稳定型冠心病的规范化治疗课件.ppt
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1、稳定型冠心病的规范化治疗稳定型冠心病的规范化治疗武汉大学人民医院心内科武汉大学人民医院心内科杨杨 波波稳定型冠心病稳定型冠心病 是指具有稳定型心绞痛症状的冠心病是指具有稳定型心绞痛症状的冠心病 稳定型心绞痛多由冠心病引起,同时甲亢稳定型心绞痛多由冠心病引起,同时甲亢、贫血贫血、肥厚性心肌病肥厚性心肌病、梅毒性主动脉炎梅毒性主动脉炎、严严重瓣膜病也可以引起重瓣膜病也可以引起 Vascular Resistance Coronary Blood Folow O2 Carrying CapacitySUPPLYFACTORS INFLUENCING MYOCARDIAL O2 CONSUMPTION
2、DEMAND Heart Rate Contractility Systolic Wall Tension 血管阻力血管阻力 冠脉血流冠脉血流 O2 Carrying Capacity供给供给需求需求 心率心率 心肌收缩力心肌收缩力 收缩期室壁张力收缩期室壁张力AS进展期进展期稳定型心绞痛斑块破裂斑块破裂ACS猝死破裂斑块修复破裂斑块修复ACS后PCI/CABG术后从病理机制看临床冠心病患者类型从病理机制看临床冠心病患者类型 Peter Libby,Circulation 2001;104;365-372ACS病房病房围手术围手术期期慢性稳定型慢性稳定型CHD门诊长期管理门诊长期管理慢性稳定型
3、慢性稳定型CHD门诊长期管理门诊长期管理斑块形成斑块形成需门诊管理慢性稳定型冠心病类型需门诊管理慢性稳定型冠心病类型 稳定型心绞痛 有心肌梗死病史 PCI/CABG术后慢性稳定性冠心病长期管理的重要意义:慢性稳定性冠心病长期管理的重要意义:减少慢性减少慢性CHD向向ACS转换;转换;减少危险事件;减少危险事件;预防心肌梗死和猝死,改善生存;预防心肌梗死和猝死,改善生存;大部分大部分时间时间在在门诊门诊管理管理均均为为冠冠状动状动脉粥脉粥样样硬化性心硬化性心脏脏病病阶阶段表段表现为现为炎症的炎症的急性急性与与慢性慢性状态状态慢性CHDACSPC I围 术 期门诊门诊病房病房治疗目标治疗目标 主要
4、目标:主要目标:预防心肌梗死预防心肌梗死、心力衰竭及死亡,延长寿命心力衰竭及死亡,延长寿命 次要目标:次要目标:减轻心绞痛症状,减少缺血发作,改善生活质量减轻心绞痛症状,减少缺血发作,改善生活质量治疗策略治疗策略一一 控制危险因素控制危险因素二二 药物治疗药物治疗三三 再血管化治疗再血管化治疗 CAD的危险因素的危险因素 年龄年龄 吸烟吸烟 高血压高血压 糖尿病糖尿病 高胆固醇血症高胆固醇血症 家族史家族史 C反应蛋白反应蛋白 不良生活方式不良生活方式可控制的危险因素可控制的危险因素1.控制血压控制血压2.控制血脂:控制血脂:3.控制糖尿病:控制糖尿病:4.低盐(低盐(35g/d)、低脂饮食、
5、低脂饮食5.限酒,戒烟限酒,戒烟6.加强体育锻炼,控制体重加强体育锻炼,控制体重7.保持心态平和保持心态平和 焦虑、抑郁、情绪激动往往是焦虑、抑郁、情绪激动往往是CAD的导火索!的导火索!药物治疗药物治疗目的:目的:预防心肌梗死和猝死,改善预后预防心肌梗死和猝死,改善预后 减轻症状和缺血发作减轻症状和缺血发作 改善生活质量改善生活质量减少心血管事件和改善预后的药物减少心血管事件和改善预后的药物1.1 抗血小板药物(阿司匹林、氯吡格雷)抗血小板药物(阿司匹林、氯吡格雷)1.2 阻滞剂阻滞剂1.3 他汀类他汀类1.4 血管紧张素转化酶抑制剂(血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)1.5 血管紧张素血管
6、紧张素II受体拮抗剂受体拮抗剂(ARB)抗血小板药物抗血小板药物阿司匹林阿司匹林:可以显著降低冠状动脉疾病患者血栓性事件的风险可以显著降低冠状动脉疾病患者血栓性事件的风险 CAD的治疗指南示:所有急性和慢性缺血性心脏的治疗指南示:所有急性和慢性缺血性心脏病患者,无论有无症状,无用药禁忌症者都应常病患者,无论有无症状,无用药禁忌症者都应常规服用阿司匹林(规服用阿司匹林(75325mg/d)治疗)治疗 目前国内普遍使用剂量为目前国内普遍使用剂量为100mg/d阿司匹林降低稳定型心绞痛患者心脑阿司匹林降低稳定型心绞痛患者心脑血管事件的发生血管事件的发生Juul-Mller S,et al.,for
