病例分析：克罗恩病患者的用药监护课件.ppt

1、克罗恩病一例克罗恩病一例克罗恩病克罗恩病炎症性肠病（炎症性肠病（IBDIBD）v 原因不明原因不明v 非特异性慢性肠道炎症非特异性慢性肠道炎症v 临床表现：腹痛、腹泻、粘液脓临床表现：腹痛、腹泻、粘液脓血便、里急后重血便、里急后重克罗恩病（克罗恩病（CDCD）v 消化道任何部位可见，回肠末端消化道任何部位可见，回肠末端常见，节段性分布常见，节段性分布v 镜下表现：非连续性病变、纵型镜下表现：非连续性病变、纵型溃疡和鹅卵石样外观溃疡和鹅卵石样外观。克罗恩病克罗恩病临床表现临床表现v 消化道表现：消化道表现：腹痛、腹泻、粘液脓血便、里急后重v 全身表现：全身表现：营养及代谢障碍：消瘦、贫血、低蛋白

2、血症 发热 v 肠外表现：其他部位的自身免疫性疾病肠外表现：其他部位的自身免疫性疾病 肌肉、骨骼及关节病变 肝胆系统病变 皮肤、粘膜病变 眼部病变并发症并发症v瘘管瘘管v腹腔脓肿腹腔脓肿v肠狭窄和梗阻肠狭窄和梗阻v肛周病变肛周病变v消化道大出血消化道大出血v急性穿孔急性穿孔v癌变癌变克罗恩病克罗恩病CDCD的治疗的治疗一般治疗：戒烟，营养支持。一般治疗：戒烟，营养支持。药物治疗：药物治疗：活动期、缓解期治疗。活动期、缓解期治疗。水杨酸制剂、糖皮质激素、水杨酸制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂、英夫利西单抗免疫抑制剂、英夫利西单抗手术治疗：完全性肠梗阻、瘘手术治疗：完全性肠梗阻、瘘管与腹腔脓肿、急性穿

3、孔或不能管与腹腔脓肿、急性穿孔或不能控制的大出血。控制的大出血。程度程度药物选择药物选择轻度轻度口服氨基水杨酸，甲硝唑或口服氨基水杨酸，甲硝唑或环丙沙星，口服布地奈德环丙沙星，口服布地奈德中度中度口服激素，口服口服激素，口服AZAAZA或或6-MP6-MP，MTXMTX重度重度口服、静脉用激素，皮下或口服、静脉用激素，皮下或肌内肌内MTXMTX，静脉，静脉IFXIFX顽固性顽固性静脉静脉IFXIFX缓解期缓解期口服氨基水杨酸、甲硝唑，口服氨基水杨酸、甲硝唑，AZAAZA或或6-MP6-MP肛周疾病肛周疾病口服抗生素，口服口服抗生素，口服AZAAZA或或6-6-MPMP，静脉，静脉IFXIFX克

4、罗恩病的药物选择克罗恩病的药物选择病情简介病情简介v 患者，男，患者，男，5050岁，在院时间：岁，在院时间：6 6月月1717日日-8-8月月3 3日日v 主诉：主诉：脐周痛脐周痛1 1年余，加重年余，加重1 1天天v 现病史：现病史：患者患者1 1年前无明显诱因出现脐周痛，为胀痛，向腰背年前无明显诱因出现脐周痛，为胀痛，向腰背部放散，夜间为重，便秘，部放散，夜间为重，便秘，3-43-4天天/次，为黄色成形便，无粘次，为黄色成形便，无粘液及脓血。症状进行性加重，于外院行胃镜肠镜未见明显异液及脓血。症状进行性加重，于外院行胃镜肠镜未见明显异常。自服止痛片治疗，症状仍进一步加重，就诊于我院，行常

5、。自服止痛片治疗，症状仍进一步加重，就诊于我院，行小肠镜检查提示克隆恩病小肠镜检查提示克隆恩病；相关检查提示低蛋白血症。给予；相关检查提示低蛋白血症。给予系统治疗后好转出院。近系统治疗后好转出院。近1 1周无明显诱因腹痛加重，伴腹胀，周无明显诱因腹痛加重，伴腹胀，阴囊及双下肢水肿明显，收入消化内科。患者病来无发热，阴囊及双下肢水肿明显，收入消化内科。患者病来无发热，无咳嗽、咳痰，偶有胸闷、气短，饮食、睡眠欠佳，排尿少，无咳嗽、咳痰，偶有胸闷、气短，饮食、睡眠欠佳，排尿少，排便正常。近期排便正常。近期体重下降体重下降3030余斤余斤。病情简介病情简介v 既往体健，既往体健，吸烟吸烟3030余年，

