目前心肺复苏中存在的问题课件.ppt

1、心脏骤停与心肺复苏心脏骤停与心肺复苏山东大学齐鲁医院山东大学齐鲁医院 陈玉国陈玉国主主 要要 内内 容容o概述概述o 心脏骤停的电生理状态心脏骤停的电生理状态o 心脏骤停后心肺脑病理生理改变心脏骤停后心肺脑病理生理改变o 心肺脑复苏基本方法心肺脑复苏基本方法o 复苏失败原因分析复苏失败原因分析o 如何提高心肺复苏效果如何提高心肺复苏效果o 心肺脑复苏最新进展心肺脑复苏最新进展o 存在问题与可能突破方向存在问题与可能突破方向概概 述述(1)(1)o 猝死猝死是指突然的、快速的、意想不到的、自然是指突然的、快速的、意想不到的、自然的死亡的死亡o 分类：心脏性和非心脏性分类：心脏性和非心脏性o 心脏

2、性猝死占心脏性猝死占70%冠心病占冠心病占70%其它心脏病占其它心脏病占20%，如心肌病、心肌炎、二尖瓣脱垂、，如心肌病、心肌炎、二尖瓣脱垂、主动脉瓣疾病等主动脉瓣疾病等 余下余下10%心脏无器质性改变，因交感神经过度兴奋引心脏无器质性改变，因交感神经过度兴奋引起儿茶酚胺大量释放导致起儿茶酚胺大量释放导致其它心血管疾病其它心血管疾病590,000总死亡人数总死亡人数=940,000每年死于心血管疾病人数每年死于心血管疾病人数(美国美国)概概 述述(2)(2)p 中国心脏骤停流行病学调查中国心脏骤停流行病学调查概概 述述(3)(3)突发心脏骤停（突发心脏骤停（sudden cardiac arr

3、est，SCA）是）是常见死亡原因之一常见死亡原因之一“十五十五”攻关项目公布了我国攻关项目公布了我国SCA流行病学调查流行病学调查结果：若以结果：若以13亿人口推算，我国猝死总人数达亿人口推算，我国猝死总人数达54.4万万/年年o 猝死的诊断标准猝死的诊断标准 目前，我国多采用目前，我国多采用WHO 6小时小时的诊断标准，但的诊断标准，但考虑到猝死的突发和意外性，多数心脏病专家考虑到猝死的突发和意外性，多数心脏病专家将将1小时小时作为心脏性猝死的时间标准作为心脏性猝死的时间标准 概概 述述(4)(4)概概 述述(5)(5)o 心脏骤停典型临床表现心脏骤停典型临床表现 可触及的大动脉搏动消失可

4、触及的大动脉搏动消失 无反应无反应 呼吸停止呼吸停止主主 要要 内内 容容o 概述概述o心脏骤停的电生理状态心脏骤停的电生理状态o 心脏骤停后心肺脑病理生理改变心脏骤停后心肺脑病理生理改变o 心肺脑复苏基本方法心肺脑复苏基本方法o 心肺脑复苏失败原因分析心肺脑复苏失败原因分析o 如何提高心肺复苏效果如何提高心肺复苏效果o 心肺脑复苏最新进展心肺脑复苏最新进展o 存在问题与可能突破方向存在问题与可能突破方向心脏骤停的电生理状态心脏骤停的电生理状态心室纤维性颤动心室纤维性颤动无脉电活动无脉电活动缓慢性心律失常和心脏停搏缓慢性心律失常和心脏停搏（一）（二）（三）心室纤维性颤动心室纤维性颤动o 心室纤

5、维性颤动心室纤维性颤动心肌缺血心肌缺血 心肌缺血时，心肌缺血时，Na-K-ATP酶抑制酶抑制ATP敏感性钾通道，钠激敏感性钾通道，钠激活的钾通道开放，细胞外钾离子堆积，心肌兴奋性增加活的钾通道开放，细胞外钾离子堆积，心肌兴奋性增加 缺血心肌间的损伤电位可穿越不能激动的裂隙，形成的电缺血心肌间的损伤电位可穿越不能激动的裂隙，形成的电流使潜在的有起搏功能的细胞舒张期自动除极增加，从而启流使潜在的有起搏功能的细胞舒张期自动除极增加，从而启动或触发心律失常动或触发心律失常 深浅不同层次的浦肯野氏纤维受缺血的影响不同，可产生深浅不同层次的浦肯野氏纤维受缺血的影响不同，可产生微折返，并且缺血时的代谢产物促

6、使暴露其中的浦肯野氏纤微折返，并且缺血时的代谢产物促使暴露其中的浦肯野氏纤维发生后除极化等维发生后除极化等 总之，在缺血心肌中浦氏纤维网的电活动异常、总之，在缺血心肌中浦氏纤维网的电活动异常、自律性增加，是缺血心肌心律失常的重要机制自律性增加，是缺血心肌心律失常的重要机制o 心室纤维性颤动心室纤维性颤动心肌病心肌病 扩张型心肌病患者心肌细胞动作电位平台期延长，低扩张型心肌病患者心肌细胞动作电位平台期延长，低血钾、低血钙、低血镁等电解质紊乱和酸中毒血钾、低血钙、低血镁等电解质紊乱和酸中毒 心力衰竭时，心力衰竭时，肾上腺素能刺激内源性脂质代谢产物肾上腺素能刺激内源性脂质代谢产物释放，干扰钠离子通道

