病例分析：一例心衰患者的病例分析课件.ppt

1、*一例心衰患者的病例分析一例心衰患者的病例分析*目录目录1234 病例简介病例简介 疾病简介疾病简介 药学监护药学监护 小结小结病例简介病例简介患者患者：田某某，女，87岁主诉主诉：间断胸闷气短五年，再次发作一周。现病史现病史：2009年开始出现气短、胸闷，无胸痛，诊断“心衰”，对症治疗好转（具体用药不详）。五年来胸闷气短间断出现，多次住院治疗。2014年11月4日左右胸闷气短再次发作，在家口服“速尿”及“欣康”等药物，症状改善不明显，并出现腹胀，双下肢浮肿，今日来我院就医，病来无发热，无恶心呕吐，无二便失禁。*病例简介病例简介既往病史既往病史：高血压病史5年，最高达210mmHg，自行口服降

2、压药物，具体药物；慢性肾功能不全5年，具体用药不详，2014年10月1日左右患消化道出血，保守治疗好转。无药物食物过敏史。诊断诊断：1.高血压性心脏病 1.1心功能级 2.高血压病3级 极高危 3.慢性肾功不全 4.肾性贫血？5.型呼吸衰竭*心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体组织盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和（或）体循环淤血，器官、组织代谢需要，以肺循环和（或）体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征，血液灌注不足为临床表现的一组综合征，主要表

3、现为呼主要表现为呼吸困难、体力活动受限和体液潴留。吸困难、体力活动受限和体液潴留。*根据发病部位：左心衰、右心衰、全心衰根据发病部位：左心衰、右心衰、全心衰 *根据发病时间：急性和慢性心力衰竭根据发病时间：急性和慢性心力衰竭*疾病简介疾病简介根据根据NYHANYHA新功能分级判断心衰的程度：新功能分级判断心衰的程度：活动不受限，日常体力活动不引起明显的气促、活动不受限，日常体力活动不引起明显的气促、疲乏或心悸疲乏或心悸 活动轻度受限，休息时无症状，日常活动可引起活动轻度受限，休息时无症状，日常活动可引起明显的气促、疲乏或心悸明显的气促、疲乏或心悸 活动明显受限，休息时可无症状，轻于日常活动活动

4、明显受限，休息时可无症状，轻于日常活动即引起明显气促、疲乏或心悸即引起明显气促、疲乏或心悸 休息时也有症状，稍有体力活动症状即加重。任休息时也有症状，稍有体力活动症状即加重。任何体力活动均会引起不适。何体力活动均会引起不适。*疾病简介疾病简介*疾病简介疾病简介药物治疗药物治疗1.1.利尿剂利尿剂2.ACEI2.ACEI或或ARB ARB 3.3.醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂4.4.受体拮抗剂受体拮抗剂5.5.正性肌力药正性肌力药6.6.扩血管药物扩血管药物*疾病简介疾病简介 难治性终末期心衰的治疗应注意以下难治性终末期心衰的治疗应注意以下4 4点：点：1.1.控制液体潴留控制液体潴留 2.

5、2.神经内分泌抑制剂的应用神经内分泌抑制剂的应用 此类患者对此类患者对ACEIACEI和和 受体阻滞剂耐受性差，宜从极小剂量受体阻滞剂耐受性差，宜从极小剂量开始。开始。ACEIACEI易至低血压和肾功不全，易至低血压和肾功不全，受体阻滞剂易引起心受体阻滞剂易引起心衰恶化。衰恶化。3.3.静脉应用正性肌力静脉应用正性肌力 4.4.心脏机械辅助和外科治疗心脏机械辅助和外科治疗 难治性终末期心衰阶段：患者虽经严格难治性终末期心衰阶段：患者虽经严格优化内科治疗，但休息时仍有症状，常伴心优化内科治疗，但休息时仍有症状，常伴心源性恶病质，须反复长期住院。源性恶病质，须反复长期住院。*药学监护药学监护初始用

