病情危重的判断医务科课件.ppt

1、河南中医学院第一附属医院重症医学科毛峥嵘 在紧张的急救中很容易忘记最简单、最基本的生命支持 病史查体辅助检查诊断治疗时间病史查体可能的诊断复苏紧急的问题病史查体可能的诊断潜在的问题治疗反应针对病因治疗继续复苏病史查体辅助检查修正诊断治疗反应l临床医生往往会忽略一个检查出现的positive finding，不是进一步针对阳性发现处置，而是继续做进一步的检查l安排检查的顺序A、从几率最大的找起；B、检查过程有异常发现，一定要有合理的解释，不可视而不见，继续做检查；C、在ICU中，如果检查出来患者有异常指标，能马上处置的，一定要立即处置！在病人稳定之前，千万不要离开病人强调熟悉病史及连续性的看护重

2、要性l概念：休克是指器官灌注不足和组织氧合不足l休克的诊断依据：低血压、心动过速、呼吸急促及低体温、面色苍白、四肢湿冷、毛细血管再充盈时间延长、尿量减少l病生理的公式 MAP=COTPR COHRSV MAP=HRSVTPRlTPR：总的外周阻力lSV由前负荷、后负荷和心肌收缩力决定的，但是后负荷很难在床旁评估l因此重要的监测参数是：HR、前负荷、心肌收缩力、总的外周血管阻力内环境稳定l评估代偿反应l代偿失败 提示病情严重平均动脉压？血管收缩心率血管扩张心率低高l严重的失血性休克（处于“假死状态”）l脊髓源性休克l上述两种情况不会出现心动过速病例术后的患者BP 70/40，四肢温暖，JVP正常

3、，那么休克的最可能的原因是：lA、Septic shocklB、Cardiogenic shocklC、Massive pulmonary emboluslD、Tension pneumothoraxlE、Hypovolaemic shock发热+白细胞升高=炎症发热+白细胞升高 感染Adapted from:Bone RC et al.Chest.1992;101:1644-55.Opal SM et al.Crit Care Med.2000;28:S81-2.非特异性损伤引起的临床反应,满足 2条标准:T 38 C or 90 bpmRR 20 bpmWCC 12,000/mm3or 1

4、0%杆状核SIRS=systemic inflammatory response syndrome SIRS及及可疑或明确的感染Chest 1992;101:1644.全身性感染伴器官衰竭顽固性低血压SIRSSepsisSevere SepsisSeptic Shockl气道（Airway）l呼吸（Breathing）l循环（Circulation）l神经损伤程度（Disability）l全身检查（Exposure）氧氧是是生命之生命之源源一尖一尖两底两底两面外侧面、内侧面两面外侧面、内侧面三缘前缘、后缘、下缘三缘前缘、后缘、下缘细、长，较水平细、长，较水平短、粗，较垂直短、粗，较垂直上端第上

5、端第6颈椎与颈椎与 环状软骨相连环状软骨相连下端第下端第4、5胸椎胸椎 交界处交界处自然呼吸气道压力气道压力呼气期吸气期0l颜色l意识状态l胸廓运动l辅助呼吸肌运动l气道梗阻l伴呼吸困难的胸部损伤l颈椎损伤打鼾喘鸣吸气性呼吸困难谵妄（低氧）辅助呼吸肌运动胸廓反常呼吸发绀l34岁男性患者因家中失火导致躯干及双下肢的3度烧伤(30%BSA)。急诊就诊时发现患者的胡须及眉毛已经烧焦。胸片正常。患者咳出少量烟灰。2小时内需要将患者转至烧伤专科医院。此时最适当的呼吸治疗措施应当是经以下哪种装置给予100%纯氧？A：湿化面罩B：鼻导管C：文丘里(Venturi)面罩D：气管插管FiO2吸氧装置低 30/m

6、in(或 8/min)不能连续讲完半句话躁动，意识模糊或昏迷紫绀或SpO2 80 mmHg-股动脉股动脉 SBP 70 mmHg-颈总动脉颈总动脉 SBP 60 mmHgl要点低血压是休克晚期的表现评价组织灌注l意识状态l肢端l尿量l酸中毒评估休克的病因l心率，颈静脉压，肢端l可接受的最低血压取决于患者平时的血压l所有非怀孕，非麻醉状态的成年人收缩压 90 mm Hg时，都应被当成危重患者 l有些患者虽然血压偏低，但不存在休克的 其他表现，但仍应密切观察l多发性创伤患者在止血前限制补液（仅补到休克逆转时，即将平均动脉压控制在）已得到人们很大程度的认可有创动脉压与无创血压的区别l测定循环血容量的

