病例分析：感染性心内膜炎患者的病例分析课件.ppt

1、一例感染性心内膜炎患者的病例分析疾病简介疾病简介123病例分析病例分析小结小结目录目录动脉栓塞：动脉栓塞：脑（脑（15-20%15-20%）、肺或脾栓。）、肺或脾栓。感染的非特异症状：感染的非特异症状：脾大、贫血等。脾大、贫血等。周围体征：周围体征：RothRoth斑、线状出血、斑、线状出血、JanewayJaneway损害或损害或OslerOsler结节。结节。感染症状：感染症状：发热，多伴寒战、食欲减退和消瘦等。发热，多伴寒战、食欲减退和消瘦等。心脏杂音：心脏杂音：808085%85%的患者可闻及心脏杂音。的患者可闻及心脏杂音。感染性心内膜炎感染性心内膜炎是心脏内膜表面的微生物感染，是心脏

2、内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成伴赘生物形成。死亡率高、预后差。死亡率高、预后差。链球菌和葡萄糖球菌感染居最前列。链球菌和葡萄糖球菌感染居最前列。草绿色链球菌草绿色链球菌 90%95%，近年已降至，近年已降至 20%40%。葡萄球菌葡萄球菌，革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌。其他如厌氧菌、嗜乳酸杆菌属和类白喉杆其他如厌氧菌、嗜乳酸杆菌属和类白喉杆菌菌、真菌真菌、立克次体、衣原体、病毒、螺旋体等亦可成为心内膜炎的立克次体、衣原体、病毒、螺旋体等亦可成为心内膜炎的病因病因。抗菌治疗抗菌治疗手术治疗手术治疗 对症支持治疗对症支持治疗 感染性感染性心内膜炎心内膜炎抗菌药物治疗用药原则 应用应用杀菌剂杀菌剂。

3、联合联合应用应用2 2种具有协同作用的抗菌药物。种具有协同作用的抗菌药物。大剂量大剂量，静脉静脉给药，需高于一般常用量，使感染部位达到有效浓度。给药，需高于一般常用量，使感染部位达到有效浓度。长疗程长疗程，一般为，一般为4 46 6周周，人工瓣膜心内膜炎需，人工瓣膜心内膜炎需6 68 8周或更长，以降低复发率。周或更长，以降低复发率。由于血培养结果往往滞后，对于疑似由于血培养结果往往滞后，对于疑似IEIE、病情较重且不稳定的患者积极启动经、病情较重且不稳定的患者积极启动经验治疗策略：验治疗策略：自体瓣膜自体瓣膜IEIE轻症患者可选用青霉素、阿莫西林或氨苄西林联合庆轻症患者可选用青霉素、阿莫西林

4、或氨苄西林联合庆大霉素。青霉素过敏者可使用头孢曲松。大霉素。青霉素过敏者可使用头孢曲松。人工瓣膜人工瓣膜IEIE未确诊且病情稳定者，建未确诊且病情稳定者，建议停止所有抗生素，复查血培养。病原体可能为葡萄球菌属者，宜选用万古霉议停止所有抗生素，复查血培养。病原体可能为葡萄球菌属者，宜选用万古霉素素+庆大霉素庆大霉素+利福平。万古霉素无效、不耐受或耐药株感染者，可用达托霉素利福平。万古霉素无效、不耐受或耐药株感染者，可用达托霉素代替。代替。-成人感染性心内膜炎预防、诊断和治疗专家共识成人感染性心内膜炎预防、诊断和治疗专家共识2012014 4三月前三月前8 8月中旬月中旬10.2010.2010.

5、2410.24周身乏力，发热症状，未周身乏力，发热症状，未测体温，就诊测体温，就诊外院外院未明确未明确诊断，仅予以口服药（具诊断，仅予以口服药（具体不详）治疗，未见效。体不详）治疗，未见效。体温最高体温最高39.739.7.口服口服“布洛芬布洛芬”体温可降至正常，体温可降至正常，维持维持6 6小时后体温又升至小时后体温又升至3838以上，予以以上，予以“抗抗菌药菌药（头孢类）（头孢类）”治疗未见效治疗未见效 。右侧肢体活动不灵，右侧肢体活动不灵，同时伴有感觉障碍。同时伴有感觉障碍。持续不缓解持续不缓解。近三个月，近三个月，患者双手患者双手右指肚有红色右指肚有红色痛性结节。痛性结节。呈呈游走性。

