湖南省妇幼保健机构等次评审标准讲解课件.ppt

1、行政管理行政管理 规规模模与与布布 局局 人人员员配配 备备 功功能能设设置置制制度度建建 设设 信信息息管管 理理 培培训训与与教教学学管管理理 科科研研管管 理理 培培训训与与考考 核核 医医德德医医风风与与行行业业建建 设设 行行 政政 管管 理理一类指标一类指标（四条九项一票否决指标）（四条九项一票否决指标）笫一条、有违法和严重违规行为 违反母婴保健法、医疗机构管理条例、人口和计划生育法，发现有无证行医、超范围执行、科室出租或承包、非法开展计划生育手术、非法进行胎儿性别鉴定和非法终止妊娠等问题的，一票否决（通过函询或走访卫生、计生行政主管部门和卫生监督机构取证）。违反执业医师法、护士条

2、例、母婴保健专项技术服务许可及人员资格管理办法，使用无资质人员从事相关医疗、保健、护理工作的,一票否决。(查人事科提供的人员分科花名册、医师资格证书、医师执业证书、母婴保健技术考核合格证书、护士执业证书原件以及调阅归档病历。)违反献血法、传染病防治法、药品管理法等有关规定，造成重大公共卫生事件的,一票否决。(查卫生行政主管部门、疾病预防控制中心、药品监督管理部门的相关资料).院领导或财务人员有严重经济问题，受到刑事处分或法律处罚的,一票否决。(查司法机关和卫生行政主管部门刑事处分或法律处罚相关材料)。第二条 发生安全事故 发生等级医疗事故隐瞒未报或发生负有完全或主要责任的一级医疗事故的,一票否

3、决 调阅省、市、县医疗事故技术鉴定机关的鉴定材料和保健院材料:定等定级详见卫生部令第32号医疗事故分级标准(试行)。发生因管理原因直接造成死亡2人以上或重伤5人以上的事故，或经济损失在50万元以上重大事故的,一票否决(查当地政府的安全生产管理部门和卫生行政部门的相关资料)。发生信息泄密事件，受到行政处分的,一票否决(查当地政府的信息安全管理部门和卫生行政部门的相关资料)。第三条在等级评审中弄虚作假的一票否决第四条发现V病历一票否决二类指标二类指标(又叫准入指标共四条二十二项)第一条 医院规模与人员配备1、编制床位数50张以上；2、保健人员和专职从事群体保健管理指导的人员达到规定要求3、卫技人员

4、与开放床位数之比为1.15：1。4、具有与开展技术或项目相适应的技术力量 第二条 医院功能与设置社会服务 按照湖南省妇幼保健机构管理规范要求，对基层妇幼卫生工作进行业务指导与管理。完成政府部门安排的卫生支农、应急救援和妇幼卫生等指令性任务。职能科室 二级的设有办公室（人事）、医务（科教、质控）、保健、护理（院感）、财务、总务等基本职能管 理部门;三级的设有办公室、医务（科教、质控）、保健、护理、院感、门诊、财务、人力资源、信息、后勤保障、保卫等部门。门。一级科室按标准设置 二级机构设有急诊科（室）、妇产科、儿科（含新生儿病室）、麻醉科、妇女保健、儿童保健、健康教育、信息管理、医学检验、功能科室

5、等;三级机构设有设急诊科、妇产科、儿科、妇女保健、儿童保健、健康教育、信息管理、麻醉科、医学检验、功能科室等。二级科室按标准设置 二级机构临床设有妇科、产科、儿科等3个二级分科；妇女保健设有婚前（孕前）保健、围产期保健、围绝经期保健、妇女病查治等4个二级分科；儿童保健设儿童生长发育监测、儿童营养、儿童早期综合发展、儿童心理卫生、新生儿听力筛查等5个二级分科;三级机构临床设妇科、产科、不孕不育科、新生儿科（含NICU）、产前诊断等5个以上二级分科；妇女保健设青春期保健、婚前（孕前）保健、围产期保健、围绝经期保健、遗传与优生、妇女病查治、妇女营养等7个以上二级分科；儿童保健设儿童生长发育监测、儿童

6、早期综合发展、儿童营养、儿童心理卫生、儿童康复、儿童眼保健、儿童耳保健、儿童口腔保健等8个以上二级分科。供应室达标(查相关年检证)。临床教学 二级的承担临床带教和卫生院或社区卫生机构临床保健专业人员进修任务;三级的承担临床带教和二级医疗卫生机构临床保健专业人员进修任务。科研能力 二级的承担1项以上厅市级科研技术的推广与应用;三级的承担省部级1项或厅市级2项以上立项科研课题，获得省部级三等奖或厅市级二等奖以上科技奖励1项。信忿管理 负责辖区内妇幼卫生信息与监测管理。开展医疗（门诊、住院）、药品、病案、保健信息统计等方面的信息服务。第三条 技术水平与服务质量 技术水平 应 具备相应级别妇幼保健机构

