肺血栓栓塞症(同名476)课件.ppt

1、肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症 pulmonary thromboembolism第1页，共45页。一、前一、前 言言 肺血栓栓塞症目前已成为重要的医疗肺血栓栓塞症目前已成为重要的医疗保健问题。保健问题。据欧美国家的初步流行病学资料显示，据欧美国家的初步流行病学资料显示，其发病率高，病死率亦高，临床上漏诊其发病率高，病死率亦高，临床上漏诊与误诊情况严重。与误诊情况严重。国内肺血栓栓塞症绝非少见病，而且近国内肺血栓栓塞症绝非少见病，而且近年来其发现例数有增加趋势。年来其发现例数有增加趋势。第2页，共45页。二、名词与定义二、名词与定义 肺栓塞（肺栓塞（pulmonary embolism,PE)肺血栓

2、栓塞症（肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism,PTE)肺梗死（肺梗死（pulmonary infarction,PI)深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT)静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism,VTE)第3页，共45页。三、危险因素三、危险因素 PTE的危险因素同的危险因素同VTE 包括任何可以导致静脉血液粘滞、静包括任何可以导致静脉血液粘滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素。素。分为分为原发性原发性和和继发性继发性两类。两类。第4页，共45页。

3、原原 发发 性性 抗凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症先天性异常纤维蛋白原血症 血栓调节因子（血栓调节因子（thrombomodulin)异常异常 高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症 抗心磷脂抗体综合征抗心磷脂抗体综合征 纤溶酶激活物抑制因子过量纤溶酶激活物抑制因子过量 凝血酶原凝血酶原20210A基因变异基因变异因子缺乏因子缺乏 第5页，共45页。继发性继发性 创伤创伤/骨折骨折 髋部骨折髋部骨折 脊髓损伤脊髓损伤 外科手术后外科手术后 疝修补术疝修补术 腹部大手术腹部大手术 冠脉搭桥术冠脉搭桥术 脑卒中脑卒中 肾病综合征肾病综合征 中心静脉插管中心静脉插管 慢性静脉功能不全

4、慢性静脉功能不全 吸烟吸烟 妊姃妊姃/产褥期产褥期 血液粘滞度增高血液粘滞度增高 血小板异常血小板异常 克隆病克隆病 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 急性心肌梗死急性心肌梗死 恶性肿瘤恶性肿瘤 第6页，共45页。四、发病机制四、发病机制 血栓来源血栓来源 下腔静脉、上腔静脉、右心腔下腔静脉、上腔静脉、右心腔 栓塞部位栓塞部位 多处栓塞常见、右多于左、下肺多于上肺多处栓塞常见、右多于左、下肺多于上肺 右心血栓右心血栓 98%的右心血栓同时存在有的右心血栓同时存在有PTE 矛盾性栓塞矛盾性栓塞 静脉系统血栓经未闭的卵圆孔入体循环形成静脉系统血栓经未闭的卵圆孔入体循环形成脑肾等栓塞脑肾等栓塞第7页，共

5、45页。五、病理生理五、病理生理 急性急性PTE对呼吸系统的直接效应对呼吸系统的直接效应 肺梗死肺梗死 肺出血肺出血 支气管痉挛支气管痉挛 肺水肿肺水肿 肺泡表面活性物质的变化肺泡表面活性物质的变化 肺不张肺不张 胸腔积液胸腔积液 气体交换障碍气体交换障碍 低氧血症低氧血症第8页，共45页。急性急性PTE对心血管系统的直接效应对心血管系统的直接效应 肺动脉高压肺动脉高压 右心功能不全右心功能不全 血流动力学不稳定状态血流动力学不稳定状态 心肌低灌注状态心肌低灌注状态 急性急性PTE发生后的炎症反应发生后的炎症反应 凝血酶凝血酶 细胞因子的释放细胞因子的释放 黏附分子的表达黏附分子的表达第9页，

