疼痛规范化治疗课件2.ppt

1、国际疼痛学会（国际疼痛学会（IASPIASP）19991999：IASPIASP提出提出“疼痛不仅是一疼痛不仅是一种症状，也是一种疾病种症状，也是一种疾病”2000：WHO提出“慢性疼痛是一类疾病”，并将疼痛列为“第5大生命体征”20072007：中国建立：中国建立“疼痛科疼痛科”Pain freePain free is the basis of enjoyable life!is the basis of enjoyable life!无痛无痛是享受美好人生的前提是享受美好人生的前提解除疼痛是患者的基本权利！解除疼痛是患者的基本权利！中华医学会麻醉学分会成人手术后疼痛处理专家共识 2010

2、年疼痛疼痛手术后疼痛是手术后疼痛是急性伤害性疼痛急性伤害性疼痛疼痛疼痛急性疼痛急性疼痛 持续时间短于持续时间短于1 1个月，常与手术个月，常与手术创伤、组织损伤创伤、组织损伤或某些疾病状态或某些疾病状态有关有关慢性疼痛慢性疼痛 持续持续3 3个月以上，个月以上，可在原发疾病或可在原发疾病或组织损伤愈合后组织损伤愈合后持续存在持续存在手术后疼痛手术后疼痛临床最常见和最需紧临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛急处理的急性疼痛性质为急性伤害性疼痛性质为急性伤害性疼痛 初始状态下未初始状态下未 充分控制充分控制术后慢性痛术后慢性痛 手术后即刻发生的急性疼痛手术后即刻发生的急性疼痛(可持续可持续7 7天天

3、)短期不利影响增加氧耗量增加氧耗量交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响心血管功能心血管功能心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危险性缺血及心肌梗塞的危险性呼吸功能呼吸功能手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是

4、上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症道分泌物，导致术后肺部并发症胃肠胃肠导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟泌尿系统泌尿系统尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留骨骼肌肉系统骨骼肌肉系统肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成神经内分泌系神经内分泌系统统神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制

5、；交感神经兴奋导致神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低心理情绪心理情绪可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手足无措的感觉、引发家庭危机属恐慌、手足无措的感觉、引发家庭危机睡眠障碍睡眠障碍睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响长期不利影响慢性疼痛慢性疼痛术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素术后疼痛控制不佳

6、是发展为慢性疼痛的危险因素行为改变行为改变术后长期疼痛术后长期疼痛(持续持续1 1年以上年以上)是行为改变的风险因素是行为改变的风险因素手手 术术发生率发生率（）参考文献参考文献乳腺乳腺25-5625-56Wallace et al.1996:66-195 PainWallace et al.1996:66-195 Pain腹肌沟疝腹肌沟疝1919CallesenCallesen et al.1999:188-355 JACS et al.1999:188-355 JACS腹肌沟疝（补片）腹肌沟疝（补片）4343NienhuijNienhuij et al.2005.92:33 Brit.J.

7、Surgery et al.2005.92:33 Brit.J.Surgery体外循环手术体外循环手术5656Eisenberg et al.2001.92:11 PainEisenberg et al.2001.92:11 Pain4444Bar-El et al.2005.1062:27 Euro.J.CardioBar-El et al.2005.1062:27 Euro.J.Cardio Thoracic SurgeryThoracic Surgery骨盆创伤骨盆创伤4848MeyhoftMeyhoft et al.2006.22:167 Clinical J.of et al.200

8、6.22:167 Clinical J.of pain pain髋关节成形髋关节成形2828NikolajsenNikolajsen et al.2006.50:495 Acta et al.2006.50:495 Acta AnaesthesiologicAnaesthesiologic Scandinarica Scandinarica急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛疼痛评估疼痛评估疼痛强度评分法疼痛强度评分法 视觉模拟评分法视觉模拟评分法 数字等级评定量表数字等级评定量表 语言等级评定量表语言等级评定量表 Wong-Baker Wong-Baker面部表情量表面部表情量表治疗效果的评

9、估治疗效果的评估无痛无痛剧痛剧痛将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达 无痛无痛 轻度痛轻度痛 中度痛中度痛 重度痛重度痛 剧剧痛痛无痛无痛有点痛有点痛轻微疼痛轻微疼痛 疼痛明显疼痛明显 疼痛严重疼痛严重 剧烈痛剧烈痛 0 2 4 6 8 10 评估静息和运动时的疼痛强度，只有运动时疼痛减轻才能保证患者术后躯体功能的最大恢复 在疼痛未稳定控制时，应反复评估每次药物治疗/方法干预后的效果 疼痛和对治疗的反应包括副作用均应清楚地记录 对突如其来的剧烈疼痛，尤其是生命体征改变(如低血压、心动过速或发热)应立即评估，同时对可能的切口裂开、感染、深静脉血栓等情况作出新的诊断和治