7、，使内向钠离子流增加；在长平释放，干扰钠离子通道，使内向钠离子流增加；在长平台期，内向电流倾向于产生后除极化，介导触发活动，台期，内向电流倾向于产生后除极化，介导触发活动，导致心律失常导致心律失常 衰竭心肌不同区段钾离子流密度下降不等，造成心肌衰竭心肌不同区段钾离子流密度下降不等，造成心肌复极和不应期的空间离散性，这种电活动的不匀性促发复极和不应期的空间离散性，这种电活动的不匀性促发了心律失常了心律失常心室纤维性颤动心室纤维性颤动o 无脉电活动无脉电活动（Pulseless electrical activity，PEA）心电图上心肌组织有电活动存在，但大动脉搏动消失心电图上心肌组织有电活动存

8、在，但大动脉搏动消失无脉电活动无脉电活动o 分分 类类正常张力型正常张力型PEA心肌有基线水平心肌有基线水平收缩，但无脉搏收缩，但无脉搏假性假性PEA心肌有微弱收缩，心肌有微弱收缩，应用创伤性方法或应用创伤性方法或超声可探查主动脉超声可探查主动脉的压力变化的压力变化真性真性PEA有心肌电活动，但有心肌电活动，但无收缩，即电无收缩，即电-机机械分离（械分离（EMD）13缺氧缺氧心肌兴奋心肌兴奋收缩脱耦联收缩脱耦联酸中毒酸中毒抑制抑制ATP水解水解H+与与Ca2+竞争，竞争，与肌钙蛋白结合与肌钙蛋白结合肌动肌动-肌球蛋肌球蛋白复合体白复合体肌浆网释肌浆网释放放Ca2+胞浆胞浆Ca2+减少减少受体控

9、制的钙受体控制的钙通道不能开放通道不能开放钙内流受阻钙内流受阻膜电位降低膜电位降低电压依赖性钙电压依赖性钙通道不能开放通道不能开放阻碍钙通阻碍钙通道开放道开放o 发生机制发生机制无脉电活动无脉电活动14缓慢性心律失常或心室停缓慢性心律失常或心室停搏搏低氧和高碳酸血症低氧和高碳酸血症药物作用药物作用中毒和毒素中毒和毒素颈或上段胸髓创伤颈或上段胸髓创伤神经反射神经反射高钾血症高钾血症常常见见原原因因o 缓慢性心律失常或心室停搏缓慢性心律失常或心室停搏 心脏骤停的起始心律，亦可发生于复苏中或除颤后，心脏骤停的起始心律，亦可发生于复苏中或除颤后，或未能成功复苏患者临终前的终末心律或未能成功复苏患者临终

10、前的终末心律缓慢性心律失常或心室停搏缓慢性心律失常或心室停搏主主 要要 内内 容容o 概述概述o 心脏骤停的电生理状态心脏骤停的电生理状态o心脏骤停后心肺脑病理生理改变心脏骤停后心肺脑病理生理改变o 心肺脑复苏基本方法心肺脑复苏基本方法o 心肺脑复苏失败原因分析心肺脑复苏失败原因分析o 如何提高心肺复苏效果如何提高心肺复苏效果o 心肺脑复苏最新进展心肺脑复苏最新进展o 存在问题与可能突破方向存在问题与可能突破方向16心脏重量占体重的心脏重量占体重的0.4，耗氧量占全身代谢的，耗氧量占全身代谢的7-20心肌缺血心肌缺血3-4min，心肌磷酸肌酸含量是正常量，心肌磷酸肌酸含量是正常量1/3-1/4

11、；8-10分钟，几乎全部耗尽，心肌失去收分钟，几乎全部耗尽，心肌失去收缩能力缩能力心跳停止心跳停止3-4min内恢复，心肌张力很快恢复；内恢复，心肌张力很快恢复；8-10min，心肌张力部分恢复；，心肌张力部分恢复；10min，心肌损，心肌损伤难以恢复伤难以恢复心脏骤停后心肺脑病理生理改变心脏骤停后心肺脑病理生理改变(1)(1)o 心脏心脏高耗氧耗能器官高耗氧耗能器官17肺脏毛细血管膨胀性大，血流阻力小，肺循环肺脏毛细血管膨胀性大，血流阻力小，肺循环血压仅为体循环血压血压仅为体循环血压1/6缺血缺氧时，肺缺血缺氧时，肺型细胞分泌肺泡表面活性物型细胞分泌肺泡表面活性物质减少，肺泡张力增高，导致气

12、体交换障碍质减少，肺泡张力增高，导致气体交换障碍 短时间缺血时，肺循环障碍可恢复；长时间缺短时间缺血时，肺循环障碍可恢复；长时间缺血易发生血易发生ARDS，并且分泌物不易排出，抗感染，并且分泌物不易排出，抗感染能力下降，肺部感染，最终可导致肺功能衰竭能力下降，肺部感染，最终可导致肺功能衰竭心脏骤停后心肺脑病理生理改变心脏骤停后心肺脑病理生理改变(2)(2)o 肺脏肺脏低阻、高容量器官低阻、高容量器官18脑血流量高出全身肌肉和其他器官组织脑血流量高出全身肌肉和其他器官组织18-20倍倍正常脑血流为正常脑血流为45-66ml/min/100g脑组织，若低于脑组织，若低于20ml/min/100g，

