新编乳腺癌的内分泌治疗课件.ppt

1、乳腺癌的内分泌治疗 乳腺癌是一古老的疾病古埃及3000多年前已经描述乳腺肿瘤；公元前400年Hippocrates描述过乳腺癌。我国宋代已经有关于乳腺癌的描述。清医宗金鉴称“乳癌由肝脾两伤，气郁凝结而成”。乳癌内分泌治疗历史乳癌内分泌治疗历史1896年年 卵巢切除术治疗复发转移乳癌卵巢切除术治疗复发转移乳癌19221922年年 放疗卵巢去势放疗卵巢去势19391939年年 雄性激素雄性激素19441944年年 人工合成雌激素人工合成雌激素19511951年年 孕激素孕激素19531953年年 肾上腺切除和下丘脑切除肾上腺切除和下丘脑切除19731973年年 三苯氧胺三苯氧胺19811981年年

2、 芳香化酶抑制剂芳香化酶抑制剂1990s1990s 新一代的芳香化酶抑制剂新一代的芳香化酶抑制剂百年乳腺癌内分泌治疗的回顾Date of the first publication1896192219391944195119521953195319711973198219871993Type of therapyOophorectomyOvarian irradiationAndrogensSynthetic oestrogensProgestinsPituitary irradiationAdrenalectomyHypophysectomyAntioestrogensAromatase i

3、nhibitorsLHRH agonistsAntiprogestinsPure antioestrogensBeatsonCourmellesUlrichHaddowEsherDouglasHugginsLuftColeGriffithsKlijnRomieuHowellPrincipal author三苯氧胺三苯氧胺雌激素受体雌激素受体结合结合脂肪脂肪 肌肉肌肉 肾上腺肾上腺雄激素雄激素芳香化酶芳香化酶雌激素雌激素雌激素受体雌激素受体三苯氧胺三苯氧胺雌激素雌激素雌激素受体雌激素受体结合结合抑制肿瘤生长抑制肿瘤生长肿瘤生长肿瘤生长抑制肿瘤生长抑制肿瘤生长抗芳香化酶制剂抗芳香化酶制剂抗芳香化酶

4、制剂抗芳香化酶制剂与芳香化酶结合与芳香化酶结合TAM 70年代后期以来公认的乳腺癌术后ER(+)患者一线辅助治疗的 金金 标标 准准三苯氧胺治疗5年后累计的复发危险仍然存在2.12.14.64.67.87.810.210.20 02 24 46 68 810101212year 6year 6year 7year 7year 8year 8year 9year 9复发病人复发病人Hortobagyi GN,et al.proc Am Soc Clin Oncol.2019;23:2350%50%的乳腺癌的复发和死亡发生在完成三苯氧胺治疗后的乳腺癌的复发和死亡发生在完成三苯氧胺治疗后 复发复发死

5、亡死亡Adapted with permission.Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group Meeting,2000.Years85.276.168.273.762.754.968%55%020406080100051015TamoxifenControl15%17%02040608010005101573%64%80.973.087.873.2YearsTamoxifenControl9%18%91.4生存病人生存病人生存病人生存病人重视芳香化酶抑制剂(AI)在乳腺癌治疗中的地位适用于绝经后ER和/或PR(+)患者按作用机制分两大

6、类:l非甾体类AI：与雄激素竞争芳香化酶,并与芳香化酶以离子键形式可逆性结合,阻止雄激素底物与酶结合,即“竞争性抑制”。第一代：氨鲁米特（AG）第二代：法曲唑(fadrozole)第三代：来曲唑（弗隆），阿那曲唑（瑞宁德）l甾体类AI：结构与雄激素相似，但与芳香化酶的结合力比雄激素强，它以共价键与芳香化酶不可逆结合，造成酶的永久失活，即“自杀性抑制”。第一代：睾内酯(Testolactone)第二代：福美斯坦（兰他隆）第三代：依西美坦NCCN的绝经定义双侧卵巢切除；年龄60岁；年龄60岁，停经12月；（除外化疗、TAM或卵巢抑制，FSH、E2在绝经后范围）化疗、TAM、托瑞米芬治疗者，且年龄6

