无创正压通气临床应用的专家共识课件.ppt

1、无创正压通气临床应用的无创正压通气临床应用的专家共识专家共识 中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组 2011年年2选择治疗场所和监护的强度 人员培训（专业组，医生，呼吸治疗师，护士）基础知识，适应症，人员培训（专业组，医生，呼吸治疗师，护士）基础知识，适应症，禁忌症，操作，监护等禁忌症，操作，监护等 场地（场地（ICUICU，普通病房，人员，普通病房，人员/病人比例）病人比例）设备（呼吸机及配件）设备（呼吸机及配件）监护和紧急插管的条件监护和紧急插管的条件3NPPV适用场所返回返回4讲述治疗的作用和目的（缓解症状、帮助康复）、讲述治疗的作用和

2、目的（缓解症状、帮助康复）、克服紧张心理克服紧张心理；连接和拆除的方法；讲解在治疗过程中可能会出现的各种感觉，帮连接和拆除的方法；讲解在治疗过程中可能会出现的各种感觉，帮助患者正确区分和客观评价所出现的症状；助患者正确区分和客观评价所出现的症状；NPPVNPPV治理过程中治理过程中可能出现的问题及相应措施可能出现的问题及相应措施,如鼻如鼻/面罩可能使面部面罩可能使面部有不适感有不适感,使用鼻罩时要闭口呼吸以及注意咳痰和减少漏气等；使用鼻罩时要闭口呼吸以及注意咳痰和减少漏气等；指导患者有规律地放松呼吸指导患者有规律地放松呼吸，以便与呼吸机协调；，以便与呼吸机协调；鼓励主动排痰和指导吐痰的方法；鼓

3、励主动排痰和指导吐痰的方法；嘱咐患者（或家人）有不适时及时通知医务人员等嘱咐患者（或家人）有不适时及时通知医务人员等病人的教育体位体位(患者舒适或头高患者舒适或头高30度以上）度以上）6试用和适应连接方法轻症的患者可先试用鼻轻症的患者可先试用鼻/罩、鼻囊管或接口器；比较严重的呼吸罩、鼻囊管或接口器；比较严重的呼吸衰竭患者多数需用面罩；老年或无牙的患者口腔支撑能力较差衰竭患者多数需用面罩；老年或无牙的患者口腔支撑能力较差,主张用面罩。佩戴的过程本身对患者的舒适性和耐受性有影响。主张用面罩。佩戴的过程本身对患者的舒适性和耐受性有影响。建议在吸氧状态下将罩或接口器连接（此时不连接呼吸机或给予建议在吸

4、氧状态下将罩或接口器连接（此时不连接呼吸机或给予CPAP 45 cm HCPAP 45 cm H2 2O O）7鼻面罩的选择口鼻罩口鼻罩鼻罩鼻罩 死腔较大，舒适性稍差死腔较大，舒适性稍差 张口呼吸病人首选张口呼吸病人首选 死腔小，舒适性较高死腔小，舒适性较高 张口呼吸病人需配合下颌带张口呼吸病人需配合下颌带一起应用一起应用-面罩面罩/管路自带漏气口管路自带漏气口-单独外接漏气口单独外接漏气口漏气接头漏气接头呼气装置对于单管路呼吸机，呼气装置是必须的对于单管路呼吸机，呼气装置是必须的10漏气接头的漏气量漏气接头的漏气量漏气接头的漏气量随呼吸机压力的上升而增加漏气接头的漏气量随呼吸机压力的上升而增

5、加一体化漏气口漏气量与压力的关系一体化漏气口漏气量与压力的关系 平台型呼吸阀漏气恒定平台型呼吸阀漏气恒定12漏气接头的漏气量漏气接头的漏气量 一体化漏气口漏气量最小，普通一体化漏气口漏气量最小，普通OSASOSAS病人使用尚可，但病人使用尚可，但COCO2 2潴留病人需潴留病人需再接一次性漏气接头或静音漏气接头再接一次性漏气接头或静音漏气接头 PEVPEV的漏气量最大，且压力上升到一定水平，漏气量不再增大。的漏气量最大，且压力上升到一定水平，漏气量不再增大。COCO2 2潴留潴留病人使用效果最佳。病人使用效果最佳。无创通气对呼吸机的选择无创通气对呼吸机的选择14无创呼吸机选择无创呼吸机选择(基