7、的技术服务水平与功能。医疗、保健技术水平两项得分分别达到或超过85%以上。医疗质量 医疗、保健服务质量两项得分分别达到或超过85%以上;病案归档及时完整（100份连号病历不缺）;甲级病历率达到或超过90%。第四条第四条 医德医风与社会形象医德医风与社会形象 医德医风 医德医风指标得分达到或超过90%以上。社会形象 职工满意度达到80%以上，病人满意度达到90%以上.爱婴医院 创建合格爱婴医院。注:二类指标系达到相应等级保健机构的准入指标，共22项。申报甲等妇幼保健机构，须有18项达标为合格；申报乙等妇幼保健机构，须有17项达标为合格。二类指标不合格，延缓评审。整改后，经主管卫生行政部门验收合格

8、，可重新申报。三类指标三类指标(总分总分180分分)规模与布局 20分 人 员 配 备 22分 功 能 设 置 20分 制 度 建 设 25分 信 息 管 理 18分 培训与教学 20分 科研与管理 10分 培训与考核 15分 医德与行风 30分评审标准评审标准评审细则评审细则要点、方法要点、方法一、规模与布局一、规模与布局建筑规模与建筑规模与床位设置床位设置 院内布置院内布置 内涵要求内涵要求 要有足够的房屋面积保障保健、临床业务的开展。要有相应面积的办公与后勤保障用房。重点部门的用房及面积必须得到充分保证。有一定规模及床位编制数。布局分区清晰，标识醒目，指向明确，就医人员流向、流程合理。充

9、分体现人性化服务理念。制定标准的相关依据制定标准的相关依据 卫生部医疗机构管理条例 卫生部妇幼保健机构管理办法 湖南省妇幼保健机构工作规范 医院管理学（一）建筑规模与床位设置（一）建筑规模与床位设置 1、总业务用房建筑面积不少于7000，其中保健业务用房使用面积不少2000。业务用房达到建设标准，其中建筑面积包括医疗、教学、科研、保健、后勤、辅助科室、行政工作用房等面积（查阅有关建筑资料、房产账目、房产证，计算面积。这里有两点须统一口径,1.租借与出租房屋怎么算,因要点强调的是自拥有建筑规模,所以租借的不算,出租的可算;2.行政工作用房算,党、工、团、学术团体工作用房算不箅，要点本意应算）。保

10、健业务用房包括保健管理办公室与院内保健门诊、健康教育教室等。其中保健管理办公室不少于5间，每间不小于14，健教室不少于20。（实地查看保健管理办公室和健康教育室。这里所指面积为使用面积，保健管理办公室指妇儿保、信息统计、综合宣教用办公室，不含保健门诊；宣教室系具备宣教软、硬件条件的专用房屋）。2、床位设置100张。以卫生行政部门核定的编制床位数和实际开放的床位数为准。（查卫生行政部门批准文件和开放床位。这个要点有两层意思，一是对政府定编的要求；二是对床位开放数的要求。两层意思反映出的标准都要达到）妇产、儿科病床占总床位数的80%。（查阅有关报表，实地核查。口径须统一的是包括了新生儿用床）3、每

11、床建筑面积60；每床净使用面积6；母婴同室每床使用面积7；分娩室面积80。每床建筑面积总业务用房建筑面积床位数。（查阅有关建筑资料、房产账目，或实地丈量计算使用面积。）每床净使用面积病房建筑面积75%床位数。（实地查看母婴同室、分娩室。）母婴同室床位计算的统一口径是母亲床算一个床位,新生儿床算一个床位.二级妇幼保健机构此项评审标准二级妇幼保健机构此项评审标准 总业务用房建筑面积不少于4000平米,其中保健业务用房使用面积不少于1500平米.床位设置50张以上(含50张).每床建筑面积45平米以上;每床净使用面积6平米以上;母婴同室每床净使用面积7平米以上;分娩室建筑面积大于70平米.（二）院内

12、布局（二）院内布局 各功能区布局合理，各功能区布局合理，突出保健与专科特色；科室标识清楚、醒目、规范；突出保健与专科特色；科室标识清楚、醒目、规范；诊疗环境清洁、舒适，私密性好；医疗就诊流程合理、便捷，就诊秩诊疗环境清洁、舒适，私密性好；医疗就诊流程合理、便捷，就诊秩序良好。序良好。全院保健、医疗、康复、培训分为相对独立区（现场查看门诊、住院部、保健部分区及各科室标识状况。）门诊、住院部、保健部各科标识清楚、醒目、规范（抽查急诊科室。字迹清楚、颜色配备耀眼显目，底色与字体色差层次清楚，材质、规格、位置等统一为规范）夜间急诊科指示标牌亮化（查看门诊、住院部标识有无内置灯光）门诊、住院部有服务流程