7、0岁，FSH、E2在绝经后范围；正接受LHRH激动/抑制剂者，不能确定其绝经状态。第三代AI的优点明显降低雌激素水平对芳香化酶选择性高，不良反应少，患者耐受性明显提高口服生物利用度好，可每日一次给药，治疗方便已经发表和未发表的芳香化酶抑制剂的大规模辅助试验已经发表和未发表的芳香化酶抑制剂的大规模辅助试验ATAC N=6241IES N=4742MA-17 N=5187BIG 1-98 N=8028Letrozole x 5yTam 2-3y Letrozole 3yLetrozole 3y Tam 3y辅助性AI治疗Aromatase inhibitors(AIs)(postmenopausa

8、l)lATAClIESlITAlABCSG 8和ARNO 95lNCIC MA-17l BIG 1-98 Combination(n=3125)Discontinued following initial analysis as no efficacy or tolerability benefit compared with tamoxifen armATAC trial design9366 postmenopausal women with invasive breast cancerSurgery+radiotherapy+chemotherapyRandomisation 1:1:1

9、 for 5 yearsAnastrozole(n=3125)Tamoxifen(n=3116)Regular follow-up Primary trial endpoints:Disease-free survivalSafety/tolerabilitySecondary trial endpoints:Incidence of contralateral breast cancerTime to distant recurrenceOverall survival Time to breast cancer deathATAC:disease-free survival(HR+popu

10、lation)Median follow up 68 monthsIncludes non breast cancer deaths;HR+=hormone receptor positiveFollow-up time(years)051015202501 23456Absolute difference:1.6%2.6%2.5%3.3%Patients(%)AnastrozoleTamoxifenHR0.830.87HR+ITT95%CI(0.730.94)(0.780.97)p-value0.0050.01ATAC Trialists Group.Lancet 2019;365:60-6

11、2ATAC:recurrence(HR+ve)Median follow up 68 monthsPatients(%)Follow-up time(years)05101520250126Absolute difference:1.7%2.4%2.8%3.7%At risk:A261825402448235522682019830T259825162398230421891932774Anastrozole(A)Tamoxifen(T)3HR0.740.79HR+veITT95%CI(0.64,0.87)(0.70,0.90)p-value0.00020.000545CI=confidenc

12、e intervals;HR=hazard ratioITT=intent-to-treatATAC Trialists Group.Lancet 2019;365:60-62Anastrozole is more effective than tamoxifen in reducing the incidence of new(contralateral)breast primariesTamoxifen(n=2598)Anastrozole(n=2618)21 invasiveNo.cases48 invasive6 DCIS5 DCIS26 total54 total0102030405

13、060ATAC:efficacy analysis(ITT and HR+ve)HR(A:T)and 95%CIDisease-free survivalTime to recurrenceTime to distant recurrenceOverall survivalTime to breast cancer deathContralateral breast cancer 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.5 2.0ITT populationHR+ve populationAnastrozole(A)betterTamoxifen(T)betterATAC Tria

14、lists Group.Lancet 2019;365:60-620.870.790.860.970.880.58 ITTHR+0.830.740.840.970.870.47*Patients 1 fracture occurring before recurrence,including patients no longer on treatmentPre-specified adverse events(%)T 40.9 10.2 13.2 0.8 2.8 4.5 29.4 7.7 5.1 A 35.7 5.4 3.5 0.2 2.0 2.8 35.6 11.0 1.3Hot flash

15、esVaginal bleedingVaginal dischargeEndometrial cancerIschemic cerebrovascularVenous thromboembolicJoint symptomsFractures*Hysterectomy p-value0.00010.00010.0001 0.02 0.03 0.00040.00010.00010.0001Summary Anastrozole demonstrates superior efficacy to tamoxifen-reduces recurrence,distant recurrence and

16、 contralateral breast cancer is better tolerated overall benefit in the first 3 years justifies offering treatment as early as possibleConclusion Anastrozole the initial treatment of choice for hormone receptor positive early breast cancer in postmenopausal women辅助性AI治疗Aromatase inhibitors(AIs)(post