6、共45页。六、临床征象六、临床征象 症状症状（不同病例有不同的症状组合，均不同病例有不同的症状组合，均缺乏特异性）缺乏特异性）呼吸困难及气促（呼吸困难及气促（80-90%）胸痛（胸痛（40-70%）晕厥（晕厥（11-20%）烦躁不安、惊恐甚至濒死感（烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55%）咯血（咯血（11-30%）咳嗽（咳嗽（20-37%）心悸（心悸（10-18）临床上出现所谓临床上出现所谓“肺梗死三联征肺梗死三联征”（呼吸困难、胸痛及咯血）者不足（呼吸困难、胸痛及咯血）者不足30%第10页，共45页。体体 征征 呼吸急促呼吸急促(70%)心动过速心动过速(30-40%)血压变化血压变化,严重时可出

7、现血压下降甚至休克严重时可出现血压下降甚至休克 紫绀紫绀(11-16%)发热发热(43%)颈静脉充盈或搏动颈静脉充盈或搏动(12%)肺部可闻及啸鸣音肺部可闻及啸鸣音(5%)和和/或细湿罗音或细湿罗音(18-51%)胸腔积液的相应体征胸腔积液的相应体征(24-30%)肺动脉瓣区第二音亢进或分裂肺动脉瓣区第二音亢进或分裂(23%)第11页，共45页。深静脉血栓的症状和体征深静脉血栓的症状和体征 下肢下肢DVT主要表现患肢肿胀、周径增粗、疼主要表现患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后易疲劳或肿胀加重走后易疲劳或肿胀加重 约半数或以上的

8、下肢深静脉血栓患者无自觉约半数或以上的下肢深静脉血栓患者无自觉临床症状和明显体征临床症状和明显体征 动脉血气分析动脉血气分析 低氧血症、低碳酸血症、肺泡低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧分动脉血氧分压差大。压差大。部分患者的结果可以正常部分患者的结果可以正常第12页，共45页。心电图心电图 非特异性改变：非特异性改变：V1-V4的的T波和波和ST段改变；段改变；部分病例可出现部分病例可出现S Q T 征（征（导导S波波加深，加深，导出现导出现Q/q波及波及T波倒置）；波倒置）；其它：右束支传导阻滞；肺型其它：右束支传导阻滞；肺型P波；电轴右波；电轴右偏，顺钟向转位等偏，顺钟向转位等 多在发病

9、后即刻开始出现，随后呈动态变化多在发病后即刻开始出现，随后呈动态变化第13页，共45页。胸部胸部X线平片线平片(多有异常表现，缺乏特异性多有异常表现，缺乏特异性)区域性肺纹理稀疏区域性肺纹理稀疏 肺野局部浸润性阴影肺野局部浸润性阴影 尖端指向肺门的楔形阴影尖端指向肺门的楔形阴影 肺不张或肺膨胀不全肺不张或肺膨胀不全 右下肺动脉干增宽或伴截断征右下肺动脉干增宽或伴截断征 肺动脉段膨隆以及右心室扩大征肺动脉段膨隆以及右心室扩大征 患侧横膈抬高患侧横膈抬高 少至中量胸腔积液等少至中量胸腔积液等 仅凭胸片不能确诊或排除仅凭胸片不能确诊或排除PTE第14页，共45页。超声心动图超声心动图 在提示诊断和除

10、外其它心血管疾患方面有重在提示诊断和除外其它心血管疾患方面有重要价值要价值 D-二聚体二聚体 对急性对急性PTE有较大的排除诊断价值有较大的排除诊断价值 若其含量低于若其含量低于500g/L,可基本排除急性可基本排除急性PTE第15页，共45页。核素肺通气核素肺通气/灌注扫描灌注扫描 PTE重要的诊断方法重要的诊断方法 典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气现象不匹配现象不匹配 一般可将扫描结果分为三类一般可将扫描结果分为三类 高度可能：其征象为至少高度可能：其征象为至少1个或更多肺段的局部灌注个或更多肺段的局部灌注 缺损而该部位通气良好或缺损而该

