深静脉血栓抗凝与溶栓进展课件.ppt

1、整理课件抗凝与溶栓疗法进展整理课件一、抗凝一、抗凝 1.目的：预防动静脉血栓形成与蔓延目的：预防动静脉血栓形成与蔓延 2.适应症：适应症：预防术后静脉血栓形成及肺栓塞预防术后静脉血栓形成及肺栓塞 治疗血管闭塞性疾病（如治疗血管闭塞性疾病（如A、V血栓血栓 形成及肺栓塞）。形成及肺栓塞）。取栓或溶栓的辅助治疗。取栓或溶栓的辅助治疗。整理课件 3.禁忌证：禁忌证：脑出血术后；脑出血术后；活动性消化道溃疡；活动性消化道溃疡；出血性溃疡或出血性倾向；出血性溃疡或出血性倾向；心、肾功能不全；心、肾功能不全；妊娠及产后；妊娠忌用华法林；妊娠及产后；妊娠忌用华法林；活动性肺活动性肺TB（尤其并空洞者）。（尤

2、其并空洞者）。整理课件整理课件 常用抗凝药常用抗凝药 1.肝素类药物肝素类药物 肝素：肝素：与与AT III结合，抑制含有丝氨酸蛋白酶活性凝结合，抑制含有丝氨酸蛋白酶活性凝血因子。血因子。阻止血小板凝集和破坏阻止血小板凝集和破坏 抑制凝血激活酶形成抑制凝血激活酶形成 抑制凝血酶抑制凝血酶 阻止纤维蛋白原变为纤维蛋白阻止纤维蛋白原变为纤维蛋白使用肝素尽量不超过使用肝素尽量不超过5天，可减少肝素引起血小板破坏。天，可减少肝素引起血小板破坏。整理课件使用方法：使用方法：可采用皮下注射，静脉间断，目前可采用皮下注射，静脉间断，目前多采用静脉持续灌注多采用静脉持续灌注 先用先用5000U+NS 30ml

3、 iv 继续用继续用2000040000u/d+NS 1000ml iv点滴点滴整理课件低分子肝素低分子肝素(LMWHs)选择性抑制凝血因子选择性抑制凝血因子Xa和血小板活性，对其和血小板活性，对其他凝血和凝血因子影响不大。他凝血和凝血因子影响不大。优点：抗凝不出血，半衰期为肝素优点：抗凝不出血，半衰期为肝素8倍，一倍，一次应用次应用12h，用药剂量因人而异。，用药剂量因人而异。目前常用速避凝目前常用速避凝(fraxiparno)为低分子肝素为低分子肝素钙盐水溶液，标准剂量钙盐水溶液，标准剂量0.3ml(2500抗抗XaU H )，QD，无需监测。，无需监测。整理课件2.双香豆素双香豆素 华法

4、令华法令(Wafarin sodium)竞争性抑制竞争性抑制Vitk，抑制肝细胞凝血因子，抑制肝细胞凝血因子(II、VII、IX、X)合成，合成，对已生成凝血因子不起作用，降低凝血酶诱导血小板聚集反应，有抗对已生成凝血因子不起作用，降低凝血酶诱导血小板聚集反应，有抗凝和抗血小板聚集作用。凝和抗血小板聚集作用。用法及剂量：用法及剂量：成人第一天成人第一天 1520mg 第二天第二天 510mg 第三天以后第三天以后 2.55mg/d 个体对华法林耐受性差异大，按个体对华法林耐受性差异大，按PT、INR调整剂量，一般需调整剂量，一般需2周周 使用时需与肝素重叠使用时需与肝素重叠3天。天。整理课件影

5、响华法令抗凝作用药物1.协同作用氟喹诺酮类：致凝血障碍：常见环丙沙星、左氧氟沙星大环内酯类：增加出血危险 常见阿奇霉素、克拉霉素、红霉素、罗红霉素曲马多与华法令有协同作用整理课件鱼油与华法令有相互作用；影响血小板聚集，影响Vit K依赖凝血因子，降低血小板内血栓素A2含量，降低因子水平。加强华法令抗凝治疗出血。抗磷酯抗体可引起INR升高。卡培他滨增加华法令抗凝治疗出血。整理课件2.降低华法令作用药物西洋参利巴韦林（治丙肝药物）整理课件长期服用华法令 并发症 1.出血 2.男性骨质疏松 3.软组织坏死整理课件其他双香豆素类药物：其他双香豆素类药物：双香豆、乙酯双香豆、乙酯(新双香豆素新双香豆素)