6、本要求）：基本要求）：一、操作简单一、操作简单二、人机同步二、人机同步 高漏气、高压力、高频率时同步高漏气、高压力、高频率时同步三、功能模式齐全三、功能模式齐全 CPAPCPAP、S S、STST、T T、APCVAPCV四、性能强大四、性能强大 压力上压力上 升时间升时间 最大漏气补偿最大漏气补偿6060 最大流速最大流速五、监测内容齐全五、监测内容齐全压力波形压力波形15无创吸机的通气模式无创吸机的通气模式S S：自主呼吸模式：自主呼吸模式T T：时间控制模式：时间控制模式S/TS/T：自主呼吸：自主呼吸/时间控制自动切换模式时间控制自动切换模式CPAPCPAP：持续气道正压通气模式：持续

7、气道正压通气模式APCVAPCV：辅助压力控制模式：辅助压力控制模式16什么是什么是S模式模式?用于哪些病人用于哪些病人?SpontaneousSpontaneous自主呼吸模式自主呼吸模式 病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼吸机仅病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼吸机仅提供提供IPAPIPAP和和EPAPEPAP，病人自主控制呼吸频率和吸呼比，病人自主控制呼吸频率和吸呼比/吸气时间吸气时间 相当于相当于PSV+PEEP/CPAPPSV+PEEP/CPAP 用于自主呼吸良好的病人用于自主呼吸良好的病人Pt17什么是什么是T模式模式?用于哪些病人用于哪些病人?TimedTimed时间

8、控制模式时间控制模式 病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机完全控制病人的呼吸，提供完全控制病人的呼吸，提供IPAPIPAP、EPAPEPAP、BPMBPM、TiTi 相当于相当于PCV-CPCV-C 主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人Pt18什么是什么是S/T模式模式?用于哪些病人用于哪些病人?Spontaneous/TimedSpontaneous/Timed自主呼吸与时间控制自动切换模式自主呼吸与时间控制自动切换模式 当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为当病人的呼吸周期小于后备通气频率

9、对应的周期时，为S S模式；当病人的模式；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为呼吸周期大于后备通气频率时，为T T模式模式 自动切换点：后备通气频率对应的周期如：自动切换点：后备通气频率对应的周期如：BPM=10BPM=10次次/分，呼吸周期分，呼吸周期=60=60秒秒/10=6/10=6秒，则呼吸机等待秒，则呼吸机等待6 6秒，如病人在秒，如病人在6 6秒内能触发呼吸机，呼吸机则秒内能触发呼吸机，呼吸机则为为S S工作模式，相反为工作模式，相反为T T模式模式 相当于相当于PSV+PEEP/PCV-CPSV+PEEP/PCV-C 使用最普遍，用于各种病人使用最普遍，用于各种病人Pt19什么

10、是什么是APCV模式模式?用于哪些病人用于哪些病人?APCVAPCV辅助压力控制模式辅助压力控制模式 病人的呼吸频率大于后备通气频率对应的周期时，呼吸机除提供病人的呼吸频率大于后备通气频率对应的周期时，呼吸机除提供IPAPIPAP和和EPAPEPAP外，还控制病人的吸气时间，但不控制呼气时间；当外，还控制病人的吸气时间，但不控制呼气时间；当病人的呼吸频率小于后备通气频率时，为病人的呼吸频率小于后备通气频率时，为T T模式模式 相当与相当与PCV-A/CPCV-A/C 主要用于呼吸频率快、潮气量低、低氧血症的病人主要用于呼吸频率快、潮气量低、低氧血症的病人Pt吸气时间为机控吸气时间为机控20什么

