百草枯中毒救治进展新课件.ppt
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1、百草枯中毒救治进展百草枯中毒救治进展安徽省第二人民医院重症医学科安徽省第二人民医院重症医学科 张泽华张泽华 百草枯中毒概况百草枯毒理学百草枯毒理学百草枯中毒临床特征百草枯中毒的救治进展小 结 百草枯最初合成于十九世纪,当时用作化学指示百草枯最初合成于十九世纪,当时用作化学指示剂剂(氧化还原指示剂氧化还原指示剂)1962年用于农业年用于农业 1966年英国医学家年英国医学家Bullivant首先描述了首先描述了2例百草枯例百草枯意外中毒死亡事件意外中毒死亡事件 台湾于台湾于1985年首次报道年首次报道20例例 中山医科大学刘金来于中山医科大学刘金来于1991年首次报道广州的年首次报道广州的2例例
2、 百草枯(Paraquat,PQ),俗称一扫光、克无踪,是一种非选择性速效接触性除草剂;百草枯的商用品为20%水溶液,对人、畜有剧毒;在我国PQ中毒数量已成为仅次于有机磷中毒的第二位且目前暂无特效解毒药,临床病死率高,国外报道百草枯中毒的病死率为40%50%,国内报道的病死率则高达为85%95%.Lee EY,Hwang KY,Yang JO,et al.Predictors of survival after acute paraquat poisoningJ.Toxicol Ind Health,2002,18(4):201-206.杨艳丽,杜勇.百草枯中毒临床分析J.医药论坛杂志,200
3、7,28(5):114-115.百草枯中毒概况百草枯毒理学百草枯毒理学百草枯中毒临床特征百草枯中毒的救治进展小 结毒代动力学-吸收易经受损的皮肤吸收易经受损的皮肤吸收吸收非常快,约吸收非常快,约0.5-4小时血药浓度达小时血药浓度达高峰高峰仅仅5-10%被吸收,其余通过粪便排出被吸收,其余通过粪便排出喷洒出的百草枯颗粒较大,即使吸入喷洒出的百草枯颗粒较大,即使吸入后也不易沉积于小气道内后也不易沉积于小气道内毒代动力学-分布 具有吸收快,排泄慢的特点具有吸收快,排泄慢的特点 吸收后几乎不与血浆蛋白结合,迅速分布至全身各器官,吸收后几乎不与血浆蛋白结合,迅速分布至全身各器官,在肺、肾、肝、肌肉等组
4、织中浓度极高在肺、肾、肝、肌肉等组织中浓度极高 肾脏是首个达到最高血药浓度的器官,约在服药后肾脏是首个达到最高血药浓度的器官,约在服药后3小小时内达到高峰时内达到高峰 肺的抗氧化剂浓度较低,而氧含量较高,因而肺脏的分肺的抗氧化剂浓度较低,而氧含量较高,因而肺脏的分布浓度最高,可达血药浓度的布浓度最高,可达血药浓度的10-90倍,存留时间久倍,存留时间久毒代动力学-排泄 肾脏肾脏最主要排泄器官,原形经肾小球滤过,肾小管排最主要排泄器官,原形经肾小球滤过,肾小管排出出 肾功能正常,肾功能正常,80%-90%未与组织结合的百草枯在未与组织结合的百草枯在6小时小时内可通过尿液排出,几乎内可通过尿液排出
5、,几乎100%在在24小时内经肾脏排泄小时内经肾脏排泄 百草枯中毒机制B.SUN,Y.-G.CHEN.Advances in the mechanism of paraquat-induced pulmonary injury.European Review for Medical and Pharmacological Sciences,2016;20:1597-1602.本病所特有的特征本病所特有的特征肺脏充血、水肿、出血、重量增加肺脏充血、水肿、出血、重量增加胸膜面、隔面肉眼可见的暗红色淤斑为本胸膜面、隔面肉眼可见的暗红色淤斑为本病所特有病所特有组织学变化弥漫性毛细血管内皮细胞和肺泡上皮