17、menopausal)lATAClIESlITAlABCSG 8和ARNO 95lNCIC MA-17lBIG 1-98 IES 031IES 031方案方案（47424742例）例）绝经后绝经后ERER 阳性术后阳性术后早期乳癌早期乳癌TAM 20 mg TAM 20 mg 2-3 2-3 年后年后无病存活者无病存活者3-2 3-2 年年 TAM TAM 20 mg po qd20 mg po qd（23802380例）例）3-2 3-2 年依西美坦年依西美坦25 mg po qd25 mg po qd（23622362例）例）总治疗时间总治疗时间:5:5年年IES 031 IES 031

18、研究设计研究设计3737国家，国家，2020个合作组、双盲个合作组、双盲IIIIII期临床研究期临床研究主要研究终点主要研究终点:无病存活率无病存活率 -自随机入组始，自随机入组始，-至任何复发转移至任何复发转移 -至第二原发乳腺癌至第二原发乳腺癌 -至任何原因的死亡至任何原因的死亡次要研究终点次要研究终点:安全性安全性,总生存率总生存率,对侧乳腺癌对侧乳腺癌,长期耐受性长期耐受性-1.6-3.21.82-1.1-4-3-2-10123不良事件比较不良事件比较 统计学上有显著差异的副反应发生率之差统计学上有显著差异的副反应发生率之差,%,%血栓性疾病血栓性疾病痉挛痉挛腹泻腹泻妇科症状妇科症状关

19、节痛关节痛依西美坦组依西美坦组 有利有利TAMTAM组组 有利有利IES 031 IES 031 治疗效果小结治疗效果小结l3 3 年无病生存率年无病生存率(DFSDFS )依西美坦组依西美坦组 91.5%;TAM91.5%;TAM组组 86.8%86.8%l两组无病生存率两组无病生存率(DFSDFS )绝对获益绝对获益:4.7%(:4.7%(95%CI:90.0 92.7)95%CI:90.0 92.7)危险比危险比:0.68(:0.68(95%CI:0.560.82)95%CI:0.560.82)P=0.00005 P=0.00005 降低复发风险降低复发风险3232 l发生第二次乳腺癌的

20、例数和时间发生第二次乳腺癌的例数和时间,依西美坦组优于单独依西美坦组优于单独 TAMTAM 标准治疗组，标准治疗组，P P 0.05 0.05l依西美坦可能会降低乳腺以外的第二原发癌的发生依西美坦可能会降低乳腺以外的第二原发癌的发生IES 031IES 031 结论结论TAM TAM 序贯依西美坦的预后和安全性均明显优于序贯依西美坦的预后和安全性均明显优于单独单独 TAM TAM 治疗治疗对对 TAM 5 TAM 5 年标准辅助内分泌治疗方案提出了年标准辅助内分泌治疗方案提出了挑战挑战临床医生可以应考虑三苯氧胺治疗临床医生可以应考虑三苯氧胺治疗2-32-3年后改年后改为依西美坦治疗为依西美坦治

21、疗TEAM研究中期结果2019年圣安东尼奥乳腺癌会议（SABCS）上公布了TEAM研究随访2.75年的数据。在意向性治疗（ITT）人群中，依西美坦与他莫昔芬相比可使复发风险显著降低15%无复发生存率：风险比（HR）=0.85，P=0.05，远处转移风险显著降低19%（至远处转移时间：HR=0.81，P0.03）。辅助性AI治疗Aromatase inhibitors(AIs)(postmenopausal)lATAClIESlITAlABCSG 8和ARNO 95lNCIC MA-17lBIG 1-98Tamoxifen(n=225)Anastrozole(n=223)RANDOMISEITA

22、:study designBoccardo F et al.J Clin Oncol 2019;in pressTamoxifen2-3 years(n=448)Surgery radiotherapy chemotherapyITA:disease-free survivalProportion disease-free0.00.20.40.60.81.00123456Anastrozole(A)Tamoxifen(T)Time(years)Events22322517450.0002np-valueAT0.35HRBoccardo F et al.J Clin Oncol 2019;in

