病历规范书写管理及纠纷预防课件.ppt

1、病历规范书写管理及纠纷预防病历规范书写管理及纠纷预防2022-8-1522022-8-152受伤的医疗行业受伤的医疗行业2022-8-1522006.12 深圳深圳2014.2.25 南京南京2022-8-1532022-8-153受伤的医疗行业受伤的医疗行业2022-8-1532014.3.4 北京北京2014.3.5 潮州潮州2014.3.7 北京北京2022-8-1542022-8-154受伤的医疗行业受伤的医疗行业2022-8-1542014.7.28 日照日照未完待续未完待续8/15/2022目 录l重新审视病历的功能和作用l病历的规范书写l病历的规范管理l病历相关纠纷预防2022-

2、8-155重新审视病历的功能和作用 如何使病历书写与管理适应当前形势的需要，是医务人员及医院管理者面临的新课题。病历的功能在扩展刑事或者民事伤害案件中的证据商业保险理赔的根据医保付费凭据医疗鉴定的依据医疗纠纷诉讼中医方举证的重要证据重新审视病历的功能和作用病历患者卫生局法律医院医保书写书写管理管理8重新审视病历的功能和作用医院领导在病案管理上要转变观念 治好病不代表万事大吉，病历也要写好、管好病历管理要采取4个措施：护士站的病历应该加强防盗措施重视病案室的作用病历借阅、复制范围的权限限制设立专人传送病历病历的规范书写病历书写基本原则 时限要求知情同意与告知病程记录相关内容打印病历的要求其他 病

3、历书写基本原则门诊病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确晰，表述准确，语句通顺，标点正确。客观、真实、准确、及时、完整、规范客观=真实增加“规范”1、医疗机构及其医务人员不能伪造、篡改病历2、医疗机构及其医务人员不得完善病历影响病历真实性的三大硬伤采用刮、粘、涂、贴的方法修改病历病历缺页、缺资料重抄病历、完善病历病历记载不清无法认定事实医院担责案案情：原告刘某、高某之子（患儿）于2012年12月27日因“发热伴咳嗽伴喘憋1天”，三次在其二人陪护下在某医院门诊就诊，后因病情加重于当晚入住该院。2013年1月11日，患儿在该院

4、去世。患儿之父刘某、之母高某认为某医院对患儿的诊疗存在过错，造成了患儿死亡，故诉至法院，要求某医院赔偿其医疗费、死亡赔偿金等共计81万余元。处理：法院在审理过程中发现医务人员书写的门急诊病历字迹潦草难以辨认，导致司法鉴定机构在进行医疗过错及因果关系的鉴定中无法识别病历内容。后法院花费大量时间、精力与双方当事人核对，使得部分内容得以确认，但仍有一些文字内容难以识别。最终，法院告知司法鉴定机构，由其对难以辨认部分的病历内容是否对鉴定产生实质性影响进行判断，如不产生实质性影响，则结合已确认的内容直接进行过错的审查和判断。司法鉴定意见：某医院对患儿的医疗过程中存在过错，医方医疗过错与患儿死亡的损害结果

5、之间存在一定的因果关系，医疗过错参与度为10-80%。判决：法院根据查明的情况，在鉴定意见认定的过错参与度范围内，综合考虑酌定某医院承担45%的赔偿责任，并最终判令该院向二原告赔偿各项损失共计40余万元。教训：病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。8/15/2022病历记载不清无法认定事实医院须担责案医生代替患者签名告知不当赔偿案案情：患者吴某因卵巢肿瘤住院，术前诊断为卵巢肿瘤，需手术切除。术中医生实施完卵巢剥离手术后，意外发现吴某右侧结扎过的输卵管有新的病变，如不及时实施手术，患者可能存

6、在生命危险。然而吴某是外地务工人员，独自一人前来就诊，医生既无法找到家属签字，也无法与麻醉中的患者本人沟通。医生当即决定立即实施二次手术，并在“医患沟通记录”上代替患者签名。事后医生将该情况告知吴某，吴某表示不解，并提出20多万元的赔偿要求。医院认为，虽然医生违规在先，但目的是为了救人，不能算是医疗事故，只愿补偿近3万元。处理：双方无法和解，经历多次投诉、协商、上访，耗时近两年，最终经某区人民调解委员会调解，以医院赔偿吴某15.5万而告终。教训：侵犯知情同意权，涉嫌伪造病历l2009年12月4日，王某到某医院就诊，被诊断为子宫肌瘤、轻度贫血，双侧附件未见明显异常。当日，王某入住该院，次日医院在