6、醋酸香豆素醋酸香豆素(新抗凝新抗凝)整理课件3.凝血酶抑制剂凝血酶抑制剂水蛭素水蛭素(Hirudin)与凝血酶按与凝血酶按1：1结合，灭活凝血酶结合，灭活凝血酶 用法及剂量：用法及剂量：首剂量首剂量0.1mg/kg，以后按，以后按0.1mg/kg/h，im或或iv，口，口服不吸收服不吸收 效果与肝素相同，适于先天性效果与肝素相同，适于先天性AT缺乏并血栓者。缺乏并血栓者。整理课件 抗凝疗法抗凝疗法 确诊确诊DVT应用抗凝药物阻止血栓蔓延。应用抗凝药物阻止血栓蔓延。1.常用药物：肝素，常用药物：肝素，200u/kg/d，持续静脉滴注，速，持续静脉滴注，速避凝避凝0.3ml皮下注射，每天皮下注射，

7、每天12次，次，1周后改用周后改用Wafarin sodium，23mg/d，与肝素重叠使用，与肝素重叠使用23天。天。2.药物监测药物监测 使用肝素监测使用肝素监测APPT 保持正常值保持正常值(2535)1.52倍倍 使用使用Warfarin监测监测 PT，比对照，比对照(1114)延长延长50%以上，维持以上，维持212，INR在在2.03.0间间(正常正常0.81.5)整理课件二、溶栓二、溶栓 用药物溶解纤维蛋白用药物溶解纤维蛋白(血栓血栓)凝血、纤溶、纤溶疗法基本概念凝血、纤溶、纤溶疗法基本概念 1.凝血与纤溶二者在体内动态平衡凝血与纤溶二者在体内动态平衡整理课件血浆因子，血血浆因子

8、，血小板组织因子小板组织因子凝血酶原致活物凝血酶原致活物纤维蛋白原纤维蛋白原血液致活物原血液致活物原血液致活物血液致活物组织致活物组织致活物纤维蛋白纤维蛋白（凝血块）（凝血块）纤维蛋白降解产纤维蛋白降解产物（物（FDP）凝血酶原凝血酶原纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶纤溶酶凝血酶凝血酶凝血系统凝血系统纤溶系统纤溶系统整理课件2.血栓形成原因血栓形成原因血液滞留血液滞留血管壁受损血管壁受损血液成份改变血液成份改变血栓血栓整理课件纤溶酶原纤溶酶原(Plg)纤溶酶纤溶酶(pl)纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白(血块血块)纤维蛋白降解物纤维蛋白降解物 (FDP)纤溶制剂纤溶制剂3.纤溶制剂溶栓的基本机制纤溶

9、制剂溶栓的基本机制整理课件 溶栓基本制剂及临床效果溶栓基本制剂及临床效果 1.第一代溶栓制剂第一代溶栓制剂 特点：选择性差特点：选择性差 半衰期短半衰期短 价格较低廉价格较低廉整理课件链激酶及重组链激酶链激酶及重组链激酶 SK与纤溶酶原按与纤溶酶原按1：1，比例结合成复，比例结合成复合物合物纤溶酶原变为纤溶酶，产生溶纤。重纤溶酶原变为纤溶酶，产生溶纤。重组链激酶半衰期长达组链激酶半衰期长达83min，更有利抑制血，更有利抑制血栓形成。栓形成。二者均有过敏反应副作用临床少用二者均有过敏反应副作用临床少用整理课件尿激酶尿激酶 它使纤溶酶原它使纤溶酶原纤溶酶纤溶酶溶纤溶纤 无抗原性，不产生过敏反应，