6、药分析 药物作用药物作用 药物药物用法用量用法用量利尿利尿托拉塞米托拉塞米1010mg mg iv iv 保肾保肾前列地尔注射液前列地尔注射液10ug10ug iv qdiv qd芦黄参花胶囊芦黄参花胶囊0.9g0.9g，popo，tidtid营养心肌营养心肌左卡尼汀注射液左卡尼汀注射液2 2g g iv iv qdqd降压降压乌拉地尔缓释片乌拉地尔缓释片1 1片，片，popo，bidbid扩冠、解除疼痛扩冠、解除疼痛硝酸异山梨酯注射液硝酸异山梨酯注射液3030mg mg iv qd iv qd祛痰祛痰氨溴索注射液氨溴索注射液30mg 30mg，iv iv，bidbid监护点：监护点：1.1.

7、患者肾功能较差，关注患者的肌酐。患者肾功能较差，关注患者的肌酐。2.2.老年患者使用硝酸异山梨酯类药物敏感性高，可老年患者使用硝酸异山梨酯类药物敏感性高，可能出现头晕反应，体位性低血压。能出现头晕反应，体位性低血压。3.3.使用前列地尔时注射部位有时出现血管疼、血管使用前列地尔时注射部位有时出现血管疼、血管炎、发红，偶见发硬，瘙痒等。炎、发红，偶见发硬，瘙痒等。*药学监护药学监护 乌拉地尔是一种乌拉地尔是一种高选择性高选择性 受体阻滞剂受体阻滞剂，具有外周，具有外周和中枢双重作用。外周扩张血管作用主要为阻断突触和中枢双重作用。外周扩张血管作用主要为阻断突触后后11受体，使外周阻力显著下降，中枢

8、作用则通过激受体，使外周阻力显著下降，中枢作用则通过激活活5-5-羟色胺羟色胺-1A-1A受体，降低延髓心血管中枢的交感反馈受体，降低延髓心血管中枢的交感反馈调节而起降压作用。调节而起降压作用。注意：若同时使用其它抗高血压药物，饮酒或病注意：若同时使用其它抗高血压药物，饮酒或病人存在血容量不足的情况，如腹泻、呕吐，可增强本人存在血容量不足的情况，如腹泻、呕吐，可增强本品的降压作用。品的降压作用。*药学监护药学监护 慢性心衰合并高血压的处理：有效降压可减少心慢性心衰合并高血压的处理：有效降压可减少心衰的发生率达衰的发生率达50%50%。首先推荐。首先推荐ACEIACEI（或（或ARBARB）、）

9、、受体受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂中的至少一种或多种联用阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂中的至少一种或多种联用；如血压仍高可加用噻嗪类利尿剂；如仍控制不佳可；如血压仍高可加用噻嗪类利尿剂；如仍控制不佳可再加用氨氯地平或非洛地平，避免使用具有心脏抑制再加用氨氯地平或非洛地平，避免使用具有心脏抑制作用的大多数作用的大多数CCBCCB、有钠潴留作用的强心血管扩张剂、有钠潴留作用的强心血管扩张剂（如（如 受体阻滞剂）。受体阻滞剂）。中国心力衰竭诊断和治疗指南中国心力衰竭诊断和治疗指南20142014乌拉地尔缓释片乌拉地尔缓释片建议应用建议应用ACEIACEI（ARBARB）+醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂+

10、氨氯氨氯地平地平/非洛地平非洛地平*病情变化病情变化D3D3，体温：，体温：36.636.6，脉搏，脉搏4343次次/分，血压波动：分，血压波动：140-140-180/60-90mmHg180/60-90mmHg，2424小时入小时入量：量：1170ml1170ml，出量，出量1500ml1500ml。出入量基本平衡，目前目出入量基本平衡，目前目标需要大量排尿，减轻周标需要大量排尿，减轻周身浮肿、腹水，减轻心脏身浮肿、腹水，减轻心脏负荷，又不加重离子紊乱负荷，又不加重离子紊乱D4D4，2424小时入量小时入量790ml790ml，出，出量量2070ml2070ml，双手出现皮肤，双手出现皮肤

