神经病理性疼痛诊断与治疗课件.ppt

1、神经病理性疼痛的诊断与治疗神经病理性疼痛的诊断与治疗疼痛定义及分类疼痛定义及分类19941994年国际疼痛研究协会年国际疼痛研究协会(IASP)(IASP)定义定义 疼痛是伴有实质性或潜在性组织损伤疼痛是伴有实质性或潜在性组织损伤而引起的一种不愉快感觉或精神体验而引起的一种不愉快感觉或精神体验Merskey H,Bogduk N.(Eds)In:Classification of Chronic Pain:Descriptions of Chronic Pain Syndromes and Definitions of Pain Terms.1994:209-212.是患者个人体验，是患者个人

2、体验，看不见，摸不着，看不见，摸不着，易误诊，可应用易误诊，可应用量表评估量表评估举例举例周围性周围性带状疱疹后神经痛三叉神经痛糖尿病周围神经病术后神经病变创伤后神经病变中枢性中枢性卒中后神经痛疼痛描述疼痛描述2烧灼样麻刺感对接触或寒冷的超敏反应举例举例 感染所致疼痛骨折后肢体疼痛骨关节炎的关节痛术后内脏痛疼痛描述疼痛描述2疼痛急剧而尖锐的搏动的举例举例 腰背神经根病所致疼痛颈神经根病癌痛腕管综合征混合性疼痛混合性疼痛神经痛和伤害感受性神经痛和伤害感受性疼痛并存疼痛并存伤害感受性疼痛伤害感受性疼痛肌体组织损伤所致的疼痛肌体组织损伤所致的疼痛(肌肉骨骼，皮肤或内脏肌肉骨骼，皮肤或内脏)2疼痛表现

3、形式复杂多样1.International Association for the Study of Pain.IASP Pain Terminology.2.Raja et al.in Wall PD,Melzack R(Eds).Textbook of pain.4th Ed.1999.;11-57Neuropathic painNociceptive painMixed病理性神经痛病理性神经痛神经系统的原发性损伤或神经系统的原发性损伤或功能障碍所致的疼痛功能障碍所致的疼痛疼痛疼痛定义及分类定义及分类1994年国际疼痛研究协会(IASP)定义：国际疼痛研究小组（IASP）将由躯由躯体感觉系

4、统病变或疾病所直接导致的疼痛体感觉系统病变或疾病所直接导致的疼痛中枢性中枢性周围性周围性神经病理性神经病理性疼痛疼痛交感神经交感神经三叉神经痛三叉神经痛 舌咽神经痛舌咽神经痛疱疹后神经痛疱疹后神经痛坐骨神经痛坐骨神经痛急性或慢性炎性脱髓鞘性多发急性或慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病性神经根神经病 酒精性多发神经病酒精性多发神经病 化疗引起的多发神经病化疗引起的多发神经病 嵌压性神经病（如腕管综合征）嵌压性神经病（如腕管综合征）HIV感觉神经病感觉神经病 医源性神经痛（如，乳房切医源性神经痛（如，乳房切除术后痛或开胸手术后痛）除术后痛或开胸手术后痛）肿瘤压迫或浸润神经肿瘤压迫或浸润神经 营养缺

5、陷相关性神经病营养缺陷相关性神经病 痛性糖尿病性神经病痛性糖尿病性神经病 幻肢痛幻肢痛 放疗后神经丛病放疗后神经丛病 神经根病（颈、胸或腰骶）神经根病（颈、胸或腰骶）毒物接触相关性神经病毒物接触相关性神经病 创伤后神经痛创伤后神经痛周围性神经病理性疼痛周围性神经病理性疼痛神经病理性疼痛类别 卒中后疼痛卒中后疼痛 丘脑痛丘脑痛 多发性硬化相关性疼痛多发性硬化相关性疼痛 帕金森病相关性疼痛帕金森病相关性疼痛 创伤后脊髓损伤性疼痛创伤后脊髓损伤性疼痛中枢性神经病理性疼痛中枢性神经病理性疼痛 脊髓空洞症 缺血后脊髓病 压迫性脊髓病 HIV脊髓病 放射后脊髓病神经病理性疼痛类别神经病理性疼痛类别发病机制