10、还能扩张血无抗原性，不产生过敏反应，还能扩张血管，促进侧枝循环形成。管，促进侧枝循环形成。使用剂量未成统一标准，国内采用日剂量使用剂量未成统一标准，国内采用日剂量6080万万U或或100150万万U，连续应用，连续应用7天。天。整理课件2.第二代溶栓剂制第二代溶栓剂制 特点：选择性强特点：选择性强 半衰期仍较短半衰期仍较短 价格昂贵价格昂贵整理课件组织型纤溶酶原激活剂组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)纤溶酶原激活剂，由血管内皮细胞释放，对血栓纤纤溶酶原激活剂，由血管内皮细胞释放，对血栓纤维蛋白有亲和力，使纤溶酶原维蛋白有亲和力，使纤溶酶原纤溶酶，不与循环纤溶纤溶酶，不与循环纤溶酶原结合，不引起全

11、身纤溶，出血副作用少。无抗原性酶原结合，不引起全身纤溶，出血副作用少。无抗原性，溶栓作用强。用于冲击疗法，不能持续应用。，溶栓作用强。用于冲击疗法，不能持续应用。0.75mg/kg，静滴，静滴60 120 ，总量，总量100mg。整理课件rt-PA 应用基因重组技术，克隆应用基因重组技术，克隆t-PA密码产生。密码产生。对血栓亲和力更强，体外溶栓比对血栓亲和力更强，体外溶栓比UK大大510倍，倍，半衰期半衰期4。0.5mg/kg/h iv drip 4小时，合适剂仍在探讨。小时，合适剂仍在探讨。整理课件乙酰化纤溶酶原乙酰化纤溶酶原链激酶活化复合物链激酶活化复合物(APSAC)SK和纤溶酶原和纤

12、溶酶原1：1复合物经酰基化而成复合物经酰基化而成体内经体内经肝脏脱乙酰化后，才能溶栓。肝脏脱乙酰化后，才能溶栓。特点：特点：选择性强，对纤维蛋白亲和力强选择性强，对纤维蛋白亲和力强 半衰期长半衰期长(100)可静脉一次注射可静脉一次注射 有有SK副作用副作用整理课件单链尿激酶型纤溶酶原激活剂单链尿激酶型纤溶酶原激活剂(Scu-PA)对纤维蛋白凝块的纤溶酶原有亲和力，使纤对纤维蛋白凝块的纤溶酶原有亲和力，使纤溶酶原溶酶原纤溶酶，有效剂量纤溶酶，有效剂量6080mg。葡萄球菌激酶葡萄球菌激酶(SaK)SaK与纤溶酶原结合与纤溶酶原结合SaK纤溶酶复合物裂纤溶酶复合物裂解解纤溶酶纤溶酶溶纤。溶纤。S

13、aK较较SK溶纤作用强，出血副作用较少。溶纤作用强，出血副作用较少。整理课件3.第三代溶栓制剂第三代溶栓制剂 开始或研制中药物，通过基因工程改开始或研制中药物，通过基因工程改造天然溶栓制剂，达到下列要求：造天然溶栓制剂，达到下列要求：选择性强选择性强 半衰期长半衰期长 副作用少副作用少整理课件改造野生型改造野生型t-PA分子结构分子结构 t-PA FK2溶栓作用比溶栓作用比t-PA强强3.5倍，倍，半衰期由半衰期由425。组建嵌合型溶栓剂组建嵌合型溶栓剂 t-PA和和Scu-PA重组，组成嵌合体重组，组成嵌合体t-PA FE/Scu-PA，溶栓比天然，溶栓比天然Scu-PA增强。增强。整理课件

14、单抗体导向溶栓剂单抗体导向溶栓剂 血小板糖蛋白血小板糖蛋白(IIb/III)单抗体单抗体C7E3抑制血抑制血小板聚集小板聚集抑制血栓形成。抑制血栓形成。纤维蛋白原单抗体纤维蛋白原单抗体59 D8，对纤维蛋白原有，对纤维蛋白原有亲和力，亲和力，59 D8-Scu-PA较天然较天然Scu-PA溶栓提高溶栓提高1050倍。倍。整理课件4.其它类型溶栓剂制其它类型溶栓剂制纤维蛋白溶解酶纤维蛋白溶解酶 从人血浆分高出来的纤溶酶经从人血浆分高出来的纤溶酶经SK激活而成，有溶栓激活而成，有溶栓作用，拮抗凝血因子作用，拮抗凝血因子V、VIII和凝血酶，避免继发血栓。和凝血酶，避免继发血栓。米曲霉素米曲霉素 蛋