11、部位通气良好或X线胸片无异常线胸片无异常 正常或接近正常正常或接近正常 非诊断性异常：其征象介于高度可能与正常之间非诊断性异常：其征象介于高度可能与正常之间第16页，共45页。螺旋螺旋CT和电子束和电子束CT造影造影 可发现段以上肺动脉内的栓子可发现段以上肺动脉内的栓子 PTE的确诊手段之一的确诊手段之一 直接征象直接征象 间接征象间接征象 MRI 对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高性均较高 避免了注射碘造影剂避免了注射碘造影剂 有可能为将来确定溶栓方案提供依据有可能为将来确定溶栓方案提供依据第17页，共45页。肺动脉造影肺动脉造影 为为PTE

12、诊断的参比方法诊断的参比方法 敏感性约为敏感性约为98%，特异性为，特异性为95-98%直接征象直接征象 间接征象间接征象 是一种有创伤性检查，发生致命性或严重并是一种有创伤性检查，发生致命性或严重并发症的可能分别为发症的可能分别为0.1%和和1.5%第18页，共45页。深静脉血栓的辅助检查深静脉血栓的辅助检查 超声技术超声技术 MRI 肢体阻抗容积图肢体阻抗容积图 放射性核素静脉造影放射性核素静脉造影 静脉造影静脉造影第19页，共45页。七、诊断方案七、诊断方案第20页，共45页。1.根据临床情况疑诊根据临床情况疑诊PTE(疑诊疑诊)对存在危险因素，特别是并存多个危险因素的病例，需对存在危险

13、因素，特别是并存多个危险因素的病例，需要有较强的诊断意识要有较强的诊断意识 临床症状、体征，特别是高危病例出现不明原因的呼临床症状、体征，特别是高危病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥和休克，或伴有单侧或多侧不对吸困难、胸痛、晕厥和休克，或伴有单侧或多侧不对称性下肢肿胀、疼痛等，都对诊断具有重要的提示意称性下肢肿胀、疼痛等，都对诊断具有重要的提示意义义 结合心电图、胸片、动脉血气分析等基本检查，可以初步结合心电图、胸片、动脉血气分析等基本检查，可以初步疑诊疑诊PTE或排除其它疾病或排除其它疾病 宜尽快常规行宜尽快常规行D-dimer(ELISA法法)，据以排除诊断，据以排除诊断 床旁超声随不

14、能确诊，但可提示床旁超声随不能确诊，但可提示PTE诊断或排除其他疾病，诊断或排除其他疾病，为疑诊为疑诊PTE时的优先检查项目。若同时发现下肢深静脉血时的优先检查项目。若同时发现下肢深静脉血栓的证据则更增加了诊断的栓的证据则更增加了诊断的 可能性可能性第21页，共45页。2.对疑诊病例合理安排进一步检对疑诊病例合理安排进一步检查一明确查一明确PTE诊断诊断(确诊确诊)安排核素肺通气安排核素肺通气/灌注扫描或单纯灌注扫描灌注扫描或单纯灌注扫描 结果高度可能：诊断特异性为结果高度可能：诊断特异性为90%正常或接近正常：基本排除正常或接近正常：基本排除PTE 非诊断性异常：进一步检查非诊断性异常：进一

15、步检查(包括肺动脉造影包括肺动脉造影)CT或或MRI可发现肺动脉内血栓的直接证据，可发现肺动脉内血栓的直接证据，有人建议将螺旋有人建议将螺旋CT作为一线确诊手段作为一线确诊手段 肺动脉造影为诊断的肺动脉造影为诊断的“金标准金标准”第22页，共45页。3.寻找寻找PTE的成因和危险因素的成因和危险因素(求因求因)疑诊疑诊PTE者，即行超声、核素、静脉造者，即行超声、核素、静脉造影、影、MRI等明确是否有等明确是否有DVT。若并存，对若并存，对两者的发病联系作出评价两者的发病联系作出评价 无论单独或同存无论单独或同存PTE与与DVT，应进行临床应进行临床评估和检查尽可能发现其危险因素，采评估和检查

