病例分析：急性脑梗伴肺部感染的病例分析课件.ppt

1、一例急性脑梗死伴慢性心功不全、肺部感染患者的病例分析一例急性脑梗死伴慢性心功不全、肺部感染患者的病例分析主要内容病情介绍用药分析小结病例介绍病例介绍患者：王某某 男 年龄：64主诉：言语不清伴右侧肢体无力言语不清伴右侧肢体无力4小时小时现病史：2014年08月31日16:40患者无明显诱因突然出现言语不清，右侧肢体无力，向右侧卧倒，当时无意识障碍、无恶心呕吐、无抽搐及尿便失禁，急来我院急诊，完善颅脑CT、血常规、血生化、凝血五项检查后，以“缺血性脑血管病”于2014年08月31日20:30收入我院NICU。病来患者精神萎靡，未进食水，二便未解。既往史：“心衰”病史4年 体温：36.1，脉搏：9

2、6 次/分，呼吸：18次/分，血压：127/91mmHg，专科查体：嗜睡，不完全混合性失语，右侧鼻唇沟浅，示齿口角左偏，伸舌右偏，右侧肢体肌力2级，右侧Babinski（+）。GCS：睁眼反应3分，言语反应1分，运动反应6分，总分10分，APACHE12分，NIHSS评分14分，吞咽功能障碍评定异常。辅助检查：颅脑CT(2014-08-31 本院)：颅内多发腔隙性脑梗死，左侧大片状略低密度影。目前诊断目前诊断 1.急性左侧大灶脑梗死急性左侧大灶脑梗死 2.多发陈旧性脑梗死多发陈旧性脑梗死 3.肺部感染肺部感染 4.慢性心功能不全慢性心功能不全 5.尿路感染尿路感染 6.肝功能异常肝功能异常 7

3、.肾功能异常肾功能异常 脑梗塞为最常见的脑血管疾病，多见于中、老年人，是危害老年人健康的第一杀手。系指脑供应血管由于各种原因引起相应的闭塞，并由此产生血管供应区脑功能损害和神经症状的一群临床综合征。中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010版版p 一般处理一般处理 吸氧与呼吸支持吸氧与呼吸支持 心脏监测心脏监测 体温控制体温控制 血压控制血压控制 血糖控制血糖控制 营养支持营养支持p 特异性治疗特异性治疗 动动/静脉溶栓静脉溶栓 改善脑血循环改善脑血循环 溶栓溶栓 抗血小板抗血小板 抗凝抗凝 降纤降纤 扩容扩容 扩张血管扩张血管 神经保护神经保护 其他疗法其他疗法 中医中

4、药中医中药p 急性期并发症急性期并发症脑水肿脑水肿颅内压增高颅内压增高出血出血癫痫癫痫吞咽困难吞咽困难肺炎肺炎深静脉血栓深静脉血栓治疗原则 必须预先经过恰当的影像学检查排除颅内出血之后药物药物时间窗时间窗作用机制作用机制用法用量用法用量阿替普酶急性缺血性脑卒中症状发生后的3小时内进行治疗选择性的激活血栓部位的纤溶酶原。在循环系统中表现出相对非活性状态，一旦与纤维蛋白结合后，本品被激活，诱导纤溶酶原转化为纤溶酶，导致纤维蛋白降解推荐剂量为0.9mg/kg（最大剂量为90mg），总剂量的10%先从静脉推入，剩余剂量在随后60分钟持续静脉滴注。尿激酶症状短于36小时的急性期脑血管栓塞直接作用于血块表

5、面的纤溶酶原100-150万单位、静脉给药静脉溶栓静脉溶栓:静脉溶栓后静脉溶栓后24h24h复查复查CTCT，无出血，给予常规的抗血小板治疗，无出血，给予常规的抗血小板治疗颅内出血颅内出血药物药物给药剂量及途径给药剂量及途径作用作用尤瑞克林 0.15pna静脉续滴 1/日改善侧支循环依达拉奉注射液30mg 静脉续滴 2/日清除脑自由基阿托伐他汀钙片40mg 口服 1/晚稳定斑块胞磷胆碱钠注射液250mg 静脉续滴 1/日活化神经细胞丁苯酞软胶囊 0.2g 口服 3/日保护线粒体泮托拉唑钠粉针40mg 静脉续滴1/日抑制胃酸依卡倍特钠颗粒 1g 口服 2/日保护胃黏膜、防治脑胃综合征等治疗，丹参

6、川芎嗪注射液10ml 静脉输液 1/日活血化瘀甘油果糖氯化钠注射液250ml 静脉输液1/日降颅压阿司匹林肠溶片 300mg 口服1/日抗血小板硫酸氢氯吡格雷片 75mg 口服1/日急性脑梗死的急性期常见的并发症脑水肿和脑疝药物药物甘露醇甘露醇甘油果糖甘油果糖临床应用治疗各种原因引起的脑水肿，降颅压，防止脑疝各种原因所致的颅内压升高，适用于长时间降颅压，尤其适用于肾功损害而不能使用甘露醇者，改善脑梗死、颅内出血等疾病导致的意识障碍、精神障碍。药效学渗透利尿作用（组织脱水、利尿作用）优点：起效快、利尿作用强、降压持续时间长。缺点：电解质丢失较多，颅内液体过剩反弹更大高渗性脱水药，甘油参与脑代谢，