15、白水解酶对纤维蛋白凝血酶原和凝血因子蛋白水解酶对纤维蛋白凝血酶原和凝血因子V、VIII有水解作用，在血栓内部及表面均有溶栓作用。有水解作用，在血栓内部及表面均有溶栓作用。整理课件米曲酶米曲酶 纤维蛋白溶解酶，中和体内纤维蛋白溶解酶，中和体内 1-AT，直接和，直接和非特异性地作用于纤维蛋白原而发生溶栓。非特异性地作用于纤维蛋白原而发生溶栓。蛇毒素蛇毒素巴曲酶巴曲酶 少剂量有止血作用，大剂量有去纤，激活血少剂量有止血作用，大剂量有去纤，激活血管内皮细胞产生管内皮细胞产生t-PA溶栓。溶栓。整理课件 本院本院45例例DVT，发病发病3天，天，血栓溶解率血栓溶解率58.4，发病发病37天，天，血栓溶

16、解率血栓溶解率41，发病发病814天，天，血栓溶解率血栓溶解率22.5，发病发病1530天，血栓溶解率天，血栓溶解率16.4，第一天第一天10Bud溶于溶于5葡萄糖中静滴葡萄糖中静滴2-3h，以后改为以后改为5 Bud，或，或 5 Bu隔天隔天1次共用次共用7-14天。天。整理课件 溶栓治疗溶栓治疗 1.目的：预防肺栓塞和减少慢性静脉瓣功能不全目的：预防肺栓塞和减少慢性静脉瓣功能不全 2.适应症适应症 CDFI证实近期证实近期(14天天)DVT。3.禁忌症禁忌症整理课件绝对禁忌症绝对禁忌症 1.近期近期(14d以内以内)有活动性出血或作过大手术有活动性出血或作过大手术 2.恶性高血压，血压恶性

17、高血压，血压26.7/16kPa或不能排除夹层动脉瘤者或不能排除夹层动脉瘤者 3.有出血性脑卒中者有出血性脑卒中者 4.严重肝肾功能不全严重肝肾功能不全 5.妊娠、分娩期妊娠、分娩期相对禁忌症相对禁忌症 1.血小板低于血小板低于100 109/L 2.口服抗凝剂，口服抗凝剂，PT30 3.体质过弱体质过弱整理课件4.剂量及用法剂量及用法 抗凝抗凝：（1）肝素：肝素：5000U+NS30ml iv后用后用200U/kg/d持续持续 静脉注射静脉注射 （2）Fragmin(速避凝速避凝)0.3ml皮下注射，每天皮下注射，每天12次次 （3）上述药物应用上述药物应用12周后改用华法林，重叠周后改用华

18、法林，重叠3天天 溶栓：溶栓：常用尿激酶剂量常用尿激酶剂量80万万100万万/d，先用，先用50万万U加入加入NS内内30 滴注，其余加入滴注，其余加入NS 500ul静点滴，维持静点滴，维持68小时，小时，共用共用7天，无效停药。天，无效停药。整理课件四、应用溶栓药物的有关问题四、应用溶栓药物的有关问题 联合用药联合用药 1.目的：利用药物间协同作用，提高溶栓效果，目的：利用药物间协同作用，提高溶栓效果，减少并发症减少并发症 2.联合用药常用药物配搭联合用药常用药物配搭 t-PA与与Scu-PA t-PA与与UK疗效与分别用药相同，两药剂量仅为疗效与分别用药相同，两药剂量仅为单独单独1/5