23、press辅助性AI治疗Aromatase inhibitors(AIs)(postmenopausal)lATAClIESlITAlABCSG 8和ARNO 95lNCIC MA-17lBIG 1-98Primarysurgery+/-radiotherapy+tamoxifen 2 years(n=3224)Tamoxifen 3 years(n=1606)Anastrozole 3 years(n=1618)ABCSG 8/ARNO 95:trial designRANDOMISEJakesz R et al.Breast Cancer Res Treat 2019;88:abs 2Ze

24、ro point=2 years after surgery07580859095100012345Event-free survival(%)Time(years)At risk:1606343176TA161812171243858874593623375178Anastrozole(A)Tamoxifen(T)nHR(95%CI)p-value32240.60(0.44,0.81)0.0009ABCSG 8/ARNO 95:event-free survivalJakesz R et al.Breast Cancer Res Treat 2019;88:abs 2Distant recu

25、rrence-free survivalDistant recurrence-free survival(%)Time(years)848892961000123450At risk:1606351181TA161812241247869879600631382181Anastrozole(A)Tamoxifen(T)nHR(95%CI)p-value32240.61(0.42,0.87)0.0067Zero point=2 years after surgeryJakesz R et al.Breast Cancer Res Treat 2019;88:abs 2辅助性AI治疗Aromata

26、se inhibitors(AIs)(postmenopausal)lATAClIESlITAlABCSG 8和ARNO 95lNCIC MA-17lBIG1-98MA.17 研究设计 主要终点主要终点:无病生存无病生存次要终点次要终点:总生存率总生存率/安全性安全性/生活质量生活质量Goss et al.N Engl J Med.2019;349:1793.随机分组（随机分组（所有病人均无复发）所有病人均无复发）他莫昔芬他莫昔芬安慰机安慰机 qd弗隆弗隆 2.5 mg qd*5年辅助治疗年辅助治疗5 年后续强化辅助治疗年后续强化辅助治疗03monthsn=2582n=2586弗隆 安慰剂复发

27、风险比(n=2582)(n=2586)(95%Cl)P 值估计的4年无病生存率 94.7%89.7%0.58(0.45-0.76)0.00004复发病例数 92155 无病生存：弗隆减少复发风险无病生存：弗隆减少复发风险4242 Stratified by nodal,hormone receptor,and prior chemotherapy status.Median duration of follow-up was 30 months.HR=hazard ratio;CI=confidence interval.Adapted from Goss.ASCO,2019.总复发事件:无论

28、淋巴结状态如何弗隆均能减少复发 淋巴结淋巴结淋巴结淋巴结0255075100125150175155283394安慰剂安慰剂92171857弗隆弗隆102141474安慰剂安慰剂63101439弗隆弗隆50121820安慰剂安慰剂237313弗隆弗隆远处转移远处转移局部转移局部转移新发原发乳腺癌新发原发乳腺癌事件数事件数 Adapted from Goss.ASCO,2019.P=0.00003P=0.00168P=0.00239无论淋巴结状态如何弗隆显著减少远处转移危险39939357570 0101020203030404050506060707080809090100100远处转移病人数

29、远处转移病人数安慰剂安慰剂弗隆弗隆39P=0.003对淋巴结阳性病人弗隆显著降低死亡率39%62625151454528280 01010202030304040505060607070死亡人数死亡人数总体总体淋巴结阳性淋巴结阳性安慰剂安慰剂弗隆弗隆-18%-39%P=0.291P=0.035MA.17:疗效总结无论淋巴结状态如何，弗隆显著降低总复发危险42无论淋巴结状态如何，弗隆显著降低远处转移危险39对于淋巴结阳性患者，弗隆显著降低死亡率39弗隆是第一个，也是唯一一个证明在后续强化辅助治疗阶段显著改善生存率的治疗方法辅助性AI治疗Aromatase inhibitors(AIs)(post