10、疗 疼痛治疗结束时应由患者对医护人员处理疼痛的满意度，及对整体疼痛处理的满意度分别做出评估 对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药(NSAIDs(NSAIDs)曲马多曲马多 阿片类镇痛药阿片类镇痛药 局部麻醉药局部麻醉药是一类具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿作用的药物主要作用机制是抑制环氧合酶(COX)和前列腺素(PGs)的合成对COX-1和COX-2作用的选择性是其发挥不同药理作用和引起不良反应的主要原因之一非选择性非选择性NSAIDsNSAIDs选择性选择性COX-2COX-2抑制剂抑制剂口服布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康、布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康、氯诺昔康氯诺昔康塞来昔布塞来昔布

11、注射用氯诺昔康、酮洛酸、氟比洛芬氯诺昔康、酮洛酸、氟比洛芬酯酯帕瑞昔布帕瑞昔布备注 原则上所有原则上所有NSAIDsNSAIDs药物均可用于可口服患者的术后轻药物均可用于可口服患者的术后轻-中度疼痛的镇痛中度疼痛的镇痛 或在术前、手术结束后即刻服用作为多模式镇痛的组或在术前、手术结束后即刻服用作为多模式镇痛的组成部分成部分NSAIDsNSAIDs常见不良反应常见不良反应不良反应不良反应阿司匹林阿司匹林非选择性非选择性NSAIDsNSAIDs选择性选择性COX-2COX-2抑制剂抑制剂血小板功能血小板功能不可逆性改不可逆性改变变可逆性改变可逆性改变不影响不影响消化道损伤消化道损伤 低于非选择性低

12、于非选择性 NSAIDsNSAIDs肾脏损伤肾脏损伤 心血管副作心血管副作用用 备注备注是否选择性是否选择性COX-2COX-2抑制药的心血管并发症发生率高于非抑制药的心血管并发症发生率高于非选择性选择性NSAIDsNSAIDs仍未确定，目前认为心血管风险是仍未确定，目前认为心血管风险是NSAIDsNSAIDs类药物的类反应类药物的类反应术后应用环氧化酶术后应用环氧化酶抑制剂的主要指征与注意事项抑制剂的主要指征与注意事项 中小手术后镇痛中小手术后镇痛 大手术与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛，大手术与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛，有显著的阿片节俭作用有显著的阿片节俭作用 大手术后大手术后P

13、CAPCA停用后，残留痛的镇痛停用后，残留痛的镇痛 术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用 NSAIDsNSAIDs药物均有药物均有“封顶封顶”效应，故不应超量给药效应，故不应超量给药 缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量 此类药物的血浆蛋白结合率高，故不同时使用两种药此类药物的血浆蛋白结合率高，故不同时使用两种药物，但同类药物中，一种药物效果不佳，可能另外一物，但同类药物中，一种药物效果不佳，可能另外一种药物仍有较好作用种药物仍有较好作用主要主要指征指征注意注意事项事项曲马多：主要代谢产物M1有较母体药

14、物强近300倍的止痛效应。止痛机制为弱阿片受体结合（与阿片受体亲和力为吗啡16000，止痛作用为吗啡当量剂量的110）和激动中枢 2肾上腺素能受体，此外对5-HT受体有激动作用。几无脏器毒性，主要副作用为恶心、呕吐、头晕、5-HT综合症，日剂量不超过400mg。曲马多曲马多曲马多曲马多机制应用剂量副作用曲马多为中枢镇痛药曲马多为中枢镇痛药两种异构体：两种异构体：(+)-(+)-曲马多和曲马多和(-(-)-)-曲马多曲马多前者及其代谢产物前者及其代谢产物(+)-O-(+)-O-去去甲基曲马多甲基曲马多(M1)(M1)是是阿片受阿片受体的激动剂体的激动剂两者分别抑制中枢两者分别抑制中枢5-5-羟色