6、细胞弥漫性毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损害损害以中性白细胞为主的炎症细胞浸润以中性白细胞为主的炎症细胞浸润肺泡壁水肿,形成广泛的肺泡炎病变肺泡壁水肿,形成广泛的肺泡炎病变肺泡上皮变性脱落、坏死肺泡上皮变性脱落、坏死肺泡腔内出血,继而纤维素渗出肺泡腔内出血,继而纤维素渗出同时肺泡透明膜生成同时肺泡透明膜生成肺泡腔内渗出液开始机化肺泡腔内渗出液开始机化纤维细胞肥大纤维细胞肥大分泌纤细的胶原纤维,形成较稀疏的纤维分泌纤细的胶原纤维,形成较稀疏的纤维组织组织可见肺泡内纤维化图像可见肺泡内纤维化图像肝脏淤血,呈槟榔肝改变,肝细胞浊肿肝脏淤血,呈槟榔肝改变,肝细胞浊肿有空泡变性和灶性坏死有空泡变性和灶性
7、坏死心肌细胞浊肿心肌细胞浊肿各部位有散在肌溶性坏死灶各部位有散在肌溶性坏死灶肾近曲小管浊肿肾近曲小管浊肿有灶性坏死和再生有灶性坏死和再生 百草枯中毒概况百草枯毒理学百草枯毒理学百草枯中毒临床特征百草枯中毒的诊治进展小 结 百草枯中毒无论何种途径摄入,其靶器官基本是一致的。百草枯中毒无论何种途径摄入,其靶器官基本是一致的。肺是最主要损害最重的器官,其次是肝和肾,胰腺损害较肺是最主要损害最重的器官,其次是肝和肾,胰腺损害较轻发病率也较低,心脏明显的损害少见。大多数病例符合轻发病率也较低,心脏明显的损害少见。大多数病例符合这一规律,但各个器官的损伤也存在个体差异。而极重度这一规律,但各个器官的损伤也
8、存在个体差异。而极重度中毒(暴发型)则以血管内皮损伤,神经应激反应导致中中毒(暴发型)则以血管内皮损伤,神经应激反应导致中毒性休克致循环衰竭而死亡。毒性休克致循环衰竭而死亡。1.1.肺部影像学早期表现为肺透亮度减低,逐步演变为肺部影像学早期表现为肺透亮度减低,逐步演变为磨玻璃样变,然后渗出增加,出现点片状阴影,逐步磨玻璃样变,然后渗出增加,出现点片状阴影,逐步融合成大片阴影,甚至白肺。同时出现胸腔、心包积融合成大片阴影,甚至白肺。同时出现胸腔、心包积液,肺的实变等。液,肺的实变等。2.2.物理检查:可以扣出实变的位置,可闻及肺泡呼吸物理检查:可以扣出实变的位置,可闻及肺泡呼吸音降低或消失,管状
9、呼吸音增强,但闻不到干湿性啰音降低或消失,管状呼吸音增强,但闻不到干湿性啰音。一旦出现咳嗽,闻及干或湿性啰音常提示发生感音。一旦出现咳嗽,闻及干或湿性啰音常提示发生感染。染。百草枯肺患者,男,37岁,自服20%百草枯30-40ml,于4.22日入院4.25号5.1号1.1.是百草枯中毒的一个常见并发症,肺与食道损害越是百草枯中毒的一个常见并发症,肺与食道损害越重发生率越高。气胸是肺脏层胸膜破裂所致,纵膈气重发生率越高。气胸是肺脏层胸膜破裂所致,纵膈气肿有两种解释,一是食道破裂;而是肺泡破裂气体溢肿有两种解释,一是食道破裂;而是肺泡破裂气体溢入肺间质入纵膈。入肺间质入纵膈。2.2.因此在应用有创
10、机械通气时应很谨慎的设定潮气量因此在应用有创机械通气时应很谨慎的设定潮气量和呼气末正压。和呼气末正压。气胸及纵膈气肿气胸及纵膈气肿 百草枯肺气胸纵隔气肿1.1.肝损害呈细胞型损害的特点,肝酶与胆红素呈同步上肝损害呈细胞型损害的特点,肝酶与胆红素呈同步上升。但常出现胆红素升高更严重的特点,这是由于百草升。但常出现胆红素升高更严重的特点,这是由于百草枯中毒有胆小管损伤易致淤胆。枯中毒有胆小管损伤易致淤胆。2.2.临床也观察到胆红素越高病情危重,死亡率也越高。临床也观察到胆红素越高病情危重,死亡率也越高。可行胆红素清除、人工肝支持等,如:胆红素吸附可行胆红素清除、人工肝支持等,如:胆红素吸附(DPM