7、不同成分l有创动脉血压测定压强即单位面积上循环血液所产生的压力l袖带血压测定血流单位时间内流过的血液量l健康人有创及无创血压测定MAP相差不超过10 mmHgl高血压患者无创血压低估实际血压l低血压患者无创血压高估实际血压l肾脏灌注FG=GFP PTP =MAP IAP x 2l脑灌注CPP=MAP ICPFG：滤过梯度（跨肾小球的压力）GFP：肾小球滤过压PTP：近端小管压015050100Organ blood flow(%Baseline)010020406080Organ artery pressure(mmHg)Autoregulatory thresholdSubautoregul

8、atory slopeBP is not everything要结合ScvO2、Lactate、Pressure、Perfusion来表达休克危急程度l血氧含量与 Hb、SaO2 成正比 l复苏的A、B两步主要针对SaO2 l复苏的C步针对心输出量和Hb量 l创伤后的失血量常难以估计，尤 其在钝挫伤患者容易低估失血量l婴儿：90ml/kgl儿童：80ml/kgl成人男性：70ml/kgl成人女性：60ml/kg肋骨骨折（每根）肋骨骨折（每根）150 ml骨盆骨折骨盆骨折 3000 ml股骨闭合性骨折股骨闭合性骨折15002000 ml胫骨闭合性骨折胫骨闭合性骨折 500 ml手掌大小伤口手掌大

9、小伤口 500 ml胸膜腔可隐藏胸膜腔可隐藏2000 ml腹腔至少可隐藏腹腔至少可隐藏2000 ml腹膜后间隙可隐藏腹膜后间隙可隐藏 1500-3000 mll特别需要注意的是：婴幼儿的头皮血肿时间（小时）时间（小时）2 4 6 8 10 20 29Hb15 g%Hb的真实水平的真实水平 失血量的估计：Hb/HCT并不能及时准确的反应失血量l急性出血时因为血浆和血细胞的丢失是相同的，因而在一段时间内不能真正反映血液丢失情况l如果怀疑贫血，需要检查红细胞指数和网织红细胞计数 02040608010012014013001400150016001700180019002000血压：红柱；心率：虚线

10、；CVP：蓝线02040608010012014013001400150016001700180019002000输血新鲜血浆胶体液l发热500 ml/d/C(37C以上)l胃肠道丢失腹泻或肠梗阻时常被低估l毛细血管渗漏综合征重症胰腺炎,全身性感染l皮肤花斑l四肢冰冷l毛细血管再充盈时间延长l尿量减少l意识障碍l代谢性酸中毒l乳酸酸中毒l四肢冰冷(血管收缩)l毛细血管再充盈时间延长l心动过速l呼吸频率(低灌注时加快)l代谢性酸中毒l低血压l尿量减少l意识状态恶化容量缺乏更为严重低容量表现低容量表现心动过速心动过速低血压低血压(严重者严重者)高乳酸高乳酸(严重者严重者)肢端温度降低肢端温度降低脱

11、水表现脱水表现皮肤充盈下降皮肤充盈下降口渴口渴口干口干腋窝干燥腋窝干燥高血钠高血钠高蛋白血症高蛋白血症高血红蛋白高血红蛋白高血球压积高血球压积体位性低血压体位性低血压动脉血压或每动脉血压或每搏输出量的呼搏输出量的呼吸波动吸波动下肢被动抬高下肢被动抬高容量负荷试验容量负荷试验结果阳性结果阳性肾脏灌注减少肾脏灌注减少浓缩尿浓缩尿(低尿钠低尿钠,高尿渗高尿渗)BUN升高升高(与肌酐升高不与肌酐升高不成比例成比例)持续性代谢性持续性代谢性酸中毒酸中毒动态指标动态指标静态指标静态指标容量状态评价容量状态评价l一名25岁体重70 kg肺炎患者,BP 100/50(65)mmHg,CVP 0 mmHg,尿量

12、50 ml/hr,pH 7.4.患者神志清楚,四肢温暖.最适宜的血流动力学处理措施为:1.IV输注胶体液250 ml2.无需任何处理3.IV输注5%葡萄糖250 ml4.小剂量多巴胺输注5.多巴酚丁胺输注参数参数预测正确比例预测正确比例预测正确百分比预测正确百分比PAWP31/10230CO49/9751SVR39/8844RAP54/9855Eisenberg PL,Jaffe AS,Schuster DP.Clinical evaluation compared to pulmonary artery catheterization in the hemodynamic assessmen