15、胺羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取和去甲肾上腺素的再摄取提高对脊髓疼痛传导的抑制提高对脊髓疼痛传导的抑制作用作用两种异构体的协同作用增强两种异构体的协同作用增强了镇痛作用并提高了耐受性了镇痛作用并提高了耐受性曲马多有片剂、曲马多有片剂、胶囊和缓释剂等胶囊和缓释剂等口服剂型口服剂型还有供肌肉、静还有供肌肉、静脉或皮下注射剂脉或皮下注射剂型型用于术后镇痛，用于术后镇痛，等剂量曲马多和等剂量曲马多和哌替啶作用几乎哌替啶作用几乎相当相当与对乙酰氨基酚、与对乙酰氨基酚、环氧化酶抑制剂环氧化酶抑制剂合用效应相加或合用效应相加或协同协同推荐剂量是手术推荐剂量是手术结束前结束前3030分钟静分钟静脉注射脉注射2-

16、3mg/kg2-3mg/kg术后患者自控镇术后患者自控镇痛每痛每2424小时剂量小时剂量300-400mg300-400mg，冲击剂量不低于冲击剂量不低于20-30mg20-30mg，锁定，锁定时间时间5-6min 5-6min 恶心、呕恶心、呕吐、眩晕、吐、眩晕、嗜睡、出嗜睡、出汗和口干汗和口干 便秘和躯便秘和躯体依赖的体依赖的发生率远发生率远低于阿片低于阿片类药物类药物 阿片类药物阿片类药物 阿片类药物概述阿片类药物概述 阿片类药物的应用阿片类药物的应用 阿片类药物常见副作用及处理阿片类药物常见副作用及处理镇痛作镇痛作用用器官毒器官毒性性封顶效封顶效应应常用给常用给药方法药方法单独应用单独

17、应用与其他非阿片与其他非阿片类镇痛药联用类镇痛药联用强强无无无无静脉给静脉给药药可可可可最大镇痛作用最大镇痛作用不产生严重不产生严重 副作用副作用平衡平衡局部麻醉药局部麻醉药局部麻醉药局部麻醉药机制机制用于术后镇痛治疗用于术后镇痛治疗主要通过椎管内用药、区域神经丛或外周神经干阻滞以及局部浸润等方主要通过椎管内用药、区域神经丛或外周神经干阻滞以及局部浸润等方法法与阿片类药物联合应用，可增效镇痛作用并延长镇痛时间。与阿片类药物联合应用，可增效镇痛作用并延长镇痛时间。常用药常用药布比卡因布比卡因 作用时间长、价格低廉作用时间长、价格低廉,广泛用于术后镇痛，但药物过量易导致中枢神经广泛用于术后镇痛，但

18、药物过量易导致中枢神经系统和心脏毒性系统和心脏毒性 左旋布比卡因左旋布比卡因 药理特性与布比卡因类似药理特性与布比卡因类似,但其心脏毒性低于布比卡因但其心脏毒性低于布比卡因 罗哌卡因罗哌卡因 产生有效镇痛的药物浓度产生有效镇痛的药物浓度(0.0625%-1.5%)(0.0625%-1.5%)对运动神经阻滞作用相对较弱对运动神经阻滞作用相对较弱“动感分离动感分离”现象较布比卡因更明显现象较布比卡因更明显,且毒性低于布比卡因和左旋布比卡且毒性低于布比卡因和左旋布比卡因因用于术后镇痛较理想的局部麻醉药用于术后镇痛较理想的局部麻醉药 氯普鲁卡因氯普鲁卡因 起效迅速，低浓度时有一定的起效迅速，低浓度时有

19、一定的“动感分离动感分离”现象是其特点现象是其特点全身全身给药给药局部局部给药给药病人自病人自控镇痛控镇痛口服给药、肌肉注射给药、口服给药、肌肉注射给药、静脉注射给药静脉注射给药局部浸润、外周神经阻滞、局部浸润、外周神经阻滞、硬脊膜外腔给药硬脊膜外腔给药PCIAPCIA、PCEAPCEA、PCSAPCSA、PCNAPCNA多模式多模式镇痛镇痛镇痛药物的联合应用镇痛药物的联合应用镇痛方法的联合应用镇痛方法的联合应用全身给药全身给药口服给药口服给药肌肉注射给药肌肉注射给药临床应用临床应用 神志清醒的、非胃肠手术和术后胃肠功能良神志清醒的、非胃肠手术和术后胃肠功能良好患者的术后轻、中度疼痛的控制好患