13、脑组织即有功能损害，脑组织即有功能损害大脑缺血缺氧时，大脑缺血缺氧时，10-15秒内神经功能丧失，秒内神经功能丧失，30秒秒内内源性葡萄糖降至正常的内内源性葡萄糖降至正常的25，5分钟内所有的分钟内所有的能量贮备全部耗竭能量贮备全部耗竭心脏骤停后心肺脑病理生理改变心脏骤停后心肺脑病理生理改变(3)(3)o 脑脑高耗氧器官高耗氧器官19脑复苏关键脑复苏关键尽快心脏复苏尽快心脏复苏心脏骤停后心肺脑病理生理改变心脏骤停后心肺脑病理生理改变(4)(4)血流灌流趋于正常血流灌流趋于正常 初期低灌流和无再灌通现象初期低灌流和无再灌通现象初期的高灌流状态初期的高灌流状态延迟性低灌流延迟性低灌流 心脏复苏后，

14、心脏复苏后，脑血流恢复可脑血流恢复可分为分为4 4个阶段个阶段20231无再灌流随缺无再灌流随缺血时间的延长血时间的延长而延长；循环而延长；循环停止停止15-30min，44-50大大脑切面出现无脑切面出现无再灌流再灌流复苏后复苏后3-30 min；缺血缺血1min，高灌，高灌流出现在流出现在10min左右；左右；缺血缺血30min，高灌流出现在高灌流出现在60min左右左右此阶段持续此阶段持续45-60min或更长或更长时间，由血管时间，由血管主动收缩或痉主动收缩或痉挛引起挛引起4约在心脏复约在心脏复苏后第苏后第3天，天，但仍处于高但仍处于高凝状态凝状态初期低灌流和初期低灌流和无再灌通现象无

15、再灌通现象初期的初期的高灌流状态高灌流状态延迟性延迟性低灌流低灌流血流灌流血流灌流趋于正常趋于正常心脏骤停后心肺脑病理生理改变心脏骤停后心肺脑病理生理改变(5)(5)主主 要要 内内 容容o 概述概述o 心脏骤停的电生理状态心脏骤停的电生理状态o 心脏骤停后心肺脑病理生理改变心脏骤停后心肺脑病理生理改变o心肺脑复苏基本方法心肺脑复苏基本方法o 心肺脑复苏失败原因分析心肺脑复苏失败原因分析o 如何提高心肺复苏效果如何提高心肺复苏效果o 心肺脑复苏最新进展心肺脑复苏最新进展o 存在问题与可能突破方向存在问题与可能突破方向22启动复苏的紧迫性（启动复苏的紧迫性（1 1）复苏开始每晚复苏开始每晚1分钟

16、，存活率下降分钟，存活率下降3；除颤每晚除颤每晚1分钟，存活率下降分钟，存活率下降4动物实验动物实验23启动复苏的紧迫性（启动复苏的紧迫性（2 2）停跳停跳1min开始按压，平均动脉压为正常开始按压，平均动脉压为正常4.1，脑血流为正常，脑血流为正常3.52 停跳停跳3min开始按压，平均动脉压仅为开始按压，平均动脉压仅为正常正常3.6，脑血流仅为正常，脑血流仅为正常2.353 心脏骤停即刻按压，平均动脉压为正常心脏骤停即刻按压，平均动脉压为正常13.5，脑血流为正常，脑血流为正常7.71启动复苏的紧迫性（启动复苏的紧迫性（3 3）心脏停博心脏停博4min4min脑损害不可逆，因此，复苏必须尽

17、快启动脑损害不可逆，因此，复苏必须尽快启动123大脑对缺氧耐受大脑对缺氧耐受4-6min小脑对缺氧耐受小脑对缺氧耐受10-15min延髓对缺氧耐受延髓对缺氧耐受20-25mino 冠脉灌注压冠脉灌注压(Coronary artery perfusion pression，CPP)实施心肺复苏时，实施心肺复苏时，CPP等于松手减压时主动脉压减去右等于松手减压时主动脉压减去右房压的压力梯度房压的压力梯度 CPP在在40-60mmHg时，心肌可获得满意的血液灌注时，心肌可获得满意的血液灌注 恢复自主循环，恢复自主循环，CPP应在应在15mmHg以上以上 冠脉灌注压冠脉灌注压CPPCPP是决定复苏的关

18、键是决定复苏的关键 初始处理阶段初始处理阶段心肺脑复苏过程（心肺脑复苏过程（1 1）l 为为4min内的初始处理，即基本生命支持阶段内的初始处理，即基本生命支持阶段(basic life support，BLS)初始处理阶段是心肺脑复苏成功的第一步初始处理阶段是心肺脑复苏成功的第一步 开通气道开通气道 人工呼吸人工呼吸 心脏按压心脏按压 第二期处理阶段第二期处理阶段 心肺脑复苏过程（心肺脑复苏过程（2 2）l 为心脏骤停后为心脏骤停后5-10min，即进一步生命支持阶段，即进一步生命支持阶段(Advanced life support，ALS)包括建立静脉通道、药物应用、电除颤、包括建立静脉通

19、道、药物应用、电除颤、气管插管、机械通气等一系列维持和监测气管插管、机械通气等一系列维持和监测心肺功能措施心肺功能措施 第三期处理阶段第三期处理阶段心肺脑复苏过程（心肺脑复苏过程（3 3）l 后期生命维持阶段后期生命维持阶段(Prolonged life support，PLS)l 继第二个阶段后以脑复苏为复苏重点继第二个阶段后以脑复苏为复苏重点心肺脑复苏关键时间心肺脑复苏关键时间o 为了判定心肺脑复苏预后，首先要明确三个时间为了判定心肺脑复苏预后，首先要明确三个时间 从心脏骤停到开始抢救时间从心脏骤停到开始抢救时间 从开始抢救到心脏复苏成功时间从开始抢救到心脏复苏成功时间 从心脏复苏成功到脑

