级本科诊断学绪论+问诊课件.ppt

1、 诊断学诊断学 是什么是什么,学什么，学什么，怎样学，怎样学，达到什么目的达到什么目的诊断学诊断学病史采集病史采集体格检查体格检查 实验室检查实验室检查辅助检查辅助检查病历书写病历书写诊断思维诊断思维 心电图检查心电图检查超声检查超声检查X X线检查线检查其他其他诊断学内容诊断学内容基本功基本功 Harey的诊断学的诊断学“五指五指”理论理论five-finger approach to cardiac disease Inquiry （问诊）（问诊）physical examination （体格检查）（体格检查）排除疾病的辅检排除疾病的辅检作出正确诊断的要求：作出正确诊断的要求：丰富的医学

2、知识，熟练的临床技能，正确的思维方丰富的医学知识，熟练的临床技能，正确的思维方法。法。在临床诊断疾病的过程中将疾病的一般在临床诊断疾病的过程中将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程。规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程。作出正确诊断的意义作出正确诊断的意义:诊断疾病是治疗疾病的先决条件，诊断疾病是治疗疾病的先决条件，“”。修正及确立诊断修正及确立诊断亲自掌握亲自掌握全面了解全面了解诊断思维诊断思维诊断疾病的过程诊断疾病的过程现代医学正由现代医学正由经验医学经验医学转向转向循证医学循证医学(Evidence-Based Medicine(Evidence-Based Medic

3、ine，EBM)EBM)，EBMEBM被誉为被誉为“2121世纪的临床医学世纪的临床医学”。创立：创立：19941994年年,Sackett,Sackett教授在英国牛津大学创建了世界上第一个教授在英国牛津大学创建了世界上第一个EBMEBM中心，中心，19971997年，出版巨著年，出版巨著Evidence-Based Medicine:How to Practice and Teach EBM。循证医学的发展循证医学的发展 *内容：内容：涵盖病因学、诊断试验、治疗性临床试验、药物不良反应、疾病预后、涵盖病因学、诊断试验、治疗性临床试验、药物不良反应、疾病预后、临床经济学、卫生技术评估、临床决

4、策分析等多方面的研究评价。临床经济学、卫生技术评估、临床决策分析等多方面的研究评价。基本概念：基本概念：慎重、准确和明智地应用现有的慎重、准确和明智地应用现有的最佳研究依据最佳研究依据，同时结合临床，同时结合临床医生的个人医生的个人专业知识和临床经验专业知识和临床经验（），考虑），考虑患者的权利、价值和患者的权利、价值和期望期望（），将），将完美地结合以制定出每一个具体患者的个体化完美地结合以制定出每一个具体患者的个体化治疗措施。治疗措施。中心思想：中心思想：任何医疗决策的确定，都应基于任何医疗决策的确定，都应基于客观的临床科学研究依据客观的临床科学研究依据，即临，即临床医师开处方，专家们制定

5、治疗指南，政府制定医疗卫生政策，都应根据现床医师开处方，专家们制定治疗指南，政府制定医疗卫生政策，都应根据现有的最可靠的科学依据进行。有的最可靠的科学依据进行。高质量的前瞻性高质量的前瞻性 Randomized controlled trial，RCT （明确研究对象的纳入和排除条件；足够大的样本；随机（明确研究对象的纳入和排除条件；足够大的样本；随机 化分组；齐同条件下对照；遵循盲法原则。）化分组；齐同条件下对照；遵循盲法原则。）2 2、是循证医学最高级别的证据。是循证医学最高级别的证据。（将多个单中心（将多个单中心RCTRCT结果综合分析，最终形成一个单一数值结果综合分析，最终形成一个单一

6、数值 评估的一种统计学方法评估的一种统计学方法 ）3 3、系统评价系统评价 Systematic review （按照特定的病种和疗法，全面收集所有相关的原始研究报（按照特定的病种和疗法，全面收集所有相关的原始研究报 告，对告，对并进行科学的定量合成，从而得出并进行科学的定量合成，从而得出 综合可靠的结论。综合可靠的结论。RCT Metro analysis Systematic review。实用价值：实用价值：1 1、为制定、为制定提供论据；提供论据；2 2、为错综复杂的临床问题提供答案，澄清某些困惑；、为错综复杂的临床问题提供答案，澄清某些困惑；3 3、指导医师、药师的规范临床医疗行为；

7、、指导医师、药师的规范临床医疗行为；4 4、为制定政策法规和开发新药品提供科学依据。、为制定政策法规和开发新药品提供科学依据。5 5、遵循价格、遵循价格/效益比的药物经济学原则；效益比的药物经济学原则；6 6、全面了解、评价临床科研方法学的应用现状、存在问、全面了解、评价临床科研方法学的应用现状、存在问 题和总体水平。题和总体水平。循证医学的证据质量分级（可靠性依次降低）：循证医学的证据质量分级（可靠性依次降低）：一级：收集所有质量可靠的一级：收集所有质量可靠的RCT后所作的后所作的Systematic review二级：单个样本量足够的二级：单个样本量足够的RCTRCT结果结果三级：设有对照

