有机磷中毒洗胃44张幻灯片.ppt

1、1中毒病人洗胃中部分环节的改良李洪英2 彻底清除毒物彻底清除毒物首要的措施洗 胃3 不论服毒时间长短，均不要轻易放弃洗胃。毒物刺激可使幽门痉挛，胃排空障碍胃肠-血-胃肠循环 重症患者，如出现呼吸停止及循环衰竭，只要心跳存在，先行气管内插管辅助呼吸，再立即插洗胃管，同时给予循环支持治疗 环节1：时间问题4环节2:体位 头低足高位（床尾抬高10cm），应先左侧后右侧改变体位，清洗胃盲区残留毒物 在胃部区轻按摩，以利清除胃腔皱壁中的毒物注意 压力适度 逆时针按揉胃部 避免冲击式按压 避免在机器“进胃”时按压 56 不论病情轻重，坚持插管自动洗胃机洗胃，拒绝催吐 吞咽可引起胃的排空反射，促进毒物向小肠

2、蠕动，增加毒物吸收，死亡率高 环节3：插管洗胃7环节环节4：洗胃加吸痰：洗胃加吸痰l放置吸痰管，根据情况随时进行抽吸。l 有效防止反流液引起的呛咳、窒息等问题而中断洗胃l事实证明,此方法缩短了洗胃过程，避免了中毒以外的致死原因。8 快速、有效插入胃管 是实施洗胃的关键9环节环节5：胃管插入长度胃管插入长度l传统插入深度45 cm-55 cml 食管长度：应用食管测压法 l男性：29.42.2cm；l女性：27.41.8cm；l咽部长度为12 cm，鼻腔部长度为8 cml总长度为45 cm-55 cm，l王莉，夏志伟，王坤等国人成人食管长度与相关因素的研究山东医药，2009，48（8）：57-5

3、810l从解剖角度分析，此时胃管顶端仅达到胃底或胃体部，而胃管远端侧孔距顶端有8 cm，所以胃管侧孔不能完全进入胃内，部分侧孔仍在贲门以上的食管内，抽吸时不能将每次进入胃内的灌洗液充分吸引，影响灌洗液的排出，造成灌洗液流出缓慢，且时有间断。从而延长了毒物残留在胃内的时间，加重毒物吸收。11采用延长洗胃管插入深度采用延长洗胃管插入深度l自眉心一脐长度，深度55 cm-70 cm，洗胃效果满意12环节环节6：胃管的插入方法胃管的插入方法 1、经口插管 清醒患者 昏迷患者 2、经鼻腔插管 近年来越来越多的学者报道13 经鼻插管洗胃优点经鼻插管洗胃优点 清醒患者很少引起恶心、呕吐 口腔分泌物明显减少

4、胃管相对容易固定 不需要护士用手专门固定胃管和牙垫，减轻了劳动强度 洗胃过程中，医护人员可以和患者进行语言的沟通交流 可以采取强行洗胃 可以较长时间留管14张德英报道，用纱布沾石蜡油包住硅胶胃管前端以抛物线的方向沿鼻道内侧壁置入，当胃管插入1012cm达咽部时，不做吞咽动作，憋住气，术者快速将胃管经食道插入胃内 快速插胃管法快速插胃管法15环节7：序贯洗胃l洗胃后保留胃管，每4-6小时洗胃1次，每次3000-5000ml，连续24-48小时或以上，可谓“胃透析”l但要避免盲目大量持续洗胃，以免引起“水中毒”、低渗性脑水肿。16口服有机磷吸收后进入肝脏，其中一部分有机磷可再次经胆汁进入肠道而吸收