7、改善微循环，使脑灌注压升高、脑血流量增大，增加缺血部位的供血量及供氧量。药动学静脉注射后迅速进入细胞外液而不进入细胞内，15min出现降压作用，达峰时间30-60min，维持3-8h。经肾排泄，t1/2=100min.起效慢、达峰时间长，作用时间比甘露醇长2h。无反跳现象、无利尿作用、对肾脏影响小。能进入脑脊液，进入脑组织较慢，清除也慢。不良反应长时间大量给药，可引起肾小管损害及血尿，甚至出现急性肾衰竭。不良反应少而轻微，且耐受性良好注意事项遇冷易结晶 大剂量给药不出现利尿，但可以使血浆渗透浓度显著升高，警惕血高渗状态的发生。遗传果糖不耐受者禁用，糖尿病患者慎用此处用药合理9.2 卒中相关性肺

8、炎卒中相关性肺炎(stroke associated pneumonia，SAP)是指原无肺部感染的卒中患者罹患感染性肺实质是指原无肺部感染的卒中患者罹患感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的含肺泡壁即广义上的肺间质肺间质)炎症。其发病群体为卒中患者，与卒中后机体的功能障碍有极为密切的关系。炎症。其发病群体为卒中患者，与卒中后机体的功能障碍有极为密切的关系。临床诊断：卒中发生后胸部影像学检测发现新出现临床诊断：卒中发生后胸部影像学检测发现新出现或进展性肺部浸润性病变，同时合并或进展性肺部浸润性病变，同时合并2个以上临床感染症状：个以上临床感染症状：(1)发热发热38；(2)新出现的咳嗽、咳痰或原有呼

9、吸道疾病症状加重，伴或不伴胸痛；新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴胸痛；(3)肺实变体征，和肺实变体征，和(或或)湿猡音；湿猡音；(4)外周血白细胞外周血白细胞10109L或或4109L，伴或不伴核左移。，伴或不伴核左移。同时排除某些与肺炎临床表现相近的疾病如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞同时排除某些与肺炎临床表现相近的疾病如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等。等。卒中相关性肺炎诊治中国专家共识卒中相关性肺炎诊治中国专家共识2010卒中相关性肺炎诊治中国专家共识卒中相关性肺炎诊治中国专家共识2010药效学：半合成第三代注射

10、用头孢菌素，对革兰阴性杆菌产生的广谱药效学：半合成第三代注射用头孢菌素，对革兰阴性杆菌产生的广谱-内酰胺酶高度稳定，对革兰阴性内酰胺酶高度稳定，对革兰阴性杆菌特别是肠杆菌属有强大抗菌活性。杆菌特别是肠杆菌属有强大抗菌活性。作用机制为影响细菌细胞壁的生物合成，导致细菌细胞溶菌死亡，从而起抗菌作用。作用机制为影响细菌细胞壁的生物合成，导致细菌细胞溶菌死亡，从而起抗菌作用。药动学：口服不吸收，肌内或静脉给药后可被充分吸收。组织穿透力强，体内分布广，可在各组织、体药动学：口服不吸收，肌内或静脉给药后可被充分吸收。组织穿透力强，体内分布广，可在各组织、体腔、体液中达有效抗菌浓度，尤其以胆汁浓度最高，药物

11、能通过血脑屏障，半衰期腔、体液中达有效抗菌浓度，尤其以胆汁浓度最高，药物能通过血脑屏障，半衰期7-8小时（头孢菌素小时（头孢菌素类中半衰期最长的药物）。药物在体内不被代谢，主要以原型经肝与肾消除。类中半衰期最长的药物）。药物在体内不被代谢，主要以原型经肝与肾消除。不良反应：不良反应：1.过敏反应：皮疹、荨麻疹、药物热过敏反应：皮疹、荨麻疹、药物热2.胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻、腹痛胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻、腹痛3.血液系统：嗜酸粒细胞增多、白细胞减少、血小板减少血液系统：嗜酸粒细胞增多、白细胞减少、血小板减少4.偶见一过性血清氨基转移酶、碱性磷酸酶或胆红素升高偶见一过性血清氨基转移酶、碱性磷酸酶或胆红素升高给予保肝药二氯醋酸二异丙胺粉针给予保肝药二氯醋酸二异丙胺粉针心衰：强心、利尿、扩血管，降低前后负荷心衰：强心、利尿、扩血管，降低前后负荷强心：去乙酰毛花苷强心：去乙酰毛花苷利尿：呋塞米片、螺内酯片利尿：呋塞米片、螺内酯片扩血管：美托洛尔扩血管：美托洛尔9.8患者病情稳定，转入普通病房，继续治疗患者病情稳定，转入普通病房，继续治疗小结小结急性脑梗死的治疗急性脑梗死的治疗卒中相关肺炎的治疗卒中相关肺炎的治疗心衰的治疗心衰的治疗谢谢聆听