30、menopausal)lATAClIESlITAlABCSG 8和ARNO 95lNCIC MA-17lBIG 1-98BIG198 试验设计 TAM n=2484 来曲唑 n=2484 TAM 弗隆 来曲唑 n=1530TAM n=1530随机分组ABCD2年3年2-arm option3/98-3/00 1835 pts4-arm option9/99-5/03 6193 pts研究终点DFSOSSDFS0.810.860.831.00.50.751.332.0Hazard Ratio(L:T)来曲唑更好来曲唑更好 他莫昔芬更好他莫昔芬更好 其他研究终点DFSOSSDFS至复发时间DFS(

31、除第二原发肿瘤)来曲唑更好来曲唑更好 他莫昔芬更好他莫昔芬更好 0.810.860.830.790.731.00.50.751.332.0Hazard Ratio(L:T)至远处转移时间0.72T020406080100012345Percent Alive and Disease-FreeYears from RandomizationDisease-Free SurvivalL97.797.6YearlyDFS%95.193.490.589.086.884.684.081.4NHR(95%CI)p80100.81(.70-.93)0.003No.at Risk389238962964292

32、61261123889286640034007567544亚组分析-DFS1.00.50.751.332.0Hazard Ratio(L:T)曾经化疗(n=2024)未曾化疗(n=5986)0.700.85淋巴结阳性(n=3311)淋巴结阴性(n=4174)0.710.99曾放疗(n=5744)未曾放疗(n=2258)0.820.77来曲唑更好来曲唑更好 他莫昔芬更好他莫昔芬更好 疗效总结弗隆显著降低5年复发风险19l弗隆组DFS 84，他莫昔芬组DFS 81.4%绝对差异2.6%。P0.003。Hazard Ration 0.81，意味着弗隆降低复发风险19弗隆显著降低远处转移风险27 p0

33、.006弗隆在高危病人中显示更强DFS优势l淋巴结阳性病人 HR 0.71l手术后曾经化疗的病人 HR 0.70弗隆组降低死亡率14，虽然未显示统计学的差异，但显示了改善的趋势结 果2019年在SABCS会议上BIG 1-98试验结果的公布 在TAM和AI两个单药治疗组对4922例患者随访了76个月,两组患者无病生存（DFS）具有显著性差异（P=0.03），总生存（OS）没有显著性差异;远处复发的时间（TDR）有显著性差异（P=0.05）。以淋巴结的状态进行分组分析显示，淋巴结阳性组接受来曲唑治疗5年复发率为12.4%，TAM序贯来曲唑组为14.7%，而来曲唑序贯TAM组为12.5%结 论总体

34、的试验结果显示，来曲唑5年比TAM 5年明显改善了DFS（P=0.03），有改善OS的趋势，降低死亡风险13%（P=0.08），降低远处转移的风险15%（P=0.05）。而且高复发风险组用来曲唑序贯TAM比TAM序贯来曲唑有优势。研究表明，对早期复发风险高的乳腺癌患者，初始辅助内分泌治疗应用来曲唑；而对已经接受了23年来曲唑治疗的患者，如果需要也可转换为TAM。不良事件（任何程度）CVA：cardiovascular accidentTIA:Transient ischemic attack不良事件（任何程度）安全性总结接受来曲唑治疗的病人显著减少阴道出血、热潮红和子宫内膜癌的不良反应他莫昔芬

35、组发生更多3-5级的血栓栓塞事件率他莫昔芬组总死亡率高于弗隆组安全性总结接受弗隆治疗的病人高酯血症、35级的中风和其他心血管事件的发生更多。报告新发生骨折的数字弗隆组为5.8%，他莫昔芬组为4.1%(p 2cm,Grade 2-3，血管侵袭，血管侵袭，HER2(-)，ER和和/或或PR阴性，年龄阴性，年龄4个淋巴结阳性个淋巴结阳性CECEC CE EC CE ECCE+TrCE+TrCE+TrCE+TrC+Tr2019年 St Gallen 共识绝经后患者的内分泌治疗，芳香化酶抑制剂的应用绝经后患者的内分泌治疗，芳香化酶抑制剂的应用在芳香化酶抑制剂的应用策略方面，委员会在芳香化酶抑制剂的应用策