13、指示（一是门诊、住院部都应有就医流程图与楼栋各层科室、诊室分布图，方便查找。二是叉道口、弯道口、跨栋门口都应有引导标识。随机抽查门诊、医技、住院部各2个科室的就医流程指示）。有保护病人隐私设施.(查看门诊诊疗秩序与保护隐私的措施.如妇产科候诊区、检查区应告示男人免入,应有屏或幕遮护;病区床与床之间应有围帘）.诊疗秩序不杂乱.（抽查挂号、收费、发药窗口排队时间与秩序维护情况。要有专人维护秩序,或设置排队栏杆或栏栅,或有序号领取或叫号设施）挂号、收费、发药等窗口排队时间不超过15分钟。（查划价、收费处.应见到有一定数量的自助挂号、收费设备与网络系统。要适当的收费、划价窗口，保障就医人排队不超过15

14、分钟,在这里有一个口径问题,即本要点所指窗口排队时间不超过15分钟系指每一个服务窗口）划价、收费是一站式服务。实行分区候诊。（查是否分区候诊。要求健康人群与非健康人群分开,各科病人分开侯诊）.内涵要求：内涵要求：要有足够的人员编制,特别是保健人员编别。卫生技术人员占比要足够大。各级各类卫生技术人员的配备要达到相应要求。注重学科建设与学科带头人的培养。二、人员配备二、人员配备制定标准的相关依据制定标准的相关依据 卫生部医疗、保健机构基本标准 卫生部妇幼保健机构管理办法 省卫生厅等四部门关于加强医疗机构病床编制管理的意见 省卫生厅等三部门湖南省医疗卫生事业单位机构编制标准（试行）中华人民共和国护士

15、管理办法 卫生部医疗机构临床用血管理办法1 1、卫技人员占全院总人数的、卫技人员占全院总人数的8080以上。以上。卫技人员比例达到规定要求，保健编制为全额补助编制。（一是查评审前一年的卫生事业年报、编制部门的批文。二是查人事科分类花名册与财务科工资表。在这里须统一的口径是:管理岗位的卫技人员尽管仍看门诊,上手术台等但计算比例时不能计入卫技人员）,这是本意.2 2、人员配备符合要求。、人员配备符合要求。临床卫技人员与开放床位数的比例不低于1.17：1。（查临床卫技人员与床位比。这里要统一的口径是临床卫技人员是指取得执业资格卫技人员,末取得不算,这是本义）护士与床位数比不低于0.4：1。（查护士与

16、床位数比。）医师与护士比为12。（查医师与护士比。）3、保健人员执行湖南省医疗卫生事业单位机构编制标准（试行）。妇幼保健机构编制,省级按人员与服务人口的1：68万的比例配备，市级按人员与服务人口的1：23万的比例配备。（查阅评审前一年卫生事业年报，查人事报表。这里的关键点就是政府要依标准定足编.所以,评审时还要看定编文件）.妇幼保健机构中的保健人员编制，省级为编制总数的15%，市级为编制总数的30%。（查人事报表。）4 4、具有与开展技术或项目相适应的技术力量。具有与开展技术或项目相适应的技术力量。高级卫生技术人员配置必须达到基本标准（附1）。（查人事科按职称分类的人员花名册、职称证书以及排班

17、表。这些查验目的是要求各相关临床科室必须配有一定比例的高职称技术人员,如申报三甲的妇产科要分别配足二名正高一名副高,当然这里的要求与人员配备结构不相一致,今后可能会有新的要求）.5、医务科、保健部工作人员配置数量、职称符合规定。200张床位以下的，医务科专职人员不少于3人，每增加100张床位，增加1 人。（查人事科人员分科花名册，核准开放床位数。看医务科、保健部人员配置是否符合要求。这里有一个口径问题:一是医务科三个人包不包括病历质控人员、科教管理人员,我认为应包.）科室负责人应具有副高以上职称。保健部专职人员不少于3名。（查看科室负责人职称证书。这里有一个口径问题:副高以上职称应定义为医学类

18、而非其他）6、重点专科有学科建设和人才培养计划，人员学历、职称符合要求。注重学科建设和人才培养，重点专科有学科技术带头人和中青年学科技术培养对象。（查专科名单、人事科人员分科花名册，看是否制定学科建设人才培养计划。首先是这项工作很重要,真抓实干才能达标.其次是学科带头人的确定,我认为应具主任级医师职称,在同级同区域同行中技术能力在最前面）.人员结构合理，主治和住院医师均为本科以上学历。（查重点专科的医师毕业证、学位证。）每个重点专科均有正高职称的技术人员。（查重点专科的医师职称证等相关资料。）7、特需科室人员配置数量、职称、资格符合规定。输血科人员按以下标准配置：年用血量在2000-5000单

19、位的（每200毫升血量为1个单位）不少于3人；2000单位以下的不少于2人；300单位以下的应指定检验科专人兼管血库。（查人事科人员分科花名册、技术人员职称证书以及输血科其他资料。）输血科主任具有大学本科以上医学学历及中级以上卫生技术职称；其他人员具有大专以上医学学历、医师级以上卫生技术职称，参加辖区市以上卫生行政部门组织的输血专业培训。（看人员数和资质是否符合要求。）二级妇幼保健机构此项评审标准卫技人员占全院总人数的80以上。保健编制(从事保健的人员)为全额补助编制.人员备配符合要求.即临床卫技人员与开放床位数的比例不低于1.15：1;护士与床位数比不低于0.4：1;医师与护士比为12.保健