6、-痛觉传导/调节通路痛觉受上行和下行通路的调节：上行通路：疼痛从外周神经经脊髓背角传入大脑，感觉疼痛；下行通路：来自于大脑的下行传递可以抑制上行疼痛。神经递质如NE、5-HT等对外周传来的上行疼痛的减弱作用即下行抑制作用非常重要神经病理性疼痛机制外周敏化外周敏化离子通道异常离子通道异常中枢敏化中枢敏化伤害性感受神经元对传入信号的敏感性增加外周神经损伤后，受损的细胞和炎性细胞会释放出化学物质可使伤害感受器发生敏化放大其传入的神经信号脊髓及脊髓以上痛觉相关神经元的兴奋性异常或者突触传递增加上扬现象刺激依懒性中枢致 敏 多种例子通道的异常参与了神经病理性疼痛的发生钙离子通道钠离子通道氯离子通道钾离子

7、通道 神经病理性疼痛机制外周敏化外周敏化离子通道异常离子通道异常中枢敏化中枢敏化伤害性感受神经元对传入信号的敏感性增加外周神经损伤后，受损的细胞和炎性细胞会释放出化学物质可使伤害感受器发生敏化放大其传入的神经信号脊髓及脊髓以上痛觉相关神经元的兴奋性异常或者突触传递增加上扬现象刺激依懒性中枢致 敏 多种例子通道的异常参与了神经病理性疼痛的发生钙离子通道钠离子通道氯离子通道钾离子通道 上扬现象刺激刺激刺激刺激初级传入神经纤维初级传入神经纤维后角神经元后角神经元C纤维的重复传入性刺激导致后角神经元放电频率进行性增高纤维的重复传入性刺激导致后角神经元放电频率进行性增高刺激依赖性中枢致敏刺激依赖性中枢致

8、敏A 机械感受器机械感受器无害刺激无害刺激无害刺激无害刺激神经损伤：疼痛感受器活动增强，导致中枢致敏神经损伤：疼痛感受器活动增强，导致中枢致敏无痛无痛痛觉痛觉正常：正常：A兴奋不会刺激与痛觉有关的后角神经元兴奋不会刺激与痛觉有关的后角神经元Woolf CJ,Mannion RJ.Lancet 1999;353:1959-1964A 机械感受器机械感受器神经病理性疼痛机制外周敏化外周敏化离子通道异常离子通道异常中枢敏化中枢敏化伤害性感受神经元对传入信号的敏感性增加外周神经损伤后，受损的细胞和炎性细胞会释放出化学物质可使伤害感受器发生敏化放大其传入的神经信号脊髓及脊髓以上痛觉相关神经元的兴奋性异常

9、或者突触传递增加上扬现象刺激依懒性中枢致 敏 多种例子通道的异多种例子通道的异常参与了神经病理常参与了神经病理性疼痛的发生性疼痛的发生钙离子通道钙离子通道钠离子通道钠离子通道氯离子通道氯离子通道钾离子通道钾离子通道 神经病理性疼痛中a-2-d 和钙离子的关联神经损伤神经损伤损伤导致损伤导致VGCC增多增多 VGCC被传送到背角的神被传送到背角的神经末梢经末梢VGCC数量增加数量增加钙离子内流增加钙离子内流增加神经兴奋性增加神经兴奋性增加疼痛敏感性增加疼痛敏感性增加（释放大量致痛物质）（释放大量致痛物质）Bauer et al Poster PW304 presented at the Worl

10、d Congress on Pain 2008 损伤的神经纤维增加了损伤的神经纤维增加了Na+通道的表达通道的表达 Na+通道表达增加通道表达增加初级兴奋性传入纤维初级兴奋性传入纤维传导频率放大传导频率放大Na+=sodium ion.England,et al.Neurology 1996;47:272-76.Ochoa,et al.Brain 1980;103:835-853Taylor.Curr Pain Headache Rep 2001;5:151-161.Sukhotinsky,et al.Eur J Pain 2004;8(2):135-43Na 1.8,Na 1.9神经病理性疼

11、痛的问诊要点 疼痛的类型、分布、位置疼痛的特点(如烧灼样、电击样、针刺样痛等)解剖位置(神经支配区域及扩散区域)患者病程 患者近期的疼痛强度(0-10分)疼痛对日常生活的影响程度(0-10分)Jensen TS,Baron R.Pain 2003(102)1-2:1-8注意以下几点注意以下几点进一步了解的情况进一步了解的情况 药物治疗既往史药物治疗既往史 毒物或其他药物的接触史毒物或其他药物的接触史(如如紫杉醇、放射物等紫杉醇、放射物等)止痛药物的使用止痛药物的使用 伴随精神及情绪障碍情况伴随精神及情绪障碍情况DN4问卷:量表4个问题，共个问题，共10个选项；个选项；每个选项回答每个选项回答“