13、t of critically ill patients.Crit Care Med 1984;12(7):549-553心输出量PAWPConnors(NEJM 83)ICU pts44%42%Eisenberg(CCM 84)ICU pts50%33%Bayliss(BMJ 83)CCU pts71%62%l正常人坐位时CVP 20 L/minl此时CO和血容量均达最大值,但CVP并未升高35-30-25-20-15-10-5-0-CO(l/min)-5 0 5 10 15 20 25 30 35 40CVP(mmHg)Notarius et al Am Heart J 1998l血容量l

14、血管容量l肺动脉压l胸腔内压l心脏顺应性每10分钟测定CVPlCVP 2 mmHg继续快速补液lCVP 2 5 mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估lCVP 5 mmHg停止快速补液每10分钟测定PAWPlPAWP 3 mmHg继续快速补液lPAWP 3 7 mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估lPAWP 7 mmHg停止快速补液Weil MH,Henning RJ:New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock.Anesth Analg 1979;58:124132l观察指标心率血压

15、l均没有公认的判断标准l应当以心输出量的变化为判断标准l不应仅监测血压和(或)心率改变提高血压不是根本目的血流优于血压lCVP高时应当限制输液l胸片显示肺水肿时应当限制输液l短期内已经大量输液后应当限制输液l心动过速由液体缺乏引起,此时应当加快输液l输液使得CVP达到12 mmHg,以除外低血容量血管活性药物肾脏保护l多中心，随机，双盲，安慰剂对照研究l满足2项以上SIRS标准以及早期肾脏功能不全的临床表现(少尿或SCr升高)l23个ICU收治的328名患者持续静脉输注小剂量多巴胺(2 g/kg/min)或安慰剂l主要终点输注过程中的SCr峰值Bellomo R,Chapman M,Finfe

16、r S,et al.Low-dose dopamine in patients with early renal dysfunction:a placebo-controlled randomised trial.Australian and New Zealand Intensive Care Society(ANZICS)Clinical Trials Group.Lancet 2000 Dec 23-30;356(9248):2139-43血管活性药物肾脏保护Scr峰值Scr差值Scr 300的患者数需要RRT的患者数ICU住院日总住院日死亡人数多巴胺(n=161)245 14462 1

17、07563513 1429 2769安慰剂(n=163)249 14766 108564014 1533 3966P值0.930.820.920.550.670.29Bellomo R,Chapman M,Finfer S,et al.Low-dose dopamine in patients with early renal dysfunction:a placebo-controlled randomised trial.Australian and New Zealand Intensive Care Society(ANZICS)Clinical Trials Group.Lancet

18、 2000 Dec 23-30;356(9248):2139-43法国ICU中儿茶酚胺的使用l目标:确定当前法国医生应用儿茶酚胺的情况l设计:包括12个问题的调查表l人群:来自433个ICU、急诊室及院前的法国医生l指标:询问不同临床情况下医生应用儿茶酚胺的选择Leone M,Vallet B,Teboul JL,et al.Survey of the use of catecholamines by French physicians.Intensive Care Med.2004 Mar 3 Epub ahead of print 法国ICU中儿茶酚胺的使用l反馈率82%ICU医生277(

19、78%)急诊室医生28(8%)院前21(6%)l儿茶酚胺的选择多巴酚丁胺治疗心源性休克90%去甲肾上腺素治疗感染性休克52%多巴胺作为首选，多培沙明作为第二或第三选择l改善局部血流和（或）心输出量l高危手术肾上腺素治疗过敏性休克和心跳骤停 90%Leone M,Vallet B,Teboul JL,et al.Survey of the use of catecholamines by French physicians.Intensive Care Med.2004 Mar 3 Epub ahead of print 法国ICU中儿茶酚胺的使用结论l法国医生使用儿茶酚胺缺乏统一的标准改善局部

20、循环治疗高危手术患者l需要制订上述情况下各种儿茶酚胺药物的应用指南改进用药质量Leone M,Vallet B,Teboul JL,et al.Survey of the use of catecholamines by French physicians.Intensive Care Med.2004 Mar 3 Epub ahead of print 去甲肾上腺素 vs 多巴胺l前瞻性、随机、双盲临床试验l入选标准：休克l外周血管阻力下降l心指数升高器官灌注减少发热，菌血症，感染灶明确Martin C,et al.Norepinephrine or dopamine for the tre