5、形成肠肝循环，导致毒物反复吸收机体对有机磷的再次作用敏感性增强，即使量很小，也可能出现严重症状序贯洗胃？序贯洗胃？临床反复17环节环节8：洗胃液：洗胃液l方便及时取用为原则 l2%碳酸氢钠、1：5000高锰酸钾、生理盐水、温开水等l有机磷中毒宜用碳酸氢钠、高锰酸钾洗胃，不单纯采用温开水18环节环节8：洗胃液：洗胃液l根据有机磷酸酯降解原理，清水只起机械清除作用l碳酸氢钠、高锰酸钾还有水解和氧化毒物作用。19选用清水洗胃？选用清水洗胃？l情况紧急，急救现场未能及时得到适宜的洗胃液时l患者所服农药名称不详、来院时已昏迷，或故意隐瞒药名一时难以查明时l虽然知道农药的名称，但对理化特征不熟悉，又来不及

6、查阅有关资料时l有机磷农药混合中毒时 20文献报道，可用文献报道，可用0.008%（10000ml水水+8mg）去甲肾上腺素稀释液洗胃去甲肾上腺素稀释液洗胃l能减少毒物吸收，提高抢救成功率 兴奋血管a受体，使胃血管强烈收缩，从而阻断或减少胃内毒物在洗胃时经黏膜血管继续吸收的途径，使有机磷与胆碱酯酶结合的量同步减少，体内乙酰胆碱的水平亦会相应下降，从而提高提高抢救成功率21l减少并发症 洗胃机的正压冲洗时，洗胃管对胃黏膜产生机械性损伤，以及毒物对胃黏膜化学腐蚀，导致胃黏膜出血，使用去甲肾上腺素稀释溶液洗胃可同时起到止血作用。l高龄患者慎用 因多伴有动脉硬化，血管弹性差，当黏膜血管接触时可能导致血

7、压骤升和急性肾衰。22简易配制的洗胃液简易配制的洗胃液-文献报道文献报道l食盐按每包90克预先分装，口服10%氯化钾1000ml，加入10L温水l等渗液，避免因大量清水洗胃而导致的低钠、低钾血症、脑水肿、肺水肿 等并发症，弥补清水洗胃的不足之处l缩短住院时间，降低病死率l口感好，对胃肠道无刺激性，无不良反应，配置简单23环节9：洗胃液温度l应接近体温，掌握在应接近体温，掌握在30-3730-37，一般，一般35 35 左右。（第左右。（第4 4版版基础护理学是基础护理学是25-38 25-38）l过凉使患者寒颤，既可促进胃肠蠕动，过凉使患者寒颤，既可促进胃肠蠕动，且可使胃黏膜收缩，加深皱折，毒

8、物易残留；又易被误解成又易被误解成“肌颤肌颤”，造成用药量错误造成用药量错误l老年人或有心脏病的病人，诱发心绞痛老年人或有心脏病的病人，诱发心绞痛l过热则使胃壁血管扩张，促进毒物在胃内直接吸收过热则使胃壁血管扩张，促进毒物在胃内直接吸收24环节10：洗胃液量l每次灌洗胃液量一般在300-500mll过少不易和胃内物充分混合抽出l过多则易致胃幽门括约肌开放，使胃内物排入肠腔，影响洗胃效果l一般洗胃总量大约1-2万；中、重度可酌情增加至3-5万25环节11：判断洗胃效果l洗胃彻底与否不能以冲洗量多少而定，应以冲洗液中有无有机磷农药气味为参考依据，对此至少2人以上判断决定l条件允许，应测定洗出胃液的

9、农药浓度，以测不到为准26l清水洗胃时，洗出胃液清晰、无味l高锰酸钾洗胃，洗出胃液除清澈、无味外，颜色应与进胃时一致，即紫红色27环节环节12：重视皮肤、头发的清洗：重视皮肤、头发的清洗l清洗方法最好是冲洗式清洗方法最好是冲洗式l用用肥皂水肥皂水或或1%-2%1%-2%碱性溶液（敌百虫除外）反碱性溶液（敌百虫除外）反复洗净皮肤至无味，尤其注意清洗头发、指甲、复洗净皮肤至无味，尤其注意清洗头发、指甲、皮肤皱折处皮肤皱折处l洗衣粉、浴液不宜用。28环节13：导泻及其它l彻底洗胃后注入20%甘露醇250ml，若无大便排出，次日可再给20%甘露醇250ml口服，直至大便排出l洗胃完毕后用清水、NS或淡

