脊柱手术相关知识课件.ppt

1、脊柱应用解剖 脊柱由7个颈椎（C）、12个胸椎（T）、5个骶椎（S）、3-5个尾椎，借椎间盘、关节及韧带相互连接而成。作为一个具有支持和运动功能的整体，前方的椎体和椎间盘主要担负支持和稳定的功能，后方的椎弓和各突起主要担负肌力的传导和运动的完成。第1页，共22页。脊柱应用解剖脊柱的整体观 脊柱的前面观：椎体自上而下逐渐加宽，第2骶椎最宽。脊柱的后面观：颈椎棘突短，近水平位；胸椎棘突长，斜向后下方，呈叠瓦状；腰椎棘突呈板状，水平向后。脊柱的侧面观：成人脊柱有四个生理弯曲，颈曲和腰曲凸向前，胸曲和骶曲凸向后。前面观后面观侧面观第2页，共22页。脊柱应用解剖 颈椎（7块）有横突孔，椎动脉、静脉及交感

2、神经丛从横突中通过 第1颈椎称寰椎，无椎体 第2颈椎称枢椎，椎体上有齿突 第7颈椎称隆椎，棘突特长第一颈椎第二颈椎第七颈椎第3页，共22页。脊柱应用解剖胸椎（12块）椎体两侧有上、下肋凹 横突末端前面有横突肋凹腰椎（5块）椎体粗壮。腰椎横突由肋骨退化而成，附着横突的结构有腰大肌、腰方肌、竖脊肌、横突间肌、腰背筋膜和横突间韧带等。第4页，共22页。脊柱应用解剖 骶骨 骶骨由5块骶椎融合而成，呈三角形，底向上，尖向下。盆面凹陷，背面粗糙隆凸。尾骨 尾骨由34块尾椎融合而成。上接骶骨，下端游离岬骶前孔骶后孔骶管尾骨第5页，共22页。脊柱应用解剖椎骨由椎体和椎弓组成椎体呈圆柱形。以椎体前面为基底，以椎

3、体中心点为尖顶，存在着一个骨小梁密度稀缺的锥形区。因此椎体骨折长呈契形。椎体的横段面积自上而下增大，腰5约为颈3的3倍，以保证他们的单位面积承受的压力一致。椎弓位于后方的弓形骨板，由左右椎弓根和左右椎板在中线上融合而成。椎弓发出7个突起：棘突1、横突2、上关节突2、下关节突2。椎体椎弓第6页，共22页。脊柱应用解剖椎弓根：紧连椎体的缩窄部分 前端稍宽，接椎体，骨密质较椎体厚，但松仍较多：后端接椎板，横突和上下关节突附于其侧面和上面，是应力的集中区，几乎全由骨密质组成，是椎骨最为坚固的部分。临床上对不稳定的胸腰椎骨折进行内固定时，选择椎弓根作为螺丝钉的固定点。钉从狭部旋入，向前通过椎弓根全长直如

4、椎体侧部。椎板两侧椎弓根向后变宽称椎板。两侧椎板在后缘互不融合称为脊柱裂。第7页，共22页。椎间盘 为连结相邻椎体的纤维软骨盘，其中央部为髓核，周围部为纤维环。纤维环破裂，髓核向后外侧脱出，为椎间盘脱出症。前纵韧带 位于椎体前面，上至枕骨大孔前缘，下达第1、2骶椎体。后纵韧带 位于椎体后面，起自枢椎，下达骶管全程于椎间盘处变宽，贴附紧密，故椎间盘于其两侧突出多见。纤维环髓核前纵韧带后纵韧带椎间盘棘间韧带第8页，共22页。黄韧带 连结相邻椎弓板间的韧带。棘间韧带 连结相邻棘突的韧带。棘上韧带 连结胸、腰、骶椎各棘突尖之间的纵形韧带，从颈椎棘突向后扩展的三角形膜为项韧带。横突间韧带 连结相邻横突间