16、尽可能发现其危险因素，采取相应预防或治疗措施取相应预防或治疗措施第23页，共45页。实施实施PTE诊断方案中的几个相关问题诊断方案中的几个相关问题 为便于不同程度为便于不同程度PTE的治疗，建议分型为的治疗，建议分型为 大面积大面积PTE（massive PTE)非大面积非大面积PTE（non-massive PTE)次大面积次大面积PTE（sub-massive PTE)根据各单位自身情况，对检查与诊断方案进行适根据各单位自身情况，对检查与诊断方案进行适度调整度调整 但须注意但须注意:无论无论PTE还是还是DVT，没有客观证据不能确立诊断没有客观证据不能确立诊断 对高度疑诊对高度疑诊PTE但

17、因病情或无检查条件确诊者，但因病情或无检查条件确诊者，必要是可予抗凝或溶栓治疗必要是可予抗凝或溶栓治疗第24页，共45页。关于慢性栓塞性肺动脉高压关于慢性栓塞性肺动脉高压 证实存在肺动脉内血栓栓塞，但不能确认为急性证实存在肺动脉内血栓栓塞，但不能确认为急性PTE者，者，1-5%可能为慢性栓塞性肺动脉高压或慢性可能为慢性栓塞性肺动脉高压或慢性栓塞性肺动脉高压的急性加重栓塞性肺动脉高压的急性加重 需追溯有无慢性、进行性病程经过的肺动脉高压需追溯有无慢性、进行性病程经过的肺动脉高压的相关表现的相关表现 除外除外COPD、原发性肺动脉高压、左心衰等原发性肺动脉高压、左心衰等 影象学检查常可发现影象学检

18、查常可发现DVT存在存在第25页，共45页。PTE的鉴别诊断的鉴别诊断 COPD急性发作急性发作 肺炎肺炎 冠心病冠心病 主动脉夹层主动脉夹层 其他原因导致的胸腔积液其他原因导致的胸腔积液 其他原因所致休克其他原因所致休克 其他原因所致的晕厥其他原因所致的晕厥 其他类型栓子引起的肺栓塞其他类型栓子引起的肺栓塞 肺血管占位性病变肺血管占位性病变第26页，共45页。八、治八、治疗疗(A).急性急性PTE的治疗的治疗第27页，共45页。(一一).一般处理一般处理 严密监护严密监护 R、HR、Bp、静脉压、静脉压、EKG、血气血气 大面积大面积PTE 收入收入RICU 防止栓子再次脱落防止栓子再次脱落

19、 绝对卧床、避免用力、解除焦虑和惊恐绝对卧床、避免用力、解除焦虑和惊恐 胸痛：胸痛：止痛剂止痛剂 发热、咳嗽等：发热、咳嗽等：对症处理对症处理第28页，共45页。(二二).呼吸循环支持治疗呼吸循环支持治疗 纠正低氧血症：纠正低氧血症：鼻导管或面罩吸氧鼻导管或面罩吸氧 严重呼衰：严重呼衰：有创或无创机械通气有创或无创机械通气 避免做气管切开避免做气管切开 出现右心功能不全，心排血量下降出现右心功能不全，心排血量下降 血压正常：血压正常：多巴酚丁胺、多巴胺多巴酚丁胺、多巴胺 血压下降：血压下降：增大剂量，或用间羟胺、肾上腺素增大剂量，或用间羟胺、肾上腺素 体液负荷疗法：体液负荷疗法：一般一般500

20、ml之内之内第29页，共45页。(三三).溶栓治疗溶栓治疗 主要适用于大面积主要适用于大面积PTE病例病例 次大面积次大面积PTE：无禁忌症可行溶栓无禁忌症可行溶栓 Bp和右室运动均正常：不推荐溶栓和右室运动均正常：不推荐溶栓 时间窗宜高度个体化：时间窗宜高度个体化：一般一般14天内天内 主要并发症：主要并发症：出血出血 常用药物尿激酶常用药物尿激酶(UK)、链激酶链激酶(SK)、重组组织型纤维重组组织型纤维蛋白原激活剂蛋白原激活剂(rtPA)UK：负荷量负荷量4400 IU/kg,静注静注10min,随后随后2200 IU/kg/h持续静滴持续静滴12h；2小时方案：小时方案：20000 I