12、是是”则记则记1分；分；4分时考虑诊断为分时考虑诊断为NeP敏感性敏感性82.9%，特异性，特异性89.9%Bouhassira D,et al.Pain,2005;114:29-36.1.烧灼痛2.痛性发冷3.电击样4.蚁走5.针刺6.麻木7.痒8.触觉减退9.针刺觉减退10.触觉感痛是是否否1.Did the pain feel like pins and needles？您是否有被针刺般疼痛？您是否有被针刺般疼痛？+102.Did the pain feel hot/burning?您出现的疼痛是否如灼烧或如火烧般？您出现的疼痛是否如灼烧或如火烧般？+103.Did the pain f

13、eel numb?您出现的疼痛是否有麻刺感？您出现的疼痛是否有麻刺感？+104.Did the pain feel like electrical shocks?您出现的疼痛是否感觉如触电一样？您出现的疼痛是否感觉如触电一样？+105.Is the pain made worse with the touch of clothing or bed sheets?您的疼痛是否会因触碰衣服或床单而加剧？您的疼痛是否会因触碰衣服或床单而加剧？+106.Is the pain limited to your joints?您的疼痛是否只出现于关节部位？您的疼痛是否只出现于关节部位？-10 总分总分:最

14、低分最低分=-1 最高分最高分=5 分数越高，患神经病理性疼痛可能性就越大分数越高，患神经病理性疼痛可能性就越大评分ID Pain：患者自评量表Portenoy R.Curr Med Res Opin 2006;22:1555-1565结果分析总分总分-1-10 01 12 23 34 45 5分析分析基本排除神经病理性基本排除神经病理性疼痛疼痛不完全排除神不完全排除神经病理性疼痛经病理性疼痛考虑患神经病理考虑患神经病理性疼痛性疼痛高度考虑患神经病理高度考虑患神经病理性疼痛性疼痛神经病理性疼痛的诊断分级标准神经病理性疼痛的诊断分级标准（1）疼痛位于明确的神经解剖范围（2）病史提示周围或中枢感觉

15、系统存在相关病变或疾病。（3）至少1 项辅助检查证实符合神经解剖范围（4）至少1 项辅助检查证实存在相关的病变或疾病。肯定：符合上述肯定：符合上述1 4 项标准项标准 很可能：符合上述第很可能：符合上述第1、2、3 或或4 项标准项标准 可能：符合上述第可能：符合上述第1 和和2 项标准，但缺乏项标准，但缺乏辅助检查的证据辅助检查的证据神经病理性疼痛的诊断分级标准神经病理性疼痛的诊断分级标准神经病理性疼痛神经病理性疼痛诊断流程诊断流程主诉疼痛主诉疼痛可能的符合神经解剖分布的疼痛，以及可能的符合神经解剖分布的疼痛，以及病史提示相关病变或疾病病史提示相关病变或疾病是非可能的神经病理性疼痛可能的神经

16、病理性疼痛不像是不像是进一步无证实检查：证实检查：A A 感觉体征，位于病变神经分布区域感觉体征，位于病变神经分布区域B B诊断性检查证实有可解释神经病理性疼痛的病变或疾病诊断性检查证实有可解释神经病理性疼痛的病变或疾病两项皆符合：肯定的神经两项皆符合：肯定的神经病理性疼痛病理性疼痛一项符合：很可能的神经病理性疼痛神经病理性疼痛的治疗神经病理性疼痛的治疗 药物疗法药物疗法 神经阻滞神经阻滞 神经毁损神经毁损 手术治疗手术治疗 物理疗法物理疗法 心理治疗心理治疗（一）药物疗法 抗抑郁药抗癫痫药麻醉性镇痛药非麻醉性镇痛药等 神经病理性疼痛的治疗神经病理性疼痛的治疗抗抑郁药（三叉神经痛、PHN和DP