6、每日余年，每日20/20/支；偶有饮酒。支；偶有饮酒。v 初步诊断：初步诊断：小肠克罗恩病低蛋白血症低钠血症呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒 患者主要治疗经过患者主要治疗经过7月月14-7月月307月月30-8月月26月月17-7月月14患者腹痛、腹胀患者腹痛、腹胀，进食后加重，脐，进食后加重，脐周可触及质硬包块周可触及质硬包块，排黄色软便，排黄色软便，1-1-2 2次次/日，可见食物日，可见食物残渣残渣腹泻腹泻5-75-7次次/日，日，疼痛明显疼痛明显肠梗阻肠梗阻经外科会诊，因经外科会诊，因原发病为全小肠克原发病为全小肠克罗恩病，手术风险罗恩病，手术风险大、疗效不确定、大、疗效不确定、伤口愈合差伤

7、口愈合差要求内科保守，要求内科保守，出院。出院。美沙拉秦美沙拉秦PN、利尿、白蛋白、利尿、白蛋白头孢他啶头孢他啶5ASA+口服泼尼松口服泼尼松布桂嗪布桂嗪5ASA+静脉甲泼尼龙静脉甲泼尼龙生长抑素生长抑素小肠镜：克隆恩病，小肠镜：克隆恩病，上段空肠可能性大；上段空肠可能性大；全腹全腹CTCT示：右中下腹示：右中下腹回肠周围占位性病变、回肠周围占位性病变、肠系膜淋巴结肿大，肠系膜淋巴结肿大，阑尾周围脓肿可能性阑尾周围脓肿可能性大，回肠病变待除外。大，回肠病变待除外。胃镜：十二指肠炎症胃镜：十二指肠炎症性肠病改变性肠病改变 初始用药初始用药v1.1.抗炎：美沙拉嗪缓释颗粒剂抗炎：美沙拉嗪缓释颗粒剂

8、1000mg1000mg，qidqidv2.2.补液、营养支持：补液、营养支持：复方氨基酸注射液（15-HBC）250ml 丙氨酰谷氨酰胺10g，ivgtt，1/日 0.9%氯化钠注射液；v3.3.白蛋白白蛋白10g10g，ivgttivgtt，1/1/日（输液后生理盐水冲日（输液后生理盐水冲洗管道）洗管道）初始用药分析初始用药分析克罗恩病活动指数（克罗恩病活动指数（CDAI）项目项目0 0分分1 1分分2 2分分3 3分分4 4分分一般情况一般情况好好稍差稍差差差不良不良极差极差腹痛腹痛无无轻轻中中重重腹块腹块无无可疑可疑确定确定伴触痛伴触痛腹泻腹泻每排一次稀便记每排一次稀便记1 1分分并发

9、症并发症每项每项1 1分（关节痛、虹膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮分（关节痛、虹膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、阿弗他溃疡、裂沟、新瘘管和脓肿等）病、阿弗他溃疡、裂沟、新瘘管和脓肿等）注：缓解期注：缓解期4 4分；中度活动：分；中度活动：5-85-8分；重度活动分；重度活动9 9分。分。CDAI=10分分 全小肠全小肠 克罗恩病克罗恩病 重度活动期重度活动期初始用药分析初始用药分析v近期体重下降近期体重下降3030余斤、余斤、ALBALB低等，低等，NRS2002NRS2002评分评分4 4分分v低钠、低钙、低铁等低钠、低钙、低铁等ALBWBC初始用药分析与监护初始用药分析与监护v 1.1.口服

10、或静脉使用激素，口服或静脉使用激素，泼尼松泼尼松0.75-1mg/kg/d0.75-1mg/kg/d，警惕消化道、水钠潴留等警惕消化道、水钠潴留等不良反应。不良反应。v 2.2.患者低钠、低钙、低铁，患者低钠、低钙、低铁，可能肠道吸收较差，需加可能肠道吸收较差，需加强营养支持，可考虑要素强营养支持，可考虑要素膳饮食。膳饮食。v 3.CT3.CT提示阑尾周围脓肿可提示阑尾周围脓肿可能性大，患者血象异常，能性大，患者血象异常，可酌情使用广谱抗菌药物：可酌情使用广谱抗菌药物：环丙沙星和（或）甲硝唑。环丙沙星和（或）甲硝唑。第二阶段第二阶段v 止疼药止疼药 非甾体 弱阿片 强阿片7月月14-7月月30

11、患者腹痛、腹胀患者腹痛、腹胀，进食后加重，脐，进食后加重，脐周可触及质硬包块周可触及质硬包块，排黄色软便，排黄色软便，1-1-2 2次次/日，可见食物日，可见食物残渣残渣腹泻腹泻5-75-7次次/日，日，疼痛明显疼痛明显5ASA+口服泼尼松口服泼尼松布桂嗪布桂嗪50mg1.1.可联合解痉药，如消旋山莨菪碱；可联合解痉药，如消旋山莨菪碱；2.2.阿片类药物可使胃肠蠕动减弱，使肠阿片类药物可使胃肠蠕动减弱，使肠内容物通过延缓，并抑制消化腺的分泌，内容物通过延缓，并抑制消化腺的分泌，对于炎性肠梗禁用。对于炎性肠梗禁用。3.3.患者食物中可见残渣，可能激素吸收患者食物中可见残渣，可能激素吸收不佳，建议