20、者的术后轻、中度疼痛的控制 也可在术后疼痛减轻后，以口服镇痛作为延也可在术后疼痛减轻后，以口服镇痛作为延续续 用作其他给药途径的补充用作其他给药途径的补充(如预先镇痛如预先镇痛(或多或多模式镇痛的组份模式镇痛的组份 适用于门诊手术和短小手术适用于门诊手术和短小手术术后单次给药术后单次给药优点优点 无创、使用方便、患者可自行服用无创、使用方便、患者可自行服用 肌注给药起效快于口服给药肌注给药起效快于口服给药缺点缺点 肝肝-肠肠“首过效应首过效应”以及有些药物可与胃肠道以及有些药物可与胃肠道受体结合，生物利用度不一受体结合，生物利用度不一 药物起效较慢，调整剂量时既应考虑药物的药物起效较慢，调整剂

21、量时既应考虑药物的血液达峰时间，又要参照血浆蛋白结合率和血液达峰时间，又要参照血浆蛋白结合率和组织分布容积组织分布容积 注射痛、单次注射用药量大、注射痛、单次注射用药量大、副作用明显副作用明显 重复给药易出现镇痛盲区重复给药易出现镇痛盲区常用药物常用药物 对乙酰氨基酚、非选择性对乙酰氨基酚、非选择性NSAIDsNSAIDs、选择性环、选择性环氧化酶氧化酶-2-2抑制药、可待因、曲马多、羟可酮、抑制药、可待因、曲马多、羟可酮、氢吗啡酮、丁丙诺啡，以及对乙酰氨基酚与氢吗啡酮、丁丙诺啡，以及对乙酰氨基酚与曲马多或羟可酮的口服复合制剂或上述药物曲马多或羟可酮的口服复合制剂或上述药物的控、缓释制剂的控、

22、缓释制剂 NSAIDsNSAIDs(酮洛酸、氯诺昔康、酮洛酸、氯诺昔康、美洛昔康、帕瑞昔布美洛昔康、帕瑞昔布)、曲马、曲马多、哌替啶和吗啡的注射剂多、哌替啶和吗啡的注射剂注意事项注意事项 禁用于吞咽功能障碍禁用于吞咽功能障碍(如颈部手术后如颈部手术后)和肠梗和肠梗阻患者阻患者 术后重度恶心、呕吐和便秘者慎用术后重度恶心、呕吐和便秘者慎用 连续使用不超过连续使用不超过3535天天静脉注射给药静脉注射给药单次或间断静脉注射给药单次或间断静脉注射给药 持续静脉注射给药持续静脉注射给药 适用于门诊手术和短小手适用于门诊手术和短小手术术 药物血浆浓度峰谷比大，药物血浆浓度峰谷比大，易出现镇痛盲区，需按时

23、易出现镇痛盲区，需按时给药给药 静脉炎、皮下渗漏为常见静脉炎、皮下渗漏为常见并发症并发症 常用药物有常用药物有NSAIDsNSAIDs(酮洛酮洛酸、氯诺昔康、氟比洛芬酸、氯诺昔康、氟比洛芬酯、帕瑞昔布酯、帕瑞昔布)、曲马多、曲马多和阿片类和阿片类(哌替啶、吗啡、哌替啶、吗啡、芬太尼、舒芬太尼芬太尼、舒芬太尼)的注的注射剂射剂 一般先给负荷量，迅速达一般先给负荷量，迅速达到镇痛效应后，以维持量到镇痛效应后，以维持量维持镇痛作用维持镇痛作用 由于术后不同状态疼痛阈由于术后不同状态疼痛阈值变化，药物恒量输注的值变化，药物恒量输注的半衰期不等，更主张使用半衰期不等，更主张使用病人自控方法，达到持续病人

24、自控方法，达到持续镇痛和迅速制止爆发痛镇痛和迅速制止爆发痛局部给药局部给药局部局部浸润浸润硬脊膜外硬脊膜外腔给药腔给药外周神外周神经阻滞经阻滞局部浸润推荐方案局部浸润推荐方案常用持续外周神经阻滞局麻药及用量常用持续外周神经阻滞局麻药及用量导管留置部位导管留置部位局麻药及用量局麻药及用量0.2%0.2%罗哌卡因、罗哌卡因、0.1%0.125%0.1%0.125%布比卡因布比卡因0.1%0.2%0.1%0.2%左旋布比卡因左旋布比卡因肌间沟肌间沟(臂丛臂丛)59mL/h59mL/h锁骨下锁骨下(臂丛臂丛)59mL/h59mL/h腋窝腋窝(臂丛臂丛)510mL/h510mL/h腰大肌间隙腰大肌间隙(