8、组但未用随机方法分组三级：设有对照组但未用随机方法分组四级：无对照的病例观察四级：无对照的病例观察五级：专家意见五级：专家意见学习目的：学习目的：1 1、独立进行系统而有针对性的、独立进行系统而有针对性的。2 2、规范化地进行全面、有序的、规范化地进行全面、有序的。3 3、掌握常用实验室检验项目选择的原则，实验结、掌握常用实验室检验项目选择的原则，实验结 果的分析及诊断意义。果的分析及诊断意义。4 4、掌握心电图操作，掌握正常心电图和常见异常、掌握心电图操作，掌握正常心电图和常见异常 心电图的图像分析。心电图的图像分析。5 5、书写符合要求的、书写符合要求的。6 6、能根据临床资料进行分析，提

9、出初步诊断。、能根据临床资料进行分析，提出初步诊断。学习方法：学习方法：1 1、锻炼高超的沟通、交流和教育患者的技能；、锻炼高超的沟通、交流和教育患者的技能；2 2、培养高尚的职业道德、人文关怀。、培养高尚的职业道德、人文关怀。3 3、上，掌握症状、体征和实验结果的临床意义。上，掌握症状、体征和实验结果的临床意义。4 4、上，掌握问诊、体检的基本技能。上，掌握问诊、体检的基本技能。5 5、注重建立和完善正确的临床思维。、注重建立和完善正确的临床思维。“了解什么人患了病比了解一个人患了什么病更为重要了解什么人患了病比了解一个人患了什么病更为重要”希波克拉底希波克拉底“好医生是治疗疾病，而伟大的医

10、生是治疗患病的病人好医生是治疗疾病，而伟大的医生是治疗患病的病人”William Osler William Osler 诊断学绪论总结诊断学绪论总结医术精湛医德高，患者信赖配合好医术精湛医德高，患者信赖配合好 问诊问诊系统且全面，主诉为纲靠提炼系统且全面，主诉为纲靠提炼查体查体最是基本功，手法顺序须规范最是基本功，手法顺序须规范 其他检查按需定，结果意义须详辨其他检查按需定，结果意义须详辨 病历书写病历书写要严谨，格式正确项目全要严谨，格式正确项目全归纳资料去粗伪，综合分析出诊断归纳资料去粗伪，综合分析出诊断 诊断准确是与否，临床实践受检验诊断准确是与否，临床实践受检验 ，方能学好诊断学，方

11、能学好诊断学公元前医学起源公元前医学起源公元前公元前7 76 6世纪，以世纪，以欧洲医学起源并发展。欧洲医学起源并发展。“医学之父医学之父”希波克拉底提出希波克拉底提出“四体液病理学说四体液病理学说”，认为机体，认为机体的生命决定于四种体液：血、粘液、黄胆汁和黑胆汁，四体液的生命决定于四种体液：血、粘液、黄胆汁和黑胆汁，四体液平衡，则身体健康；失调，则多病。平衡，则身体健康；失调，则多病。近代诊断学发展近代诊断学发展1616世纪世纪-的建立。的建立。1717世纪世纪-发明发明，发现，发现。1818世纪世纪建立建立、发明发明、首开临床教学、预防、首开临床教学、预防医学的成就（医学的成就（E.E.

12、詹纳詹纳1818世纪初发明世纪初发明）。）。1919世纪世纪-的发展和的发展和的建立；的建立；发明听诊发明听诊，辅助诊断工具不断增多；，辅助诊断工具不断增多；应用于临床；应用于临床；确立重要地位确立重要地位。至。至1919世纪末和世纪末和2020世世纪初，由于纪初，由于的成就，医生的诊断方法更为的成就，医生的诊断方法更为丰富。丰富。18951895年年-X-X射线发现。射线发现。心电图心电图(1903)(1903)、梅毒血清反应、梅毒血清反应(1906)(1906)、脑血管造影、脑血管造影(1911)(1911)、心脏导管术心脏导管术(1929)(1929)和脑电图和脑电图(1929)(192

13、9)陆续发明。陆续发明。5050年代年代-超声波技术应用。超声波技术应用。6060年代年代-光导纤维胃镜问世。光导纤维胃镜问世。7070年代年代-CT-CT及及MRIMRI应用应用 8080年代年代-电子监护系统、内镜、影像学技术、放射性核素、电子监护系统、内镜、影像学技术、放射性核素、超声诊断技术等不断改进。实验室检查、临床生化分析向自动超声诊断技术等不断改进。实验室检查、临床生化分析向自动化、高速、高效和超微量发展。化、高速、高效和超微量发展。纤维光束内镜纤维光束内镜超声内镜超声内镜上消化道电子内镜上消化道电子内镜高清晰纤维支气管镜高清晰纤维支气管镜纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查PET