21、atment of hyperdynamic septic shock.Chest 1993;103:1826-31l分组DOPA(n=16)2.5 25 g/kg/minNE(n=16)0.5 5.0 g/kg/minl治疗终点恢复器官灌注持续6 hrlMAP 80 mmHglCI 4.0 L/min/m2lUO Martin C,et al.Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock.Chest 1993;103:1826-31剂量(g/kg/min)有效率换用药物后有效率存活率出院病人

22、数NE1.5 1.293%(15/16)0%(0/1)59%9DOPA10 2531%(5/16)91%(10/11)17%6Martin C,et al.Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock.Chest 1993;103:1826-31血管活性药物去甲肾上腺素结论l与DOPA相比，NE能够更有效地纠正血流动力学异常l对DOPA反应不佳的感染患者，应及时加用NEMartin C,et al.Norepinephrine or dopamine for the treatment of

23、hyperdynamic septic shock.Chest 1993;103:1826-31ICU放射影像十问放射影像十问【1】先问病史再照片子【2】处置要针对患者而非针对片子【3】没看过患者就不要对片子下最后结论【4】读片要读好片：注意明暗、解析度、大小【5】片子要全看，不要只看部份，不要跳着看【6】读片有疑惑时，先重新评估病人【7】記得rule of 2：2角度、2关节、2侧、2张、2次【8】做完 procedure（中心静脉置管、气管插管、胸管）后再照一张【9】怀疑气胸要在48h内评估23张【10】新入ICU患者要在72h内有CT影像（在病情允许情况下）ICU BOOK贴片与皮肤接触

24、处需要用水或肥皂清洗，禁用酒精，因会增加皮肤阻力；Cuff的选择：袖带中间有两个白线，最边上的有一条细白线，袖带在绑的时候，最边上的细白线一定要在两条白线中间，否则就不是适当的袖带，需要更换l瞳孔l意识清醒程度(AVPU)A(awake):清醒V(verbal response):有言语应答P(painful response):疼痛刺激有反应U(unresponsive):无反应CPP=MAPICP l要点非神经系统疾病出现意识状态 严重系统性疾病神经系统疾病导致意识状态 需经常检查瞳孔在伴有精神状态改变的任何一个病人均应估计血糖水平 在有精神变化的患者时要警惕电解质紊乱 l去掉全身衣服，彻

25、底检查l防止低体温创伤病人的“致命三联症”：低体温酸中毒 凝血障碍l在初步检查之后进行lABC稳定时方可进行l全身从头到脚彻底检查l如病情恶化，立即重新评估 ABCDE情况l一名32岁男性患者因车祸出现多发创伤，包括股骨骨折及严重颅脑损伤。患者应用机械通气过程中发生心跳停止。以下哪一项是最恰当的初步处理？A：应用血管活性药物升高血压，评估有无气胸可能B：检查是否存在呼吸机故障，同时进行12导联心电图检查C：将患者脱离呼吸机，并采用复苏球囊以100%氧进行手法通气D：气道吸痰，同时静脉输注1升生理盐水或乳酸林格液管路问题?患者问题?氧合下降胸廓运动?调FiO2=1.0氧合下降胸廓运动?调FiO2

26、=1.0人工通气通气容易?呼吸机故障ETT/患者问题气道阻力升高或顺应性降低治疗病因 调整呼吸机设置YesNo检查设置与功能No氧合下降胸廓运动?调FiO2=1.0体格检查特别注意:单侧插管气胸肺不张肺水肿支气管痉挛治疗病因 调整呼吸机设置Yes氧合下降胸廓运动?调FiO2=1.0人工通气通气容易?呼吸机故障ETT/患者问题气道阻力升高或顺应性降低体格检查特别注意:单侧插管气胸肺不张肺水肿支气管痉挛治疗病因 调整呼吸机设置YesNo检查设置与功能YesNo观察是最积极的治疗！病例:摘要l64岁男性l因AECOPD导致呼吸性酸中毒收住ICUl吸烟史120 pack-yearl既往史：肺功能检查提