25、腰丛腰丛)1520mL/h1520mL/h大腿大腿(坐骨神经、股神经坐骨神经、股神经)710mL/h710mL/h腘腘窝窝(腓总神经、胫神经腓总神经、胫神经)37mL/h37mL/h硬膜外术后镇痛的局麻药和阿片药物配方硬膜外术后镇痛的局麻药和阿片药物配方 局麻药/阿片药罗哌卡因罗哌卡因0.10.10.2%0.2%布比卡因布比卡因0.1%0.125%0.1%0.125%左旋布比卡因左旋布比卡因0.10.10.2%0.2%氯普鲁卡因氯普鲁卡因0.81.4%0.81.4%舒芬太尼舒芬太尼0.30.6ug/ML0.30.6ug/ML 芬太尼芬太尼24 ug/mL24 ug/mL吗啡吗啡2040 ug/

26、mL2040 ug/mL布托啡诺布托啡诺1020ug/mL1020ug/mLPCEA方案首次剂量首次剂量610 mL610 mL;维持剂量维持剂量46 mL/h46 mL/h冲击剂量冲击剂量46 mL46 mL;锁定时间锁定时间2030 min2030 min最大剂量最大剂量12 mL/h12 mL/h病人自控镇痛病人自控镇痛术后镇痛最常用和最理想的方法术后镇痛最常用和最理想的方法适用于手术后适用于手术后中到重度疼痛中到重度疼痛 起效较快起效较快无镇痛盲区无镇痛盲区血药浓度血药浓度相对稳定相对稳定及时控制及时控制爆发痛爆发痛用药个体化用药个体化满意度高满意度高疗效与副作疗效与副作用比值大用比值

27、大优优点点基本要素基本要素负荷剂量负荷剂量持续剂量持续剂量冲击剂量冲击剂量锁定时间锁定时间PCAPCA镇痛疗效评估镇痛疗效评估 VAS 01VAS 01，镇静评分，镇静评分001 1分，无明显运动阻滞分，无明显运动阻滞 PCAPCA泵有效按压数泵有效按压数/总按总按压数比值接近压数比值接近1 1，没有采，没有采用其他镇痛药物用其他镇痛药物镇痛疗效评估镇痛疗效评估最大镇痛作用最大镇痛作用最小副作用最小副作用 副作用轻微或缺如副作用轻微或缺如 病人评价满意病人评价满意良良 好好PCAPCA不同给药途径不同给药途径英文缩写PCIA PCIA PCSA PCSA PCEA PCEA PCNA PCNA

28、 临床应用适用于术后中、重度适用于术后中、重度疼痛疼痛适用于静脉穿适用于静脉穿刺困难的病人刺困难的病人适用于术后中、重适用于术后中、重 度疼痛度疼痛神经丛或神经干留置导神经丛或神经干留置导管采用管采用PCAPCA持续给药持续给药常用药物阿片类药阿片类药(布托啡诺、布托啡诺、吗啡、芬太尼、舒芬吗啡、芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼太尼、阿芬太尼)和曲和曲马多马多吗啡、氯胺酮吗啡、氯胺酮和丁丙诺啡。和丁丙诺啡。哌替啶具有组哌替啶具有组织刺激性不宜织刺激性不宜用于用于PCSAPCSA常采用低浓度罗哌卡常采用低浓度罗哌卡因或布比卡因等局麻因或布比卡因等局麻药复合芬太尼、舒芬药复合芬太尼、舒芬太尼、吗啡、布托

29、啡太尼、吗啡、布托啡诺等药物诺等药物0.2%0.2%罗哌卡因、罗哌卡因、0.1%0.125%0.1%0.125%布比卡布比卡因、因、0.1%0.2%0.1%0.2%左旋左旋布比卡因布比卡因PCIAPCIA推荐方案推荐方案药物药物(浓度浓度)负荷剂量负荷剂量BolusBolus剂量剂量锁定时间锁定时间持续输注持续输注吗啡吗啡(1mg/mL)(1mg/mL)14mg14mg1-2mg1-2mg515min515min0.51mg/h0.51mg/h芬太尼芬太尼(10g/mL)(10g/mL)1030g1030g2040g2040g510min510min010g/h010g/h舒芬太尼舒芬太尼(2