14、CT64排螺旋排螺旋CT核磁共振核磁共振荧光定量仪荧光定量仪 新技术很重要，但新技术很重要，但物理诊断。物理诊断。高新技术不能取代问诊高新技术不能取代问诊高新技术不能如实反映体格检查获知的信息高新技术不能如实反映体格检查获知的信息高新技术不能取代常规的实验室检查高新技术不能取代常规的实验室检查高新技术不能取代医生的诊断思维高新技术不能取代医生的诊断思维必须进行成本必须进行成本-效益（效益（cost-effective)分析，分析，避免扰乱诊断思维，造成医疗资源的浪费。避免扰乱诊断思维，造成医疗资源的浪费。是医师通过对患者是医师通过对患者/知情人进行系统询问知情人进行系统询问获取病史资料获取病史

15、资料,经过综合分析而作出临床经过综合分析而作出临床诊断的一种方法，是诊断的一种方法，是history taking)的主要手段。的主要手段。把问诊了解到的情况去粗取精，去伪存真，把问诊了解到的情况去粗取精，去伪存真，使之条理化后记录下来使之条理化后记录下来history)。要求要求准确性准确性和和完整性完整性兼具。兼具。问诊的概念问诊的概念问诊的重要性问诊的重要性问诊是认识疾病的开始问诊是认识疾病的开始(诊断的钥匙诊断的钥匙)问诊是诊断疾病的重要方法之一。问诊是诊断疾病的重要方法之一。1.1.可获得诊断依据可获得诊断依据2.2.为进一步检查提供线索为进一步检查提供线索3.3.了解病情和观察疗效

16、的重要方法了解病情和观察疗效的重要方法4.4.日查房制度日查房制度普通感冒普通感冒症状多症状多,体征少体征少,血象血象(-)(-)心绞痛心绞痛典型表现，一过性典型表现，一过性ECGECG改变改变慢性支气管炎慢性支气管炎慢性咳嗽咳痰每年持续三个月慢性咳嗽咳痰每年持续三个月 连续两年或两年以上连续两年或两年以上 早期肺部体征、血象、胸片早期肺部体征、血象、胸片(-)(-)消化性溃疡消化性溃疡慢性、周期性、节律性腹痛慢性、周期性、节律性腹痛胆道蛔虫症胆道蛔虫症症状重症状重,体征轻体征轻咳嗽咳痰咳嗽咳痰2 2月余月余,痰中带血痰中带血1 1周周 提示慢性呼吸系统疾病提示慢性呼吸系统疾病伴午后低热伴午后

17、低热,盗汗盗汗,消瘦消瘦,乏力乏力,纳差纳差 母亲有结核病史母亲有结核病史 提示肺提示肺TBTB可能可能胸片肺部胸片肺部TBTB灶灶,血沉血沉,痰培养痰培养TBTB菌菌(+)(+)确诊确诊为进一步检查提供线索为进一步检查提供线索问诊的分类问诊的分类根据根据临床情景临床情景和和目的目的的不同，问诊可分为：的不同，问诊可分为：一、全面系统的问诊一、全面系统的问诊二、重点问诊二、重点问诊(一一)一般项目一般项目(二二)主诉主诉*(三三)现病史现病史(四四)既往史既往史(五五)系统回顾系统回顾(六六)个人史个人史(七七)婚姻史婚姻史(八八)月经史月经史(九九)生育史生育史(10)(10)家族史家族史问

18、诊的内容问诊的内容姓名姓名,性别性别,年龄年龄,籍贯籍贯,出生地出生地,民族民族,婚姻婚姻,职业职业,工作单位工作单位,住址住址,入院日期入院日期(分分),),记录日期记录日期(分分),),病史陈述者及病史陈述者及可靠程度可靠程度。例：例：姓姓 名：林家明名：林家明 单单 位：广州市恢弘律师事务所位：广州市恢弘律师事务所 性性 别：男别：男 职职 别：律师别：律师 年年 龄：龄：33岁岁 地地 址：广州市环市路址：广州市环市路101号号832房房 婚婚 否：未婚否：未婚 入院日期：入院日期：2007-08-15 12：00 出生地：广东广州市出生地：广东广州市 入科时间：入科时间：2007-0