5、的韧带黄韧带前纵韧带棘上韧带棘间韧带黄韧带项韧带第9页，共22页。脊柱应用解剖 椎管由椎孔连结而成，其前壁为椎体后面、椎间盘后面及覆盖二者的后纵韧带，后壁为椎板和黄韧带，两侧壁为椎弓根内面和椎间孔。椎管为一骨性纤维性管道，其内容纳脊髓、神经根和马尾。因各种原因发生骨性或纤维性结构异常，可导致一处或多处椎管狭窄，压迫上述内容物引起症状，是为椎管狭窄症。向椎管的突出物除椎间盘外，结构性的突出物还有后纵韧带骨化、黄韧带增厚、椎板增厚、关节突骨质增生、椎体后缘骨质增生等。第10页，共22页。脊柱融合术？以病损脊椎为中心，从病损区上位的正常脊椎到下位的正常脊椎作植骨术，使多个节段发生骨性连接，融合成一片

6、，行成一个力学上的整体。从而达到治疗脊柱病损、消除疼痛、防止畸形、重建脊柱稳定性和宝物脊髓神经等目的。第11页，共22页。经皮穿刺椎体成形术？是经皮穿刺将骨水泥注射入各种原因引起的骨折的椎体内的一种方法，可达到加固椎体、缓解疼痛甚至解除疼痛的目的。第12页，共22页。硬膜外麻醉？皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带，穿过黄韧带就到达了硬膜外腔，通过往硬膜外腔注入局麻药，阻滞脊神经根，达到硬膜外麻醉的目的，再往前进针穿破硬脊膜和蛛网膜就到达了蛛网膜下腔，也就是腰穿第13页，共22页。髓核摘除术？1、切口(纵形或微偏向患者的的纵形切口）2、显露椎板（单侧病变行单侧椎板暴露，中央型或双侧椎间盘

7、突出形全椎板暴露。沿患侧棘突侧缘切开韧带及肌腱，用骨剥将患侧肌肉从棘突和椎板上作骨膜下剥离，经填塞止血后放入椎板牵开器，定位困难行摄片）3、切除黄韧带和部分椎板，进入椎管探查（一般腰5骶1椎板间隙较宽，不必咬除椎板骨质，用神经剥离子剥离椎板附着处黄韧带，尖刀切开；椎板咬骨钳咬除韧带和部分椎板；递神经剥离子探查椎管和神经根管）4、显露椎间盘，摘除髓核（递神经剥离子剥开硬脊膜，推开神经根；若脱出物外层未破裂，递尖刀切开；递直、弯髓核钳取出髓核；若纤维环已破裂，递神经剥离子分离出神经根后再行髓核摘除；遇出血递棉片、明胶海绵压迫止血）5、放置引流，缝合切口。第14页，共22页。脊柱手术术中并发症及其防

8、治一、定位错误无论脊柱前路还是后路手术，由于缺少特征性的定位标志，都有可能发生。术中避免定位错误的方法有三种:1、利用解剖结构定位，如第7颈椎棘突、第12肋(第2、3腰椎）、骶岬（第4、5腰椎）等标志。2、利用病椎的大体病理改变定位，无论脊柱畸形、骨折、肿瘤还是结核，病椎总有形态、结构及质地的异常改变，可用以定位。3、X线摄片定位，是手术定位最准确和可靠的方法。第15页，共22页。脊柱手术术中并发症及其防治二、术中出血脊柱区域血循环丰富，加之对松骨质不易止血，因此，脊柱手术出血较多。短时间内大量失血，一方面可导致血容量不足，血压波动。另一方面，手术野不清晰，操作困难，容易损伤神经。可以采取以下