17、N）机制-抑制神经突触对5-HT或NE再摄取，提高疼痛阈值阻断Na+和Ca2+和NMDA受体，抑制神经元的高兴奋性对灼性神经痛效果好神经病理性疼痛神经病理性疼痛-药物治疗三环类抗抑郁药(Tricyclic Antidepressants,TCAs)丙咪嗪丙咪嗪 12.512.550mg qn50mg qn 阿米替林阿米替林25mg qn25mg qn 心血管系统副作用心血管系统副作用 自主神经受累者慎用自主神经受累者慎用 青光眼患者禁用青光眼患者禁用神经病理性疼痛神经病理性疼痛-药物治疗选择性5-HT再摄取抑制剂（Selective Serotonin Reuptake Inhibitors,

18、SSRIs）舍曲林 帕罗西汀 氟西汀神经病理性疼痛神经病理性疼痛-药物治疗选择性5-HT/NE再摄取抑制剂（SSNRIs）文拉法辛（Venlafaxine）度洛西汀（Dutoxetine）没有抗胆碱能作用 神经病理性疼痛神经病理性疼痛-药物治疗抗癫痫药抗癫痫药机制减少神经元Na+和Ca2+的内流直接和间接加强GABA的抑制作用阻断谷氨酸的作用位点NMDA受体以减少兴奋性神经递质谷氨酸的活性单用效果不明显，合用抗抑郁药可提高疗效神经病理性疼痛神经病理性疼痛-药物治疗抗癫痫药加巴喷丁(gabapentine)普瑞巴林（Pregabalin）卡马西平 奥卡西平（Oxcarbazepine）（对肝脏酶

19、的副作用减小 ）苯妥英钠拉莫三嗪（Lamotrigine）托吡酯（Topiramate）神经病理性疼痛-药物治疗抗癫痫药拉莫三嗪（Lamotrigine）疗效呈剂量依赖性低于300mg/d时效能很有限，大于300mg/d时表现为高效能须从低剂量开始并缓慢增加以避免剂量依赖性的副作用皮疹神经病理性疼痛神经病理性疼痛-药物治疗阿片类 药物 吗啡(成瘾性)曲马多 （100300mg/d，对循环、呼吸和肝肾功能影响小，不良反应有口干、出汗、恶心、便秘、头痛和嗜睡等。不宜与单胺氧化酶抑制剂合用。神经病理性疼痛-药物治疗非甾体类抗炎药（NASIDs）抑制前体酶COX2而阻断前列腺素的合成对骨骼肌疼痛效果明

20、显（关节炎、头痛）联合用药神经病理性疼痛-药物治疗局部治疗药物 辣椒素（使神经末梢释放神经肽类递质如P物质耗竭，突触丧失传导功能）。局部应用0.075辣椒素乳剂，1日4次。用药后可出现一过性灼痛、刺激感和皮肤红斑，一般8周后可缓解疼痛。神经病理性疼痛-药物治疗局部治疗药物 5利多卡因贴剂（FDA认证用于PHN）氯胺酮凝胶神经病理性疼痛-药物治疗神经营养药 维生素Bl、B6、B12等神经妥乐平GM1神经病理性疼痛-药物治疗利用利多卡因或布比卡因等局麻药物，配合类固醇、维生素注射到神经疼痛的部位对颜面部、头颈部及上肢的PHN，可选用星状神经节阻滞胸腰段的PHN可选择肋间神经阻滞或同节段交感神经丛阻

21、滞，但应注意避免损伤周围重要结构神经病理性疼痛-神经阻滞疗法以无水乙醇、酚甘油等进行化学毁损（渐少）射频热凝毁损（疗效确切、可控性强）射频热凝半月神经节治疗三叉神经痛肋间神经及脊神经后支毁损治疗胸背部、腰背部PHN神经病理性疼痛-神经毁损经皮神经电刺激（TENS）超激光（SL）治疗可根据疼痛部位及相应病变神经干或神经节，进行刺激和照射神经病理性疼痛-物理疗法由于NP病程迁延，疼痛剧烈，生活质量低下，对患者的精神影响突出行为调节可有效打断疼痛-紧张-生活能力丧失-绝望-疼痛这一恶性循环神经病理性疼痛-心理治疗脊髓电刺激疗法（对于顽固性疼痛患者）神经病理性疼痛-手术治疗Robert H.Dwork

