浙江省ICU质控检查标准课件.ppt

1、安全质量管理专项检查安全质量管理专项检查C R R TC R R T镇镇 痛痛 镇镇 静静解解 读读总分：100分NoImage1、ICU设置与人员配备（20分）2、CRRT操作规范（40分）3、管理制度（35分）4、应急预案（5分）NoImage总体要求（4分）技术人员（11分）设备标配（5分）NoImage总体总体要求要求（4分）分）资质资质结构布局结构布局人员配置人员配置NoImageNoImageNoImageNoImageNoImage项项 目目考核内容考核内容分分值值考核方式考核方式备备注注应急预案应急预案（5分）分）医疗设备使用应急预案，参照浙江省等级医院检查有关重症医学科管理与

2、持续改进的相关要求，配置备用设备5查看相关材料医医（1）治疗前知情同意书（2）置管操作前知情同意书（3）适应症、禁忌症、模式（4）相关重要参数（流速、置换液量、置换液配 方）记录（5）条形码标识（6）抗凝方案选择（7）抗凝过程监测凝血功能（8）并发症发现和处理（无也记录）（9）夜班非主治医师以上做上CRRT前请示上级医师并病程记录（10）CRRT上机前有主治或以上医师请示同意的病程记录说明护：护：（1）常规护理单和CRRT护理单（2）观察生命体征、机器运转的记录（每班）（3）凝血、生化监测记录 检查总分：100分 1.重症医学科应建立镇痛镇静相关规章制度（35分）2.危重病人镇痛、镇静和谵妄的

3、临床干预（50分）3.重症医学科应开展镇痛镇静/谵妄持续质量改进（15分）病房建设（6分）人员管理（4分）人员资质（20分）教育培训（5分）检查项目检查标准考核方式病房建设（6分）1.病房内布局合理，符合镇痛镇静要求：a.每个床位灯光可单独控制（1分）b.床位之间应有隔断（1分）c.能够使患者具有清晰的时间定向，患者视野所及能够看到时钟（带秒针的挂钟或数字式时钟）（2分）现场查看2.每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米（0.5分）现场查看3.ICU内应设置单间病房，其使用面积18平方米（至少一间，0.5分，每增加一个单间增加0.1分，总分1分）(6间)现场查看4.应该尽量采用高吸音的建

4、筑材料，如地胶板（0.5分）现场查看人员管理（4分）1.护士人/床比：2.53 1（1分）查看材料2.医生人/床比：0.8：1（1分）查看材料3.医护人员言语交流应当尽量减少对患者可能造成的干扰（1分）现场暗访4.病房内应当控制噪音，要求：白天（7am-5pm）45分贝，傍晚（5pm-8pm）40分贝，夜晚（8pm-7am)20分贝（1分）现场检查人员资质（20分）1.医院具有镇痛镇静相应规章制度（5分，若仅科室有制度而医院无制度，3分）查看材料2.医院或科室应对员工进行镇痛镇静的培训，考核合格后经授权，员工方可取得相应资质，进行相关的诊疗活动（5分）查看培训资料 3.医院或科室应每二年对员工

5、进行再培训及再授权（3分）查看材料4.有相应资质查询的途径（信息系统或医院文件）（2分）查看材料现场询问5.医护人员具有施行心肺复苏的能力（3分）现场考核6.医生需完成麻醉精神药物的学习及考核，取得处方权（2分）查看材料教育培训（5分）每年科室应定期对医护人员进行镇痛镇静相关培训和考核，有学习资料和培训考核记录（5分）查看培训资料医护人员应对患者进行镇痛评估、记录及治疗（15分）医护人员应对患者进行镇静评估、记录及治疗（20分）医护人员应对患者进行谵妄评估、记录及治疗（10分）知情同意（5分）医护应进行镇痛评估、记录及治疗（15分）对所有ICU患者应至少每班次（护理班次）行疼痛评估，并记录,病

6、程录有相应体现。（4分）查看护理记录单（或评估表）和病程录现场考核对评分工具熟悉程度应采用合适疼痛评估工具。对清醒合作者可采取数字表法（NRS）或视觉模拟法（VAS），对机械通气者推荐采用行为疼痛评分（BPS）或重症疼痛观察工具（CPOT），护理记录单（或评估表）和医生病程录中有体现。（4分）镇痛治疗应在病程录或医嘱单中明确设定镇痛目标(3分)查看病例镇痛治疗中应评价镇痛效果、有无不良反应及相应处理，并病程记录（至少有一次记录）（2分）查看病例有创诊疗操作（如气管插管、深静脉穿刺置管、拔除胸管等）前应选择恰当方式进行预防性镇痛治疗（药物或非药物）。病程录或医嘱中应有体现。（1分）查看病例镇痛药

7、物以阿片类药物为主（1分）查看病例医嘱医护应进行镇静评估、记录及治疗（20分）镇静治疗前应先对患者进行疼痛评估（2分）查看病例行镇静治疗者，应至少每班次（护理班次）行镇静评估，并记录,医病程录有相应体现（4分）查看护理记录单（或评估表）和病程录，现场考核对评分工具熟悉程度 应采用合适的镇静评估工具（采用RASS评分或SAS评分 4分，Ramsay评分3分），护理记录单（或评估表）和医病程录中有体现（4分）镇静治疗应在病程录或医嘱单中明确设定镇静目标（3分）查看病例镇静治疗过程中应每日评估镇静指征、评价镇静效果、有无不良反应及相应处理（2分）查看护理记录单和病程记录应采用轻度镇静策略或对适宜患者