7、the SAPAT Group.Lancet 1992;340:14215262225393401020304050 严重的血管性事件严重的血管性事件发病率的降低(发病率的降低(%)致死性致死性MI非致死性非致死性 MI血管性死亡血管性死亡所有原因所造成的死亡所有原因所造成的死亡脑卒中脑卒中ASA=75毫克毫克N=2,035Long Term(6 wk 48 mo)N=24,974PooledMortality 0.77(95%CI,0.69-0.85)BMJ 1999;318二级预防研究二级预防研究LDL-C(mmol/L)approximate mg/dL1.31.82.32.83.33.
8、84.34.85.3CHD events(%)51015202530y=0.1629x-4.6776R2=0.9029P0.00010.84S-PLIPID-PHPS-PCARE-PLIPID-S4S-SHPS-SCARE-PRPROVE IT-PRPROVE IT-L他汀类药物他汀类药物随着随着LDL-C的降低,冠心病事件进一步降低的降低,冠心病事件进一步降低L suffix indicates LIPITOR;P,placebo;S,simvastatin;PR,pravastatin.Adapted from OKeefe JH Jr et al.J Am Coll Cardiol.20
9、04;43:2142-2146.(50)(70)(90)(110)(130)(150)(170)(190)(210)(30)%*可信限未报告可信限未报告95%CI,14%-41%.95%CI,16%-37%.95%CI,12%-31%.Hebert PR et al.JAMA.1997;278:313-321.降低降低 LDL-C对冠心病事件对冠心病事件和总死亡率的影响和总死亡率的影响非致死性非致死性/致死性致死性冠心病冠心病心血管疾病心血管疾病死亡率死亡率-30-30-33-33-29-29-28-28-22-22-40-40-30-30-20-20-10-100 0LDL-CLDL-C脑卒
10、中脑卒中总死亡率总死亡率非致死非致死/致致死性冠心病死性冠心病心血管疾心血管疾病死亡率病死亡率HOPE、EUROPA、PEACE 主要研究终点主要研究终点HOPE Study Investigators.N Engl J Med.2000;342:145-53;EUROPA Investigators.Lancet.2003;362:782-8.;PEACE Trial Investigators.N Engl J Med.2004;351:2058-68.PEACEHOPE155100200安慰剂雷米普利雷米普利10mg/10mg/日日年2413124100134140安慰剂雅施达雅施达 8
11、mg/8mg/日日86252EUROPAP=0.0003群哚普利群哚普利4mg/4mg/日日安慰剂302010155123452506P 0.001P=0.4322%20%年年事事件件率率%事事件件率率%事事件件率率%4%低危:年事件发生率低危:年事件发生率3%事件:心性死亡事件:心性死亡+非致死性心梗非致死性心梗EUROPA研究中患者的危险度与终点研究中患者的危险度与终点事件率(事件率(%)J.W.Deckers etc.on behalf of the EUROPA Investigator.European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehi8
12、09n=3,976n=3,975n=3,975心血管死亡、非致死性心梗心血管死亡、非致死性心梗9.015.44.46.113.55.3024681012141618安慰剂安慰剂培哚普利培哚普利雅施达治疗显著降低冠心病血管重建患者雅施达治疗显著降低冠心病血管重建患者联合终点事件联合终点事件*发生发生Kim M.Fox,Michel E.Bertrand,Willem J.Remme,et al.Am Heart J 2007;153:629235.雅施达雅施达安慰剂随机化334033691年327532962年320832233年312031334年 243524255年5049有危险患者:雅施
