冠脉造影冠脉造影高危患者的治疗策略高危患者的治疗策略基基 础础 治治 疗疗阿司匹林阿司匹林,氯吡格雷氯吡格雷(波立维波立维),Beta受体阻断剂受体阻断剂(如无禁忌证如无禁忌证),硝酸脂,硝酸脂,低分子肝素低分子肝素无无ECG变化变化第二次肌钙蛋白测量第二次肌钙蛋白测量:阴性阴性停用肝素停用肝素口服阿司匹林口服阿司匹林,氯吡格雷氯吡格雷(波立维波立维),Beta受体阻断剂受体阻断剂,必要时加用硝酸酯和钙拮抗剂必要时加用硝酸酯和钙拮抗剂负荷试验负荷试验-确立冠状
12、动脉疾病确立冠状动脉疾病(CAD)的诊断的诊断-评估将来事件的危险评估将来事件的危险低危患者的治疗策略低危患者的治疗策略 积极和全面地纠正危险因素积极和全面地纠正危险因素 氯吡格雷氯吡格雷(波立维波立维):75 mg/d,维持维持9至至 12月,月,和阿司匹林和阿司匹林 75-100mg Beta阻断剂,阻断剂,ACEI 降脂药降脂药:HMG-CoA还原酶抑制剂还原酶抑制剂 无持续无持续STST段抬高段抬高ACSACS长期治疗长期治疗对氯吡格雷对氯吡格雷(波立维波立维)作为作为对不稳定心绞痛对不稳定心绞痛/非非STST段抬高心梗病人段抬高心梗病人长期治疗长期治疗的关键组成部分的认可的关键组成部
13、分的认可 2002 ACC/AHA 和和 ESC指南推荐使用指南推荐使用 ACC/AHA指南指南 尽早在病人入院的时候使用尽早在病人入院的时候使用氯吡格雷氯吡格雷(波立维波立维),持续,持续至少至少1个月并直到个月并直到9个月个月1 ESC 指南指南 推荐将推荐将氯吡格雷氯吡格雷(波立维波立维)用于急性和长期治疗用于急性和长期治疗至少至少9-12月月21Braunwald E et al.J Am Coll Cardiol 2002;40:13661374.2Bertrand ME et al.Eur Heart J 2002;23;1809-1840.氯吡格雷:氯吡格雷:ADPADP受体拮抗
14、剂受体拮抗剂波立维是一种有效的波立维是一种有效的ADPADP受体拮抗剂,通过拮受体拮抗剂,通过拮抗抗ADPADP受体抑制血小板积聚受体抑制血小板积聚波立维的适应证:有中风史、波立维的适应证:有中风史、MIMI或周围动脉疾或周围动脉疾病的患者。是目前唯一被证明能够防止动脉粥病的患者。是目前唯一被证明能够防止动脉粥样硬化血栓形成临床表现的药物样硬化血栓形成临床表现的药物(CAPRIE)(CAPRIE)波立维比阿司匹林多预防波立维比阿司匹林多预防2626的临床事件的临床事件波立维至少与阿司匹林一样安全波立维至少与阿司匹林一样安全氯吡格雷的药效学氯吡格雷的药效学(75mg)(75mg)参 数起效时间2
15、小时ADP诱导的血小板聚集的 4060最大抑制率 出血时间 基线12倍恢复正常时间(作用结束)7天氯吡格雷的药物动力学氯吡格雷的药物动力学参 数吸收 快速,不受食物和制酸剂影响代谢 在肝脏中快速代谢 循环中的代谢产物包括碳酸衍生物(SR26334无活性)和活性代谢产物(无法在循环中测及)达到血浆峰浓度时间 1小时(SR26334)CAPRIE研究:Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischaemic Events 波立维的临床益处波立维的临床益处5.219.27.68.7相对危险度降低(相对危险度降低(%)氯吡格雷疗效的临床证据
16、氯吡格雷疗效的临床证据2505101520 CAPRIE CAPRIE 研究的不良反应研究的不良反应Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Ischemic Events氯吡格雷应用于不稳定心绞氯吡格雷应用于不稳定心绞痛患者以预防缺血事件再发痛患者以预防缺血事件再发CURECURE目的目的主要目的 在接受标准治疗(包括阿司匹林)的不稳定性心绞痛和NQMI患者中,评价与安慰剂相比,波立维防止缺血性并发症的疗效次要目的 评价波立维在此类患者中的安全性CURECURE研究设计研究设计安慰剂安慰剂1 片每日一次(6250例患者)9月随访月
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