20、人员执行湖南省医疗卫生事业单位机构编制标准（试行）。妇幼保健机构编制,市级按人员与服务人口的1：23万的比例配备，县级按人员与服务人口的1：11.5万的比例配备;保健人员编制市级为编制总数的30%,县级为编制总数的40%.具有与开展技术或项目相适应的技术力量。中、高级卫生技术人员配置必须达到基本标准（附1）。医务科、保健部工作人员配置数量、职称符合规定。医务科、保健部专职人员各不少于2人；科室负责人应具有中级以上职称。重点专科有学科建设和人才培养计划，人员学历、职称符合要求。注重学科建设和人才培养，重点专科有学科技术带头人和中青年学科技术培养对象.人员结构合理，主治和住院医师80%为本科以上学

21、历;每个重点专科均有副高职称的技术人员。内涵要求：内涵要求：层级管理职权清晰 管理职能部门设置要求事事有人管，行行有部门抓，不空挡，不缺位。业务科室设置注重功能的整体配合，满足专科发展要求，满足医疗安全与质量要求。要注重发挥专业委员会的作用。三、功能设置三、功能设置 制定标准的相关依据制定标准的相关依据 卫生部医疗机构基本标准 卫生部妇幼保健机构管理办法 湖南省妇幼保健机构工作规范1 1、职能科室设置合理，独立设置办公室、医务（科教、质、职能科室设置合理，独立设置办公室、医务（科教、质控）、保健、护理、院感、门诊、财务、人力资源、信息、控）、保健、护理、院感、门诊、财务、人力资源、信息、后勤保

22、障、保卫等部门。后勤保障、保卫等部门。职能科室设置达到标准要求。（查科室设置资料、干部任命文件、办公场所和科室会议记录，看职能科室设置是否符合标准。）2、一级科室符合区域性规划和专科发展的原则，向社会提一级科室符合区域性规划和专科发展的原则，向社会提供母婴保健技术服务，按标准设置科室。供母婴保健技术服务，按标准设置科室。设急诊科、妇产科、儿科、麻醉科、妇女保健科、儿童保健科、信息管理科、健康教育科、医学检验、功能科室等一级科室。（查卫生行政主管部门批件、医疗机构执业许可证副本和医疗信息年度统计报表，现场核实，查看一级科室设置情况。）3 3、二级专科临床、保健科室设置符合要求。二级专科临床、保健

23、科室设置符合要求。临床科室设妇科、产科、不孕不育科、新生儿科（或含NICU）、产前诊断等5个以上二级分科（这里涉及一、二级科室设置的问题.一级临床、保健科室为内、外、妇、儿、传与妇女保健、儿科保健等；。二级科室是在一级科室下分。本标准指定的5个二级分科包函了儿科的二级分科，详见卫生部关于下发医疗机构诊疗科目名录的通知）；妇女保健设青春期保健、婚前（孕前）保健、围产期保健、围绝经期保健、遗传与优生、妇女病查治、妇女营养等7个以上二级分科；儿童保健设儿童生长发育监测、儿童早期综合发展、儿童营养、儿童心理卫生、儿童康复、儿童眼保健、儿童耳保健、儿童口腔保健等8个以上二级分科。（以上查看相关材料、医疗

24、机构执业许可证副本、上级主管单位批文、干部任命文件、医疗信息年度统计报表等，现场核实，查看二级专科设置情况。）4 4、医技科室设置符合要求。、医技科室设置符合要求。配备与诊疗科目相适应的支持系统，设置药剂、手术室、遗传实验室、病理、输血、消毒供应室、心电图室等科室。（查看科室设置材料，现场查看工作场所和有关工作记录，看医技科室设置情况。要求应都有）。5、成立学术委员会、医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、临床用血管理委员会等6个管理组织，组成人员结构合理。组织健全。（查保健院文件、工作记录：看是否按要求成立管理组织。）人员配备合理。（看组成人员结构是否合理。

25、根据不同职能将相关专家与管理骨于组织在一起去开展相关专业的工作,是一种很好的工作方式）每个管理组织每半年至少开展一次活动，并有记录。监督检查有记录和改进意见。（看活动开展情况。）二级妇幼保健机构此项评审标准。职能科室设置合理，独立设置办公室(人事)、医务（质控、科教）、保健、护理、院感、财务、总务等职能管理部门。一级科室符合区域性规划和专科发展的原则，向社会提供母婴保健技术服务，按标准设置科室。设急诊科（室）、妇产科、儿科、麻醉科、妇女保健科、儿童保健科、信息管理科、健康教育科、医学检验、功能科室等一级科室。二级专科临床、保健科室设置符合要求。即：临床科室设妇科、产科、儿科（新生儿科）三个二级