21、U/kg持续静滴持续静滴2h SK:负荷量负荷量250000 IU,静注静注30min,随随后后100000 IU/h持续静滴持续静滴24h；用药前地用药前地米或苯海拉明米或苯海拉明im防止过敏反应防止过敏反应 rtPA：50-100mg持续静滴持续静滴2h第30页，共45页。使用使用UK、SK期间勿使用肝素期间勿使用肝素 对对rtPA溶栓时是否停用肝素无特殊要求溶栓时是否停用肝素无特殊要求 溶栓治疗结束后，应没溶栓治疗结束后，应没2-4h测定一次测定一次PT或或APTT，当其水平低于正常值当其水平低于正常值2倍，即倍，即重新开始规范的肝素治疗重新开始规范的肝素治疗 溶栓后应注意对临床及相关辅

22、助检查情溶栓后应注意对临床及相关辅助检查情况进行动态观察，评估溶栓疗效况进行动态观察，评估溶栓疗效第31页，共45页。绝对禁忌症绝对禁忌症 有活动性出血；近期自发性颅内出血有活动性出血；近期自发性颅内出血相对禁忌症相对禁忌症 2w内大手术内大手术,分娩分娩,器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺 2m内缺血性中风内缺血性中风 10d内胃肠道出血内胃肠道出血 15d内的严重创伤内的严重创伤 1m内的神经外科或眼科手术内的神经外科或眼科手术 难于控制的重度高血压难于控制的重度高血压(SBp180mmHg,DBp110mmHg)PLt100000/mm3 妊娠妊娠,

23、SBE,严重肝肾功能不全严重肝肾功能不全,DM出血性视网膜病变出血性视网膜病变,出血性出血性疾病等疾病等 大面积大面积PTE对生命威胁极大，上述绝对禁忌症被视为相对禁忌对生命威胁极大，上述绝对禁忌症被视为相对禁忌症症第32页，共45页。(四四).抗凝治疗抗凝治疗 为为PTE和和DVT的基本治疗方法的基本治疗方法 抗凝药物主要选用普通肝素、低分子肝素和华法林抗凝药物主要选用普通肝素、低分子肝素和华法林 肝素或低分子肝素须至少应用肝素或低分子肝素须至少应用5d，直到临床情况直到临床情况平稳。对大面积平稳。对大面积PTE或髂股静脉血栓，肝素约需用至或髂股静脉血栓，肝素约需用至10d或更长或更长 一般

24、认为抗血小板药物的抗凝作用不能满足要求一般认为抗血小板药物的抗凝作用不能满足要求第33页，共45页。临床疑诊临床疑诊PTE时，即可安排使用肝素或时，即可安排使用肝素或低分子肝素进行有效的抗凝治疗低分子肝素进行有效的抗凝治疗 抗凝的禁忌症抗凝的禁忌症 活动性出血活动性出血 凝血功能障碍凝血功能障碍 血小板减少血小板减少 未予控制的高血压等未予控制的高血压等 对于确诊的对于确诊的PTE病例，大部分禁忌症属病例，大部分禁忌症属于相对禁忌症于相对禁忌症第34页，共45页。1、普通肝素、普通肝素 2000-5000 IU或或80 IU/kg静注，继之以静注，继之以18 IU/kg/h持续滴注持续滴注 治

25、疗后最初治疗后最初24h内：测内：测APTT，Q4-6h 根据根据APTT调整剂量，使调整剂量，使APTT达到并维达到并维持于正常值的持于正常值的1.5-2.5倍倍 稳定后：测稳定后：测APTT，Qd 肝素剂量调整参照下表肝素剂量调整参照下表第35页，共45页。APTT初始剂量及调整剂量初始剂量及调整剂量 下次下次APTT测测定间隔时间定间隔时间(h)治疗前测基础治疗前测基础APTT初始初始:80 IU/kg静推静推然后然后18 IU/kg/h静滴静滴4-6APTT35s (1.5倍正常值倍正常值)80 IU/kg静推静推,然后增加然后增加静滴剂量静滴剂量4IU/kg/h6APTT35-45s

