眩晕医学专业化与规范化思考-86-修改后课件.ppt
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1、眩晕医学专业化与规范化思考一、国内外现状二、分科论治 学科分治三、眩晕诊断思路 眩晕诊断流程四、眩晕治则 三个治疗原则五、眩晕诊治现代理念思考 眩晕v眩晕(Vertigo):自身或环境的旋转、摆动感。是由于半规管壶腹嵴至大脑前庭系统不同部位的损伤,导致其功能下降、过强或两侧失对称,所引起的一种发作性的客观不存在而主观坚信自身或(和)外物按一定方向旋转、翻滚、漂浮、升降感的运动性幻觉,是一类多发病、常见病,也是疑难病症。vVertigo 眩晕vBlurriness 头昏vDizziness 头晕vSyncopy 晕厥vDrop attack 猝倒vDisequilibrium 不平衡vPresy
2、ncope 晕厥前失衡 与眩晕相关的概念1、失衡 不稳或不安全感,无旋转,站立和行走困难2、头重脚轻 头或环境有“游泳”、漂浮、晕或摇摆感3、晕厥前 一过性、马上要上去知觉、晕倒的感觉 Drachman DA,Hart CW.An approach to the dizzy patient.Neurology,1972,22:323334v眩晕眩晕为仅次于发热和头痛等常见的临床症状之一,其解剖、生理、病理特殊,病因繁多,发病机制复杂;v医生医生对眩晕类疾病认识不足,诊断模糊,常易误查、误诊、误治;v眩晕患者患者就诊方向不明,分散到多个学科如:急诊科、神经内科、耳鼻喉 科、骨科、心血管内科、针灸
3、推拿科等。眩晕诊治的国内外现状vThomas Lempert:When a patient states“I am dizzy”,most doctors feel somewhat uneasy,foreseeing lengthy investigations which lead to neither a specific diagnosis nor a cure.眩晕的发生涉及内耳前庭系统、大脑中枢神经系统、血管系统等,机制复杂:v神经疾病v前庭疾病v血压变化v脑肿瘤v焦虑抑郁v其他 100余种疾病眩晕的发病情况v患病率 4.9%v发病率 1.4%v周围性最多见良性阵发性位置性眩晕(b
4、enign paroxysmal positional vertigo,BPPV),约占所有眩晕症的13解剖关系-平衡三联内耳前庭系统视觉肢体本体感觉其中前庭系统处于主要位置,其他两个辅助前庭系统完成人体平衡的调节,三者中若有一个受损,可以通过其他两个代偿,若是三者中两个出现问题,那么就会有眩晕的症状。粟秀初,孔繁元,黄如训.进一步提升眩晕、头晕和头昏诊疗工作中的理性共识.中国神经精神疾病杂志.2011,37(11):702-704.谢鹏,魏有东.周围性眩晕及其临床治.中国实用内科杂志,2011,31(6):409-411.分科论治 学科分治眩晕涉及多个学科、多种疾病:v居医院门诊第二位,继头
5、痛后主诉最多症状,v神经内科 15%v耳鼻喉科 15%v骨科门诊 15%v老年门诊 50%v国外学者报道眩晕占老年门诊的819l神经科v眩晕是神经内科疾病常见症状,实践中将脑干、小脑神经核以及核上性病变造成的眩晕称为中枢性眩晕,v中枢性眩晕多伴有神经系统损害症状、体征,大部分中枢性眩晕的病灶位于后颅窝。病因v血管源性 PCI 小脑或脑干卒中 锁骨下动脉盗血综合征v肿瘤v脑干或小脑感染v多发性硬化v颅颈交界区畸形v药物源性v其他少见疾病 偏头痛性眩晕 颅脑外伤后循环缺血v 后循环:又称椎基底动脉系统,由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成,主要供血给脑干、小脑、丘脑、枕叶、部分颞叶及上段脊髓。后循环