19、PGE1与与UK UK1000U/ml可获可获6000U/U溶栓效果溶栓效果整理课件溶栓途径溶栓途径 1.外周静脉滴注：外周静脉滴注：优点：应用方便，并发症少，优点：应用方便，并发症少，缺点：广泛性缺点：广泛性DVT深静脉完全阻塞时，深静脉完全阻塞时，溶栓药物不能进入血栓中溶栓，溶栓药物不能进入血栓中溶栓，溶栓效果差。溶栓效果差。整理课件2.局部溶栓局部溶栓 通过插管方法经动脉或静脉（颈、股、腘）将导管插入通过插管方法经动脉或静脉（颈、股、腘）将导管插入血栓注射溶栓剂，治疗动、静脉闭塞病变血栓注射溶栓剂，治疗动、静脉闭塞病变 1）.优点优点 （1）用药量少，减少副作用）用药量少，减少副作用 （

20、2）栓内溶栓效果迅速，特别适于深静脉完全阻塞者）栓内溶栓效果迅速，特别适于深静脉完全阻塞者 （3）导丝及导管插入血栓，利于药物与血栓接触）导丝及导管插入血栓，利于药物与血栓接触 （4）定期作血管造影，了解溶栓效果）定期作血管造影，了解溶栓效果 （5）了解有无动、静脉狭窄，采取相应措施了解有无动、静脉狭窄，采取相应措施(血管成形或重建血管成形或重建)整理课件整理课件3.用药剂量及效果用药剂量及效果SK 未形成标准方案，一般认为未形成标准方案，一般认为10003000U/h，总量，总量40000180000，时间时间12周，对没有侧枝血管溶栓率高，周，对没有侧枝血管溶栓率高，7天效果较好。天效果较

21、好。UK 开始开始4000U/分至复通减剂量，分至复通减剂量，1000U2000U/分，完全溶解，平均分，完全溶解，平均30小时，若小时，若2小时内开始复通效果好小时内开始复通效果好(100%再通）再通）t-PA 在纤维蛋白活性为血流内在纤维蛋白活性为血流内1000倍倍0.050.1mg/kg/h，平均溶栓时，平均溶栓时间为间为4.7小时。小时。整理课件4.操作技术注意事项操作技术注意事项 （1）穿刺置管，应避免穿透动、静脉后壁，以防后壁出血穿刺置管，应避免穿透动、静脉后壁，以防后壁出血 （2）常规动脉或静脉造影，了解血栓位置，定期造影以现溶栓）常规动脉或静脉造影，了解血栓位置，定期造影以现溶

22、栓 效效 果果 （3）导管插入应避开新移植血管或近期切开取栓血管，以防新）导管插入应避开新移植血管或近期切开取栓血管，以防新 的的 血血 栓形成栓形成 （4）膝上置多侧孔膝上置多侧孔F4导管，膝下，上肢置导管，膝下，上肢置2.5下下3下导管，导丝下导管，导丝 导管尽量插入血栓中，以提高溶栓效果导管尽量插入血栓中，以提高溶栓效果 （5）1224小时未见栓头溶解，溶栓成功机会不大，应停止溶栓小时未见栓头溶解，溶栓成功机会不大，应停止溶栓 少搬动病人，以免导管滑脱和损伤血管少搬动病人，以免导管滑脱和损伤血管 （6）应用抗菌素预防感染，肝素应用抗菌素预防感染，肝素250U800U/h，以防血栓形成，以

23、防血栓形成整理课件5.局部溶栓适应证、禁忌证、停注证局部溶栓适应证、禁忌证、停注证 适应证适应证 （1）四肢动脉、静脉，肠系膜上动脉，肾动脉）四肢动脉、静脉，肠系膜上动脉，肾动脉 冠状动脉血栓形成冠状动脉血栓形成 （2）肺动脉栓塞）肺动脉栓塞 （3）上腔静脉，锁骨下静脉，腋静脉和无名静）上腔静脉，锁骨下静脉，腋静脉和无名静 脉等大静脉急性血栓形成脉等大静脉急性血栓形成 （4）人工血液透析瘘管或分流管血栓形成人工血液透析瘘管或分流管血栓形成整理课件停注证停注证 1.已达溶栓效果已达溶栓效果 2.灌注灌注2448小时未见血栓溶解小时未见血栓溶解 3.肢体坏死肢体坏死 4.出现危及生命的并发症出现危