26、 (1.2-1.5倍正常值倍正常值)40 IU/kg静推静推,然后增加然后增加静滴剂量静滴剂量2 IU/kg/h6APTT46-70s (1.5-2.3倍正常值倍正常值)无需调整剂量无需调整剂量6APTT71-90s (2.3-3.0倍正常值倍正常值)减少静滴剂量减少静滴剂量 2 IU/kg/h6第36页，共45页。肝素亦可皮下注射肝素亦可皮下注射,先负荷量先负荷量2000-5000 IU,然后按然后按250 IU/kg,im,Q12h.调节剂量使注射后调节剂量使注射后6-8h的的APTT达到治疗水平达到治疗水平 肝素可能会引起血小板减少症肝素可能会引起血小板减少症(HIT),在使用肝素的第在

27、使用肝素的第3-5d复查复查plt.若较长时间使用若较长时间使用,在第在第7-10d和和14d复复查查.若若plt迅速或持续降低达迅速或持续降低达30%以上以上,或或plt100000/mm3,应停用肝素应停用肝素.一般在停用肝素后一般在停用肝素后10d内内plt开始恢复开始恢复.需注意需注意HIT可能会伴发可能会伴发PTE和和DVT的进展或复发的进展或复发.第37页，共45页。2、低分子肝素、低分子肝素 与普通肝素的抗凝作用相仿，但低分子肝素引起出与普通肝素的抗凝作用相仿，但低分子肝素引起出血和血和HIT的发生率低的发生率低 无需监测无需监测APTT 最初最初5-7d内无需监测内无需监测pl

28、t，疗程长达疗程长达7d，开始每隔开始每隔2-3d查查plt 低分子肝素由肾脏清除，肾功能不全，特别是肌低分子肝素由肾脏清除，肾功能不全，特别是肌酐清除率低于酐清除率低于30ml/min的病例需慎用，若应用，需的病例需慎用，若应用，需减量并监测血浆因子减量并监测血浆因子a活性活性第38页，共45页。各种低分子肝素的具体用法：各种低分子肝素的具体用法：DnoxaparinDnoxaparin钠钠:200:200anti-anti-aIU/kg,iH,Qd.aIU/kg,iH,Qd.单次剂量单次剂量1800018000IUIUEnoxaparinEnoxaparin钠钠:1:1mg/kg,iH,Q

29、12h;mg/kg,iH,Q12h;或或1.51.5mg/kg,iH,Qd.mg/kg,iH,Qd.单次剂量单次剂量180180mgmgNadroparinNadroparin钙钙:86:86anti-anti-aIU/kg,iH,Q12h;aIU/kg,iH,Q12h;或或171171anti-anti-aIU/kg,iH,Qd.aIU/kg,iH,Qd.单单次剂量次剂量1710017100IUIUTinzaparinTinzaparin钠钠:175:175anti-anti-aIU/kg,iH,QdaIU/kg,iH,Qd第39页，共45页。3、华法林、华法林 在肝素在肝素/低分子肝素开始

30、应用后第低分子肝素开始应用后第1-3d内加用华法林内加用华法林 华法林初始剂量为华法林初始剂量为3.0-5.0mg/d 肝素需至少和华法林重叠应用肝素需至少和华法林重叠应用4-5d，当连续当连续2d测定的测定的INR达达2.5(2.0-3.0)或或PT延长至延长至1.5-2.5倍时，即可停肝素倍时，即可停肝素/低分低分子肝素子肝素 根据根据PT或或INR调整华法林剂量调整华法林剂量 达到治疗水平时达到治疗水平时,测测INR,Qd;其后其后2-3次次,QW;长期治疗每长期治疗每4W测测1次次 疗程：一般至少疗程：一般至少3-6m 并发症并发症:出血出血(可用可用vitK治疗治疗)、血管性紫癜、皮