6、游走性。外院外院血液科就诊，不除外血液科就诊，不除外骨髓增生异常综合骨髓增生异常综合征征，体温仍波动在体温仍波动在38-38.538-38.5，伴有盗汗、食，伴有盗汗、食欲不振，体重下降，发热时伴有欲不振，体重下降，发热时伴有寒战寒战。白某，女性，白某，女性，5555岁，岁，155cm,52.5kg 2014-11-13155cm,52.5kg 2014-11-13病情简介病情简介发热、周身无力发热、周身无力3 3月余，走路不稳月余，走路不稳2020天天 。病情简介病情简介检查检查入入科查体：血压：科查体：血压：140/80140/80mmHgmmHg，心率，心率8383次次/分，律齐，心尖部

7、可闻及分，律齐，心尖部可闻及吹风样吹风样杂音杂音，向左腋下传导，肺部，向左腋下传导，肺部未见未见明显异常，明显异常，腹软，剑突下有轻腹软，剑突下有轻度压痛度压痛，右下肢略浮肿。右下肢略浮肿。专科查体：神清，智能正常。专科查体：神清，智能正常。右侧痛温觉右侧痛温觉减退减退、深感觉、深感觉消失消失。四肢腱。四肢腱反射亢进，右侧踝阵挛阳性反射亢进，右侧踝阵挛阳性。辅助检查：辅助检查：颈椎颈椎MRI（2014-11-11我院）：颈椎退行性变，我院）：颈椎退行性变，C3-4、C4-5、C5-6、C6-7、T1-2、T2-3间盘突出、椎管狭窄。间盘突出、椎管狭窄。血常规血常规（2014-11-01 外院）

8、：血红蛋白外院）：血红蛋白 75g/L垂体垂体MR（2014-10-28外外院院）：垂体改变，垂体大腺瘤卒中？：垂体改变，垂体大腺瘤卒中？心脏超声心脏超声（2014-10-24外院外院）：二尖瓣后叶脱垂二尖瓣后叶脱垂并并中度返流，注意中度返流，注意 二尖瓣后叶部分腱索断裂。二尖瓣后叶部分腱索断裂。上腹部上腹部CT（2014-10-23外外院院）：脾脏上缘低密度影，不除外占位、：脾脏上缘低密度影，不除外占位、梗死？梗死？头头CTCT（2014-10-21外院）外院）：腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死。既往史既往史高血压病史数年，未系统治疗。现血压正常。否认高血压病史数年，未系统治疗。现血压正常。否认“糖

9、尿病、冠糖尿病、冠心病、胃溃疡、哮喘心病、胃溃疡、哮喘”等病史等病史；否认药物及食物过敏史；否认药物及食物过敏史。诊断诊断1.四肢无力原因待查四肢无力原因待查：缺血性脑血管病：缺血性脑血管病2.发热待查发热待查3二尖瓣脱垂并中度关闭不全二尖瓣脱垂并中度关闭不全 4.高血压病高血压病3期期 5.中度贫血原因待查中度贫血原因待查 6.腔隙性脑梗塞腔隙性脑梗塞 7.脾占位性质待定脾占位性质待定 药物作用 药物用法用量营养神经对症治疗维生素B1注射液 100MG 肌肉注射 1/日甲钴胺注射液 500UG肌肉注射 1/日2014-11-13 D12014-11-14 D2氯化钾缓释片氯化钾缓释片血清钾化

10、验回报血清钾化验回报 3.37mmol/L （3.5-5.3）给予氯化钾缓释片。）给予氯化钾缓释片。补钾和补氯化钾是一回事吗？补钾和补氯化钾是一回事吗？氯化钾，枸橼酸钾，醋酸钾，谷氨酸钾，门冬氨酸钾镁都可以在氯化钾，枸橼酸钾，醋酸钾，谷氨酸钾，门冬氨酸钾镁都可以在临床用于补钾。临床用于补钾。但由于氯化钾较便宜，副作用少，兼顾补氯，故临床最为常用。但由于氯化钾较便宜，副作用少，兼顾补氯，故临床最为常用。轻度缺钾，血清钾轻度缺钾，血清钾 3.0-3.5mmol/l,需补钾需补钾 100mmol（3.9g）=氯化钾氯化钾 8g。需要注意的是这些钾不是一天补足的，要分需要注意的是这些钾不是一天补足的，