20、复苏成功时间从心脏复苏成功到脑复苏成功时间1 1、保持呼吸道通畅、保持呼吸道通畅 去掉枕头，头后仰去掉枕头，头后仰 抬高颈部、颌部抬高颈部、颌部 有条件者应用撑口器、舌钳有条件者应用撑口器、舌钳 清除气道内异物和呕吐物清除气道内异物和呕吐物心肺脑复苏具体方法心肺脑复苏具体方法(1)(1)31正常人过度换气正常人过度换气后呼出的气体氧后呼出的气体氧含量高达含量高达16%-21%，二氧化碳，二氧化碳浓度仅为浓度仅为2%，该，该方法可使患者动方法可使患者动脉血氧饱和度达脉血氧饱和度达90%以上以上有条件时应即刻有条件时应即刻进行气管插管，进行气管插管，接简易呼吸气囊接简易呼吸气囊或呼吸机通气或呼吸机

21、通气气管插管超过气管插管超过72h仍不能拔除仍不能拔除时，应改为气管时，应改为气管切开切开口对口人工呼吸口对口人工呼吸气管插管气管插管气管切开气管切开2 2、人工呼吸、人工呼吸心肺脑复苏具体方法心肺脑复苏具体方法(2)(2)32电除颤电除颤“盲目盲目”电击除颤电击除颤胸外心脏按压胸外心脏按压胸内心脏按压胸内心脏按压52341拳击拳击 心肺脑复苏具体方法心肺脑复苏具体方法(3)(3)3 3、人工循环、人工循环33 （1）拳击）拳击 目击心脏骤停而手边无除颤器时采用的方法目击心脏骤停而手边无除颤器时采用的方法 方法：握拳从方法：握拳从20-30cm高度用小鱼肌快速向胸骨中部捶击高度用小鱼肌快速向胸

22、骨中部捶击 适应证：完全性房室传导阻滞；目击下发生心脏停搏；监适应证：完全性房室传导阻滞；目击下发生心脏停搏；监护下患者出现扭转性室速、室颤护下患者出现扭转性室速、室颤 机制：机械能转变成电能的过程，一次拳击可产生机制：机械能转变成电能的过程，一次拳击可产生5-14瓦瓦秒的能量秒的能量 次数：一旦证明有心跳，切勿再进行捶击次数：一旦证明有心跳，切勿再进行捶击心肺脑复苏具体方法心肺脑复苏具体方法(3)(3)（2）电除颤）电除颤 2000年，国际复苏联合会及心血管急救会推荐电击除颤年，国际复苏联合会及心血管急救会推荐电击除颤为为三次一串电击法三次一串电击法，2005年，心肺复苏指南推荐年，心肺复苏

23、指南推荐一次电击法一次电击法，200焦双相波焦双相波 室颤发生室颤发生3min内电击转复可能性为内电击转复可能性为70%，5min后成功率后成功率明显下降，少有恢复者，往往继以无脉电活动或心室停明显下降，少有恢复者，往往继以无脉电活动或心室停搏搏心肺脑复苏具体方法心肺脑复苏具体方法(4)(4)（3）“盲目盲目”电击除颤电击除颤心肺脑复苏具体方法心肺脑复苏具体方法(5)(5)大多数心脏骤停为心室纤颤，应尽早直流电除颤，不必大多数心脏骤停为心室纤颤，应尽早直流电除颤，不必等心电图证实后再电击除颤等心电图证实后再电击除颤 开始用开始用300焦焦(单相波单相波)或或200焦焦(双相波双相波)，无效时可

24、适当加，无效时可适当加大瓦大瓦秒量秒量 现代除颤器装有经电极板的心律监测功能，所以已无必现代除颤器装有经电极板的心律监测功能，所以已无必要盲目除颤要盲目除颤 （4）胸外心脏按压）胸外心脏按压 方法：按压胸骨中下段，深度方法：按压胸骨中下段，深度4-5cm，成人，成人100次次/min 机制：胸骨下陷挤压心脏；改变胸腔正负压，通过虹吸作机制：胸骨下陷挤压心脏；改变胸腔正负压，通过虹吸作用增加静脉回心血量及心排；心泵学说占用增加静脉回心血量及心排；心泵学说占20%，胸泵学说占，胸泵学说占80%有效标志：缺氧明显改善，瞳孔变小，按压时可及大动脉有效标志：缺氧明显改善，瞳孔变小，按压时可及大动脉搏动，

25、有知觉反射，呻吟或出现自主呼吸搏动，有知觉反射，呻吟或出现自主呼吸 注意事项：手法正确；用力不可过猛；按压与人工呼吸同注意事项：手法正确；用力不可过猛；按压与人工呼吸同时进行时进行 常见并发症：肋骨骨折、肝脾破裂、心包积血、肺破裂、常见并发症：肋骨骨折、肝脾破裂、心包积血、肺破裂、纵隔皮下气肿等纵隔皮下气肿等 心肺脑复苏具体方法心肺脑复苏具体方法(6)(6)（5）胸内心脏按压）胸内心脏按压 排血量为胸外按压排血量为胸外按压2倍倍 适应证适应证 胸部外伤，尤其是心脏创伤引起的心跳骤停胸部外伤，尤其是心脏创伤引起的心跳骤停 胸廓先天畸形胸廓先天畸形 顽固性室颤，电击不能转复顽固性室颤，电击不能转复