31、肤坏死、血管性紫癜、皮肤坏死第40页，共45页。(五五).肺动脉血栓摘除术肺动脉血栓摘除术 适用于经积极的保守治疗无效的紧急情况适用于经积极的保守治疗无效的紧急情况 要求医疗单位有施行手术的条件与经验要求医疗单位有施行手术的条件与经验 患者应符合以下标准患者应符合以下标准 大面积大面积PTE,肺动脉主干或主要分支全堵塞肺动脉主干或主要分支全堵塞,不合并固定性肺动脉高压者不合并固定性肺动脉高压者(尽可能通过血尽可能通过血管造影确诊管造影确诊)有溶栓禁忌症者有溶栓禁忌症者 经溶栓或其他积极的治疗无效者经溶栓或其他积极的治疗无效者第41页，共45页。(六六).经静脉导管碎解和抽吸血栓经静脉导管碎解和

32、抽吸血栓 用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓或行球囊血管成型用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓或行球囊血管成型 同时还可进行局部小剂量溶栓同时还可进行局部小剂量溶栓 适应症：适应症：肺动脉主干或主要分支大面积肺动脉主干或主要分支大面积PTE并存在以下情况者：并存在以下情况者：溶栓和抗凝治疗禁忌溶栓和抗凝治疗禁忌 经溶栓或积极的内科治疗无效经溶栓或积极的内科治疗无效 缺乏手术条件缺乏手术条件第42页，共45页。(七七).静脉滤器静脉滤器 下腔静脉滤器适用于：下腔静脉滤器适用于：下肢近端静脉血栓下肢近端静脉血栓,而抗凝治疗禁忌或有出血并发症而抗凝治疗禁忌或有出血并发症 经充分抗凝而仍反复发生经充分抗凝

33、而仍反复发生PTE 伴血流动力学变化的大面积伴血流动力学变化的大面积PTE 近段大块血栓溶栓治疗前近段大块血栓溶栓治疗前 伴有肺动脉高压的慢性反复性伴有肺动脉高压的慢性反复性PTE 行肺动脉血栓切除术或肺动脉血栓内膜剥脱术的病例行肺动脉血栓切除术或肺动脉血栓内膜剥脱术的病例 上肢上肢DVT病例还可应用上腔静脉滤器病例还可应用上腔静脉滤器 植入滤器后，如无禁忌症，宜长期口服华法林抗凝；植入滤器后，如无禁忌症，宜长期口服华法林抗凝；定期复查有无滤器上血栓形成定期复查有无滤器上血栓形成第43页，共45页。(B).慢性栓塞性肺动脉高压的治疗慢性栓塞性肺动脉高压的治疗 严重的慢性栓塞性肺动脉高压病例严重

34、的慢性栓塞性肺动脉高压病例,若阻塞部位处于手若阻塞部位处于手术可及的肺动脉近端，可考虑行肺动脉血栓内膜剥脱术可及的肺动脉近端，可考虑行肺动脉血栓内膜剥脱术术 介入治疗：球囊扩张肺动脉成型术介入治疗：球囊扩张肺动脉成型术 口服华法林口服华法林:3.0-5.0mg/d,根据根据INR调整剂量调整剂量,保持保持INR为为2.0-3.0 存在反复下肢深静脉血栓脱落者，可放置静脉滤器存在反复下肢深静脉血栓脱落者，可放置静脉滤器 使用血管扩张剂降低肺动脉压力使用血管扩张剂降低肺动脉压力.治疗心力衰竭治疗心力衰竭第44页，共45页。九、预九、预 防防 存在发生存在发生DVT-PET危险因素者危险因素者 机械预防措施机械预防措施:加压弹力袜加压弹力袜,间歇序贯充气泵和下腔静脉滤器间歇序贯充气泵和下腔静脉滤器 药物预防措施药物预防措施:小剂量肝素皮下注射小剂量肝素皮下注射,低分子肝素和华法林低分子肝素和华法林 对重点高危人群对重点高危人群 包括普外科包括普外科,妇产科妇产科,泌尿科泌尿科,骨科骨科,神经外科神经外科,创伤创伤,急性脊髓急性脊髓损伤损伤,急性心梗急性心梗,缺血性中风缺血性中风,肿瘤肿瘤,长期卧床长期卧床,严重肺病的患严重肺病的患者者 根据病情轻重根据病情轻重,年龄等来评估发生年龄等来评估发生DVT-PTE的危险性，制的危险性，制订相应的预防方案订相应的预防方案第45页，共45页。