11、要分 3-4 天补足，所以临天补足，所以临床上有补钾床上有补钾 3,6,9 的学说，指的是轻度缺钾一天额外补充氯化钾的学说，指的是轻度缺钾一天额外补充氯化钾 3g。u饭后服用，对片剂出现胃肠道不良反应者，可改用口服溶液，饭后服用，对片剂出现胃肠道不良反应者，可改用口服溶液，稀释于冷开水或饮料中内服。稀释于冷开水或饮料中内服。u应吞服，不可嚼碎。应吞服，不可嚼碎。u患者既往存在二尖瓣脱垂并中度狭窄，目前出现低钾血症，因患者既往存在二尖瓣脱垂并中度狭窄，目前出现低钾血症，因钾离子对心脏电生理影响较大，提醒在补钾的同时，注意密切监钾离子对心脏电生理影响较大，提醒在补钾的同时，注意密切监测患者心功能测

12、患者心功能（血钾、镁、钠、钙、心电图、尿量等）（血钾、镁、钠、钙、心电图、尿量等）。病情变化：病情变化：患者仍有发热，体温波动在患者仍有发热，体温波动在36.5-37.6之间，无寒战，无心悸，无呼吸困难，之间，无寒战，无心悸，无呼吸困难，血常规白细胞进行性增高。血常规白细胞进行性增高。（1）血常规：白细胞）血常规：白细胞16.2*109/L，血小板，血小板449*109/L，血红蛋白，血红蛋白99g/L；（2）C-反应蛋白反应蛋白77.1mg/L；（；（3）血沉）血沉100mm/h心脏彩超心脏彩超：二尖瓣病变：后叶脱垂伴关闭不全。（中度）二尖瓣病变：后叶脱垂伴关闭不全。（中度）二尖瓣赘生物二尖

13、瓣赘生物形成。形成。高度怀疑亚急性感染性心内膜炎高度怀疑亚急性感染性心内膜炎，行血培养未生长细菌。，行血培养未生长细菌。药物作用药物作用 药物药物用法用量用法用量抗炎治疗抗炎治疗头孢曲松钠头孢曲松钠+0.9%0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液100ml 100ml 2.0g 1/2.0g 1/日日 静脉输液静脉输液2014-11-17 D42014-11-18 D5诊断：诊断：1.心脏瓣膜病：二尖瓣脱垂（重度）心脏瓣膜病：二尖瓣脱垂（重度），感染性心内膜炎感染性心内膜炎 2.脑栓塞后出血脑栓塞后出血 吸收期吸收期 3.贫血原因待查贫血原因待查 4.低蛋白血症低蛋白血症 5.垂体无功能腺瘤垂体无功

14、能腺瘤 6.脾梗死脾梗死 2014-11-20 D7 病情变化：病情变化：患者精神状态良好。无呼吸困难，无咳嗽咳痰。周身无力症状较前有所改善，无恶心患者精神状态良好。无呼吸困难，无咳嗽咳痰。周身无力症状较前有所改善，无恶心及呕吐，及呕吐，体温恢复至正常体温恢复至正常。查体：两肺呼吸音清，无干湿啰音，心脏可闻及明显收缩期查体：两肺呼吸音清，无干湿啰音，心脏可闻及明显收缩期吹风样杂音，双下肢无浮肿。专科查体同入院时。辅助检查：甲功五项、风湿免疫指标吹风样杂音，双下肢无浮肿。专科查体同入院时。辅助检查：甲功五项、风湿免疫指标、抗、抗“O”实验测定未见明显异常，血沉、实验测定未见明显异常，血沉、C-反

15、应蛋白等反应蛋白等感染指标较前升高感染指标较前升高。药物作用药物作用 药物药物用法用量用法用量抗炎治疗抗炎治疗哌拉西林钠他唑巴坦钠粉针哌拉西林钠他唑巴坦钠粉针+0.9%0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液100ml 100ml 4.5g q8h 4.5g q8h 静脉输液静脉输液2014-11-23 D10 病情变化：病情变化：患者近日患者近日体温基本正常体温基本正常，使用哌拉西林，使用哌拉西林/他唑巴坦后他唑巴坦后血象有所好转血象有所好转。但左足背。但左足背新发红肿新发红肿，患者述与前两个月病程进展过程中症状相仿，伴疼痛，不敢用力。查体见局部红肿，患者述与前两个月病程进展过程中症状相仿，伴疼痛，