27、示严重阻塞性通气功能障碍(FEV1 34%)Rogers PL,Schlichtig R,Miro A,Pinsky M.Auto-PEEP during CPR:an“occult”cause of electromechanical dissociation?Chest 1991;99:492493病例:摘要l治疗措施支气管解痉药物吸入治疗静脉茶碱甲基强的松龙抗生素l24小时后ABG：7.44/45/55l转入普通病房Rogers PL,Schlichtig R,Miro A,Pinsky M.Auto-PEEP during CPR:an“occult”cause of electrom

28、echanical dissociation?Chest 1991;99:492493病例:摘要l2天后再次出现急性支气管痉挛及呼吸窘迫ABG:7.19/69/60l气管插管+手法通气l血压下降(SBP 60 mmHg)大量输液多巴胺Rogers PL,Schlichtig R,Miro A,Pinsky M.Auto-PEEP during CPR:an“occult”cause of electromechanical dissociation?Chest 1991;99:492493病例:摘要lABG:7.31/41/60l窦性心律，电机械分离(EMD)l开始心肺复苏l排除可逆因素肺动脉

29、栓塞张力性气胸心包填塞低血容量Rogers PL,Schlichtig R,Miro A,Pinsky M.Auto-PEEP during CPR:an“occult”cause of electromechanical dissociation?Chest 1991;99:492493病例:摘要l复苏持续20分钟后停止始终未恢复脉搏l复苏终止后15分钟自主呼吸出现窦性心律SBP 60 mmHgl转入ICU后1小时因顽固性低血压死亡Rogers PL,Schlichtig R,Miro A,Pinsky M.Auto-PEEP during CPR:an“occult”cause of el

30、ectromechanical dissociation?Chest 1991;99:492493病例:摘要尸检结果l双侧肺大泡，肺气肿l右侧吸入性肺炎l气管插管位于隆突上方l无心包积液、肺动脉栓塞或气胸表现l无心肌梗塞表现Rogers PL,Schlichtig R,Miro A,Pinsky M.Auto-PEEP during CPR:an“occult”cause of electromechanical dissociation?Chest 1991;99:492493What you measure（data）What you get（information）What you wa

31、nt（outcome）l如今，对艾滋病病毒HIV的抗体检测准确率高得令人难以置信l如果某人身上携带HIV病毒，那么从他的化验报告中就能体现出来，检测的准确率是99.9l如果某人没有HIV病毒，那么化验结果的准确率更高达99.99l现在，让我们到美国大街上随便找个人来为其做HIV抗体检测，只要他不是静脉吸毒者，不是男同性恋，或不属于其他患爱滋病的高危人群就行l如果化验的结果呈阳性，那么这个人就真的是艾滋病病毒携带者吗？准确的几率又是多少呢？问这些问题的人好像脑子进水了，问得多余，这个人携带HIV病毒几乎是肯定的了德国马普研究所做了调查从学生到数学家，到经验丰富的医师，结果有95的大学生答错，40

32、的医生答错检查结果的判读敏感性,特异性,阳性预期值(PPV)和阴性预期值(NPV)的四格表检查结果患病无病总计+aba+bcdc+d合计a+cb+da+b+c+d敏感性=a/(a+b)PPV=a/(a+c)特异性=d/(c+d)NPV=d/(b+d)检查结果的判读lSensitivity：真正有病的人会被某一检查侦测出来；lSpecificity：没病的人，该检查也说没病；lPPV：检查认为有病的人，真正是有病的；lNPV：检查认为没病的人，真的没病；检查结果的判读l例如：某一族群，某一疾病的发病率是1%，现有一检查，对该病的sensitivity是99%，specificity99%，那么现

33、在有一个人，该检查的结果是阳性，那么这个人得该病的几率是多少？lTestlDisease l(1)0.99 0.01l(99)0.99 98.01检查结果的判读lPPV=a/(a+c)=0.99/(0.99+0.99)=0.5l对于该病而言，该检查的诊断能力跟丢铜板一样l可见敏感性和PPV的意义完全不同l所以以一个检查的结果去诊断某一疾病的存在很不可靠，这时诊断上常犯的错误！l有两个女朋友，阿花家里财大势大，对你事业有帮助，但言语乏味，人也不漂亮；阿珠人漂亮，脾气好，但家庭贫困；l当你陷入选择的苦恼时，表示你的思想已经被框住了！l真正的答案：再去找有钱人又漂亮脾气又好的女人l在医疗决策中，虽然