7、向王某及家属解释了子宫全切术的必要性及风险后为其实施手术。l在手术过程中，医院将王某的子宫和子宫双侧附件一并切除。手术记录中载明“拟施手术：子宫全切术。已施手术：子宫全切双侧附件切除术”。l术后，王某失眠、健忘，身心疲惫，得知双侧附件也一并被医院切除后，即主张医院没有告知自己切除双侧附件的必要性和风险，应赔偿相关损失。l医院为逃避责任，在手术同意书上伪造了王某丈夫刘某的签字，并篡改了病历等资料，坚称刘某曾在术前告知记录上签字认可该手术方案，并非擅自切除l2010年2月，王某诉至法院，要求赔偿8万元。l经医院申请，医学会作出医疗事故技术鉴定书，认定医院诊断王某患有子宫肌瘤是正确的，采用子宫全切术

8、进行切除也并无不当，但切除患者双侧附件，适应症掌握不严谨，存在医疗过失，与患者术后雌激素功能下降出现的不适症状有因果关系；本病例“构成三级丁等医疗事故，医方负次要责任”。l2010年5月31日，法院限令医院提交其曾向某市医学会提交的术前告知记录，但该医院一直拒绝提交，法院最终对医疗事故技术鉴定书中“医方负次要责任”的结论未予采信。l法院审理后认为，该医院在变更原拟定手术“子宫全切术”为“子宫切除术双侧附件切除术”时未履行告知义务，切除患者双侧附件也缺乏合理的依据和理由，客观上对患者身体造成了损害，应当承担全部责任，判决赔偿残疾赔偿金、精神损害抚慰金等共计74582.76元。l教训：侵犯知情同意

9、权，涉嫌伪造病历病历管理不当引发的民事诉讼1、案情：2008年1月2日至29日，患者刘某某因慢性阻塞性肺疾病急性加重，入住某医院呼吸内科，同年2月6日至3月25日，刘某某在该院ICU治疗。2010年1月15日，刘某某在北京市其他医院抢救无效死亡。患者家属认为，某医院对刘某某的诊疗存在过错，导致病情加重以致死亡，故诉至法院，要求某医院赔偿其医疗费、死亡赔偿金等共计81万余元。处理：审理过程中，家属提交了从某医院复印的病历复印件，加盖有该医院的骑缝红章；同时，某医院则提交了病历原件。对比发现临时医嘱单第4页倒数第4行至第8页倒数第10行，复印件中只有医师马某某一人的签字，而原件中在马某某签字前多出

10、了医师俞某某的签字。患方表示病历系在起诉前复印，据此患方主张诉讼后医方擅自修改了病历，并以此为由拒绝将相关病历作为鉴定材料使用。此外，因本案鉴定历时较久，鉴定中发现病历中部分使用热敏纸机打的检验报告单字迹消褪、内容模糊，而在患者复印病历时，医院并未将全部检验报告单复印。上述情况成为本案医患矛盾激化、庭审对抗激烈的重要原因，既增加了案件审理的难度，也最终导致鉴定机构无法鉴定。教训：不得篡改“完善”病历，病历满足保存要求8/15/2022病历书写文字要求护士将患者姓名陈巍写成病历中的错别字病历书写应当规范使用汉字，简化字、异体字以新华字典为准，不得自行杜撰。杜绝错别字。陈淤血误写“瘀血”其他误写“

11、其它”足拇趾误写“足母趾”纵隔误写“纵膈”胆囊误写“胆 ”8/15/2022病历修改病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。为了避免日后纠纷和争议，建议：保持原记录清晰可辨应当签名、注明修改日期正确：正确：.注意有注意有无无 溃疡溃疡 出出血血.错误：.注意有无 出血.8/15/2022签名要求病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。只有日常

12、病程记录中有规定：日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。8/15/2022日期与时间写法一律使用阿拉伯数字书写日期和时间采用24小时制记录病历各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写2010.01.27 2010-03-05急诊、抢救等记录应注明至“时、分”中午12点表示为12：00，中午12点30分记为12：30午夜12点表示为24：00，夜间12点30分记为次日的00：30 耗时应有具体到分的起止时间抢救了3小时时限要

13、求入院记录、再次或多次入院记录由经治医师于患者入院后24小时内完成；首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成；主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成；手术记录由术者于术后24小时内完成；术后首次病程记录应当由手术医师在患者术后即刻书写完成；抢救记录由参加抢救的经治医师在抢救结束后6小时内据实补记；出院记录由经治医师在患者出院24小时内完成；死亡记录由经治医师在患者死亡24小时内完成；死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。侵权责任法第55条、第56条第55条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗

14、风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第56条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。患方拒绝在病历上签字的处理由医务人员如实记录，并由2名以上医务人员签字录音、录像第三方见证医院自己记录没有患方签字的病历内容是否有效哪些病历文书需要患方签字（第55条）最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第70条：一方当事人提出的下列证据，对方当事人提出异议但没有足够可以反驳的相反证据，

15、法院应当确认其证明力：（1）书证原件及核对无误的复制件。紧急情况下知情同意的履行一、紧急情况：抢救患者生命等情况。二、不能取得意见：患者不能表达意见，如昏迷；无近亲属陪伴且一时无法找到近亲属。不包括患者及近亲属明确表示不同意、不表态的情况。“北京朝阳医院李丽云案件”“广州孕妇病危拒绝手术，医院剖宫救命事件”三、处理方法：经医疗机构负责人或授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。新增加的知情同意文件麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容：患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及

16、可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。内容：患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。患者签署意见：同意或者不同意新增加病危（重）通知书病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容：患者姓名、性别、

17、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份病历中保存。手术同意书与新增的其他知情同意书相比，没有一般项目手术名称：拟行手术名称患者签署意见并签字患者的意见：同意手术，不同意手术不能仅仅签字而未署意见术中改变术式、耗材时：重新告知，签署书面意见8/15/2022尸检知情同意书l医务人员在患者死亡后就尸检相关事项对患方进行告知，由患方了解情况并签署意见的文书。l凡是患者死亡的，无论同意尸检还是不同意尸检，均需签署l必须采用书面形式，充分告知l内容：患者信息 死亡时间 尸检的必要性 尸检的时限 有权提起尸检者 是否同意尸检的意见 不进行尸检的后

18、果 医患签字 日期及时间 可供尸检的机构等 l问题：患方拒绝签署怎么办？2022-8-15281、由医务人员如实记录，并由2名以上医务人员签字2、录音、录像3、第三方见证4、发信息，传真，快递等8/15/2022未告知尸检，最终担全责l2009年8月10日，患者梁某因“间断性餐后呕吐1年，肝占位20天”住入某院。入院诊断：肝内多发占位。拟完善相关检查，向上级医师汇报后择期介入治疗。l8月11日下午4时20分许，患者诉上腹痛，恶心、呕吐少许血性物质。查体：神清、精神差；腹平坦、软，肝脾触诊不满意，上腹压痛，无反跳痛；听诊肠鸣音正常。遂予其肌注吗啡吗啡及胃复安、洛赛克等对症治疗，嘱密切观察病情。l

19、8月12日凌晨2时20分许，患者出现四肢抽搐，双眼上翻，约持续2分钟后自行缓解并感口渴，无其他不适。值班医师肌注安定安定10mg。l凌晨3时25分许，患者突然出现意识丧失，呼吸、心跳停止，即刻给予心外按压，静注洛贝林、可拉明、肾上腺素等进行抢救。同时，请相关科室医师及上级医师指导并继续抢救。l凌晨4时58分，患者抢救无效死亡。l患者死亡后，医师建议家属尸检以明确死因，但被拒绝。之后家属与医院就尸检问题多次沟通，但最终未行尸检。2022-8-15298/15/2022未告知尸检，最终担全责l家属向法院提起诉讼，要求赔偿各项损失合计约30万元，并向家属书面道歉。l区医学会鉴定，结论：构成一级甲等医

20、疗事故，负主要责任构成一级甲等医疗事故，负主要责任。l市医学会鉴定，结论：不构成医疗事故，但存在诸多不足。不构成医疗事故，但存在诸多不足。l司法鉴定，结论：诊断正确，有介入指证，但存在多方面问题。诊断正确，有介入指证，但存在多方面问题。l法院判决：法院判决：赔偿患者家属各项费用合计26.726.7万万元，其中责任比例以全全部责任部责任计算。l无尸检 无法认定死亡原因 医院承担全部责任2022-8-153031病程记录的内容病程记录：指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。记录内容：患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、

21、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。包含23种文件（见第22条）新增加的病程记录文件有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术

22、方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。新增加的病程记录文件手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。形式要求：三人三阶段共同核对，各自签名。手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写。书写主体：巡回护士书写并签名，器械护士签名内容包括患者

23、姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。取消手术护理记录8/15/2022手术安全核查表2022-8-1534新增加的病程记录文件麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。护理记录取消了一般患者护理记录，保留危重患者护理记录护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录