26、分科；妇女保健设婚前（孕前）保健、围产期保健、围绝经期保健、妇女病查治等4个二级分科；儿童保健设儿童生长发育监测、儿童营养、儿童早期综合发展、儿童心理卫生、新生儿听力筛查等5个二级分科。医技科室设置符合要求。配备与诊疗科目相适应的支持系统，设置药剂、手术室、消毒供应室、心电图室等科室。成立学术委员会、医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、临床用血管理委员会等6个管理组织，组成人员结构合理。内涵要求：将制度纳入文化建设范畴，形成用制度管人管事的文化氛围。规划和计划中有学科建设和人才梯队建设措施 以制度为核心，促使各项工作步入规范化轨道 围绕制度的不断完善，逐步提

27、高管理水平与管理能力四、制度建设四、制度建设 制定标准的相关依据制定标准的相关依据 医院管理学卫生部妇幼保健机构管理办法等等1、办院方向端正，发展目标明确，制定年度工作计划和中长期发展规划并经职代会通过。规划和计划中有学科建设和人才梯队建设措施。要求有中长期发展规划和年度工作计划。要求规划和计划中有学科建设与人才梯队建设内容(包括目标与措施)。规划和计划须经职代会审议通过(查会议记录等材料，看规划、计划是否经职代会讨论通过.在这里须强调的是规划与计划中的目标应明确与可及，措施要具体、可行、有效）。2、院有健全的各项工作制度。院内各项工作均有工作制度，每个工作岗位均有工作职责与任务（查相关资料，

28、考核制度、职责制定情况.须强调的是卫生部编印发行的医院岗位职责与规章制度应结合本院实际进行完善,使之切实可行）.制度、职责编印成册，院内职工人手一册(抽查5个不同岗位工作人员，考核制度、职责掌握情况,检查是否人手一切)。3、会议制度健全，每周召开一次院长办公会、院周会；不定期的行政办公会（职能科室会议）；每年召开职工代表大会(至少一次)。严格落实各项会议制度，明确各项会议的参会人员及主要内容等。（一是查资料，看是否制定会议制度。二是查各种会议记录，看会议制度是否得到落实)。4 4、建立总值班制度，值班人员能正确、规范处理问题。、建立总值班制度，值班人员能正确、规范处理问题。总值班由院领导和职能

29、科室相关人员参加，负责处理非办公时间内的医疗、行政和临时事宜。（查资料，看是否建立总值班制度。）及时传达上级指示，处理紧急事宜。（现场模拟检查，看总值班处理问题能力。）5 5、严格执行院长行政查房制度。、严格执行院长行政查房制度。院长行政查房每月不少于1次，应涵盖医疗保健质量、护理质量、医疗安全、优质服务、安全保卫、后勤保障等内容。（一是查资料，看是否建立院长行政查房制度。二是查行政查房记录，看查房制度落实情况。这里强调的是对行政一把手的查房要求.行政副职可单独也可参与一把手一同查房).6 6、建立院内医疗纠纷、医疗事故、医疗安全、重大建立院内医疗纠纷、医疗事故、医疗安全、重大传染病报告制度和

30、突发事件处理预案。传染病报告制度和突发事件处理预案。制度和预案符合妇幼保健机构实际工作的需要，能有效应对突发事件。（一是查资料。二是查相关记录，有关科室履行报告制度情况。三是查1个科室，了解突发事件处理预案掌握程度。这里强调了首先是要有制度与预案,有了就看全不全,全了就看平时演练了没有.检查制度落实了没有.目的两个:一是确保制度健全;二是对突发事件要有应对之策).7 7、实行岗位聘用制度，有适宜的人力资源配置方案，实行岗位聘用制度，有适宜的人力资源配置方案，落实岗位职务聘任制。落实岗位职务聘任制。编制人力资源“三定方案”，落实岗位聘用制度。（一是查人事科资料，看是否制定配置方案。二是查资料和1

31、0名技术人员职称证书，看是否实行评聘分开、按岗聘用。这里要明确三点:一是三定：既因事定岗,依岗位与工作量定编与上岗人员条件；最后定薪酬与考核指标。二是上岗人员是否符合上岗条件;三是上岗人员是否通过竞聘上岗).8、建立考核制度，落实医师定期考核管理办法。每两年进行一次全面考核并有记录。(1.查资料看是否制定考核办法（随机抽取妇科、产科、儿科、医技各一名医师考核档案，看是否落实考核制度。2.了解考核机制,评价是否有正向激励作用）.9、技术准入制度、医疗保健技术管理符合规定，建立并认真落实准入、应用、监督、评价制度。新技术、新项目履行评价、准入、登记等手续。（查保健院文件和开展新技术、新项目准入相关