19、8-15 12：23 民民 族：汉族：汉 记录日期：记录日期：2007年年08月月15日日15时时30分分 籍籍 贯：广东省广州市贯：广东省广州市 陈陈 述述 者者：患者本人（可靠）：患者本人（可靠）患者同事（参考）患者同事（参考）*chief complaint确切的主诉是诊断的向导确切的主诉是诊断的向导主诉能反映医生分析主诉能反映医生分析,概括能力概括能力主诉与第一诊断要一一对应主诉与第一诊断要一一对应主诉：患者感受到的最主要的痛苦、症主诉：患者感受到的最主要的痛苦、症状状（symptoms）或体征或体征（signs）及其持续及其持续时间。时间。即即13Fever(发热发热）Abdomin

20、al pain(腹痛腹痛)Cough(咳嗽咳嗽)Headache（头痛头痛）Nausea（恶心恶心）Dysnea（呼吸困难呼吸困难）患者对自身机体生理功能异常的患者对自身机体生理功能异常的体验和感觉。体验和感觉。研究症状的发生、发展、演变，对作出初步诊断和印研究症状的发生、发展、演变，对作出初步诊断和印象可发挥象可发挥重要作用重要作用。13肝脾肿大肝脾肿大心脏杂音心脏杂音胸腔积液胸腔积液水肿水肿紫绀紫绀巩膜黄染巩膜黄染患者的体表或内部结构发生可察觉的、患者的体表或内部结构发生可察觉的、存在的改存在的改变，可通过系统的体格检查获知。它在临床诊断的建变，可通过系统的体格检查获知。它在临床诊断的建立

21、中，发挥立中，发挥主导作用主导作用。(1)(1)语言精炼语言精炼,简明扼要简明扼要(15-2015-20字字););(2)(2)用医学术语用医学术语,一般不用诊断用语一般不用诊断用语;(3)(3)主诉应与第一诊断相符主诉应与第一诊断相符;(4)(4)主诉多于一项者主诉多于一项者,按发生先后列出。按发生先后列出。*头昏乏力半年，加重伴反复牙龈渗血头昏乏力半年，加重伴反复牙龈渗血1 1周。周。反复上腹部隐痛反复上腹部隐痛3 3年，加重伴排黑便年，加重伴排黑便2 2天。天。发现左颈部无痛性肿块发现左颈部无痛性肿块1 1周。周。左颈部无痛性肿块进行性增大左颈部无痛性肿块进行性增大2020天。天。发现血

22、糖升高发现血糖升高2 2周。周。突发意识障碍突发意识障碍2 2小时。小时。面颈部、胸部爆竹损伤面颈部、胸部爆竹损伤4 4小时。小时。车祸致右大腿肿痛、畸形伴活动障碍车祸致右大腿肿痛、畸形伴活动障碍6 6小时。小时。高处坠落致意识障碍伴双耳活动性出血高处坠落致意识障碍伴双耳活动性出血1 1小时。小时。确诊急性早幼粒白血病确诊急性早幼粒白血病4 4月，入院巩固化疗。月，入院巩固化疗。咽痛，高热。咽痛，高热。咽痛、高热咽痛、高热2 2天。天。畏寒、发热伴右胸痛、咳嗽畏寒、发热伴右胸痛、咳嗽3 3天。天。喉咙痛喉咙痛2 2天伴发烧天伴发烧1 1天。天。间歇性左上腹疼痛间歇性左上腹疼痛1212年年,加重

23、加重1 1月月,黑便黑便3 3天。天。心脏病心脏病2 2年，加重年，加重1 1周。周。活动后心悸气短活动后心悸气短2 2年，下肢水肿年，下肢水肿2 2周余。周余。糖尿病糖尿病1 1年。年。多饮、多食、多尿、消瘦多饮、多食、多尿、消瘦1 1年。年。发现胆囊结石发现胆囊结石2 2月，入院接受手术治疗。月，入院接受手术治疗。急性阑尾炎发作急性阑尾炎发作3 3小时。小时。转移性右下腹痛转移性右下腹痛3 3小时。小时。烦渴、多饮、多尿、消瘦烦渴、多饮、多尿、消瘦1 1个多月于个多月于20082008年年1212月月2929日步行入院。日步行入院。1212月月2121日晨起突发右半身偏瘫。日晨起突发右半身

24、偏瘫。右半边肢体不能活动右半边肢体不能活动1 1天。天。怕冷、发热一天半。怕冷、发热一天半。咳嗽咳痰咳嗽咳痰2020余年，近期加重。余年，近期加重。咳嗽咳痰二三十年，呼吸困难咳嗽咳痰二三十年，呼吸困难1 1年。年。双腿无力进行性加重双腿无力进行性加重3 3天。天。反复咳嗽咳痰反复咳嗽咳痰25年，活动后气促年，活动后气促6年，加重年，加重1天。天。烦渴、多饮、多尿、消瘦烦渴、多饮、多尿、消瘦1月余。月余。右侧肢体麻木、活动障碍右侧肢体麻木、活动障碍1天。天。进行性双下肢麻木无力进行性双下肢麻木无力3天。天。畏寒、发热畏寒、发热1日余。日余。history of present illness 围