6、缺血(posterior circulation ischemia,PCI)是常见的缺血性脑血管病,约占缺血性卒中的20。后循环缺血的认识历史和现状v70年代后,明确颈动脉系统缺血只有TIA和梗死两种形式,“颈动脉供血不足”概念即不再使用。v1990年,美国卒中分类中已将VBI等同于后循环TIA,国际疾病分类中也不再使用VBIv2000年,Caplan建议统称后循环缺血(PCI)v我国仍将之定义为非缺血又非正常的状态1998的脑血管疾病分类和2004年脑血管疾病防治指南附录后循环缺血的定义和意义vPCI就是指后循环的TIA和脑梗死v其同义词:椎基底动脉系统缺血 后循环的TIA与脑梗死 椎基底动
7、脉疾病 椎基底动脉血栓栓塞性疾病v号召不再使用:椎基底动脉供血不足(VBI)2006年中国后循环缺血专家共识,中华内科杂志后循环缺血的临床表现和诊断:v后循环缺血的主要临床表现vPCI的常见症状:头晕/眩晕、肢体/头面部麻木、肢体无力、头痛、呕吐、复视、短暂意识丧失、视觉障碍、行走不稳或跌倒vPCI的常见体征:眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态/肢体共济失调、构音/吞咽障碍、视野缺损、声嘶、Horner综合征等。出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现是PCI的特征表现5D:dizziness(头晕),diplopia(复视),dysphasia(构音障碍)drop attack(
8、跌倒发作),dystaxia(共济失调)PCI呈现多种重叠的临床表现v脑干结构的致密和血管支配与神经结构的非一一对应 绝大多数的PCI呈现为多种重叠的临床表现 极少只表现为单一的症状或体征(在NEMC-PCR中不到1%)v单独的头晕、眩晕、晕厥、跌倒发作或短暂意识丧失少见头晕眩晕与后循环缺血的关系头晕和眩晕是后循环缺血常见的临床表现头晕和眩晕是后循环缺血常见的临床表现v19%为起病表现,62%在病程中表现v但很少以此为唯一的表现(NEMC-PCR的407例患者中无1例仅表现为头晕)头晕头晕/眩晕的常见病因不是眩晕的常见病因不是PCIv在4400例的神经耳科门诊患者,50%的头晕和眩晕为周围性,
9、10%为中枢性,40%为不明原因或焦虑抑郁v在头晕门诊中,前庭中枢性病变只占10-20%不会出现后循环缺血不会出现后循环缺血 不容易出现后循环缺血不容易出现后循环缺血 可能出现后循环缺血可能出现后循环缺血总结:后循环缺血和头晕/眩晕的关系 要记住,PCIPCI极少以头晕/眩晕为唯一症状 脑干卒中 孤立性眩晕Case:李,男,79岁 突发头晕伴行走不稳1天 头晕:行走后诱发加重 与改变头位无明显关联 无恶心、呕吐,无视物旋转 无耳蜗症状 既往有高血压病、帕金森综合症、多发性脑梗死 五官科v眩晕是五官科常见症状之一,由脑干神经核以下的病变引起,绝大多数系耳部疾患引起,除眼震和有时可能伴有听力障碍之
10、外,患者没有相关的神经系统损害的症状和体征眩晕不伴有听力障碍 常见疾病:BPPV 前庭神经炎 少见疾病:上半规管裂综合征 双侧前庭病 家族性前庭病 变压性眩晕 眩晕伴有听力障碍 常见疾病:梅尼埃病 迷路炎 少见疾病:外淋巴瘘 大前庭水管综合征 突发性耳聋 前庭阵法症 耳硬化症 自身免疫性内耳病 良性发作性位置性眩晕 v或称作BPPV,benign positional paroxysmal vertigo,或耳石症v定义:当头部运动到某一特定位置时诱发的短暂性眩晕,是一种具有自限性的周围性前庭疾病。可为原发性,也可为继发性。2006,中华医学会耳鼻喉头颈外科学分会,贵阳诊断v我国诊断:1 眩晕
11、发作与头位变化相关2 持续时间:一般1min以内,无耳蜗受损症状,没有神经系统阳性体征3 Dix-Hallpike等检查时,诱发眩晕与向地性眼震 眩晕诊治专家共识 Chin J Neurol,May2010,vol,43,No.5Diagnosis of BPPVDiagnosis and management of benign paroxysmalpositional vertigoCMAJ SEPT.30,2003;169(7)vHistory Rotatory vertigo Lasts 30 seconds Precipitated by head movementsvDixHall