24、及生命的并发症(如肾功能损害如肾功能损害)整理课件并发症及防治并发症及防治 1.出血：多见穿刺部位，少搬动病人，限制灌注出血：多见穿刺部位，少搬动病人，限制灌注肢体移动，加强插管部位护理，少量出血加压包扎，肢体移动，加强插管部位护理，少量出血加压包扎，大出血应血管缝合止血大出血应血管缝合止血 2.血栓形成：见导管周围，肝素可预防血栓形成血栓形成：见导管周围，肝素可预防血栓形成 3.SK可引起过敏反应，可用皮质激素治疗可引起过敏反应，可用皮质激素治疗整理课件 全身溶栓并发症及处理全身溶栓并发症及处理 1.出血出血 发生率：发生率：SK出血率出血率1440%UK 0.5%APSAC、t-PA、r-

25、tPA的的58%，发生，发生部位可在泌尿道，消化道，腹膜后，手术切口。部位可在泌尿道，消化道，腹膜后，手术切口。脑出血为严重并发症脑出血为严重并发症整理课件原因：原因：1.止血血栓溶解，出血程度与药物剂量有关止血血栓溶解，出血程度与药物剂量有关 2.纤维蛋白原被消耗，纤维蛋白非依赖性溶解纤维蛋白原被消耗，纤维蛋白非依赖性溶解剂剂(SK、UK)较纤维蛋白依赖性溶解剂较纤维蛋白依赖性溶解剂(rt-PA、Scu-PA)更明显更明显 3.辅助抗凝治疗，并用肝素、辅助抗凝治疗，并用肝素、Aspirini、warfarin整理课件处理：处理：一般不需特殊处理，颅内出血应一般不需特殊处理，颅内出血应终止溶栓

26、，补充凝血因子终止溶栓，补充凝血因子整理课件2.再灌注损害并发症再灌注损害并发症 血管再通血管再通局部组织损害，形态改变，不能利用氧，局部组织损害，形态改变，不能利用氧，氧自由基在局部组织积累，损害周围组织。氧自由基在局部组织积累，损害周围组织。无复流现象：溶栓后闭塞远侧血管仍无血流灌注加重无复流现象：溶栓后闭塞远侧血管仍无血流灌注加重再灌注损害，心梗病人溶栓仍表现室性节律失常，脑再灌注损害，心梗病人溶栓仍表现室性节律失常，脑梗塞病人，梗塞病人，CT表现缺血区扩大，神经功能障碍加重，表现缺血区扩大，神经功能障碍加重，肢体肿胀。肢体肿胀。整理课件3.过敏反应过敏反应 与局部溶栓相同。与局部溶栓相

27、同。整理课件 抗凝及溶栓实验室监测抗凝及溶栓实验室监测 1.肝素类肝素类 活化部分凝血时间活化部分凝血时间(APPT)，正常，正常2535，不应超正，不应超正常常1.52.5倍倍 2.双香豆素类双香豆素类 PT维持维持212(正常正常11-14)INR2.03.0间间(正常正常0.81.5)3.溶栓药物溶栓药物 纤维蛋白原维持在纤维蛋白原维持在0.81.5gr/L间间(正常正常24gr/L)整理课件抗凝溶栓有待解决的问题：抗凝溶栓有待解决的问题：1.新溶栓制剂研制：新溶栓制剂研制：开发第开发第3代溶栓制剂，如重组水蛭素链激酶复代溶栓制剂，如重组水蛭素链激酶复合物（合物（rHir-sk),t-PA与与Scu-PA杂交，制成强有力溶杂交，制成强有力溶栓制剂，栓制剂，目前仍处于实验阶段。目前仍处于实验阶段。整理课件整理课件凝血系统凝血系统纤溶系统纤溶系统血浆因子，血血浆因子，血小板组织因子小板组织因子凝血酶原凝血酶原凝血酶原致活物凝血酶原致活物凝血酶凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白原血液致活物原血液致活物原纤溶酶原纤溶酶原血液致活物血液致活物组织致活物组织致活物纤溶酶纤溶酶纤维蛋白纤维蛋白（凝血块）（凝血块）纤维蛋白降解产纤维蛋白降解产物（物（FDP）整理课件整理课件整理课件整理课件整理课件整理课件