11、褶皱，双下肢浮肿有所减褶皱，双下肢浮肿有所减轻，腿围缩小，今日继续轻，腿围缩小，今日继续服用，观察尿量。服用，观察尿量。呋塞米注射液呋塞米注射液 100mg,iv 100mg,iv托拉塞米注射液托拉塞米注射液 10mg,iv 10mg,iv布美他尼注射液布美他尼注射液 1mg,iv 1mg,iv托伐普坦片托伐普坦片15mg15mg，popo*药学监护药学监护利尿剂的分类：利尿剂的分类：1袢利尿剂：袢利尿剂：呋塞米、布呋塞米、布美他尼、托美他尼、托拉塞米拉塞米2噻嗪类：氢噻嗪类：氢氯噻嗪、吲氯噻嗪、吲达帕胺达帕胺4血管加压素血管加压素V2受体拮抗受体拮抗剂：托伐普剂：托伐普坦坦3保钾利尿保钾利尿

12、剂：螺内剂：螺内酯、氨苯酯、氨苯蝶啶蝶啶*药学监护药学监护托伐普坦片托伐普坦片 血管加压素血管加压素V2V2受体拮抗剂，具有受体拮抗剂，具有仅排水不仅排水不利钠的作用利钠的作用，伴顽固性水肿或低钠血症者疗效，伴顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著。更显著。药代动力学：药代动力学：代谢：代谢：CYP3ACYP3A 半衰期：半衰期：12h12h 血浆蛋白结合率：血浆蛋白结合率：99%99%达峰时间：达峰时间：2424小时小时 排泄：非肾脏途径排泄：非肾脏途径 年龄增加对托伐普坦血浆浓度无影响年龄增加对托伐普坦血浆浓度无影响*药学监护药学监护1.1.开始使用或重新开始使用本药时应密切监测血清开始使用或重

13、新开始使用本药时应密切监测血清钠水平钠水平。（过快纠正低钠血症可能引起渗透性脱髓鞘综合（过快纠正低钠血症可能引起渗透性脱髓鞘综合征，导致构音困难、缄默症、吞咽困难、嗜睡、情感变化、征，导致构音困难、缄默症、吞咽困难、嗜睡、情感变化、四肢瘫痪、癫痫发作、昏迷和死亡。建议采用较慢的纠正速四肢瘫痪、癫痫发作、昏迷和死亡。建议采用较慢的纠正速度。）度。）2.2.注意注意监测肝功能和肌酐指标监测肝功能和肌酐指标，如出现肝损害症状，如出现肝损害症状，如疲劳、厌食、右上腹不适、尿色变深、黄疸如疲劳、厌食、右上腹不适、尿色变深、黄疸，应停药应停药，但不是禁忌症。，但不是禁忌症。D7D7，体温，体温 36.5

14、36.5，心，心率率 60 60次次/分。血压：分。血压：140/87mmHg140/87mmHg，浮肿浮肿减轻、无呼吸困难，减轻、无呼吸困难，但是出现腹痛、腹泻但是出现腹痛、腹泻5 5次。次。*病情变化病情变化给予地衣芽孢杆菌给予地衣芽孢杆菌活菌胶囊活菌胶囊 0.5g 0.5g 口服口服 3/3/日日地衣芽胞杆菌活菌制剂，不能与抗菌药同服，抗菌药与本品合地衣芽胞杆菌活菌制剂，不能与抗菌药同服，抗菌药与本品合用时可减低其疗效；腹泻用时可减低其疗效；腹泻5 5次，注意离子，及营养补充次，注意离子，及营养补充*药学监护药学监护D12D12 患者无发热，无胸闷、胸痛，血压：患者无发热，无胸闷、胸痛，血压：138/77mmHg138/77mmHg，水肿较前减轻。，水肿较前减轻。出院！出院！*小结小结“1.1.药学监护要结合药学监护要结合患者病情变化患者病情变化2.2.密切观察患者在密切观察患者在化疗过程中出现的化疗过程中出现的药物的不良反应药物的不良反应3.3.利尿剂的学习利尿剂的学习