16、不敢用力。查体见局部红肿，明显压痛，足背动脉搏动良好。右手虎口区域皮下囊性结节缩小，仍有压痛，距前明显明显压痛，足背动脉搏动良好。右手虎口区域皮下囊性结节缩小，仍有压痛，距前明显缓解。周身无其他异常体征。缓解。周身无其他异常体征。药物作用药物作用 药物药物用法用量用法用量抗炎治疗抗炎治疗哌拉西林钠他唑巴坦钠粉针哌拉西林钠他唑巴坦钠粉针+0.9%0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液 100ml 100ml 4.5g q8h 4.5g q8h 静脉输液静脉输液万古霉素万古霉素+0.9%0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液 250ml 250ml 500mg q8h 500mg q8h 静脉输液静脉输液增强

17、免疫增强免疫匹多莫德口服液匹多莫德口服液0.8g 3/0.8g 3/日日 口服口服 用药监护要点万古霉素万古霉素u20世纪世纪60年代万古霉素纯度较低，上市初期临床需要进行年代万古霉素纯度较低，上市初期临床需要进行TDM,但随着万古霉素纯度提高，现在万古霉素剂量与血药浓度但随着万古霉素纯度提高，现在万古霉素剂量与血药浓度的线性关系已经明确，临床中不需要常规进行的线性关系已经明确，临床中不需要常规进行TDM。常规作常规作TDM适应证患者为：适应证患者为：(1)目前推荐应用大剂量万古霉素来维持其血药谷浓度在目前推荐应用大剂量万古霉素来维持其血药谷浓度在1520 mgL-1。并且长疗程的患者；。并且

18、长疗程的患者；(2)肾功能不全、老年人、新生儿等特殊群体患者；肾功能不全、老年人、新生儿等特殊群体患者；(3)合用其他耳、肾毒性药物的患者。合用其他耳、肾毒性药物的患者。u监测患者肾功能变化监测患者肾功能变化u万古霉素滴注时间过快易引起万古霉素滴注时间过快易引起“红人综合症红人综合症”，输注该药过程，输注该药过程中注意放慢速度，中注意放慢速度，给药速度不高于给药速度不高于10mg/min。2014-11-27 D14 病情变化：病情变化：患者患者体温正常体温正常，周身无力较入院时略改善，仍有走路不稳，无恶心、呕吐，周身无力较入院时略改善，仍有走路不稳，无恶心、呕吐，无意识不清，无肢体抽搐，生命

19、体征平稳，心脏可闻及明显收缩期吹风样杂音无意识不清，无肢体抽搐，生命体征平稳，心脏可闻及明显收缩期吹风样杂音，专科查体同入院。目前，专科查体同入院。目前感染控制尚可感染控制尚可。用药调整用药调整：停哌拉西林他唑巴坦。：停哌拉西林他唑巴坦。出院医嘱：出院医嘱：1.继续给予继续给予0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液 250ml+万古霉素粉针万古霉素粉针 500mg 静脉输液静脉输液 1/8小小时（继续用药时（继续用药3周，继续监测体温、肾功及血常规、血沉、周，继续监测体温、肾功及血常规、血沉、C-反应蛋白、降反应蛋白、降钙素原等感染指标）；钙素原等感染指标）；2.监测血压、血脂、血糖，血常规、凝血、肝肾功、心肌酶谱、监测血压、血脂、血糖，血常规、凝血、肝肾功、心肌酶谱、E4A、血同、血同型半胱氨酸，颈动脉彩超；型半胱氨酸，颈动脉彩超；3.避免体力劳动、情绪波动、禁烟酒，低盐低脂饮食，改善营养，加强康复避免体力劳动、情绪波动、禁烟酒，低盐低脂饮食，改善营养，加强康复锻炼；锻炼；4.患者病情稳定后，于心外科就诊决定是否行手术治疗。患者病情稳定后，于心外科就诊决定是否行手术治疗。2014-11-28 D15Thank youThank You补钾2万古霉素3感染性心内膜炎抗菌药物选择1