12、全身用药。不佳，建议全身用药。v 首次使用麻醉、第首次使用麻醉、第一类精神药品，需一类精神药品，需填写知情同意书，填写知情同意书，并将身份证复印件并将身份证复印件粘贴至背面。粘贴至背面。换行书写：余50mg弃去v注射液如有剩余，应注明剩余部分弃去。注射液如有剩余，应注明剩余部分弃去。第三阶段第三阶段7月月30-8月月2肠梗阻肠梗阻经外科会诊，因经外科会诊，因原发病为全小肠克原发病为全小肠克罗恩病，手术风险罗恩病，手术风险大、疗效不确定、大、疗效不确定、伤口愈合差伤口愈合差要求内科保守，要求内科保守，出院。出院。5ASA+静脉甲泼尼龙静脉甲泼尼龙生长抑素生长抑素5mg/kg5mg/kg，第，第0

13、 0，2 2，6 6周诱导缓解；以后每隔周诱导缓解；以后每隔8 8周周各给予相同剂量维持治疗，疗程约各给予相同剂量维持治疗，疗程约1 1年。年。英夫利西单抗英夫利西单抗v药理作用：药理作用：抗抗TNF-TNF-的人鼠嵌合单克隆抗体，的人鼠嵌合单克隆抗体，与与TNF-TNF-结合，使结合，使TNFTNF失去活性，引起促炎细胞因失去活性，引起促炎细胞因子减少。子减少。v半衰期半衰期7.7-9.57.7-9.5天天v66006600元元/支，支，100mg/100mg/支支vADR:ADR:输液反应、加重心衰等输液反应、加重心衰等英夫利西单抗英夫利西单抗【特别警示特别警示】1.1.可增加严重机会性感

14、染的风可增加严重机会性感染的风险，严重感染或败血症患者应险，严重感染或败血症患者应停药。停药。2.2.可导致肺结核，用药前或用可导致肺结核，用药前或用药期间需监测肺结核征兆。药期间需监测肺结核征兆。3.3.患克罗恩病的青少年和年轻患克罗恩病的青少年和年轻成人合用硫唑嘌呤或巯嘌呤，成人合用硫唑嘌呤或巯嘌呤，可出现罕见且通常具侵袭性和可出现罕见且通常具侵袭性和致命性的肝脾致命性的肝脾T T细胞淋巴瘤。细胞淋巴瘤。v适应症（适应症（SFDASFDA）1.1.强直性脊柱炎强直性脊柱炎2.2.中重度克罗恩病、瘘管性中重度克罗恩病、瘘管性克罗恩病克罗恩病3.3.类风湿关节炎类风湿关节炎v其他临床应用其他临

15、床应用 (FDA)(FDA)1.1.重度慢性斑块型银屑病和重度慢性斑块型银屑病和关节病型银屑病。关节病型银屑病。2.2.溃疡性结肠炎。溃疡性结肠炎。患者用药情况患者用药情况作用作用药品药品用法用量用法用量时间时间抗炎抗炎美沙拉嗪缓释颗粒剂美沙拉嗪缓释颗粒剂1000mg，口服，口服，4/日日6-177-31醋酸泼尼松片醋酸泼尼松片40mg，口服，口服，1/日日7-147-30甲泼尼龙琥珀酸钠甲泼尼龙琥珀酸钠40mg+NS100ml静脉输液，静脉输液，1/日日7-308-2抑酸抑酸埃索美拉唑钠粉针埃索美拉唑钠粉针40mg+NS100ml静脉输液，静脉输液，2/日日6-197-227-318-2补液

16、、营养补液、营养支持支持复方氨基酸注射液（复方氨基酸注射液（15-HBC）+丙氨酰谷氨酰胺丙氨酰谷氨酰胺250ml，静脉输液，静脉输液，1/日日10g,静脉输液，静脉输液，1/日日6-177-22氯化钾缓释片氯化钾缓释片1g，口服，口服，3/日日6-217-227-297-31葡萄糖酸钙注射液葡萄糖酸钙注射液10ml+10%葡萄糖注射液葡萄糖注射液10ml，静脉注，静脉注射射间断使用间断使用组合维生素组合维生素1盒盒+10%GS250ml，静脉输液，静脉输液，1/日日7-167-227-268-2混合糖电解质混合糖电解质500ml，静脉输液，静脉输液，1/日日7-278-2人血白蛋白人血白蛋白10g，静脉输液，静脉输液，1/日日10g，静脉输液，静脉输液，2日日6-176-196-208-2利尿利尿托拉塞米注射液托拉塞米注射液10mg，静脉注射，静脉注射间断使用间断使用抗感染抗感染头孢他啶粉针头孢他啶粉针1g，静脉输液，静脉输液，2/日日6-207-67-238-2抑制肠液分泌抑制肠液分泌生长抑素生长抑素3000ug，静脉泵入，静脉泵入，1/12h7-308-2止疼止疼盐酸布桂嗪盐酸布桂嗪50mg，肌肉注射，肌肉注射间断使用间断使用