30、g/mL)(2g/mL)13g13g24g24g510min510min12g/h12g/h布托啡诺布托啡诺0.51mg0.51mg0.20.5mg0.20.5mg1015min1015min0.10.2mg/h0.10.2mg/h曲马多曲马多50100mg50100mg2030mg2030mg610min610min115mg/h115mg/h硬膜外术后镇痛的局麻药和阿片药物配方硬膜外术后镇痛的局麻药和阿片药物配方 局麻药/阿片药罗哌卡因罗哌卡因0.10.10.2%0.2%布比卡因布比卡因0.1%0.125%0.1%0.125%左旋布比卡因左旋布比卡因0.10.10.2%0.2%氯普鲁卡因氯

31、普鲁卡因0.81.4%0.81.4%舒芬太尼舒芬太尼0.30.6ug/mL0.30.6ug/mL 芬太尼芬太尼24 ug/mL24 ug/mL吗啡吗啡2040 ug/mL2040 ug/mL布托啡诺布托啡诺1020ug/mL1020ug/mLPCEA方案首次剂量首次剂量610 mL610 mL;维持剂量维持剂量46 mL/h46 mL/h冲击剂量冲击剂量46 mL46 mL;锁定时间锁定时间2030 min2030 min最大剂量最大剂量12 mL/h12 mL/h多模式镇痛多模式镇痛 联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于每种药物的剂量减小，副作用相应降低，镇痛作用相加或协同，从而达

32、到最大的效应/副作用比。临床上常在下列类型药物之间进行组合：对乙酰氨基酚、NSAIDs、曲马多和阿片类镇痛药物的联合应用镇痛药物的联合应用 阿片类或曲马多阿片类或曲马多与对乙酰氨基酚与对乙酰氨基酚联合联合 对乙酰氨基酚的每日量对乙酰氨基酚的每日量1.52.0 g1.52.0 g，可节俭阿片类药物，可节俭阿片类药物20%40%20%40%对乙酰氨基酚与对乙酰氨基酚与NSAIDsNSAIDs联合联合两者各使用常规剂量的两者各使用常规剂量的1/21/2，可发挥镇痛协同作用，可发挥镇痛协同作用阿片类或曲马多阿片类或曲马多与与NSAIDsNSAIDs联合联合使用常规剂量的使用常规剂量的NSAIDsNSA

33、IDs可节俭阿片类药物可节俭阿片类药物20%50%20%50%，尤，尤其是可能达到患者清醒状态下的良好镇痛。在脑脊液中浓度其是可能达到患者清醒状态下的良好镇痛。在脑脊液中浓度较高的较高的COX-2COX-2抑制剂抑制剂(如帕瑞昔布如帕瑞昔布)术前开始使用具有抗炎、术前开始使用具有抗炎、抑制中枢和外周敏化作用，并可降低术后疼痛转化成慢性疼抑制中枢和外周敏化作用，并可降低术后疼痛转化成慢性疼痛的发生率。痛的发生率。阿片类与局麻药阿片类与局麻药联合用于联合用于PCEAPCEA(阿片受体激动阿片受体激动-拮抗剂布托啡诺亦可单独或与拮抗剂布托啡诺亦可单独或与NSAIDsNSAIDs、对乙、对乙酰氨基酚、

34、曲马多等合用于酰氨基酚、曲马多等合用于PCIAPCIA，与局麻药合用于，与局麻药合用于PCEA)PCEA)氯氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药物联合应用，偶尔可使用三胺酮、可乐定等也可与阿片类药物联合应用，偶尔可使用三种作用机制不同的药物实施多靶点镇痛。种作用机制不同的药物实施多靶点镇痛。镇痛方法的联合应用镇痛方法的联合应用 主要指局部麻醉药切口浸润(区域阻滞或神经干阻滞)与全身性镇痛药(NSAIDs或曲马多或阿片类)的联合应用。病人镇痛药的需要量明显降低，疼痛评分减低，药物的不良反应发生率低。多模式镇痛的实施多模式镇痛的实施轻度疼痛轻度疼痛中度疼痛中度疼痛重度疼痛重度疼痛如如:腹股沟疝修补术腹股

35、沟疝修补术静脉曲张静脉曲张腹腔镜检查腹腔镜检查如如:髋关节置换术髋关节置换术子宫切除术子宫切除术颌面外科颌面外科如如:开胸术开胸术上腹部手术上腹部手术大血管大血管(主动脉主动脉)手术手术全膝、髋关节置换术全膝、髋关节置换术(1)(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(2)NSAIDs(排除禁忌症排除禁忌症)(3)(3)硬膜外局麻药复合阿片类或外周神经阻滞硬膜外局麻药复合阿片类或外周神经阻滞或神经丛阻滞或曲马多或阿片类药物注射或神经丛阻滞或曲马多或阿片类药物注射(PCIA)(PCIA)(1 1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2