25、绕主诉展开其内容围绕主诉展开其内容(1)患病全过程患病全过程 (2)诊治经过诊治经过 (3)患病后一般情况患病后一般情况 (4)重要的阴性资料重要的阴性资料病人提及的病名、药名用病人提及的病名、药名用“”精神饮食精神饮食睡眠二便睡眠二便体重改变情况体重改变情况有助于诊断与鉴别诊断有助于诊断与鉴别诊断 判断有无并发症判断有无并发症提供依据，提供依据，评价预后评价预后选择辅助治疗选择辅助治疗进行性进行性/间歇性？间歇性？有无诊断有无诊断 (病历病历/诊断证明诊断证明)?)?药物剂量药物剂量,用法，疗效用法，疗效,毒副作用毒副作用?Text起病与起病与患病时间患病时间症状特点症状特点病因与诱因病因与

26、诱因发展与演变发展与演变伴随症状伴随症状诊治经过诊治经过一般情况一般情况xxxxxx，男，男，5454岁，已婚，汉族，某研究所退休工程师，因岁，已婚，汉族，某研究所退休工程师，因反复上腹部反复上腹部疼痛疼痛1515年，加重年，加重2 2月月，于，于19991999年年1 1月月2626日经门诊入院。日经门诊入院。患者于患者于19831983年深秋季节始无明显诱因出现上腹正中部隐痛，呈间歇性，年深秋季节始无明显诱因出现上腹正中部隐痛，呈间歇性，通常在饭后通常在饭后2 2小时发生，有一定的节律性，自觉肚子饿时疼痛，进食后小时发生，有一定的节律性，自觉肚子饿时疼痛，进食后缓解，再疼痛缓解，再疼痛-进

27、食缓解进食缓解-疼痛。以后每年冬季发作，劳累、饮食不当、疼痛。以后每年冬季发作，劳累、饮食不当、受凉等亦可诱发，发作时伴有反酸、嗳气，无恶心、呕吐及腹泻。每次受凉等亦可诱发，发作时伴有反酸、嗳气，无恶心、呕吐及腹泻。每次发作约持续发作约持续2 23 3周。长期以来，间歇服用周。长期以来，间歇服用“三九胃泰、胃舒平三九胃泰、胃舒平”等药物，等药物，大多能缓解。两个月前，即大多能缓解。两个月前，即19981998年年1212月初，再次出现腹痛，自觉程度加月初，再次出现腹痛，自觉程度加重，发作时间延长，间歇时间缩短，有时深夜被痛醒，重，发作时间延长，间歇时间缩短，有时深夜被痛醒，疼痛失去规律性，疼痛

28、失去规律性，进食及进食及口服口服“三九胃泰、胃舒平三九胃泰、胃舒平”等药物疼痛均无缓解。疼痛无向他处放等药物疼痛均无缓解。疼痛无向他处放射，无发热，不厌油，喜按，无巩膜、皮肤黄染，无解柏油样便或黑便，射，无发热，不厌油，喜按，无巩膜、皮肤黄染，无解柏油样便或黑便，无头昏、冷汗。为进一步诊治无头昏、冷汗。为进一步诊治1月月26日来我院消化内科门诊，以日来我院消化内科门诊，以“十二指十二指肠球部溃疡肠球部溃疡”收容入院。发病以来精神、食欲较差，睡眠欠佳，易惊醒。收容入院。发病以来精神、食欲较差，睡眠欠佳，易惊醒。大、小便正常。大、小便正常。2月来体重减轻月来体重减轻2斤。斤。初步诊断初步诊断:十二

29、指肠球部溃疡，活动期十二指肠球部溃疡，活动期 现病史举例现病史举例 请你逐条列出此病历的请你逐条列出此病历的“现病史七要素现病史七要素”既往史既往史 past history(1)既往健康状况既往健康状况(2)曾患疾病曾患疾病 慢性病慢性病,传染病传染病 (3)外伤手术史外伤手术史(4)预防接种史预防接种史(5)药物、食物过敏史药物、食物过敏史(6)系统回顾系统回顾(头颅五官头颅五官,呼吸呼吸,循环循环,消化消化,泌泌 尿尿,造血造血,内分泌与代谢内分泌与代谢,神经运动神经运动)社会经历社会经历 职业及工作条件职业及工作条件 习惯与嗜好习惯与嗜好 冶游及吸毒史冶游及吸毒史小儿生长发育史小儿生长