36、略方面，委员会明确倾向明确倾向于他莫昔于他莫昔芬治疗芬治疗 2-3年后换用芳香化酶抑制剂，年后换用芳香化酶抑制剂，少数人少数人同时支持起始就同时支持起始就使用芳香化酶抑制剂，使用芳香化酶抑制剂，几乎没有人几乎没有人倾向于他莫昔芬治疗倾向于他莫昔芬治疗 5年后年后换用芳香化酶抑制剂的策略。换用芳香化酶抑制剂的策略。对于已经完成对于已经完成 5年他莫昔芬治疗的病人，大部分委员支持在淋年他莫昔芬治疗的病人，大部分委员支持在淋巴结阳性巴结阳性的病人中再用一段时间的芳香化酶抑制剂。的病人中再用一段时间的芳香化酶抑制剂。对于对于高危高危病人或病人或HER2阳性阳性的病人，更多接受起始使用芳香化的病人，更多

37、接受起始使用芳香化酶抑制剂。酶抑制剂。有过半的委员也支持对于接受有过半的委员也支持对于接受SSRI类抗抑郁药的病人起始使用类抗抑郁药的病人起始使用芳香化酶抑制剂芳香化酶抑制剂 Which AI Which AI shall I shall I select?select?AIs已成为辅助内分泌治疗的一种选择AIs辅助治疗策略辅助治疗策略l 初始全程初始全程（Upfront）方案）方案l 中途换药中途换药（Switch）方案）方案l 后期扩展后期扩展（Extended）方案）方案2019年NCCN治疗指南激素受体阳性、激素受体阳性、HER2阳性浸润性乳腺癌阳性浸润性乳腺癌的全身辅助治疗的全身辅助

38、治疗组织学类型：组织学类型：导管癌导管癌小叶癌小叶癌混合型癌混合型癌化生性癌化生性癌pT1,pT2或或pT3；且；且pN0或或pN1mi（腋窝淋（腋窝淋巴结转移灶巴结转移灶2mm）淋巴结阳性（淋巴结阳性（1个或多个同侧腋个或多个同侧腋窝淋巴结有窝淋巴结有1个个或多个或多个2mm的的转移灶转移灶肿瘤肿瘤0.5cm或或微浸润或微浸润或肿瘤肿瘤0.6-1.0cm，高分化，高分化肿瘤肿瘤0.6-1.0cm，中，中/低分化低分化或不良预后因素或不良预后因素不进行辅助治疗不进行辅助治疗考虑辅助内分泌治疗考虑辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗辅助化疗辅助化疗(1类类)辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗+辅

39、助化疗辅助化疗+曲妥单抗曲妥单抗(1类类)辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗+辅助化疗辅助化疗+曲妥单抗曲妥单抗(1类类)肿瘤肿瘤1cmpN0pN1mi可考虑内分泌治疗，进一步降低可考虑内分泌治疗，进一步降低原已很小的复发风险原已很小的复发风险2019年NCCN治疗指南激素受体阳性、激素受体阳性、HER2阴性浸润性阴性浸润性乳腺癌的全身辅助治疗乳腺癌的全身辅助治疗不进行辅助治疗不进行辅助治疗考虑辅助内分泌治疗考虑辅助内分泌治疗pN0pN1mi组织学类型：组织学类型：导管癌导管癌小叶癌小叶癌混合型癌混合型癌化生性癌化生性癌淋巴结阳性（淋巴结阳性（1个或多个个或多个同侧腋窝淋巴结有同侧腋窝淋巴结有1个或