11、ASSDPMASS)、血浆置换等。)、血浆置换等。肝脏损害l 男,23岁,自服百草枯约40ml 由于百草枯以原型由于百草枯以原型90%90%以上从泌尿道排泄,所以肾损以上从泌尿道排泄,所以肾损害一般较重。一般以肾小管损害为主,肌酐、尿素氮害一般较重。一般以肾小管损害为主,肌酐、尿素氮明显升高,但少尿型不多。达到肾衰的水平可以考虑明显升高,但少尿型不多。达到肾衰的水平可以考虑肾替代,肾损伤直接影响百草枯的排泄速率。肾替代,肾损伤直接影响百草枯的排泄速率。肾脏损害1.1.胰腺损伤可以引起腹痛、腹胀、不欲食,严重可致麻胰腺损伤可以引起腹痛、腹胀、不欲食,严重可致麻痹性不全肠梗阻。血、尿胰淀粉酶升高。
12、也有无症状性痹性不全肠梗阻。血、尿胰淀粉酶升高。也有无症状性的,未发现出血坏死型,较易治愈,有自愈倾向。禁食的,未发现出血坏死型,较易治愈,有自愈倾向。禁食不必过于严格。不必过于严格。2.2.心脏损伤也是百草枯中毒常见的临床表现之一,主要心脏损伤也是百草枯中毒常见的临床表现之一,主要表现为中毒性心肌炎,可出现心肌酶谱升高,心律和心表现为中毒性心肌炎,可出现心肌酶谱升高,心律和心率失常,心电图和心脏形态的改变,心包积液,严重者率失常,心电图和心脏形态的改变,心包积液,严重者可导致猝死。较易治愈,有自愈倾向。可导致猝死。较易治愈,有自愈倾向。胰腺、心脏损害实验室与特殊检查 1.血、尿百草枯测定血、
13、尿百草枯测定 2.脏器功能评估检查脏器功能评估检查 血、尿常规血、尿常规、血气分析血气分析,肝、,肝、肾功、生化、心肌酶谱、胰淀粉酶,肺功能,肾功、生化、心肌酶谱、胰淀粉酶,肺功能,CT、B超检查等。超检查等。3.相关特殊检测相关特殊检测 CRP、IL-6、10、TNF-可以可以反反映炎性反应程度、映炎性反应程度、胱抑素胱抑素C(CysC)可以作为百草可以作为百草枯中毒肾损伤的早期检测指标。枯中毒肾损伤的早期检测指标。这些检查对预测中毒的损伤程度、评估预后,制定这些检查对预测中毒的损伤程度、评估预后,制定治疗方案,科研均能提供很好的帮助。治疗方案,科研均能提供很好的帮助。百草枯中毒概况百草枯毒
14、理学百草枯毒理学百草枯中毒临床特征百草枯中毒的救治进展小 结百草枯中毒的诊断诊断依据:1.明确毒物接触史;2.相对典型的临床表现;3.毒物标本(血、尿、呕吐物、残存毒物等)检测。血百草枯定量检测:方法成熟,定量准确。尿百草枯检测检试剂盒具有方便、迅速、定性准确的特点。尿定性(半定量)检测 尿液中加碳酸氢钠和硫代硫酸钠 变蓝色或绿色为阳性 变黑表示 百草枯浓度很高 百草枯中毒的病情程度分级:摄人量摄人量20mg20mgkgkg除胃肠道刺激症除胃肠道刺激症状外,无其他明状外,无其他明显器官损害,肺显器官损害,肺功能可有暂时性功能可有暂时性减退。减退。摄入量摄入量202040mg40mgkgkg除胃
15、肠道症状外除胃肠道症状外,伴有多系统损,伴有多系统损害的表现,数天害的表现,数天至数周后出现肺至数周后出现肺纤维化,多数于纤维化,多数于2 23 3周内死亡。周内死亡。摄人量摄人量40mg40mgkgkg有严重的消化道有严重的消化道症状,口咽部腐症状,口咽部腐蚀溃烂,伴多脏蚀溃烂,伴多脏器功能衰竭,数器功能衰竭,数小时至数日内死小时至数日内死亡。亡。中、重度中毒中、重度中毒暴发中毒暴发中毒轻度中毒轻度中毒百草枯中毒的治疗 百草枯中毒目前尚无特效解毒剂,寻找解毒剂是救治此病的根本。阻止百草枯的吸收,减轻组织的炎性反应是当前救治此病的关键。急性百草枯中毒诊治专家共识(2013)百草枯中毒诊断与治疗
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