10、盐水反复清洁口腔清洁口腔。经验经验：甘露醇导泻效果、口感均优于硫酸镁，且昏迷患者给硫酸镁导泻有可能使昏迷加重。29环节14：注意事项l洗胃前应先抽出胃内容物，再灌液清洗洗胃前应先抽出胃内容物，再灌液清洗 取适量标本（取适量标本（毒物分析毒物分析）防止先灌入后推进毒物进入肠道，增加吸收防止先灌入后推进毒物进入肠道，增加吸收 l洗胃中严密观察洗胃中严密观察l洗胃与用药也不可偏废。洗胃与用药也不可偏废。切不可因忙于洗胃或处理其它并切不可因忙于洗胃或处理其它并发症而顾此失彼。发症而顾此失彼。l重视洗胃机的消毒重视洗胃机的消毒30环节环节15：洗胃后的饮食：洗胃后的饮食 l有机磷农药中毒反跳与进食时间具

11、有相关性l中毒48 h以后进食较合理，对于乐果、对硫磷等半衰期较长的毒物应适当延长禁食时间，最好72 h后进食l早期宜进高热量、高维生素宜消化的食物，不宜进食高蛋白、高脂肪、高糖类食物31（二）阿托品应用尽早阿托品化是抢救成功的尽早阿托品化是抢救成功的关键关键 32阿托品化时间l6小时达阿托品化者，病死率小时达阿托品化者，病死率5.36%l12小时方达到阿托品化者病死率高达小时方达到阿托品化者病死率高达25%33阿托品化指标与阿托品中毒l大汗停止，皮肤干燥大汗停止，皮肤干燥l心率增快，但心率增快，但120次次/分分l体温偏高，但体温偏高，但37.5l曈孔散大，但直径曈孔散大，但直径5mml肺部

12、罗音消失肺部罗音消失l颜面潮红颜面潮红狂燥、谵语、狂燥、谵语、惊厥、以至昏迷惊厥、以至昏迷l心率心率120次次/分分l高热高热 T39.0l瞳孔瞳孔 5mml咳粉红色泡沫样痰咳粉红色泡沫样痰34判定阿托品化时时应考虑下述特殊情判定阿托品化时时应考虑下述特殊情况况l如眼部受染，注射足量阿托品后，瞳孔可仍然小；l晚期严重中毒病人，由于缺氧瞳孔反而散大；l并发肺炎时，肺部罗音可不消失；l晚期昏迷病人颜面可不出现潮红；35阿托品中毒防治阿托品中毒防治l准确判断AOPP程度，弄清入院前是否用过阿托品，以合理选用阿托品的首次剂量；l掌握阿托品化与阿托品中毒的鉴别要点；l一旦发现阿托品中毒，立即停药，并给予

13、补液、利尿；l积极防治呼吸衰竭、循环衰竭、脑水肿和代酸。36（三）（三）胆碱酯酶复能剂是是“治本治本”的方法的方法早期早期足量足量反复反复37常用肟类药物l解磷定解磷定为经典用药为经典用药l因其水溶低，药效不稳，因其水溶低，药效不稳，急救时也只能静脉用药，急救时也只能静脉用药，副作用大。副作用大。l国外已弃用，而我国许国外已弃用，而我国许多医院仍在使用。多医院仍在使用。l氯解磷定氯解磷定l水溶性高、药性稳定、作用快、水溶性高、药性稳定、作用快、使用方便（可肌注或静脉用）、使用方便（可肌注或静脉用）、用量小（为解磷定用量小（为解磷定60%），对），对多种有机磷农药中毒有效。多种有机磷农药中毒有效