11、是什么是CPAP模式模式?用于哪些病人用于哪些病人?ContinueousContinueous Positive Airway Pressure Positive Airway Pressure 持续气道正压通气持续气道正压通气 病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同的压力，帮助病人打开气道同的压力，帮助病人打开气道 主要用于主要用于OSASOSAS阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、自主呼吸较强、只需阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、自主呼吸较强、只需呼吸机稍微辅助的病人呼吸机稍微辅助的病人tP21初使参数设置初使参数设置 从从CP

12、APCPAP（45 cm H45 cm H2 2O O）或低压力水平（吸气压：）或低压力水平（吸气压：68 cm H68 cm H2 2O O呼气压：呼气压：4 cm H4 cm H2 2O O）开始，经过）开始，经过520 min520 min逐渐增加到合适的治疗水逐渐增加到合适的治疗水平（如上述）。整个平（如上述）。整个NPPVNPPV治疗过程还需要根据患者的病情的变化随治疗过程还需要根据患者的病情的变化随时调整通气参数。最终以达到缓解气促，减慢呼吸频率，增加潮气时调整通气参数。最终以达到缓解气促，减慢呼吸频率，增加潮气量和改善动脉血气为目标。量和改善动脉血气为目标。吸气相气道正压（IPA

13、P）大小主要和大小主要和潮气量、血氧、患者舒适度潮气量、血氧、患者舒适度相关相关 为了获得更好的人机械协调性，初始值为了获得更好的人机械协调性，初始值6-8cmH6-8cmH2 2O O 经过经过5-205-20分钟逐步增加至合适的水平分钟逐步增加至合适的水平 最大值不宜超过最大值不宜超过25cmH25cmH2 2O O，以免超过食道下端贲门括约肌张，以免超过食道下端贲门括约肌张力而引起胃肠胀气力而引起胃肠胀气呼气相气道正压（EPAP）初始值初始值4cmH4cmH2 2O O PEEPPEEP效应效应型呼衰时可适当上调至型呼衰时可适当上调至6-8cmH6-8cmH2 2O O重叠综合征患者可适

14、当上调重叠综合征患者可适当上调呼吸频率（BPM）常用设置常用设置12-1812-18次次/分，夜间呼吸不稳的患者可分，夜间呼吸不稳的患者可适当提高。适当提高。Pt吸气时间比值（吸气时间比值（I/T%）备用参数，一般设置在备用参数，一般设置在33%-40%33%-40%触发吸气后压力达到目标压力的速度触发吸气后压力达到目标压力的速度 克服气道阻力，减少患者吸气做功及克服气道阻力，减少患者吸气做功及CO2CO2产生量，增加产生量，增加VTVT 常用设置常用设置50-100ms50-100mst压力上升时间压力上升时间压力上升时间参数调节（压力上升时间参数调节（ISLOP）压力上升时间对人机协调的影

15、响压力上升时间对人机协调的影响Noninvasive Ventilation in Neuromuscular Disease:Equipment and ApplicationDean R Hess PhD RRT FAARC，RESPIRATORY CARE AUGUST 2006 VOL 51 NO 8压力上升时间逐渐变短压力上升时间逐渐变短流流 速速气道压力气道压力食道内压食道内压潮潮 气气 量量吸气灵敏度调节（ISNS）1-6档。约相当于：档。约相当于：2-4-6-8-10-12ml1档最灵敏。档最灵敏。一般设置为一般设置为3档档呼气灵敏度设置快会缩短吸气时间，降低潮气量。呼气灵敏度

16、设置快会缩短吸气时间，降低潮气量。设置慢会增加吸气时间及潮气量设置慢会增加吸气时间及潮气量适当的调节可逐渐降低患者呼吸频率适当的调节可逐渐降低患者呼吸频率28呼气灵敏度参数调节（呼气灵敏度参数调节（ESNS）1166氧浓度（FiO2）能维持血氧饱和度能维持血氧饱和度90%90%的最低氧浓度的最低氧浓度 一般氧流量在一般氧流量在5-85-8升升/分分墙壁氧流量与面罩内对应氧浓度关系氧气氧气流量流量(L/m(L/min)in)2 24 46 68 81010面罩面罩氧浓氧浓度度27%27%34%34%41%41%50%50%54%54%面罩漏气对吸入氧浓度的影响面罩漏气对面罩内氧浓度影响大，密闭和