40、个或多个多个2mm的转移灶的转移灶pT1,pT2或或pT3；且；且pN0或或pN1mi（腋窝淋（腋窝淋巴结转移灶巴结转移灶2mm）肿瘤肿瘤0.5cm或或微浸润或微浸润或肿瘤肿瘤0.6-1.0cm，高分化，高分化，无不良预后因素，无不良预后因素肿瘤肿瘤0.6-1.0cm，中中/低分化低分化 或或不良预后因素不良预后因素肿瘤肿瘤1cm辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗+辅助化疗辅助化疗(2B类类)辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗+辅助化疗辅助化疗(1类类)考虑考虑21基因基因RT-PCR检测检测(2B类类)未进行检测未进行检测辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗辅助化疗辅助化疗(2B类类)辅助内分泌治疗辅助内分泌治

41、疗辅助化疗辅助化疗(1类类)低复发评分低复发评分(18)中复发评分中复发评分(18-30)高复发评分高复发评分(18)辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗(2B类类)可考虑内分泌治疗，进一步降低可考虑内分泌治疗，进一步降低原已很小的复发风险原已很小的复发风险2019年NCCN治疗指南组织学类型良好的浸润性乳腺癌组织学类型良好的浸润性乳腺癌全身辅助治疗全身辅助治疗组织学类型：组织学类型：管状癌管状癌粘液癌粘液癌不进行辅助治疗不进行辅助治疗考虑辅助内分泌治疗考虑辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗3cm2mm的转移灶的转移灶pT1,pT2或或pT3；且；且pN0pN0或或pN1mipN1mi（腋窝淋

42、（腋窝淋巴结转移灶巴结转移灶2mm）ER阳性阳性和和/或或PR阳性阳性ER阴性阴性和和PR阴性阴性pT1,pT2或或pT3；且；且pN0或或pN1mi（腋窝淋（腋窝淋巴结转移灶巴结转移灶2mm）淋巴结阳性（淋巴结阳性（1个或多个同侧个或多个同侧腋窝淋巴结有腋窝淋巴结有1个或多个个或多个2mm的转移灶的转移灶不进行辅助治疗不进行辅助治疗考虑辅助化疗考虑辅助化疗辅助化治疗辅助化治疗辅助化疗辅助化疗辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗辅助化疗辅助化疗3cm0.050.0583-year disease-free survival was similar for patients receiving preo

43、perative chemotherapy or endocrine therapy(80.2%vs.78.6%,p0.5).In the chemotherapy arm the most frequent grade II/IV toxicity was alopecia(79.3%),neutropenia(43.1%)and cardiotoxicity(6.8%).Endocrine therapy was well tolerated.Neoadjuvant Endocrine Therapy vs.Chemo in ER(+)BCSemiglazov VF et al:SABCS

44、 2019Semiglazov VF:ASCO,2019,#519Neoadjuvant endocrine therapy with exemestane or anastrozole is effective and safe in postmenopausal women with ER(+)breast cancer.Such treatment is a reasonable alternative to chemotherapy for women over 70 with ER/PgR-positive breast cancerNeoadjuvant Endocrine The

45、rapy vs.Chemo in ER(+)BCConclusionAI用于复发转移乳腺癌的解救治疗复发转移乳腺癌内分泌治疗反应预见因素既往内分泌治疗有效者ER/PR阳性者：ER+/PR+50%-75%ER-/PR+30%-50%ER+/PR-20%-30%ER-/PR-10%无瘤生存期较长病情进展较慢者骨或软组织转移者无症状的肺转移2019 年NCCN治疗指南对乳腺癌全身复发的治疗可延长生存期、提高对乳腺癌全身复发的治疗可延长生存期、提高生活质量，但不能治愈。因此，应优先选择毒生活质量，但不能治愈。因此，应优先选择毒性最小的治疗方案。在可能的情况下，毒性最性最小的治疗方案。在可能的情况下，毒