26、 常规胸外心脏按压常规胸外心脏按压15min无效无效 心肺脑复苏具体方法心肺脑复苏具体方法(7)(7)4 4、给药途径、给药途径（1）经静脉给药）经静脉给药 分为中心静脉和外周静脉分为中心静脉和外周静脉 中心静脉给药达到药物峰浓度时间、幅度及药效明显中心静脉给药达到药物峰浓度时间、幅度及药效明显好于外周静脉好于外周静脉心肺脑复苏具体方法心肺脑复苏具体方法(8)(8)动物实验和临床研究均表明：中心静脉给药具有明动物实验和临床研究均表明：中心静脉给药具有明显优越性。但是，临床实际工作中，因技术等条件显优越性。但是，临床实际工作中，因技术等条件限制，中心静脉给药途径难以普遍应用限制，中心静脉给药途径

27、难以普遍应用 静脉给药注意事项静脉给药注意事项 最好应用上肢静脉，不用下肢静脉最好应用上肢静脉，不用下肢静脉 应用上肢近心端大静脉，不用末梢小静脉应用上肢近心端大静脉，不用末梢小静脉 主张弹丸式注射主张弹丸式注射 静脉给药静脉给药后再注射生理盐水后再注射生理盐水20ml，以促进药物循环，以促进药物循环 注射药物按压注射药物按压30-60秒后再考虑除颤秒后再考虑除颤 心肺脑复苏具体方法心肺脑复苏具体方法(9)(9)（2）气管内给药）气管内给药 气管各部位均吸收良好，肺泡毛细血管膜是最理想的部气管各部位均吸收良好，肺泡毛细血管膜是最理想的部位，有效吸收面积达位，有效吸收面积达65m2 美国心脏病学

28、会推荐：气管内给药剂量为静脉的美国心脏病学会推荐：气管内给药剂量为静脉的2-2.5倍倍心肺脑复苏具体方法心肺脑复苏具体方法(10)(10)气管内给药注意事项气管内给药注意事项 效果肯定效果肯定 常用药物：肾上腺素、利多卡因、阿托品等常用药物：肾上腺素、利多卡因、阿托品等 方法：用方法：用10ml生理盐水稀释后滴入生理盐水稀释后滴入 剂量：静脉剂量：静脉2倍倍心肺脑复苏具体方法心肺脑复苏具体方法(11)(11)（3）经鼻给药）经鼻给药 静脉通路及气管插管均未成功时，应用经鼻腔给药静脉通路及气管插管均未成功时，应用经鼻腔给药 （4）经骨给药）经骨给药 动物实验证明：骨髓腔注入药物可使心跳复苏动物实

29、验证明：骨髓腔注入药物可使心跳复苏 （5）心内注射给药）心内注射给药 目前不主张，有人提出废用此法，理由：心内注射影响心目前不主张，有人提出废用此法，理由：心内注射影响心脏按压；不易成功注入左心室；易发生并发症脏按压；不易成功注入左心室；易发生并发症 心肺脑复苏具体方法心肺脑复苏具体方法(12)(12)5 5、氧的应用、氧的应用 成人耗氧每分钟成人耗氧每分钟500ml，应激时明显增加。心跳呼吸停，应激时明显增加。心跳呼吸停止后，机体贮存的氧仅能维持几分钟。因此，心跳骤停止后，机体贮存的氧仅能维持几分钟。因此，心跳骤停必然导致严重缺氧、必然导致严重缺氧、CO2蓄积和酸中毒蓄积和酸中毒 现场急救时

30、，口对口吹气氧含量为现场急救时，口对口吹气氧含量为15-18，有条件，有条件时应尽量提供纯氧，以较大压力及速度输入，迅速纠正时应尽量提供纯氧，以较大压力及速度输入，迅速纠正缺氧缺氧心肺脑复苏具体方法心肺脑复苏具体方法(13)(13)6 6、液体的应用、液体的应用 （1）目的）目的 开放静脉开放静脉 扩容扩容 提高血液输送氧的能力提高血液输送氧的能力（2）种类）种类 葡萄糖葡萄糖 晶体液晶体液(复方氯化钠、葡萄糖盐水、生理盐水等复方氯化钠、葡萄糖盐水、生理盐水等)胶体液胶体液(全血、血浆、人血浆白蛋白等全血、血浆、人血浆白蛋白等)心肺脑复苏具体方法心肺脑复苏具体方法(14)(14)心肺脑复苏具体

31、方法心肺脑复苏具体方法(16)(16)7 7、药物应用、药物应用（1）肾上腺素：心肺复苏首选药物）肾上腺素：心肺复苏首选药物 药理作用药理作用 加快心率加快心率 增强心肌收缩力、增大心肌收缩速率增强心肌收缩力、增大心肌收缩速率 增加心肌自律性增加心肌自律性 增大心室颤动波幅度增大心室颤动波幅度 增加外周血管阻力增加外周血管阻力 升高平均动脉压升高平均动脉压(MAP)增加冠脉灌注压增加冠脉灌注压剂量（美国心脏病学会推荐）剂量（美国心脏病学会推荐）成人每次成人每次1.0mg，3-5分钟一次，称标准剂量，或自动分钟一次，称标准剂量，或自动加量给药，即加量给药，即1mg-3mg-5mg 中等剂量中等剂