36、)NSAIDs(2)NSAIDs(排除禁忌症排除禁忌症)和和(3)(3)外周神经阻滞外周神经阻滞(单次或持续注射单次或持续注射)或曲马多或阿片类药物注射或曲马多或阿片类药物注射(PCIA)(PCIA)(1 1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(2)NSAIDs(排除禁忌症排除禁忌症)和和(3)(3)区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射癌痛缓解癌痛缓解强阿片类药物强阿片类药物非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药辅助药物辅助药物疼痛持续或加重疼痛持续或加重弱阿片类药

37、物弱阿片类药物非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药辅助药物辅助药物疼痛持续或加重疼痛持续或加重非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药辅助药物辅助药物疼痛发生疼痛发生3 32 21 1（2 2）按阶梯用药）按阶梯用药毒性水平毒性水平欣快欣快焦虑焦虑成瘾者成瘾者时间时间患者患者（3 3）按时给药按时给药方案三方案三 强阿片类镇痛药（见重度疼痛）强阿片类镇痛药（见重度疼痛）注意剂量滴定注意剂量滴定 吗啡吗啡30-60mg/d30-60mg/d，一般不需减量停药，一般不需减量停药 长期大剂量，突然停药可能出现戒断长期大剂量，突然停药可能出现戒断综合综合征征 建议建议:初两天内减量初两天内减量25%-50%25%-50%

38、继后每两天减量继后每两天减量25%25%直至日用量减至直至日用量减至30-60mg30-60mg时停药时停药 疼痛疼痛3-4,3-4,或有或有戒断戒断症状症状,应缓减量应缓减量 缓控释剂半衰期长（多瑞吉缓控释剂半衰期长（多瑞吉13-22h),13-22h),停药后需停药后需观察。观察。阿片类药非甾体类抗炎药阿片类药非甾体类抗炎药阿片类药用量相对较高阿片类药用量相对较高双膦酸盐双膦酸盐辅助药辅助药（三环类抗抑郁药，（三环类抗抑郁药，抗惊厥类药抗惊厥类药,神经弛缓剂，糖神经弛缓剂，糖皮质激素）皮质激素）药名药名 剂量剂量 日限制量日限制量 布洛芬布洛芬 400mg qid400mg qid 3.2

39、g/d 3.2g/d 非诺洛芬非诺洛芬 200-400mg q4-6h 200-400mg q4-6h 3.2g/d3.2g/d 舒林酸舒林酸 150-200150-200mg bid mg bid 400mg/d400mg/d 扑热息痛扑热息痛 650mg 650mg 或或1g q6h 4g/d 1g q6h 4g/d NSAIDsNSAIDs和扑热息痛剂量和扑热息痛剂量 灼痛或麻木样神经病理性疼痛灼痛或麻木样神经病理性疼痛辅助性药物选用三环类抗抑郁药：辅助性药物选用三环类抗抑郁药：去甲替林去甲替林 (nortriptylin(nortriptylin)5-150mg/d)5-150mg/d

40、 阿米替林阿米替林10-25mg qn10-25mg qn,调整剂量调整剂量,一般一般10-50mg/d10-50mg/d，个，个别别300mg/d300mg/d。年龄。年龄4040岁不宜用高剂量。岁不宜用高剂量。多虑平多虑平30-200mg/d30-200mg/d 去甲丙咪嗪去甲丙咪嗪75-100mg/d75-100mg/d滴定及调整剂量滴定及调整剂量控制爆发性疼痛控制爆发性疼痛 长效阿片长效阿片ATCATC短效阿片短效阿片PRNPRN例如：恶性肠梗阻腹痛例如：恶性肠梗阻腹痛 阿片类镇痛药：机制中枢镇痛作用阿片类镇痛药：机制中枢镇痛作用 临床持续性痛和绞痛均有效临床持续性痛和绞痛均有效 首选