24、。要求：病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。原有病程记录文件增加的内容首次病程记录病例特点、拟诊讨论、诊疗计划如何理解“拟诊讨论”根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊断明确的是否应当写鉴别诊断？建议有鉴别诊断原有病程记录文件增加的内容日常病程记录 对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，可以由实习医务人员或试用期医务

25、人员书写，但应有经治医师签名。格式：首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。病重患者，至少2天记录一次病程记录。病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。取消慢病5天一次的要求原有病程记录文件增加的内容上级医师查房记录主治医师首次查房记录，记录完成时间，要求在患者入院后48小时内主治医师日常查房记录：间隔时间视病情和诊疗情况确定科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房记录：没有明确时间和适用对象一般认为应当在患者入院72小时内原有病程记录文件增加的内容疑难病例讨论记录新增：具体讨论意见及主持人小结意见

26、 主持人：科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师参加人：有关医务人员对象疑难病例：确诊困难或疗效不确切病例问题：是否另页书写？原有病程记录文件增加的内容抢救记录因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。记录抢救时间应具体到分钟。补记病历的范围病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等惟一使用“专业技术职称”原有病程记录文件增加的内容会诊记录明确会诊时间要求分别由申请医师和会诊医师书写的记录 应另页书写常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到

27、场会诊结束后即刻完成会诊记录申请会诊医师应记录会诊意见执行情况原有病程记录文件增加的内容术前小结记录者：经治医师内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项增加：记录手术者术前查看患者相关情况 注意与术前讨论的区别：小结：对术前情况及拟定手术相关情况的总结 讨论：对手术方式、风险、应对措施的讨论术前讨论记录新增：具体讨论意见及主持人小结意见 主持人：上级医师参加人：有关医务人员对象：患者病情较重，手术难度较大记录者：无规定，一般可是经治医师原有病程记录文件增加的内容麻醉记录有具体项目要求手术记录术后24小时内完成另页书写实施手术的医师书写；特殊情况下由第一助

28、手书写，应有手术者签名。术后首次病程记录参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录记录人：参加手术的医师，不一定限于术者完成时间：即时不另页书写 作用：指导和提醒经治医师、值班医师、护士手术记录、手术安全核查记录、术后首次病程记录原有病程记录文件增加的内容死亡病例讨论记录新增：具体讨论意见及主持人小结意见 时间：患者死亡一周内主持人：科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师参加人：有关医务人员对象：死亡病例医嘱医嘱：医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单：长期医嘱单和临时医嘱单。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，

29、应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。医嘱的执行一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。对模糊不清、有疑问的医嘱不得盲目执行，责任护士须首先向开具医嘱的医师进行核实，医嘱有误的由医师及时进行更正；确认无误而护士认为仍旧有误时须及时向护士长汇报，由护士长和上级医师进行沟通。8/15/2022医嘱的执行2022-8-1548没有变化的内容病程记录交（接）班记录转科记录阶段小结出院记录死亡记录特殊检查、特殊治疗同意书辅助检查报告单体温单打印病历的要求打印病历应当统一纸张、字

30、体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。及时打印并签字病程记录等文件，写满一页打一页来不及打印患者出现情况的怎么办？尽快邀请患方代表共同打印病历医患双方共同封存病历医患双方共同书写病历封存笔录对患者出现情况的时间、打印病历时间、封存病历时间予以记录其他特殊检查、特殊治疗的含义依按照医疗机构管理条例实施细则。具有下列情形之一的诊断、治疗活动：（1）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；（2）由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；（3）临床试验性检查

31、和治疗；（4）收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。8/15/2022病历的规范管理l医疗机构病历管理规定（2013年版）简介l病历的建立l病历的保管l病历的借阅与复制l病历的封存及启封l病历的保存2022-8-15528/15/2022医疗机构病历管理规定（20132013年版）简介在2002年医疗机构病历管理规定基础上修改而成2022-8-1553主要变化增加电子病历管理内容明确住院病历及病案的装订顺序明确病历封存复印件及单方封存强化对患者知情同意权的保护医疗机构更名及撤销后的保存8/15/2022病历的建立l编号制度：同一患者建立唯一的标识号码l编码：病历应标注页码l书写：病历书写

32、基本规范 电子病历基本规范（试行）l住院病历及病案的装订顺序2022-8-15548/15/2022病历的保管l门(急)诊病历原则上由患者负责保管l住院病历由医院负责保管l24小时：检查资料归档的时限l住院病历离开病区：因医疗活动或者工作需要，病区指定专门人员携带和保管l严格病历管理，不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历2022-8-1555医院建有门（急）诊病历医院建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，诊电子病历的，经患者经患者或者其法定代理人同意或者其法定代理人同意，门（急）诊病历可以由医门（急）诊病历可以由医院负责保管。院负责保