9、措施减少术中出血：1、俯卧位手术时，腹部悬空，避免受压，减少因腹内压增高，静脉回流受阻导致的手术野渗血。2、皮下注射肾上腺素盐水（0.2mg/100ml），促进血管收缩，减少皮下出血。3、使用电刀切割组织。硬膜外出血点用双极电凝止血，可减少出血。4、剥离椎板时，在骨膜下进行。5、前路手术时，将椎体节段血管先钳夹再切断。后路手术时，两横突间的节段血管后穿支需电凝止血。松骨质出血，用骨蜡止血。6、椎骨内静脉丛出血，用肾上腺素盐水冲洗和明胶海绵充填。7、骶骨切除时，可结扎双侧髂内动脉。第16页，共22页。脊柱手术术中并发症及其防治三、血管损伤脊柱手术引起血管损伤的原因有器械误切、误刺及过度牵拉发生血

10、管撕裂伤。在血管因病灶推移而失去正常解剖位置时，更易发生。在颈椎前路手术中，如甲状腺的血管妨碍手术操作，可双重结扎后切断。以免在暴露牵引过程中被撕断或结扎线滑脱。胸椎前路手术中，剥离和切除肋骨时，应缝扎肋间血管。以免术后形成胸腔积血。腰段脊柱左前方为腹主动脉，右前方为下腔静脉，在腰4椎体下缘分为髂总血管。在腰椎间盘后路摘除术，髓核钳或刮匙穿破纤维环前壁可损伤血管。第17页，共22页。脊柱手术术中并发症及其防治 四、脊髓损伤 脊髓损伤是脊柱手术中最严重的并发症。目前，手术中采用脊髓诱发电位监护或进行“唤醒试验”，对避免术中脊髓损伤均有一定价值。但重要的预防措施还是提高对脊髓损伤的认识。1、从局部

11、病理特点预测脊髓损伤的可能性。2、精细的手术操作，避免器械误伤3、正确使用脊柱内固定器械。4、术中维持脊柱的稳定性。5、避免损伤脊髓血液供应。第18页，共22页。脊柱手术术中并发症及其防治五、周围神经和神经根损伤手术中发生周围神经和神经根损伤的常见原因有三种：1、使用手持拉钩或自撑拉钩时，过度牵拉或长时间压迫导致神经牵拉伤。2、使用手术刀剪进行锐分离时，由于解剖不熟悉或局部病变使解剖结构异常、误切或误剪，造成神经部分或完全断裂发生永久性损伤，一般术后不能恢复。3、使用电凝止血，尤其使用单极电凝时，由于电流过大或过度靠近神经，甚至直接烧灼，导致神经损伤。这种损伤多为永久性。在后路腰椎间盘摘除及腰

12、椎管侧隐窝减压术时，神经根因过度牵拉或器械误伤而导致的损伤并不少见。避免其发生的主要措施是正确地使用神经剥离子、神经拉钩及脑棉保护神经根。第19页，共22页。脊柱手术术中并发症及其防治六、硬脊膜损伤硬脊膜损伤在脊柱手术中常有发生。表现为术中突然有清亮液体流出，并在硬脊膜上发现缺损。下列情况常致硬脊膜损伤：1、陈旧性脊柱骨折，骨折块突向脊管压迫硬脊膜并发生粘连。在手术减压取出骨折块时，撕破硬脊膜。或因骨折块刺破硬脊膜，取出骨折块后遗留缺损。2、椎管严重狭窄，有明显的骨质增生或黄韧带肥厚时，硬脊膜外脂消失，硬脊膜受压变薄，紧贴在黄韧带深面或有粘连。3、手术器械使用方法不当。避免硬脊膜损伤的方法是正确使用手术器械，操作在直视下进行。第20页，共22页。脊柱手术术中并发症及其防治 七、异物遗留 在颈椎手术中容易遗留的异物为棉片等敷料。关闭切口前，常规检查手术野，尤其是切口两端及腔隙部位。确定无异物遗留才进行缝合。第21页，共22页。第22页，共22页。