32、量2-5mg/次次 大剂量大剂量0.2mg/kg心肺脑复苏具体方法心肺脑复苏具体方法(17)(17)（2）利多卡因）利多卡因 属于属于B类，是治疗各种室性心律失常较安全的药物类，是治疗各种室性心律失常较安全的药物 药理作用：促进钾外流、抑制钠内流，改善梗死区心肌药理作用：促进钾外流、抑制钠内流，改善梗死区心肌局部供血，故尤其适用于心肌梗死引起的心律失常局部供血，故尤其适用于心肌梗死引起的心律失常 推荐剂量：推荐剂量：1.0-1.5mg/kg，必要时，必要时3-5分钟重复，总量为分钟重复，总量为3mg/kg BW心肺脑复苏具体方法心肺脑复苏具体方法(18)(18)（3）阿托品）阿托品 药理作用：

33、胆碱能神经阻滞剂，解除迷走神经对心脏药理作用：胆碱能神经阻滞剂，解除迷走神经对心脏的抑制作用，特别适应于迷走神经反射所致的心跳停止；的抑制作用，特别适应于迷走神经反射所致的心跳停止；抑制腺体分泌，缓解支气管痉挛，对保持呼吸道通畅和抑制腺体分泌，缓解支气管痉挛，对保持呼吸道通畅和肺通气有利肺通气有利 适应证：缓慢性心律失常，尤其是迷走神经反射所致适应证：缓慢性心律失常，尤其是迷走神经反射所致心跳骤停心跳骤停 剂量：静脉推剂量：静脉推1.0mg，3-5min可重复，最大剂量为可重复，最大剂量为0.04mg/kg心肺脑复苏具体方法心肺脑复苏具体方法(19)(19)（4）碳酸氢钠）碳酸氢钠 过去碳酸氢

34、钠作为心肺脑复苏主要常用药物，用于消除心过去碳酸氢钠作为心肺脑复苏主要常用药物，用于消除心脏骤停时的代谢性酸中毒脏骤停时的代谢性酸中毒 实验和临床研究发现：心脏骤停后实验和临床研究发现：心脏骤停后10min内，主要以呼吸内，主要以呼吸性酸中毒为主，之后才出现代谢性酸中毒性酸中毒为主，之后才出现代谢性酸中毒 心肺复苏在没有建立有效人工呼吸前不能有效排除体内心肺复苏在没有建立有效人工呼吸前不能有效排除体内CO2，过早输入碳酸氢钠虽可使血液碱化，但由于碳酸氢，过早输入碳酸氢钠虽可使血液碱化，但由于碳酸氢根不能通过血脑屏障，而解离后的根不能通过血脑屏障，而解离后的CO2可通过血脑屏障迅可通过血脑屏障迅

35、速扩散，使脑脊液酸化，加重颅内酸中毒，可进一步加重速扩散，使脑脊液酸化，加重颅内酸中毒，可进一步加重脑水肿脑水肿心肺脑复苏具体方法心肺脑复苏具体方法(20)(20)补充碳酸氢钠的适应证补充碳酸氢钠的适应证 循环骤停超过循环骤停超过10min 存在代谢性酸中毒、高钾血症存在代谢性酸中毒、高钾血症 三环类抗抑郁药及巴比妥盐过量三环类抗抑郁药及巴比妥盐过量 约约95淹溺者有代谢性酸中毒淹溺者有代谢性酸中毒原则：宁少勿多，宁酸勿碱原则：宁少勿多，宁酸勿碱 剂量：剂量：1mmol/kg，以后根据血气分析给予补充，以后根据血气分析给予补充心肺脑复苏具体方法心肺脑复苏具体方法(21)(21)（5）呼吸兴奋剂

36、）呼吸兴奋剂 适应证：有自主呼吸，但存在呼吸过浅、过慢、不规适应证：有自主呼吸，但存在呼吸过浅、过慢、不规则等呼吸功能不全则等呼吸功能不全 应用时间：复苏成功应用时间：复苏成功20min后，脑组织才逐渐脱离缺氧后，脑组织才逐渐脱离缺氧状态，状态，60min后脑组织恢复有氧代谢，因此，主张复苏成后脑组织恢复有氧代谢，因此，主张复苏成功后功后1h应用呼吸兴奋剂应用呼吸兴奋剂 心肺脑复苏具体方法心肺脑复苏具体方法(22)(22)8 8、A AMIMI心脏骤停复苏后血运重建方法的选择心脏骤停复苏后血运重建方法的选择（1 1）急性心肌梗死血运重建方法急性心肌梗死血运重建方法心肺脑复苏具体方法心肺脑复苏具

37、体方法(23)(23)急诊冠脉搭桥手术急诊冠脉搭桥手术急诊介入治疗急诊介入治疗溶栓治疗溶栓治疗538 8、A AMIMI心脏骤停复苏后血运重建方法的选择心脏骤停复苏后血运重建方法的选择（2 2）治疗方法的选择依据治疗方法的选择依据 复苏创伤性有无与大小复苏创伤性有无与大小 患者患者年龄、梗死部位、范围及有无心衰或心年龄、梗死部位、范围及有无心衰或心源源性休克性休克 医疗条件：有一支训练有素的介入治疗队伍，能开展介医疗条件：有一支训练有素的介入治疗队伍，能开展介入治疗的设备入治疗的设备 病人的经济条件病人的经济条件心肺脑复苏具体方法心肺脑复苏具体方法(24)(24)9 9、双相波除颤器的应用、双