32、材料和档案。）开展人类辅助生殖技术、PCR、婚前医学检查、遗传病诊断、产前诊断、施行结扎手术、终止妊娠手术、艾滋病筛查实验室等强制管理技术项目有卫生行政部门批准文件。（看强制管理技术项目的批准文件，看医疗保健技术管理情况。）内涵要求：以电子病历为核心建立HIS。以网络直报为方式建立妇幼保健信息网络 以病案规范管理为手段，依法管理好住院病人信息。为医务人员创造阅读平台，不断拓宽其知识面。从确保信息网络运行稳定、安全出发，健全各项保障措施。五、信息管理五、信息管理制定标准的相关依据制定标准的相关依据 卫生部全国信息化发展纲要20032010年 卫生部医院工作制度等1、建立完善的病案管理制度，管理科

33、学规范。病案收集及时、整理规范、保管完好。（抽查50份连号病历中的20份，看有无病案缺失现象。这里要注意几点:一是电子病历保存应有备份异地保存措施:纸质病历保存:一是条件要求要得到满足,二是法定保管期限住院的30年,医院管理的门诊病历15年要坚决执行:三是缩影的胶片档案要严格按胶片档案管理要求执行;如防火、防霉等）做好病案借阅、归还、复印和复制工作。（查病案借阅登记本，核对借阅病历，看是否落实借阅制度。）按照ICD-10编目国际通用的以疾病分类的实行字母与数字混合编码的目录，检索方便、快捷。（查10份病历，看是否按ICD-10编目；现场检索，看检索是否符合要求。）2、馆藏图书期刊基本满足医疗、

34、教学和科研需要，国内期刊能涵盖妇幼保健机构所有学科。期刊种类覆盖所有临床保健科室。（检查期刊种类登记表，看能否涵盖妇幼保健机构所有临床、保健学科。这里有一个问题要提出来的是互联网的利用,如开通了数字图书馆,这个要点的要可全满足.）3、计算机信息系统信息系统符合医院信息系统基本功能规范，满足医院管理和临床保健工作需要。【本条标准要点要求是能及时、准确地收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效的信息；基本覆盖医疗、保健、门诊等部门；服务范围包括挂号、收费、取药、住院、医疗保健信息统计、财务、病案等方面，能准确提取数据.费用及绩效评价（现场测试信息系统：1.看功能和服务范围是否符合

35、规定。2、看与社会相关平台如与医保、价格管理等部门的互联互通情况等）3、看能否准确提取数据,支持费用及绩效评价；4、看子系统是否能满足本要点要求）】。制定有安全保障措施，确保信息系统运行稳定、安全。【现场检查，看有无信息系统发生紧急意外的应急预案，是否建立有效的替代措施；看后台操作安全防范措施与制度到位，即要有监控系统，要有两人以上分别控制的密码或电子钥匙；要有每一个步骤操作的记录；要制定一人操作一人监督的操作制度。要有发生紧急意外如停电、数据保存意外丢失、服务器或交换机等主要设备故障的应急预案与有效替代措施，包括UPS不间断电源的配备,专用电源线,双机适时备份，楼栋间服务器交叉备份，单机独立

36、运行，数据自动转存，手工登记等，还要采取设置防火墙、侵入检测、防病毒等安全措施。（要查看安全系统设置及采取的措施.如技术隔离的运用是否适当,物理隔离,侵入端口的处理与限制,杀毒软件的应用等）】内涵要求：内涵要求：不断提升员工自身技术能力，切实履行指导下级妇幼保健机构与同级医院妇产科、新生儿科的技术指导职责与承担人员培训的责任，为本地区妇幼保健工作的发展发挥技术龙头作用。相关依据相关依据 卫生部妇幼保健机构管理办法 湖南省妇幼保健机构的工作规范等六、培训与教学管理六、培训与教学管理1 1、承担辖区母婴保健技术指导与培训中心职责。承担辖区母婴保健技术指导与培训中心职责。根据年度妇幼卫生工作任务，召

37、开业务工作例会全年不少于4次。会议内容全面、针对性强。（查资料，核查例会次数与内容。考核相关人员培训能力。这个要点的关键是三个:一是有能力:二是自觉承担技术指导责任;三是精心组织,内容切合实际.）全年开展针对性专项技术培训不少于4次。（查看年度培训资料。了解分析其每的针对性.在这里要注意的是一要纳入年度计划,二是有明确的针对性与目标性;三是要跟踪分析评价专项技术应用惰况,确保每一项技术的培训收到好的预期效果）.2 2、成立妇产科、儿科、护理等教学管理组织，规范进修、成立妇产科、儿科、护理等教学管理组织，规范进修、实习培训。实习培训。每年接受基层妇幼保健人员进修至少6人（二级的标谁要求是：每年接