34、有些规则可帮助我们，但是每次遇到困难的时候，永远不要忘记 还有没有其他的方法？病例对于心跳骤停下面哪项原因是可逆的？lA、HypovolemialB、HypoxialC、Tension pneumothoraxlD、Pulmonary emboluslE、all of the abovel65岁男性糖尿病患者l进行性呼吸困难1天.尽管呼吸频数,但仍可说出完整的句子lBP 150/70,HR 110,四肢冰冷,SpO2 100%lABG(FiO2 0.5):pH 7.1,PaCO2 9 mmHg,PaO2 315 mmHg.l血糖9.6 mmol/l.l患者病情是否危重?需要何种治疗?l严重的代

35、谢性酸中度,pH 7.1,呼吸代偿已达到最大限度.患者不可能长时间维持PaCO2 1.2 kPa(9 mmHg).一旦PaCO2升高,pH值将进一步降低.l由于呼吸代偿已达到最大限度,因此,代谢状态的任何恶化也将导致pH值下降病例l25岁白血病患者BP 70/30.患者意识清楚,呼吸频数.患者能够保护气道.血压经检查后确认无误.l首先应当做什么?病例l患者明确需要立即复苏.但采取的治疗措施显然与休克的原因有关.在多数病例,可以通过HR,JVP以及外周循环的评估迅速判断休克原因l应立即建立IV通路,并开始液体复苏l根据休克的原因确定液体复苏容量病例lHR 120/min,CVP 6,外周温暖l休

36、克最可能的原因是什么?l治疗措施有哪些?病例l感染性休克l快速输注胶体液500 ml,必要时重复病例l在输注胶体液500 ml的过程中,患者的BP下降到50/30,患者意识不清l适当的治疗措施是什么?病例l推注肾上腺素0.1 mg,必要时重复l之后持续输注去甲肾上腺素,并继续液体复苏治疗Less is more Evidence-Based Critical Carel1、常见病就是常见病，不要先想那些少见的情况；l2、永远不要想：万一没事儿呢？万一这次出不来错呢？（你很容易失败在“万一”上）l3、如果你是一个锤子，那么全世界在你看来都像钉子；（专科专业容易犯的错误）l4、药物所具有的副作用，

37、可能包含很多方面，其中可能有我们并不知道的；l5、在医学上是没有任何的事是永恒不变的；l6、在做一个检查的时候，你需要知道，尤其是有创伤的、有风险的的检查，到底它的结果对你的治疗有影响吗？（如果没有，那就不做）l7、不要忽视ICU护士的观察；l8、当你不知道该怎么做的时候，你就什么都别做；l9、从来没有一个器官，只有这个器官衰竭而不影响到其他的脏器，对ICU的医生尤其如此，因为我们强调各个不同器官之间的相关性；l10、千万不要以为自己知道所有的事，在病人身上哪些东西我们不知道，我们就是不知道；l11、当我们说”我们不知道病人恶化的原因“，即便病人现在可能已经好转，实际上就是在提醒大家，病人随时

38、有可能再度恶化；l12、你既然说不清用这个药有什么用，那就别用；l13、more is less,less is more；l14、永远问自己：我现在在治什么？除了现在已经知道的，我还有什么情况是不知道的？l15、永远不要忘记体格检查；l16、我们治疗的是病人，而不是治疗一个数字；l17、我们总是希望我们知道所有的事，但实际上我们很多的事情不知道；l18、对护士好，护士就会对你好，对护士不好，护士会让你“死”得很惨；llet each letter of the alphabetic has a value equals to its sequence of the alphabetic or

39、derabcdefghijklm12345678910 11 12 13nopqrstuvwxyz14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26SKILLS=19+11+9+12+12+19=82KNOWLEDGE=11+14+15+23+12+5+4+7+5=96HARD WORK=8+1+18+4+23+15+18+11=98ATTITUDE=1+20+20+9+20+21+4+5=100SKILLS=19+11+9+12+12+19=82KNOWLEDGE=11+14+15+23+12+5+4+7+5=96HARD WORK=8+1+18+4+23+15+1

40、8+11=98ATTITUDE=1+20+20+9+20+21+4+5=100SKILLS=19+11+9+12+12+19=82KNOWLEDGE=11+14+15+23+12+5+4+7+5=96HARD WORK=8+1+18+4+23+15+18+11=98ATTITUDE=1+20+20+9+20+21+4+5=100SKILLS=19+11+9+12+12+19=82KNOWLEDGE=11+14+15+23+12+5+4+7+5=96HARD WORK=8+1+18+4+23+15+18+11=98ATTITUDE=1+20+20+9+20+21+4+5=100Attitude is everything谢 谢