17、漏气状态下，面罩漏气对面罩内氧浓度影响大，密闭和漏气状态下，同一氧流量给氧时，同一氧流量给氧时，面罩内氧浓度差异有显著性。面罩内氧浓度差异有显著性。中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志20042004；2727（1212）868-869868-869参数适应性调节参数适应性调节5-20分钟 初使参数初使参数 治疗参数治疗参数 IPAP:6-8cmH2OIPAP:6-8cmH2O逐浙增加至逐浙增加至15-2015-20 EPAP:4-5cmH2O,IEPAP:4-5cmH2O,I型呼吸衰竭可适当增加型呼吸衰竭可适当增加 压力上升时间：压力上升时间：0.10.1秒秒 呼气敏感度：呼气敏感度：2-3

18、2-3 吸气时间：吸气时间：0.8-1.20.8-1.2秒秒 备用呼吸频率：备用呼吸频率：12-1612-16次次/分分NPPV治疗AECOPD/稳定期COPD STST模式：建议患者夜间持续使用，以纠正夜间低氧及低通气模式：建议患者夜间持续使用，以纠正夜间低氧及低通气 IPAP:12-20cmH2OIPAP:12-20cmH2O、EPAP:4-6cmH2OEPAP:4-6cmH2O 压力上升时间：压力上升时间：50-100ms50-100ms 呼气敏感度：呼气敏感度：2-32-3档档 吸气时间：吸气时间：0.8-1.20.8-1.2秒秒 备用呼吸频率：备用呼吸频率：12-1612-16次次/

19、分分NPPV治疗COPD合并OSA（重叠综合征）白天：白天：STST模式模式 IPAP:12-20cmH2OIPAP:12-20cmH2O EPAP:4-6cmH2OEPAP:4-6cmH2O 压力上升时间：压力上升时间：50-100ms50-100ms 呼气敏感度：呼气敏感度：2-32-3档档 吸气时间：吸气时间：0.8-1.20.8-1.2秒秒 备用呼吸频率：备用呼吸频率：12-1612-16次次/分分 夜间：夜间：STST模式模式 IPAP:12-20cmH2OIPAP:12-20cmH2O EPAP:6-8cmH2OEPAP:6-8cmH2O消除鼾声消除鼾声 压力上升时间：压力上升时间

20、：50-100ms50-100ms 呼气敏感度：呼气敏感度：2-32-3档档 吸气时间：吸气时间：0.8-1.20.8-1.2秒秒 备用呼吸频率：备用呼吸频率：12-1812-18次次/分分心源性肺水肿36 有二氧化碳潴留者可用有二氧化碳潴留者可用STST模式模式 IPAP:10-15cmH2OIPAP:10-15cmH2O EPAP:4-6cmH2OEPAP:4-6cmH2O 压力上升时间：压力上升时间：100-200ms100-200ms 呼气敏感度：呼气敏感度：3-43-4档档 吸气时间：吸气时间：0.8-1.20.8-1.2秒秒 备用呼吸频率：备用呼吸频率：12-1512-15次次/分

21、分首选首选CPAPCPAP模式模式 CPAP 6-12cmH2OCPAP 6-12cmH2O胸壁畸形或神经肌肉疾病胸壁畸形或神经肌肉疾病37 STST模式模式 IPAP:12-20cmH2OIPAP:12-20cmH2O EPAP:4-6cmH2OEPAP:4-6cmH2O 压力上升时间：压力上升时间：100-200ms100-200ms 呼气敏感度：呼气敏感度：3-43-4档档 吸气时间：吸气时间：0.8-1.20.8-1.2秒秒 备用呼吸频率：备用呼吸频率：12-1512-15次次/分分疗效判断 起始治疗后起始治疗后12 h12 h是评价是评价NPPVNPPV是否起到辅助通气的效果，使呼吸