14、。l渐取代解磷定成为胆碱酯酶复渐取代解磷定成为胆碱酯酶复能剂的首选药物能剂的首选药物38早期用药l目的是抢在目的是抢在“时间窗时间窗”内给药（内给药（48h）*，2h内为内为给药的给药的“黄金时间黄金时间”。l由于中毒时间短，中毒酶能快速恢复，并且直接由于中毒时间短，中毒酶能快速恢复，并且直接与毒物的磷酰基结合变为无毒产物排出，还能减与毒物的磷酰基结合变为无毒产物排出，还能减少有机磷在肝胆、脂肪库等滞留，起早期预防呼少有机磷在肝胆、脂肪库等滞留，起早期预防呼吸肌病发生作用。吸肌病发生作用。39首次足量给药l首次用量、用法是否合理直接关系到病人生死。首次用量、用法是否合理直接关系到病人生死。l目

15、前倾向首次负荷量给药的方法，即给血有效药浓度目前倾向首次负荷量给药的方法，即给血有效药浓度（4g/ml）2倍剂量（倍剂量（10mg/kg）使药血浓度升高（）使药血浓度升高（7-14 g/ml），半衰期延长，肾清除率下降。），半衰期延长，肾清除率下降。研究表明，如此研究表明，如此高的血药浓度是安全、有效。高的血药浓度是安全、有效。l首剂量应根据病人中毒程度，病人体表面积大小而估计，首剂量应根据病人中毒程度，病人体表面积大小而估计，亦需结合使用药物、病人基础条件如肾功能等不同而考虑亦需结合使用药物、病人基础条件如肾功能等不同而考虑用量差异，不可一概而论，盲目加大剂量也无必要。用量差异，不可一概而论

16、，盲目加大剂量也无必要。40首次足量给药l氯解磷定采用静脉滴注方法是不妥的，因为该药半衰期仅氯解磷定采用静脉滴注方法是不妥的，因为该药半衰期仅54分钟，就是将最大首剂量分钟，就是将最大首剂量2-3g全加入全加入500ml中持续静滴中持续静滴也不能达到有效血药浓度，故起不到复能效果。也不能达到有效血药浓度，故起不到复能效果。l正确用法正确用法：将氯解磷定：将氯解磷定1.5-2.0稀释成稀释成2.5%溶液，先行静溶液，先行静脉注射，速度宜缓，脉注射，速度宜缓，8-10分钟注完。过快会导致呼吸抑制分钟注完。过快会导致呼吸抑制和心律失常等。和心律失常等。l我科常规采用肌肉注射方法（行之有效，容易形成局

17、部血我科常规采用肌肉注射方法（行之有效，容易形成局部血肿）。肿）。41重复分次或连续给药l复能剂半衰期仅复能剂半衰期仅1-1.5h，肾脏排泄很快，故要根，肾脏排泄很快，故要根据病情重复给药以保持体内药效据病情重复给药以保持体内药效42给药间隔l间隔时间：间隔时间：一般为一个半衰期，最长不超过一般为一个半衰期，最长不超过2h为为宜。连续用药总量不超宜。连续用药总量不超10-12g/日，根据病情调整日，根据病情调整间隔及每次量，中间隔及每次量，中-重症患者延时应用胆碱酯酶复重症患者延时应用胆碱酯酶复能剂能剂5-7天，但用量小，一般天，但用量小，一般2-3g/日即可。日即可。l发生发生IMS者，冲击量使用复能剂有效者，冲击量使用复能剂有效4344实验室检查作为辅助诊断实验室检查作为辅助诊断毒物定性定毒物定性定量检查量检查毒物体内代谢毒物体内代谢产物检查产物检查毒物中毒毒物中毒机理检查机理检查毒物选择性对器官损毒物选择性对器官损害的机能检查害的机能检查