46、性最小的内分泌治疗优于细胞毒治疗。小的内分泌治疗优于细胞毒治疗。ER+和和/或或PR+的复发或转移患者适宜开始内分的复发或转移患者适宜开始内分泌治疗。泌治疗。即使激素受体阴性，或者虽然阳性但即使激素受体阴性，或者虽然阳性但对内分泌治疗耐药的患者，如果仅有骨或软组对内分泌治疗耐药的患者，如果仅有骨或软组织或无症状的内脏转移，也可考虑参加内分泌织或无症状的内脏转移，也可考虑参加内分泌治疗的临床研究。治疗的临床研究。2019年NCCN治疗指南复发或复发或IV期乳腺癌治疗期乳腺癌治疗内脏危象内脏危象否否是是全身全身疾病疾病不考虑进一不考虑进一步化疗，转步化疗，转为姑息治疗为姑息治疗存在骨存在骨转移转移

47、仅骨或软仅骨或软组织转移组织转移或无症状或无症状内脏转移内脏转移以往用过蒽环以往用过蒽环类、紫杉烷和类、紫杉烷和曲妥珠单抗治曲妥珠单抗治疗：卡培他滨疗：卡培他滨+拉帕替尼拉帕替尼连续连续3个治个治疗方案无应疗方案无应答或答或ECOG PS 3ER和和/或或PR阳性阳性，HER2阴性阴性考虑内分泌治考虑内分泌治疗的临床试验疗的临床试验1年内接受过年内接受过内分泌治疗内分泌治疗1年内未接受年内未接受过内分泌治疗过内分泌治疗曲妥珠单抗曲妥珠单抗化疗化疗绝经前绝经前绝经后绝经后卵巢切除或抑卵巢切除或抑制，加内分泌制，加内分泌治疗治疗ER和和/或或PR阳性阳性，HER2阳性阳性ER和和PR阴性，阴性，或

48、或ER和和/或或PR阳性但对内分阳性但对内分泌治疗耐药，泌治疗耐药，HER2阴性阴性ER和和/或或PR阴阴性，性，HER2阳阳性性化疗化疗考虑开始化疗考虑开始化疗内脏危象内脏危象绝经前绝经前绝经后绝经后卵巢切除或抑制，卵巢切除或抑制，加内分泌治疗加内分泌治疗或抗雌激素治疗或抗雌激素治疗加用双加用双磷酸盐磷酸盐考虑开始化疗考虑开始化疗芳香化酶抑制剂芳香化酶抑制剂或抗雌激素治疗或抗雌激素治疗仅骨或软仅骨或软组织转移组织转移或无症状或无症状内脏转移内脏转移是是否否考虑内分泌治疗的临床试验考虑内分泌治疗的临床试验或化疗或化疗连续连续3个治个治疗方案无应疗方案无应答或答或ECOG PS 3见复发或见复发

49、或IV期乳腺癌内期乳腺癌内分泌治疗的分泌治疗的后续治疗后续治疗无骨无骨转移转移2019年NCCN治疗指南复发或复发或IV期乳腺癌内分泌治疗的后续治疗期乳腺癌内分泌治疗的后续治疗继续内分泌治继续内分泌治疗疗直至疾病进直至疾病进展展或出现无法或出现无法接受的毒性作接受的毒性作用用连续连续3个个内分泌治疗方内分泌治疗方案后案后无临床收益无临床收益或或出现出现有症状的有症状的内脏转移病变内脏转移病变化疗化疗新的内分泌治疗新的内分泌治疗临床试验临床试验疾病疾病进展进展是是否否解救内分泌治疗药物的进步19701980一线一线他莫昔芬他莫昔芬二线二线甲地孕酮甲地孕酮氨鲁米特氨鲁米特三线三线雌激素雌激素199

50、0一线一线他莫昔芬他莫昔芬二线二线甲地孕酮甲地孕酮三线三线第三代第三代AIAI一线一线他莫昔芬他莫昔芬二线二线甲地孕酮甲地孕酮三线三线第三代第三代AIAI2000 氟维司群氟维司群Fulvestrant Fulvestrant 氟维司群氟维司群选择性ER下调剂阻断ER，抑制其与雌激素的结合，并激发受体发生形态改变，降低ER浓度从而使肿瘤细胞受到损害 与Ki-67的减少有关 EFECT:Evaluation of Treatment Options Following AI Failure氟维司群氟维司群 肌注肌注 500mg d0 250mg d14，28 250mg 1/月月 (n=351)