30、发育史(儿科病历儿科病历)个人史个人史personal history 未婚未婚,已婚已婚,再婚年龄再婚年龄;配偶情况配偶情况 行经期（天）行经期（天）初潮年龄初潮年龄 末次月经时间末次月经时间LMPLMP 月经周期（天）月经周期（天）或绝经年龄或绝经年龄 1435天天2830天天2002年年2月月8日日（或（或5050岁）岁）月经周期规律，量中等、色红，月经周期规律，量中等、色红，无痛经。孕无痛经。孕1 1产产1,1,足月顺产。足月顺产。初孕年龄初孕年龄,妊娠生育情况妊娠生育情况,计划生育计划生育,有否干扰生育疾病有否干扰生育疾病merital historymenstrual histor

31、ychildbearing history 健康状况健康状况 遗传病遗传病 遗传倾向疾病遗传倾向疾病 慢性传染病慢性传染病 家谱图家谱图父母父母,兄弟姐妹兄弟姐妹,子女子女1 1、组织安排、组织安排整个问诊的结构与组织，包括：整个问诊的结构与组织，包括：引言、问诊主体、结束语。引言、问诊主体、结束语。即问诊的内容即问诊的内容 *引言：自我介绍，问诊的目的等引言：自我介绍，问诊的目的等*主体：按照各部分内容的顺序系列展开，避免跳跃或颠倒主体：按照各部分内容的顺序系列展开，避免跳跃或颠倒*结束语：告知问诊结束，下一步的安排及要求病人配合的结束语：告知问诊结束，下一步的安排及要求病人配合的 方面等方

32、面等问诊技巧二十条问诊技巧二十条2 2、时间顺序、时间顺序是指主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序。是指主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序。问清症状开始的确切时间，跟踪自首发至目前的整个演变问清症状开始的确切时间，跟踪自首发至目前的整个演变过程，避免遗漏重要资料。过程，避免遗漏重要资料。可采用可采用的提问方式的提问方式 。例：例：主诉主诉 寒战、发热、右侧胸痛寒战、发热、右侧胸痛3天天现病史现病史 患者患者4天前天前因淋雨受凉后出现全身酸痛、疲乏无力、因淋雨受凉后出现全身酸痛、疲乏无力、咽痛。咽痛。次日晨起次日晨起出现畏寒、寒战，约出现畏寒、寒战，约半小时后半小时后自觉发热、头自觉发热、

33、头痛，量体温痛，量体温39C，伴有咳嗽及右上胸部疼痛，咳嗽及深呼，伴有咳嗽及右上胸部疼痛，咳嗽及深呼吸时加重。自吸时加重。自服去痛片后服去痛片后出汗，体温稍降，为出汗，体温稍降，为38.2C。昨日昨日再次出现寒战、高热，最高达再次出现寒战、高热，最高达39.5C，咳嗽、胸痛加剧，并，咳嗽、胸痛加剧，并咳出少许铁锈色痰，为求诊治来我院急诊。起病后精神、食咳出少许铁锈色痰，为求诊治来我院急诊。起病后精神、食欲差，睡眠不佳，尿量稍减，色深黄，大便秘结。欲差，睡眠不佳，尿量稍减，色深黄，大便秘结。3 3、过渡语言、过渡语言是指问诊时用于两个项目之间转换的语言，是指问诊时用于两个项目之间转换的语言，好的

34、过渡语言好的过渡语言有两部分，一是我们将要讨论的新项目是什么，二是我们为有两部分，一是我们将要讨论的新项目是什么，二是我们为什么要转换项目。什么要转换项目。如过渡到家族史的例子：如过渡到家族史的例子：“现在我想和你谈淡你的家族成员的健康情况，因为有些疾病现在我想和你谈淡你的家族成员的健康情况，因为有些疾病在有血缘关系的亲属中有遗传倾向，为了便于诊断和治疗你的在有血缘关系的亲属中有遗传倾向，为了便于诊断和治疗你的疾病，我们需要了解这些情况。让我们先从你的父母开始吧，疾病，我们需要了解这些情况。让我们先从你的父母开始吧，他们都健在吧他们都健在吧?”过渡到既往史的例子：过渡到既往史的例子：4 4、问

35、诊进度、问诊进度 是指整个问诊的流畅性。需注意以下几点：是指整个问诊的流畅性。需注意以下几点：（一）注意聆听，不要轻易打断病人的描述。（一）注意聆听，不要轻易打断病人的描述。（二）恰当地使用停顿，有助于病人理清思路，道出更多（二）恰当地使用停顿，有助于病人理清思路，道出更多 更细的信息。但要避免太长时间的沉默。更细的信息。但要避免太长时间的沉默。（三）（三）采用正确的提问方式采用正确的提问方式。（四）有技巧地引导病人始终围绕病史线索叙述病情。（四）有技巧地引导病人始终围绕病史线索叙述病情。医生：医生：7天前你是怎样发病的呢天前你是怎样发病的呢?病人：病人：唉，那时我跟邻居吵了一架，你知道我邻居