8、实施每日中断镇静策略，并有记录（2分）查看护理记录单和病程记录科室应有致力于减少保护性约束的相关政策和流程（2分）查看材料机械通气患者镇静建议丙泊酚和右美托咪定，也可选咪唑安定（1分）查看病例医嘱医护人员应对患者进行谵妄的评估、记录及治疗（10分）ICU患者应每日评估谵妄，并记录（3分）查看病程记录应采用合适的谵妄评估工具，推荐应用CAM-ICU或ICDSC进行评估（5分）查看护理记录单或病程录采取预防谵妄的措施（维护患者定向力、维持睡眠周期、降低噪音、减少约束、早期活动等）（2分）现场询问知情同意（5分）实施镇痛镇静前，应当告知患者或家属相关事宜，并签署知情同意书（4分）查看病例评估、知情同

9、意以及医嘱具有时间上的合理性（1分）查看病例科室应当建立质量管理体系（10分）完成质量改进项目（5分）建立科室质量管理体系（10分）科室应当建立质量与安全管理小组，有相应的工作职责、工作计划和工作记录（5分）查看材料质量与安全管理小组应当定期（至少每季度）开展镇痛镇静谵妄的质量评价，有工作记录（5分）查看工作记录完成质量改进项目（5分）有医疗安全（不良）事件的申报体系（2分）查看制度和流程、查报告材料、现场询问每年至少完成一项有关镇痛镇静或谵妄的PDCA质量改进计划（3分）查看记录材料疼痛评估工具：行为疼痛（BPS）评分法、重症疼痛观察工具（CPOT）/数字疼痛（NRS）评分法、视觉模拟法（V

10、AS）镇静评估工具：躁动-镇静量表（RASS）、镇静、躁动评分（SAS）、Ramsay评分谵妄评估工具：病人意识模糊评估单（CAM-ICU）、谵妄评估（ICDSC）分数项目1234面部表情放 松部分紧绷（如皱眉）完全紧绷（如双眼紧闭）脸部扭曲上肢动作无动作部分弯曲完全弯曲伴手指屈曲固定回缩呼 吸 机配 合可耐受动作有咳嗽，但大部分时间可耐受呼吸机呼吸机对抗无法控制通气2.2.重症疼痛观察工具（重症疼痛观察工具（CPOTCPOT）（机械通气）（机械通气）指指 标标描描 述述分分 数数1.面部表情未观察到肌肉紧张放松：0分表现为皱眉，面部肌肉紧张紧张：1分出现以上所有表情并双眼紧闭痛苦貌：2分2.

11、身体运动安静，无运动（不一定表示无疼痛）无活动：0分动作慢而小心，触碰或按摩疼痛部位，通过活动吸引注意力保护性：1分拉扯管道，企图坐起或下床，四肢活动剧烈，不听指令，攻击工作人员焦躁不安：2分3.四肢肌肉紧张度被动运动时无阻力放松：0分被动运动时有阻力紧张僵硬：1分被动运动时阻力非常大，无法完成动作非常紧张僵硬：2分4a.人机同步（针对气管插管）呼吸机无报警，机械通气易呼吸机耐受：0分呼吸机报警可自动停止咳嗽但可耐受：1分人机不同步：机械通气中断，呼吸机报警频繁呼吸机对抗：2分4b.发声（针对无气管插管）没有声音或说话时音调正常说话语调正常：0分叹气或呻吟叹气或呻吟：1分哭泣或呜咽哭泣或呜咽：

12、2分3.3.数字疼痛（数字疼痛（NRSNRS）评分法（清醒患者）评分法（清醒患者）一条从0 10的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由患者从上面选一个数字描述疼痛。分值分值状态状态临床症状临床症状+4攻击性攻击性明显攻击性或暴力行为，对人员有直接危险+3非常躁动非常躁动拔、拽各种插管，或对人员有过激行为+2躁动躁动频繁的无目的动作或人机对抗+1不安不安焦虑或紧张但无攻击性或表现精力过剩0警觉但安静警觉但安静-1嗜睡嗜睡不全警觉，但对呼唤持续清醒10秒，能凝视-2轻度镇静轻度镇静对呼唤有短暂（少于10秒）清醒，伴眨眼-3中度镇静中度镇静对呼唤有一些活动（但无眨眼）-4深度镇静深度镇静对呼唤

13、无反应但对躯体刺激有一些活动-5不易觉醒不易觉醒对呼唤或躯体刺激无反应分值描述定义7危险躁动牵拉气管内插管，试图拔除导管，翻越床栏，攻击医务人员，在床上翻来覆去6非常躁动反复劝阻仍不能安静，需要保护性束缚，咬气管导管5躁动焦虑或轻度烦躁，试图坐起。劝说后可安静下来4安静、配合安静，容易唤醒，服从指令3镇静不易唤醒，语言刺激或轻轻摇动可醒但重又入睡，能服从简单指令2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤醒对恶性刺激*无反应或有轻微反应，不能交流及服从指令恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟 目标：目标：3434分分总分总分 4 4分分 提示谵妄提示谵妄项目项目评分评分意识变化水平*（A-E）若为A或B停止评分以下2-8项：有1分；无0分注意力不集中定向力障碍幻觉-幻想性精神病状态精神运动型激越或者阻滞不恰当的言语和情绪睡眠-觉醒周期失调症状波动总分（0-8分）*意识变化水平（A-E）A 无反应None B 对于强刺激或重复刺激才有反应（如很大声音或疼痛）None C 对于轻中度刺激有反应1 D 正常清醒0 E 对于正常刺激产生过度反应1