38、相波除颤器的应用 心肺脑复苏具体方法心肺脑复苏具体方法(25)(25)单相波除颤器单相波除颤器电能输出高，心电能输出高，心肌损伤大，复苏肌损伤大，复苏后常存在心肌收后常存在心肌收缩无力，或出现缩无力，或出现心功能不全，给心功能不全，给复苏后的处理带复苏后的处理带来了困难来了困难双相波除颤器双相波除颤器输出功率低，心肌输出功率低，心肌损伤明显降低，给损伤明显降低，给复苏后心肌保护创复苏后心肌保护创造了条件，在一定造了条件，在一定程度上降低了心功程度上降低了心功能不全和心源性休能不全和心源性休克的发生，有一定克的发生，有一定的应用前景的应用前景 降温降温 脑细胞脱水脑细胞脱水 钙离子拮抗剂钙离子拮

39、抗剂 自由基清除剂自由基清除剂 参麦注射液参麦注射液心肺脑复苏具体方法心肺脑复苏具体方法(26)(26)1010、复苏的后期处理、复苏的后期处理（1）防治脑水肿）防治脑水肿56 降温：包括物理降温和药物降温降温：包括物理降温和药物降温心肺脑复苏具体方法心肺脑复苏具体方法(27)(27)12物理降温：在颈部、前额、腋下、腹股沟物理降温：在颈部、前额、腋下、腹股沟应用冰袋，在头部放置冰帽应用冰袋，在头部放置冰帽药物降温：应用冬眠药物进行冬眠疗法药物降温：应用冬眠药物进行冬眠疗法低温可增加血液粘稠度、减少心排出量、易受感染，低温可增加血液粘稠度、减少心排出量、易受感染，并且低温程度不易控制，故目前主

40、张保持正常体温并且低温程度不易控制，故目前主张保持正常体温 脑细胞脱水脑细胞脱水 与降温同时进行与降温同时进行 常用脱水剂：常用脱水剂：20甘露醇、地塞米松、胶体液等甘露醇、地塞米松、胶体液等 应用脱水剂时还要应用利尿剂，以达到脱水的目的应用脱水剂时还要应用利尿剂，以达到脱水的目的 钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂 钙离子拮抗剂能在提高心排出量的同时缓解神经组织的钙离子拮抗剂能在提高心排出量的同时缓解神经组织的损伤损伤心肺脑复苏具体方法心肺脑复苏具体方法(28)(28)自由基清除剂自由基清除剂 机体产生的自由基参与心肺复苏后脑损害的过程机体产生的自由基参与心肺复苏后脑损害的过程 参麦注射液参麦注射液

41、参麦的有效药物成份为人参皂甙参麦的有效药物成份为人参皂甙 人参皂甙是一种有效的氧自由基清除剂，能显著地保持人参皂甙是一种有效的氧自由基清除剂，能显著地保持脑组织脑组织SOD活性，降低脂质过氧化物，增加活性，降低脂质过氧化物，增加ATP，抑制，抑制脑水肿脑水肿心肺脑复苏具体方法心肺脑复苏具体方法(29)(29)（2）纠正低氧血症）纠正低氧血症 心脏骤停和呼吸停止必然导致低氧血症。心肌缺氧是心心脏骤停和呼吸停止必然导致低氧血症。心肌缺氧是心脏复苏的最大阻碍，而脑缺氧是脑水肿的重要根源，又脏复苏的最大阻碍，而脑缺氧是脑水肿的重要根源，又是阻碍呼吸恢复的重要因素。因此复苏整个过程必须保是阻碍呼吸恢复的

42、重要因素。因此复苏整个过程必须保持呼吸道通畅并采用加压给氧等一系列措施，以纠正低持呼吸道通畅并采用加压给氧等一系列措施，以纠正低氧血症氧血症（3）维持水电解质、酸碱平衡）维持水电解质、酸碱平衡 心肺脑复苏具体方法心肺脑复苏具体方法(30)(30)主主 要要 内内 容容o 概述概述o 心脏骤停的电生理状态心脏骤停的电生理状态o 心脏骤停后心肺脑病理生理改变心脏骤停后心肺脑病理生理改变o 心肺脑复苏基本方法心肺脑复苏基本方法o复苏失败原因分析复苏失败原因分析o 如何提高心肺复苏效果如何提高心肺复苏效果o 心肺脑复苏最新进展心肺脑复苏最新进展o 存在问题与可能突破方向存在问题与可能突破方向院外心脏骤

43、停成功率低原因？院外心脏骤停成功率低原因？如何提高心脏骤停复苏水平，是急诊医学的重要课题如何提高心脏骤停复苏水平，是急诊医学的重要课题123专业医务人员难以在专业医务人员难以在“黄金抢救时间黄金抢救时间”内内到达现场并实施心肺复苏到达现场并实施心肺复苏目击者未能提供或给予有效的救治措施目击者未能提供或给予有效的救治措施各医疗机构救治方法和水平良莠不齐，各医疗机构救治方法和水平良莠不齐，救治成功率较低，患者预后令人失望救治成功率较低，患者预后令人失望ICCM,WT,11/2000100806040200除颤时间（分钟）除颤时间（分钟）0 5 10 15 20 每分钟存活率减少每分钟存活率减少10