12、pike manoeuvre(posterior canal BPPV)Brief latency(15 seconds)Limited duration(30 seconds)Torsional nystagmus toward downmost ear Reversal of nystagmus upon sitting Fatiguability of the responsevLateral head turns(horizontal canal BPPV)Geotropic nystagmus Apogeotropic nystagmusvSubjective BPPV Classi
13、c vertigo during positioning No nystagmus seen repositioning manoeuvres still effective流行病学v人群中发病率为10.7-64/100,000v终生患病率2.4%v是前庭疾病中最常见的疾病,高达各种疾病引起的眩晕的1/3v高发年龄:50-70岁什么是耳石 v位于囊斑表面v属于碳酸钙结晶v感受直线加速度 典型症状v特殊体位检查 Rool test Dix-hallpike testv核心:眩晕-短暂-头部运动-位置变化治疗原则v避免诱发眩晕体位v体位治疗v手法复位:Semont复位法、Epley复位法v仪器复位
14、v药物治疗v手术治疗最常见为后半规管结石,手法复位取得良好效果,Epley法复位不足之处v难以规范化v全凭个人经验v肉眼观察眼震,影响诊断准确性v对上半规管不能直接诱发,间接观察v垂直半规管的复位不能遵循轴心和重力关系v受较多因素干扰,如使颈部扭转而受刺激,头颈身同时翻转时难以协调等v过度肥胖、颈腰椎疾病等不易进行v医生劳动强度大 研究进展 BPPV近些年来,眩晕性疾病最重要的研究进展是对BPPV的研究,主要有3个突破:v认识到BPPV的发病率最高v复位治疗可以取得立竿见影的效果,手法复位90%有效,复发率4%-7%v实现全自动化的定位、定量、定速诊断和复位治疗 2003年,美国研制了手动的三
15、维滚轮耳石复位仪,并获得了美国专利,进行了临床研究Li J C,Epley J.The 360-degree maneuver for treatment of benigin positional vertigoJ.Otol Neurotol,2006,27:71-77 我国学者于2008年研制全自动化的耳石诊断复位系统,SRM-4良性发作性位置性眩晕诊断治疗系统 特点:v对BPPV可以得到立竿见影的效果v眩晕患者都要筛查,设有多种程序v对难治性BPPV进行个性化的治疗 研究进展 上半规管裂综合征 上半规管裂综合征(superior semicircular canal dehiscence
16、 syndrome,SCD)特点:vTullio现象,即某些特定的情况下,强声或强压传到内耳刺激前庭系统,引起眩晕,v可伴有眼震v低频传到性耳聋v颞骨高分辨CT可以确认上半规管裂隙存在v有Tullio现象的部分眩晕患者得到了明确诊断,并采取了手术等治疗措施Minor1998年首次提出,其明确诊断是一个重要的进步 研究进展 Dandy综合征特点:v运动或摇动头部时出现视物不清,视野内的固定物体出现运动,而静止状态下上述现象消失v一侧或两侧前庭功能下降或丧失v除第8对颅神经切断外,链霉素中毒、颅脑外伤、带状疱疹、迷路炎、梅尼埃病等均可发生v平衡康复训练可以取得良好效果Lange G,Keller
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