36、是怎么样唉，那时我跟邻居吵了一架，你知道我邻居是怎么样一个人啊，他呀，是一个非常差劲的人，他是我们厂里的一一个人啊，他呀，是一个非常差劲的人，他是我们厂里的一个技术员，和领导关系也不好，和群众关系也不好，和谁的关个技术员，和领导关系也不好，和群众关系也不好，和谁的关系都不好，他就是仗着他有技术，到处欺负人。那天一回家系都不好，他就是仗着他有技术，到处欺负人。那天一回家啊，我就看见他把煤油炉放在我们家门口，烟大得呀。啊，我就看见他把煤油炉放在我们家门口，烟大得呀。医生：医生：哦，那他真是没公德心啊。那你怎么会腹痛的呢？哦，那他真是没公德心啊。那你怎么会腹痛的呢？病人：病人：就是那天和他吵了一架后

37、，晚上我就腹痛了，那时还是就是那天和他吵了一架后，晚上我就腹痛了，那时还是隐隐的痛，我想大概是气出来的吧。隐隐的痛，我想大概是气出来的吧。5 5、问题类型、问题类型（1 1）一般问题：常用于问诊开始，采用）一般问题：常用于问诊开始，采用以获得某一方面的大量资料，让病人详细叙述病情。以获得某一方面的大量资料，让病人详细叙述病情。如：如：“你今天来，有哪里不舒服你今天来，有哪里不舒服?”（2）特殊问题：采用）特殊问题：采用收集一些特定的有关细节。收集一些特定的有关细节。如：如：“扁桃体切除时你几岁扁桃体切除时你几岁?”，“你何时开始腹痛的呢你何时开始腹痛的呢?”，“你腹痛有多久了你腹痛有多久了?”

38、（重点选择性提问）（重点选择性提问）：要求病人回答要求病人回答“是是”或或“不是不是”，或者对提供的选择作出回答，或者对提供的选择作出回答。如：如：“你曾有过严重的头痛吗你曾有过严重的头痛吗?”“你的疼痛是锐痛还是钝痛你的疼痛是锐痛还是钝痛?”但开始应该是一般性提问：但开始应该是一般性提问：“请你谈谈你头痛的情况请你谈谈你头痛的情况”。从一般提问到直接提问的例子：从一般提问到直接提问的例子：医生：医生：“请告诉我你哪里不舒服？请告诉我你哪里不舒服？”（一般问题）（一般问题）病人：病人：“近两周，我的胃一直在痛，就在这儿近两周，我的胃一直在痛，就在这儿(指着痛的地方指着痛的地方)，在肚脐上方。在

39、肚脐上方。”医生医生：“请告诉我，你痛的情况。请告诉我，你痛的情况。”(一般问题一般问题)病人：病人：“哦，很痛，很难受。哦，很痛，很难受。”医生医生：“是一种什么样的疼痛呢是一种什么样的疼痛呢?”(特殊问题特殊问题)病人：病人：“象火烧一样的。象火烧一样的。”医生医生：“痛在深处还是在表面痛在深处还是在表面?”(直接选择提问直接选择提问)病人：病人：“很深。很深。”医生：医生：“除了这里痛之外，还同时有别的地方痛吗除了这里痛之外，还同时有别的地方痛吗?”(直接选择提问直接选择提问)病人：病人：“没有。没有。”医生医生：“哪些情况使疼痛更厉害？哪些情况使疼痛更厉害？”(直接提问直接提问)询问者

40、应遵循询问者应遵循 “”的的。如开始时，不用一般性提问，而用不恰当的一系列直接提问，如开始时，不用一般性提问，而用不恰当的一系列直接提问，会使获取资料的效率较差。会使获取资料的效率较差。如：问一系列的直接选择性问题：如：问一系列的直接选择性问题：医生：医生：“是持续痛吗是持续痛吗?”病人：病人：“不是。不是。”医生：医生：“是刺痛吗是刺痛吗?”病人：病人：“不是。不是。”医生：医生：“是钝痛吗是钝痛吗?”病人：病人：“不是。不是。”开始提问用开始提问用“请你告诉我，什么事使你忧虑。请你告诉我，什么事使你忧虑。”而不是而不是“是你的工作使你焦虑不安吗是你的工作使你焦虑不安吗?”；“是你的经济拮据

41、是你的经济拮据使你焦虑不安吗使你焦虑不安吗?”。(3)(3)避免避免:是一种能为病人提供带倾向性特定答案是一种能为病人提供带倾向性特定答案的提问方式，问题的措词已暗示了理想的答案。的提问方式，问题的措词已暗示了理想的答案。(4)(4)避免避免 (5)(5)避免避免 正确说法：正确说法：糖尿病人应适当限制甜食，请您以后注意。糖尿病人应适当限制甜食，请您以后注意。6 6、重复提问、重复提问是指重复提出刚才病人已经讲过的问题。是指重复提出刚才病人已经讲过的问题。不能因为记忆不好或心不在焉而忘记了病人已告知的病情资料。不能因为记忆不好或心不在焉而忘记了病人已告知的病情资料。无计划的重复提问会挫伤和谐的