38、受基层妇幼保健系统进修人数占总进修人数的60%以上）。（查看接收基层单位进修记录）；对进修、实习人员有入科考核、有针对性培训计划、有确定的主治以上职称带教老师，有临床示教、有教学小讲课，有结业出科考核。（这个要点的实质是要求建立一个完整的带教机制,确保进修、实业人员按计划完成受训任务。所以，要通过查看培训相关记录，考核相关带教人员，访问相关进修人员了解机制的完整性与运行情况并作出评价。）内涵要求：树立科技兴院的思想，鼓励科研，活跃学术氛围。相关依据：依据政府有关部门的各项规定。七、科研管理七、科研管理1、科研制度健全，管理规范。建立科研项目管理、学术活动管理等制度。（查相关文件资料，看制度是不

39、健全。这里要着重掌握的是要有哪些制度才算健全。粗略的应有：科技开发管理、科研经费预算与管理、科研计划与成果管理、科研支持条件管理、学术管理组织与交流、科研激励等框架制度）。2、有相应的科研能力。有科研课题立项。查科研课题计划任务书，看被立项的科研课题数量、级别（主持人为本单位，这里的主持人应为课题项目负责人，要点本义是第一、二负责人。因不是教学附属医院，有些科研需联合或参与一起去做，所以，凡课题第一或第二负责人的我以为都能反映出科研能力，都可以作为评审时的项目统计内容，但第三位及其以后的负责人与参与人的项目我个人的观点是不算）。3、有相应的科研成果或科技奖励。有科技成果。（查科研成果鉴定书，看

40、获得科技成果的项目数和达到等级。其中主持人为本单位。这里所指主持人为本单位包括项目申报是本单位，项目第一负责人为本单位受聘正式职工；另,这里还有一个成果统一口径的时段问题，即是指一个评审周期内还是指申报日前一周年内。我倾向于一个评审周期内.即申报月前三个周年内）。4、评审周期内，公开发表学术论文刊登数达标。公开发表的论文刊登数达标（按普通期刊、核心期刊以及SCI美国科学信息研究所（ISI)编辑出版的引文索引类刊物收录统计，原件或网上查询）。评审期内，在公开发行的专业期刊上发表的论文数量大于本院中级以上医疗技术人员总数量总数之和的50%。（查人事科人员花名册和学术论文登记册，看论文发表情况。这里

41、所指的达标有三点须统一口径:一是统计对象应为本院临床、保健等技术岗位上上岗的中级以上医疗技术人员，含签约聘用的合同制中级技术以上人员,不含管理后勤岗位医疗技术人员；二是公开刊物应是政府主管部批准创立的公开发行的刊物;三是第一作者应为本院受聘的医疗技术人员与以合同形式管理的医疗技术人员,含曾是且在评审周期内调走的）.二级妇幼保健机构此项评审标准1、科研制度健全，管理规范。2、有科研课题立项或承担国家、省、市等新技术、新项目的推广。3、有相应的科研成果或科技奖励。4、评审周期内，公开发表学术论文刊登数达标。即：评审期内，在公开发行的专业期刊上发表的论文数量大于本院中级以上医疗技术人员总数量总数之和

42、的20%（按普通期刊、核心期刊以及SCI收录统计数统汁，并以查对原件或网上查询方式核实）。内涵要求：内涵要求：落实员工终身受教育的建设学习型组织的要求 建立人员激励机制，促使员工为实现集体目标献计献策，努力工作。相关依据：医院管理学 卫生部妇幼保健管机构理办法八、培训与考核八、培训与考核1 1、中层以上管理干部接受管理培训符合要求、中层以上管理干部接受管理培训符合要求。院领导接受卫生行政部门和上级行业协（学）会组织的医院管理专业知识培训，接受培训率不低于70%；(评审时查验通知、报销相关费用凭证等)。新上任中层以上管理干部（含临床科主任）上岗半年内须接受培训，且连续系统培训时间不少于2个工作日

43、，接受培训率不低于70%（这里的口径是院内自行组织开展的与委托院外代训的都行，但资料要备齐，有档案可查）。以上两项查院领导名单、新任命的中层干部名单和培训的印证资料，看院领导和新上任中层以上管理干部接受培训的情况。2 2、新员工必须接受岗前培训。、新员工必须接受岗前培训。组织新员工进行包括法律法规、规章制度、医德医风、岗位职责等内容的岗前培训。（查培训计划、培训材料以及其它影音文本资料，看是否开展岗前培训。）3 3、按规定开展继续医学教育、按规定开展继续医学教育。按卫生厅、人事厅继续教育标准和要求，对在岗人员实施全员继续教育。（查继续教育档案资料，抽查中、高级医务人员各5名的继续教育手册，看是

44、否开展继续教育工作，是否全员达标。这里要强调的是：继续教育既是一项强素质工程，又是一项增强服务能力与竞争力的重要措施，所以继教计划要落实到人）。4、建立落实业务学习制度。引导职工学习本专业技术知识，每季度组织业务学习不少于2次，科室业务学习每月不少于1次。（查医务科和3个临床保健科室的学习计划、业务学习登记本、讲课稿以及其他影音文本资料，看全院和科室业务学习开展情况。这里要深思的是怎样提高学习效率，形式、内容要达到预期效果，我赞同“三基”训练采取以考促学或以比赛促学的形式为主；学科前沿知识的学习以学科带头人讲座的形式为佳。）5、建立落实业务考核制度。每年不少于1次对医务人员进行理论和技能考核。