33、管。8/15/2022病历的借阅与复制l隐私权保护：除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经授权负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他机构和个人不得擅自查阅l查阅、借阅程序：科研/教学需要，提出申请，办理手续，查阅后立即归还，查阅不得带离医院，借阅3个工作日l复制/查阅内容：限于客观病历部分l不包括病程记录、死亡讨论记录、会诊记录等l病历未完成：可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制l复制流程：规定时间、指定地点、双方在场、确认无误、加盖印记、可以收费2022-8-1556门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻

34、醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料8/15/2022病历的借阅与复制8/15/2022病历的借阅与复制建议：在病历复印窗口悬挂书面告示建议：在病历复印窗口悬挂书面告示8/15/2022病历复制注意事项权利人：严格按照前述表格法定证明文件及证件医院印记：盖骑缝章，关键部分要盖章：首页、病理报告、出院记录等依法收费律师要求复印怎么办：对方律师 自称司法工作人员病历区分为主观病历和客观病历是对临床医师的误导8/15/2022病历的封存及启封封存程序：双方在场、

35、共同确认、签封复印件单方封存：医院申请封存，已告知患方，患方拒绝或放弃，医院在公证机构公证下对病历进行确认，由公证机构签封病历复印件保管：医院原件：继续记录和使用病历未完成：先封存已完成部分，待完成后再封存启封：签封各方在场8/15/2022病历封存注意事项制作封存笔录（非常重要）用书面文件的形式对封存过程予以记录约定封存的期限，一般1年为限逾期患方不到场视为放弃共同启封的权利逾期启封病历应有见证人并制作封存笔录来不及补记抢救记录的说明有关文件未经上级医师审阅的说明在场人签字8/15/2022封存袋及封存方法8/15/2022封存袋及封存方法8/15/2022病历的保存缩微技术：处理后保存保存

36、时限：门急诊病历 自患者最后一次就诊之日起15年 住院病历 自患者最后一次住院出院之日起30年 医院更名：由变更后医院保管 医院撤销：省级卫生行政部门或指定机构保管病历相关纠纷预防死亡证明中身份证号码写错案病历记载不清无法认定事实医院担责案病历管理不当引发的民事诉讼医生代替患者签名告知不当赔偿案诊疗行为无过错沟通不足赔偿案部分案例参考北京市朝阳人民法院医疗纠纷典型案例通报死亡证明中身份证号码写错案案情：2014年1月3日，患者杨某某因“喘憋伴双下肢水肿1月，加重1天”入住北京某医院急诊抢救室。1月17日，抢救无效病逝。医务人员在开具北京市医学死亡证明书时，将第四、五联中患者的身份证号填写错误。

37、第四联出生年份1923年错写为1932年，第五联中不仅将1923错写成1932，还在年份之前漏写了“01”两位数字。处理：杨某某家属办理火化受阻，原定的追悼会及遗体告别仪式被打乱，为最大限度降低影响，患者家属不得不当即从殡仪馆赶往医院办理补正手续并再行折返殡仪馆。工作疏漏直接引发医患纠纷，并以致成诉。经法院主持调解，北京某医院医务人员对患者家属表达了歉意，最终双方达成调解协议，医院赔偿四原告精神损害抚慰金1万元并承担本案诉讼费用。教训：工作疏忽大意，缺少认真负责诊疗行为无过错沟通不足需赔偿 案情：某患儿到医院就诊，体温意识正常，精神状态良好。经过检查，诊断为肺炎，并住院输液治疗。凌晨，患儿突发

38、抽搐，但并未引起医生重视，值班医生甚至称“发烧的孩子都这样”。继续输液一天后，患儿昏迷，转入重症监护病房抢救，之后虽脱离生命危险，但意识不清，无法自主大小便，瞳孔不等大，视力障碍。经检查，有脑萎缩现象，今后生活极有可能无法自理。患儿父母向法院起诉，称医院未尽到应尽职责，错过最佳治疗时机，索赔99万余元经济损失及5万元精神损害抚慰金。处理：法院委托司法鉴定机构进行了鉴定，鉴定结论显示，患儿急诊留观后，医院的病程记录简单，与家属沟通欠充分，存在不足。但该不足与神经系统损害后果无关，应该承担10%以下的责任。法院认为，医院的诊疗符合规范，但病程记录较简单，留观期间无任何观察记录，存在不足，且在病情交代方面欠充分，应承担10%的责任，最终判决赔偿经济损失及精神损害抚慰金合计6000元。教训：病历记录简单，沟通不充分谢谢