22、in et al.Mayo Clin Proc.2010(85)3:S3-S14指南制定的目的及方法神经病理性疼痛的治疗仍面临挑战，大多数患者存在难治性的疼痛在随机对照试验中，只有不到一半的患者可达到临床部分缓解除此之外，患者常经历严重的不良反应而不能耐受治疗背景基于循证证据考虑药物的临床疗效、不良反应、改善生活质量情况和花费来制定神经病理性疼痛药物治疗指南方法国际疼痛学会(IASP)神经病理性疼痛药物治疗综述2010年3月发表于Mayo Clin ProcRobert H.Dworkin et al.Mayo Clin Proc.2010(85)3:S3-S14神经病理性疼痛诊疗流程Robe

23、rt H.Dworkin et al.Mayo Clin Proc.2010(85)3:S3-S14神经病理性疼痛诊疗流程Robert H.Dworkin et al.Mayo Clin Proc.2010(85)3:S3-S14指南推荐普瑞巴林为治疗神经病理性疼痛一线药物之一 三环类抗抑郁药-TCAs(去甲替林、地昔帕明)和去甲肾上腺素再摄取抑制剂-SSNRIs(度洛西汀、文拉法辛)钙离子通道调节剂(加巴喷丁、普瑞巴林)局部麻醉药(5%利多卡因)Robert H.Dworkin et al.Mayo Clin Proc.2010(85)3:S3-S14VGCC被传送到背角的神经末梢Incre

24、ased numbers of VGCCIncreased Calcium influxIncreased Neuronal ExcitabilityXXBauer et al Poster PW304 presented at the World Congress on Pain 2008 神经病理性疼痛中和钙离子的关联神经损伤神经损伤损伤导致损伤导致VGCC增多增多*Does not affect Ca+influx in normal neurons过度兴奋神经元过度兴奋神经元普瑞巴林调控过度兴奋的神经元普瑞巴林调控过度兴奋的神经元突触突触神经递质神经递质a2-da2-d亚基亚基Ca2+

25、通道通道突触突触突触突触突触突触神经递质神经递质普瑞巴林普瑞巴林Ca2+通道通道a2-da2-d亚基亚基作用机制：调控过度兴奋的神经元调节兴奋性神经递质的释放调节兴奋性神经递质的释放普瑞巴林与普瑞巴林与a a2-d d亚基结合后发挥作用亚基结合后发挥作用止痛、抗焦虑、抗惊厥作用止痛、抗焦虑、抗惊厥作用调控电压门控调控电压门控Ca2+通道通道普瑞巴林与a2-d亚基结合后发挥作用普瑞巴林研究疾病类型用法用量结果PHN可灵活剂量：可灵活剂量：150-600mg/日最早第最早第2天可观察到疼痛，睡眠、生活质量改天可观察到疼痛，睡眠、生活质量改善；疗效持续，最长研究可达善；疗效持续，最长研究可达15个月

26、个月DPN可灵活剂量：可灵活剂量：150-450mg/日1周内可观察到疼痛，睡眠、生活质量周内可观察到疼痛，睡眠、生活质量改善；疗效持续，最长研究可达改善；疗效持续，最长研究可达15个月个月三叉神经痛三叉神经痛75-600mg/日日外周神经痛外周神经痛糖尿病周围神经痛糖尿病周围神经痛疱疹后神经痛疱疹后神经痛外伤后神经痛外伤后神经痛可灵活剂量：可灵活剂量：150-600mg/日中枢神经痛中枢神经痛脊髓损伤后神经痛脊髓损伤后神经痛卒中后神经痛卒中后神经痛/丘脑痛丘脑痛纤维肌痛纤维肌痛300mg/d，450mg/d下腰背痛下腰背痛可灵活剂量：可灵活剂量：150-600mg/日癌痛癌痛考虑非药物治疗（

27、如物理治疗、心理干预），早期选择封闭治疗以促进康复（如CRPS）如是PHN或局灶性神经病可以皮肤表面应用利多卡因无效，部分有效或其他诊断起始一线药物治疗：加巴喷丁、普瑞巴林、TCA、SSNRI无效、不能耐受部分有效转换其他一线药物增加其他一线药物无效、不能耐受部分有效单用曲马多或阿片类药物加用曲马多或阿片类药物无效、不能耐受转诊、三线药物、介入干预等CRPS:复杂区域疼痛综合症 PHN：带状疱疹后神经痛 TCA：三环类抗抑郁药 SSNRI：选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂欧洲神经病协会联盟欧洲神经病协会联盟2010年神经病年神经病理性疼痛治疗药物推荐理性疼痛治疗药物推荐疾病类型一线推