44、%存活率（存活率（%）早期除颤早期除颤（一）复苏时间的重要性（一）复苏时间的重要性（1 1）打电话打电话 CPR除颤除颤高级救护高级救护（一）复苏时间的重要性（一）复苏时间的重要性（2 2）生存链由生存链由“4“4个个E”E”组成组成 早期呼叫急救医疗系统，急救人员快速到达现场早期呼叫急救医疗系统，急救人员快速到达现场（early EMS）早期心肺复苏（早期心肺复苏（early CPR）早期应用自动除颤器（早期应用自动除颤器（early AED）早期高级生命支持（早期高级生命支持（early ACLS）（一）复苏时间的重要性（一）复苏时间的重要性（3 3）注意：前注意：前3个个E在社区进行，因

45、此，应加强对社区医务人员在社区进行，因此，应加强对社区医务人员和民众救护员的培训，识别病人的危急状态，立即实施和民众救护员的培训，识别病人的危急状态，立即实施CPR和应用体外自动除颤器（和应用体外自动除颤器（AED）（二）复苏方法学是否正确（二）复苏方法学是否正确（1 1）呼吸复苏关键在于消除脑水肿和提高血氧饱呼吸复苏关键在于消除脑水肿和提高血氧饱和度，而减轻脑水肿的关键在于及时心肺复和度，而减轻脑水肿的关键在于及时心肺复苏、减轻脑缺血缺氧时间苏、减轻脑缺血缺氧时间窒息患者气管内异物未能清除或肺间质发生窒息患者气管内异物未能清除或肺间质发生水肿，影响氧气交换，低氧血症持续存在水肿，影响氧气交换

46、，低氧血症持续存在胸外心脏按压无效胸外心脏按压无效按压中断或深度不足，按压中断或深度不足，或人工呼吸与胸外心脏按压配合不好或人工呼吸与胸外心脏按压配合不好1 1、胸部按压中断、胸部按压中断按压次数不足按压次数不足 2005年指南建议按压频率为年指南建议按压频率为100次次/分分 按压频率指按压速度而非每分钟实际按压的次数按压频率指按压速度而非每分钟实际按压的次数 按压次数由按压频率及因开放气道、人工通气和分析心律按压次数由按压频率及因开放气道、人工通气和分析心律等导致按压中断的时间共同决定等导致按压中断的时间共同决定 院外心脏骤停研究：急救者按压频率虽可达到院外心脏骤停研究：急救者按压频率虽可

47、达到100次次/分，分，但由于各种原因的中断，平均每分钟实际按压次数为但由于各种原因的中断，平均每分钟实际按压次数为64次次 两项观察性研究显示：按压中断非常普遍，至少有两项观察性研究显示：按压中断非常普遍，至少有1/4时间时间未接受胸外按压未接受胸外按压（二）复苏方法学是否正确（二）复苏方法学是否正确（2 2）2 2、胸部按压中断、胸部按压中断冠脉灌注压减低冠脉灌注压减低 冠脉灌注压降低加重心肌损伤，可导致持续室性心律失冠脉灌注压降低加重心肌损伤，可导致持续室性心律失常和复发性心脏停搏常和复发性心脏停搏 中断时间越长，复苏需要的时间越长，自主循环恢复的中断时间越长，复苏需要的时间越长，自主循

48、环恢复的可能性越小，复苏后动脉血压和左室射血分数越低，患可能性越小，复苏后动脉血压和左室射血分数越低，患者的生存机会越小者的生存机会越小（二）复苏方法学是否正确（二）复苏方法学是否正确（3 3）3 3、按压深度不足、按压深度不足现状现状 CPR过程中过程中40%以上的胸外按压未达到足够深度以上的胸外按压未达到足够深度 有研究观察了标准的有研究观察了标准的CPR第一分钟胸外按压的情况，第一分钟胸外按压的情况，按压者实际提供按压按压者实际提供按压58次，而真正充分的按压次，而真正充分的按压(按压深按压深度度3.8cm)仅仅32次次（二）复苏方法学是否正确（二）复苏方法学是否正确（4 4）4 4、按

49、压深度不足、按压深度不足后果后果 冠脉灌注冠脉灌注压和呼气末压和呼气末CO2浓度均显著降低浓度均显著降低 按压质量比按压和除颤顺序对复苏成功的影响更大按压质量比按压和除颤顺序对复苏成功的影响更大 按压后胸廓的充分回弹非常重要，可促进静脉回流，增按压后胸廓的充分回弹非常重要，可促进静脉回流，增加心脏的前负荷，改善血流动力学，保证冠脉和脑灌注加心脏的前负荷，改善血流动力学，保证冠脉和脑灌注（二）复苏方法学是否正确（二）复苏方法学是否正确（5 5）1、继发性室颤或窦性停搏、继发性室颤或窦性停搏(继发于心衰、休克等）继发于心衰、休克等）2、低血容量、低血容量3、病因或诱因未解除、病因或诱因未解除 严重

50、电解质紊乱严重电解质紊乱 心脏破裂或心包积液心脏破裂或心包积液 中毒中毒 血栓栓塞血栓栓塞 张力性气胸张力性气胸（三）心脏骤停病因和诱因（三）心脏骤停病因和诱因主主 要要 内内 容容o 概述概述o 心脏骤停的电生理状态心脏骤停的电生理状态o 心脏骤停后心肺脑病理生理改变心脏骤停后心肺脑病理生理改变o 心肺脑复苏基本方法心肺脑复苏基本方法o 复苏失败原因分析复苏失败原因分析o如何提高心肺复苏效果如何提高心肺复苏效果o 心肺脑复苏最新进展心肺脑复苏最新进展o 存在问题与可能突破方向存在问题与可能突破方向如何提高心肺复苏效果如何提高心肺复苏效果 多途径提高胸部按压的质量多途径提高胸部按压的质量如何有