病例分析：一例肾移植患者的药学监护课件.ppt

1、 任何肾脏疾病引起的不可逆的肾脏功能衰竭任何肾脏疾病引起的不可逆的肾脏功能衰竭 肾脏替代疗法：肾脏替代疗法：-血液透析血液透析-腹膜透析腹膜透析-肾移植肾移植器官移植中疗效最稳定、最显著肾移植就是将健康者的肾脏肾移植就是将健康者的肾脏移植给有肾脏病变并丧失肾移植给有肾脏病变并丧失肾脏功能的患者。脏功能的患者。肾移植并非新肾与旧肾的交肾移植并非新肾与旧肾的交换。换。每个人是独一无二的个体化用药“艺术”实质上是一种免疫反应实质上是一种免疫反应体液免疫体液免疫细胞免疫细胞免疫 是导致移植失败的主要原因是导致移植失败的主要原因 是器官移植是器官移植药物治疗的核心药物治疗的核心由于供、受者间存在免疫差异

2、，排斥反应亦始终存在，致由于供、受者间存在免疫差异，排斥反应亦始终存在，致使移植物长期存活使移植物长期存活受受威胁威胁。1 1、超急性排斥（、超急性排斥（hyperacute rejection,HARhyperacute rejection,HAR）最严重的,尚无有效治疗方法,只能切除移植肾2 2、加速性排斥（、加速性排斥（accelerated acute rejectionaccelerated acute rejection）多在术后2-5天内,不易逆转。3 3、急性排斥、急性排斥(acute rejection,AR)(acute rejection,AR)最常见的,如果处理得当,此

3、类排斥反应多可逆转。4 4、慢性排斥、慢性排斥(chronic rejection,CR)(chronic rejection,CR)是移植后期移植肾丧失功能的主要原因。一、抗淋巴细胞制剂：ALG（抗淋巴细胞球蛋白）舒莱(巴利昔单抗)赛尼哌（抗Tac单抗）三、抗代谢药物：硫唑嘌呤（Aza）骁悉胶囊（MMF）布雷迪宁（MZ）二、钙调磷酸酶抑制剂 环孢素A（CSA）他克莫司（FK506）雷帕霉素（PRM）四、激素类药物：甲基强的松龙、氢化考的松琥珀酸钠 醋酸泼尼松（强的松）五、雷帕霉素靶分子抑制剂：西罗莫司六、其它：雷公藤多甙类别类别品种品种作用机制作用机制不良反应不良反应糖皮质糖皮质激素激素氢化

4、可的松、甲强龙小剂量抑制细胞免疫反应，大剂量可损伤浆细胞，抑制体液免疫肥胖、高血压、血糖升高、易于感染骨质疏松，消化道溃疡等症状。抗代谢抗代谢类药物类药物硫唑嘌呤抑制核苷酸生物合成而抑制T细胞和B细胞增殖。能同时抑制细胞和体液免疫骨髓抑制、肝脏毒性、消化系统症状MMF抑制B淋巴细胞形成抗体，高效降低粘附分子的活性，副作用远比硫唑嘌呤小。胃肠道系统的症状；血液系统的症状；巨细胞病毒(CMV)感染的脓毒血症机会增加钙调磷钙调磷酸酶抑酸酶抑制剂制剂CsA进入淋巴细胞，抑制钙调磷酸酶，妨碍信息转导，抑制T细胞的活化。肾脏毒性（最常见），肝脏毒性（用药早期）；神经毒性；继发感染也较常见（多为病毒感染）；

5、继发肿瘤；高血压；胃肠道；牙龈增生、多毛 类别类别品种品种作用机制作用机制不良反应不良反应钙调磷酸钙调磷酸酶抑制剂酶抑制剂FK506抑制淋巴细胞活性的作用比环孢素强10-100倍高血糖，肾脏毒性，神经毒性，高血压，高血脂雷帕霉素雷帕霉素靶分子抑靶分子抑制剂制剂西罗莫司阻断后期淋巴因子受体信息途径,不干扰细胞因子转录合成。推荐移植肾功能完全恢复后使用剂量依赖性的高胆固醇和高血脂；应预防卡氏肺囊虫肺炎和巨细胞病毒感染；用于发生肿瘤时替代治疗抗淋巴细抗淋巴细胞抗体制胞抗体制剂剂ALG/OKT3抗CD25阻断抗原与淋巴细胞的结合、杀灭和清除淋巴细胞，实现免疫抑制-清除抗体。对淋巴细胞无关的抗原（血小板