45、（查考核的印证材料。这里要思考的是考什么？通过考达到何种目的。考虑清楚了，才会采取有针对性的考核形式，收到好的考核效果;另,医务人员比医护人员或医疗技术人员的所指范围要宽,包括在医疗卫生单位工作的所有人员）。6、建立人力资源管理的激励和奖惩制度。完善奖金分配综合目标考核机制，实行按岗位、工作量、服务质量和工作绩效的分配机制。（查文件资料和财务账本等，看建立和执行分配机制情况。这里主要是考虑建立激励机制的问题。谈激励首先要唤起每一位员工建立起一个适当的期望值，包括精神层面的与物质层面的。奖金分配能起到这两方面的激励作用，能使之趋向期望值。所以。它是管理者应充分重视的一项工具；其次奖金分配方案要公

46、平、公正，要被员工所接受，因它是激励机制中目前最有效的一项措施；再次是奖金基数确定原则要科学、合理、切合实际）。内涵要求：引导医务人员牢固树立以病人为中心的服务理念，不断增强尽心尽力为他人解除病痛与疑惑的责任感。时刻牢记办事行医依法依规，清正廉洁，用实际行动捍卫整体职业形象。相关依据：相关依据：政府主管部门工作要求 纪检监察部门相关规定九、医德医风与行业建设九、医德医风与行业建设 1.开展经常性的医德医风教育、卫生法律法规教育。要求全体员工严格执行卫生行业“八不准”等医德规范。有全院政治学习、精神文明建设的计划，并组织落实。（查看有关计划和学习记录。这里要明确两点.一是组织政治学习是精神文明建

47、设的重要措施之一,所以在精神文明建设的规划及计划中应有对政治学习的要求;二是学习计划以季度计划为最佳,这样做能紧跟上级的安排；三是政治学习安排与精神文明建设的规划中要有医德医风建没内容与计划.）有健全的学习制度，每年集中学习不少于2次。（查看培训记录、讲课稿。抽查3名医护人员询问“八不准”和其它培训内容，看是否按规定开展职业道德教育。这里要统一的口径是集中学习范围应定在院级层面,科级、班组级的集中学习不属本要点要求范围）2 2、院领导班子廉政团结，坚持民主集中制，重大问题集体讨院领导班子廉政团结，坚持民主集中制，重大问题集体讨论决定。论决定。班子成员没有违法乱纪行为.（查看有关资料，咨询主管部

48、门或纪检监察部门。）在人事任免、重要项目安排和大额资金使用等问题上，集体讨论决定，院务按要求(公开)公示。（查看相关会议记录和院务公开有关资料，发放职工调查表20份。在这里我以为:一是纪检部门应监督的重要内容，纪检干部对制度执行情况应了如指掌；二是党性、干性的具体体现，形成的决议既是集体智慧的结晶，也是共同认识的集中体现。这样的决议比一人或两人想出的要全面些。3、有医德医风建设的制度及奖惩措施并认真落实。建立医德医风奖惩制度并落实，有接受投诉、信访、调查、处理的严格程序，监管到位,奖惩分明。（查看文件与记录.查看资料和随机询问病人。）制定廉洁行医的规定和制度，医务人员不收受红包、物品、有价证券

49、等，如无法拒绝时,能及时上交医院。（现场查看，进行暗访。）4 4、依法依规执业。、依法依规执业。未发布违法医疗广告；无超诊疗范围执业，妇幼保健院及科室命名规范，现有的“中心”命名均经过审批。检查方式为：一是查当地媒体（报纸、电视、广播、户外广告）、保健院网站及卫生行政部门广告巡查记录，看有无违法发布广告。二是根据保健院提供的疾病分类报表和住院病历，对照医疗机构执业许可证，看是否按照许可范围执业；现场检查科室标牌和各种医疗文书冠名，看科室命名是否规范，现有“中心”命名是否经过审批。三是查财务账目，看有无出租、承包科室想象。四是查看有无群众举报和上级部门的通报。）5 5、文化建设。、文化建设。有院

50、刊或院报。（查看是否办有院刊或院报。）每年开展文艺、体育活动。（查看是否每年开展1次以上文艺、体育活动。）经常开展各类主题教育活动。（查看是否开展各类主题教育活动。）组织职工参加卫生下乡、义诊、无偿献血等公益性活动。（查看是否组织开展公益性活动。）有本院形象标志。（查看是否有本院形象标志。）关爱职工，做好职工保健工作（一是查资料、实物、活动记录和影像资料。二是查看是否开展职工体检。6.建立健全社会监督制度,接受社会监督。工作人员必须实行挂牌服务。（实地查看。)院内设意见箱、公布投诉电话、科室设意见薄，并对所提意见有处理结果。(现场查看，查阅有关资料和记录。)院内每季一次、病区每月一次召开病员座