22、是否起到辅助通气的效果，使呼吸衰竭的临床和生理学指标改善。观察临床和动脉血气的变化来判衰竭的临床和生理学指标改善。观察临床和动脉血气的变化来判断。判断标准如下：断。判断标准如下：(1)(1)临床表现：气促改善辅助呼吸肌肉动临床表现：气促改善辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失呼吸频率减慢血氧饱和度增加，心率用减轻和反常呼吸消失呼吸频率减慢血氧饱和度增加，心率改善等；（改善等；（2 2）血气标准：）血气标准：PaCOPaCO2 2，pHpH和和PaOPaO2 2改善。改善。最终治疗效果的评估：最终评估指标通常用气管插管率和病死率最终治疗效果的评估：最终评估指标通常用气管插管率和病死率3839治疗的

23、时间和疗程治疗的时间和疗程 AECOPDAECOPD的治疗时间每次用的治疗时间每次用3 36 h6 h，每天，每天1 13 3次。而肺炎导致次。而肺炎导致的低氧性呼吸衰竭和的低氧性呼吸衰竭和ALIALI的治疗倾向于持续的治疗。疗程方面，多的治疗倾向于持续的治疗。疗程方面，多数文献报道急性呼吸衰竭治疗数文献报道急性呼吸衰竭治疗3 37 d7 d。慢性呼吸衰竭治疗。慢性呼吸衰竭治疗4 4 h/dh/d，2 2个月后作疗效评价。如果有效者，可以长期应用个月后作疗效评价。如果有效者，可以长期应用 NPPVNPPV失败的指标如下，如果出现失败的指标如下，如果出现下列指征，应该及时气管插管，下列指征，应该

24、及时气管插管，以免延误救治时机。以免延误救治时机。神志恶化或烦躁不安神志恶化或烦躁不安 不能清除分泌物不能清除分泌物 无法耐受连接方法无法耐受连接方法 血流动力学不稳定血流动力学不稳定 氧合功能恶化氧合功能恶化 CO2CO2潴留加重潴留加重 治疗治疗14 h14 h后如无改善后如无改善 PaCO2 PaCO2 无无改善或加重、出现严重的呼吸性改善或加重、出现严重的呼吸性酸中毒（酸中毒（pH7.20pH7.20）或严重的低氧）或严重的低氧血症（血症（FiOFiO2 20.50.5条件下，条件下，PaO2 PaO2 8 8 kPakPa或或OI120 mm Hg)OI120 mm Hg)40常见问

25、题呼吸机频繁报警呼吸机频繁报警PaCO2PaCO2下降不明显或持续增高下降不明显或持续增高PaO2PaO2持续不升持续不升呼吸机频繁报警呼吸机频繁报警漏气量太大漏气量太大压力监测管堵塞或脱落压力监测管堵塞或脱落报警参数设置是否合适报警参数设置是否合适PaCO2持续增高的原因及处理持续增高的原因及处理可能原因可能原因处理处理压力支持水平压力支持水平调节调节psvpsv水平水平严重面罩漏气严重面罩漏气检查面罩或换用检查面罩或换用漏气孔是否合适漏气孔是否合适更换漏气量较大的漏更换漏气量较大的漏气孔气孔重复呼吸死腔过大重复呼吸死腔过大更换面罩、呼气阀更换面罩、呼气阀PaO2持续不升的原因及处理给氧方法或浓度不当给氧方法或浓度不当一般选择在送气管路开口处供氧一般选择在送气管路开口处供氧提高供氧流量提高供氧流量有效通气量不足有效通气量不足适当提高适当提高IPAPIPAP氧合不足氧合不足适当提高适当提高EPAPEPAP分泌物过多分泌物过多抗感染祛痰治疗抗感染祛痰治疗保持咳痰意识、加强湿化保持咳痰意识、加强湿化更换有创通气更换有创通气无创通气适应症选择不当无创通气适应症选择不当及时更换为有创通气及时更换为有创通气面罩或管路存在严重漏气面罩或管路存在严重漏气检查检查45