13、达安慰剂9时间(年)累积事件发生率(%)0123451087654123P(log-rank)=0.035*联合终点事件包括心血管死亡、非致死心肌梗死以及成功复苏的心跳骤停17.3%不合并心力衰竭或不合并心力衰竭或LV功能障碍的患者中使用功能障碍的患者中使用ACE抑制剂的长期随机对照研究的荟萃分析抑制剂的长期随机对照研究的荟萃分析ARCH INTERN MED/VOL 166,APR 10,2006 787 主要终点荟萃分析结果主要终点荟萃分析结果End PointActive Treatment/PlaceboOdds Ratio(95%Cl)P ValueP Value for Heter
14、ogeneityAll-Cause deathCV deathMIStrokeCardiac arrestHospitalization because of UAMyocardio revascularizationHospitalization because of HFOnset of DM1215/1392673/8191048/1258342/44546/82993/10192622/2788330/429437/5540.86(0.79-0.93)0.81(0.73-0.90)0.82(0.75-0.89)0.77(0.66-0.88)0.58(0.41-0.84)0.97(0.8
15、9-1.07)0.92(0.87-0.98)0.76(0.66-0.88)0.77(0.68-0.88).87.24.31.15.76.733548130.0010.0010.0010.0010.001.06.0080.0010.001ARCH INTERN MED/VOL 166,APR 10,2006 787-796 vACEIACEI在冠心病二级预防中的作用是在抗血小板药在冠心病二级预防中的作用是在抗血小板药,降脂药降脂药,受体阻滞剂等的基础上获得的受体阻滞剂等的基础上获得的vACEIACEI对冠心病不同危险度的患者有显著益处,不对冠心病不同危险度的患者有显著益处,不存在风险阈值,其降低
16、死亡率及其他心血管事件存在风险阈值,其降低死亡率及其他心血管事件的作用独立于降压作用之外的作用独立于降压作用之外vACEIACEI应被考虑为所有冠心病患者的治疗用药应被考虑为所有冠心病患者的治疗用药v使用有证据的药物和剂量使用有证据的药物和剂量四类冠心病二级预防的药物四类冠心病二级预防的药物药物药物无药物治疗无药物治疗阿司匹林阿司匹林 受体阻滞剂受体阻滞剂ACEI降脂药降脂药危险性减少危险性减少 (%)(%)0 0252525252530305 5年心血管事件年心血管事件发生率发生率 (%)(%)20.020.015.015.011.311.38.45.95.9v同时使用上述同时使用上述4种药
17、物,可使总的危险性减少种药物,可使总的危险性减少70%Fonarow GC.Rev Cardiovasc Med.2003;4(suppl 3):537-46.改善预后的药物治疗建议改善预后的药物治疗建议v 类:类:v无用药禁忌(如胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏或有无用药禁忌(如胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏或有不耐受阿司匹林的病史)者口服阿司匹林(证据水平不耐受阿司匹林的病史)者口服阿司匹林(证据水平A A)v所有冠心病稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗,所有冠心病稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗,LDL-CLDL-C的目标值的目标值2.60 mmol/L22)接受强化他汀类药物治疗,)接
18、受强化他汀类药物治疗,LDL-CLDL-C的目标值的目标值2.07 2.07 mmol/Lmmol/L(80 mg/dl80 mg/dl)(证据水平)(证据水平A A)vbb类:类:v糖尿病或代谢综合征合并低糖尿病或代谢综合征合并低HDL-CHDL-C和高甘油三酯血症的患和高甘油三酯血症的患者接受贝特类或烟酸类药物治疗(证据水平者接受贝特类或烟酸类药物治疗(证据水平B B)改善预后的药物治疗建议改善预后的药物治疗建议ONTARGET中国亚组研究中国亚组研究纳入纳入56.1%的冠心病患者的冠心病患者TIA:短暂性脑缺血发作患者比例(%)Yu Li-tian et al.Chin Med J.20
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