6、、红细胞）可发生交叉反应而导致全血象降低；动物源性，易诱发“细胞因子释放综合征”，出现寒颤、发热、恶心、呕吐、腹泻等 抗排斥药物分类及特点抗排斥药物分类及特点 排斥早期恢复血透心血管疾病机会感染恶性肿瘤巨细胞病毒感染肾病他克莫司环孢素谷浓度参考值：100-450ug/L口服2小时后测峰浓度，参考值：500ug/L服药12小时后测谷浓度，参考值：5-20ug/L 联合使用益处：联合使用益处：抗排斥反应的效果好；观察和应用方便；费用相对低廉。减少不良反应二联：二联：CsA/FK506/Aza+泼尼松泼尼松/CsA FK506+Aza三联：三联：CsA/FK506+Aza/MMF+泼尼松泼尼松四联：

7、四联：CsA/FK506+Aza/MMF+泼尼松泼尼松 +短期使用生物制剂短期使用生物制剂 主 诉：慢性肾衰-尿毒症,行血液透析3年余。现病史：患者在中国医大一院诊断“糖尿病肾病”，行血液透析治疗至今，现每2周透析5次，尿量逐渐减少，现每日尿量100-200ml左右。今为求行同种肾移植术入院。既往史：患有高血压病史5年，血压最高达180/100mmHG，平时口服硝苯地平片，血压控制可。糖尿病4年，空腹血糖最高达15.0mmol/l，3年前应用门冬氨酸胰岛素治疗。对青霉素药物批号过敏。初步诊断：1.慢性肾衰，尿毒症 2.糖尿病肾病 3.型糖尿病 4.高血压病3级 药理作用药理作用名称名称抗排斥吗

8、替麦考酚酯胶囊；环孢素软胶囊；泼尼松片；甲泼尼龙琥珀酸钠粉针；抗感染头孢哌酮钠舒巴坦钠；头孢曲松钠；抗高血压缬沙坦氨氯地平片；酒石酸美托洛尔片；福辛普利钠片；硝苯地平片调节血糖重组甘精胰岛素注射液；门冬胰岛素30调节水电解质布美他尼注射液；乳酸钠林格注射液；枸椽酸钾溶液等等其他细辛脑注射液；感冒退热颗粒；维生素B12片；叶酸片；人血白蛋白；抗病毒口服液 1.循环补液时，预防发生水、电解质和酸碱紊乱 2.根据血药浓度调整抗排斥方案，减轻不良反应 3.控制血糖 4.患者饮食与药物相互作用告知 该患者尿量变化：020004000600080001000012000140001月10日1月11日1月1

9、2日1月13日1月14日1月26日尿量150545011800903083401580尿量肾移植术后24 h内进入多尿期，尿量可达4002 000 mLh，分析原因可能为：(1)尿毒症患者均存在不同程度的钠水潴留和高水平血尿素氮、肌酐引起渗透性利尿；(2)大剂量利尿药物的应用；(3)移植肾的低温保存损害了肾小管的重吸收功能。“量化模式”：能有效降低水、电解质和酸碱平衡紊乱的发生，提高移植肾和患者的存活率。补液方案如下：每小时补液量(mL)=每小时尿量(mL)+3040 mL(成人不显性失水)监测患者的血压 要求患者术后的血压略高于术前水平，以保证移植肾的血流灌注。当患者24 h尿量3 000

10、mL时，停止循环补液。1-101-101-181-181-221-222-12-12-32-32-52-5CsA225mg，bid225mg，早200mg，晚200mg，早200mg，晚200mg，早175mg，晚200mg，早175mg，晚175mg，bid 血糖难于控制因素：1.自身糖尿病 2.药物因素：CsA：抑制胰腺胰岛细胞功能，减少Ins分泌激素：减少葡萄糖利用，增加肝脏合成葡萄糖，并直接或间接导致Ins抵抗。门冬胰门冬胰岛素岛素3010u门冬胰门冬胰岛素岛素308u门冬胰门冬胰岛素岛素308u门冬胰门冬胰岛素岛素3016u门冬胰岛素3016u门冬胰岛素3016u门冬胰岛素306u门冬胰岛门冬胰岛素素3016u门冬胰岛素3016u门冬胰岛素3018u重组甘精胰岛素6u早饭前早饭前午饭前午饭前晚饭前晚饭前睡前睡前药物 禁补 衣 保暖 防感冒食 蔬菜 水果 少食 忌烟酒住 环境 光线 通风 空调行 避免公共场所加强锻练 注意休息