41、芬太尼透皮贴剂、吗啡皮下注射首选芬太尼透皮贴剂、吗啡皮下注射 抗胆碱类药：机制缓解平滑肌痉挛和抑制蠕动抗胆碱类药：机制缓解平滑肌痉挛和抑制蠕动 临床缓解腹绞痛临床缓解腹绞痛 药物氢溴酸东莨菪碱、山莨菪碱药物氢溴酸东莨菪碱、山莨菪碱 合理选择止痛药合理选择止痛药 低剂量开始：吗啡低剂量开始：吗啡6060mg/dmg/d或多瑞吉或多瑞吉2525ugug/h/h 个体化滴定用药剂量个体化滴定用药剂量 选择恰当给药途径，避免血药峰值浓度过高选择恰当给药途径，避免血药峰值浓度过高 肝肾功正常者耐受性好，应达到适宜有效量肝肾功正常者耐受性好，应达到适宜有效量 评估疼痛及病情评估疼痛及病情 慢性疼痛定义慢性

42、疼痛定义卫生部强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用指南卫生部强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用指南疑虑和害怕恐惧愤怒和埋怨治疗无效无助抑郁逃避病假残疾急性急性慢性慢性 口服口服 300 mg/d300 mg/d 静脉静脉 100 mg/d100 mg/d 硬外硬外 10 mg/d10 mg/d 鞘内鞘内 1 mg/d1 mg/d便秘便秘恶心恶心呕吐呕吐瘙痒瘙痒尿潴留尿潴留勃起障碍勃起障碍镇静镇静呼吸抑制呼吸抑制内分泌改变内分泌改变+大多数患者发生大多数患者发生 +某些患者发生某些患者发生 （+）副作用，但可耐受）副作用，但可耐受 -不发生不发生 选择标准选择标准 常规应用吗啡类药物治疗疼痛没有明显减轻常

43、规应用吗啡类药物治疗疼痛没有明显减轻 出现难以忍耐的副作用出现难以忍耐的副作用 测试成功、无植入禁忌证测试成功、无植入禁忌证 排除椎管内转移的疼痛患者排除椎管内转移的疼痛患者 93腰背痛的类型腰背痛的类型 非根性疼痛：又称为机械性、非特异性腰背痛，最常见非根性疼痛：又称为机械性、非特异性腰背痛，最常见。腰痛腿痛，变换体位或翻身时疼痛加重，痛不过膝。腰痛腿痛，变换体位或翻身时疼痛加重，痛不过膝。根性疼痛：与某一周围神经根受到压迫有关，放射性，根性疼痛：与某一周围神经根受到压迫有关，放射性，大多伴有感觉障碍。腿痛腰痛。大多伴有感觉障碍。腿痛腰痛。牵涉痛：内脏和脊髓疾病引起腰背部相应部位痛。牵涉痛：

44、内脏和脊髓疾病引起腰背部相应部位痛。腰背痛的治疗目标腰背痛的治疗目标 初始治疗目标：区分根性和非根性疼痛。初始治疗目标：区分根性和非根性疼痛。继续治疗目标：减轻疼痛；重建或改善功能；预防疼痛慢继续治疗目标：减轻疼痛；重建或改善功能；预防疼痛慢性化。性化。95幻肢痛幻肢痛 截肢后就出现，部位主要在截除的肢体远端。截肢后就出现，部位主要在截除的肢体远端。疼痛的程度和性质变化很大，可为搏动性痛、烧灼样痛疼痛的程度和性质变化很大，可为搏动性痛、烧灼样痛、针刺样痛、钻孔样痛或压迫感、强直感、痒感等。、针刺样痛、钻孔样痛或压迫感、强直感、痒感等。疼痛大多阵发性出现或加重，常于安静时或夜间发作，疼痛大多阵发

45、性出现或加重，常于安静时或夜间发作，情绪变化、气候变化、疲劳或其他疾病可以诱发或加重疼情绪变化、气候变化、疲劳或其他疾病可以诱发或加重疼痛。痛。截肢残端可有瘢痕硬结或神经瘤，局部皮肤感觉过敏，截肢残端可有瘢痕硬结或神经瘤，局部皮肤感觉过敏，轻轻触摸即可引起整个肢体的放射性疼痛。轻轻触摸即可引起整个肢体的放射性疼痛。98 抗抑郁类药、抗痉挛类药物、离子通道药物抗抑郁类药、抗痉挛类药物、离子通道药物 神经营养药神经营养药 阿片类药物阿片类药物 近年来，人工冬眠疗法开始用于治疗幻肢痛，取得了近年来，人工冬眠疗法开始用于治疗幻肢痛，取得了一定疗效，但副作用较大。一定疗效，但副作用较大。常规药物治疗疗效较差，多烤炉神经调制技术常规药物治疗疗效较差，多烤炉神经调制技术病因病因100神经调制神经调制无法回避的临床现实无法回避的临床现实疼痛的困扰疼痛的困扰我们的思考我们的思考