42、医患关系和失去病人的信任。无计划的重复提问会挫伤和谐的医患关系和失去病人的信任。当需要做总结或对重要病史、诊断、用药需要明确澄清的时候，当需要做总结或对重要病史、诊断、用药需要明确澄清的时候，可以重复提问可以重复提问，但应向病人说明，要避免无必要的多次重复。，但应向病人说明，要避免无必要的多次重复。“你已告诉我，你大便有血，这是很重要的资料，请再给我详细你已告诉我，你大便有血，这是很重要的资料，请再给我详细讲一下你大便的情况。讲一下你大便的情况。”7 7、小结和记录、小结和记录 每一项结束时都应进行小结和记录，其目的是每一项结束时都应进行小结和记录，其目的是（1）唤起）唤起医生医生的记忆以免忘

43、记要问的问题；（的记忆以免忘记要问的问题；（2）让病人知道医生如何理解他）让病人知道医生如何理解他的病情；（的病情；（3）提供机会核实有关资料。）提供机会核实有关资料。“刚才你说你的下背痛深在而持续，而大腿外侧痛则比较表浅，刚才你说你的下背痛深在而持续，而大腿外侧痛则比较表浅，对吗对吗?”，“是的是的”。主诉和现病史的小结和记录最为重要。主诉和现病史的小结和记录最为重要。“刚才你已经讲了你发烧已经一周了，且带有右胸疼痛，这两天刚才你已经讲了你发烧已经一周了，且带有右胸疼痛，这两天出现咳嗽，咳嗽的时候痰里带血丝，其他并没有什么不好，而出现咳嗽，咳嗽的时候痰里带血丝，其他并没有什么不好，而且你发病

44、之前身体很好，你觉得是这样吗？且你发病之前身体很好，你觉得是这样吗？”，“是的是的”。总结家族史、系统回顾时，只需简短的概括，只总结阳性发现。总结家族史、系统回顾时，只需简短的概括，只总结阳性发现。“除了你偶然有点头晕，一个月有一两次便秘以外你平时身除了你偶然有点头晕，一个月有一两次便秘以外你平时身体都很好体都很好，我们这次的主要任务是弄清你背部的问题，你觉得，我们这次的主要任务是弄清你背部的问题，你觉得是这样的吗是这样的吗?”，“是的是的”。8 8、避免医学术语、避免医学术语 9 9、引证核实、引证核实询问者应引证核实病人所提供的重要信息，特别是特定的询问者应引证核实病人所提供的重要信息，特

45、别是特定的诊断诊断和用药，应问明诊断是如何作出的及用药品名、剂量、和用药，应问明诊断是如何作出的及用药品名、剂量、时间等。有关习惯和嗜好应包括名称、用量、方式和时间。时间等。有关习惯和嗜好应包括名称、用量、方式和时间。“吃过牛奶后一天皮肤上好像出过皮疹。吃过牛奶后一天皮肤上好像出过皮疹。”10 10、仪表和礼节、仪表和礼节11 11、友善的举止、友善的举止 12 12、赞扬与鼓励、赞扬与鼓励13 13、病人的看法、病人的看法14 14、关切疾病的影响、关切疾病的影响 15 15、关心支持和帮助的来源、关心支持和帮助的来源16 16、关心病人的期望、关心病人的期望 17 17、检查病人的理解程度

46、、检查病人的理解程度 18 18、承认经验不足、承认经验不足 19 19、鼓励病人提问、鼓励病人提问 2020、结束语、结束语三、自始至终体现三、自始至终体现鉴别诊断鉴别诊断这一关键环节这一关键环节二、以二、以时间顺序时间顺序为主线为主线四、恰当使用四、恰当使用不同类型的提问不同类型的提问一、组织安排得当：一、组织安排得当：引言、问诊主体、结束语引言、问诊主体、结束语五、五、避免术语，引证核实，善用过渡，注重小结避免术语，引证核实，善用过渡，注重小结重点的病史采集（重点的病史采集（focused history taking)是指针对就诊是指针对就诊的最主要问题（的最主要问题（现病史现病史）来）来问诊，并收集其他病史部分问诊，并收集其他病史部分中与该问题中与该问题密切相关密切相关的资料。的资料。病史采集以一种较为简洁的病史采集以一种较为简洁的形式和调整过的顺序进行。形式和调整过的顺序进行。多用多用直接提问直接提问的方式。要求的方式。要求医生具备较高的专业水平。医生具备较高的专业水平。危重病人扼要重点危重病人扼要重点问查问查,先抢救后补充先抢救后补充