28、荐二线推荐糖尿病痛性神经病度罗西汀、文拉发辛、加巴喷丁、普瑞巴林、三环类抗抑郁药阿片类药物、曲马多带状疱疹后神经痛加巴喷丁、普瑞巴林、三环类抗抑郁药、利多卡因辣椒素、阿片类药物经典三叉神经痛卡马西平、奥卡西平手术中枢性疼痛加巴喷丁、普瑞巴林、三环类抗抑郁药大麻素、拉莫三嗪、阿片类药物、曲马多TCA:TCA:三环类抗抑郁药物三环类抗抑郁药物 5%5%利多卡利多卡因贴剂因贴剂(单独使用单独使用或联合用或联合用药的一部药的一部分分)Gabapentin Gabapentin (根据不良反应调整根据不良反应调整剂量剂量,直至直至3600 mg)3600 mg)若有疗效若有疗效 加用小剂加用小剂量量TC

29、ATCA若无效若无效,换成小换成小剂量剂量TCATCA阿片阿片类药类药物物阿片阿片类药类药物物根据经济情况选用根据经济情况选用TCA TCA 10-75 mg,10-75 mg,根据不良反根据不良反应调整剂量应调整剂量)若有疗效若有疗效,加用加用gabapentingabapentin若无效若无效,则换成则换成gabapentingabapentin阿片类阿片类药物药物阿片类阿片类药物药物一线一线二线二线三线三线神经病理性疼痛的治疗神经病理性疼痛的治疗三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药;如如amitriptylineamitriptyline10-75 mg10-75 mgGabapentinGab

30、apentin300-3600 mg300-3600 mg曲马多曲马多150-300 mg150-300 mg三种一线药物联合应用三种一线药物联合应用选择性选择性5-HT5-HT再再摄取抑制剂摄取抑制剂阿片类药物阿片类药物全方位治疗全方位治疗一线一线二线二线三线三线LamotrigineLamotrigine200-400 mg200-400 mg 糖尿病痛性神经病糖尿病痛性神经病酰胺咪嗪酰胺咪嗪最大剂量为最大剂量为1200 mg 1200 mg GabapentinGabapentin最大剂量为最大剂量为2400-3600 2400-3600 mg mg OxcarbazepiOxcarba

31、zepinene最大剂量为最大剂量为1600 mg1600 mg各种组合各种组合:如酰胺咪嗪如酰胺咪嗪/gabapentin/gabapentin或或gabapentin/oxcarbazepinegabapentin/oxcarbazepine一线一线二线二线三线三线BaclofenBaclofen最大剂量为最大剂量为 30-80 mg 30-80 mg LamotrigineLamotrigine最大剂量为最大剂量为 25-500 mg25-500 mgTCAsTCAs 平均剂量为平均剂量为75mg 75mg 逐渐调整剂量逐渐调整剂量 GabapentinGabapentin逐渐调整剂量逐

32、渐调整剂量 直至直至 3600 mg3600 mgGabapentinGabapentin可达可达3600 mg3600 mgLamotrigineLamotrigine可达可达400 mg400 mg阿片类药阿片类药物逐渐调物逐渐调整剂量整剂量阿片类药阿片类药物逐渐调物逐渐调整剂量整剂量AmitriptylineAmitriptyline平均剂量为平均剂量为 75 mg75 mgLamotrigineLamotrigine可达可达400 mg400 mg联合用药联合用药 建议并考虑鞘内治疗和建议并考虑鞘内治疗和/或手术治疗或手术治疗一线一线二线二线三线三线阿米替林阿米替林75-100 mg75-100 mgGabapentinGabapentin可达可达3600 mg3600 mgLamotrigine200 mgLamotrigine200 mgAmitriptyline and Amitriptyline and gabapentingabapentin酰胺咪嗪酰胺咪嗪400-1200 mg400-1200 mg神经阻滞神经阻滞工作疗法工作疗法/物理治疗物理治疗透皮电神经刺激治疗透皮电神经刺激治疗建议建议 (如如,鞘内注射鞘内注射 1 mL baclofen1 mL baclofen 50 mcg)50 mcg)一线一线二线二线Thank you!