腹水的诊治指南课件.ppt

1、腹水的诊治腹水的诊治AASAD临床指南临床指南(2003)第1页，共65页。腹水腹水-定义定义 液体在腹腔内的病理性积聚液体在腹腔内的病理性积聚 人体腹腔正常情况下一般少于人体腹腔正常情况下一般少于200ml，起润滑作，起润滑作用用 1500ml才会出现明显的症状和体征才会出现明显的症状和体征 B超：可靠探测出超：可靠探测出100ml腹水。腹水。第2页，共65页。腹水腹水-常见病因常见病因 病因病因 百分率百分率 肝硬化肝硬化 81 恶性肿瘤恶性肿瘤 10 心力衰竭心力衰竭 3 结核病结核病 2 透析透析 1 胰腺疾病胰腺疾病 1 其它其它 2Yamada T 等等 Textbook of G

2、astroenterology 第3页，共65页。腹水腹水-常见病因（常见病因（PUMCH）北京协和医院总结1981-1990年 内科住院腹水 肝硬化占42.4%，肿瘤占25.9%，结核性腹膜炎占21.8%，其它占9.8%第4页，共65页。腹水腹水-机理机理肝硬化腹水：肝硬化腹水：门脉高压与水钠潴留：单纯门脉高压很门脉高压与水钠潴留：单纯门脉高压很少形成腹水，肝硬化时形成腹水与水钠潴留有关；低少形成腹水，肝硬化时形成腹水与水钠潴留有关；低蛋白血症醛固酮灭活不足蛋白血症醛固酮灭活不足 恶性肿瘤恶性肿瘤：与部位有关。种植于腹腔或腹膜的转与部位有关。种植于腹腔或腹膜的转移瘤因浸润和压迫致渗出增多；肝

3、转移瘤压迫或移瘤因浸润和压迫致渗出增多；肝转移瘤压迫或瘤栓栓塞致门脉高压；原发肝癌还可因原有的肝瘤栓栓塞致门脉高压；原发肝癌还可因原有的肝硬化引起腹水；恶性淋巴瘤或肿瘤压迫淋巴管可硬化引起腹水；恶性淋巴瘤或肿瘤压迫淋巴管可致乳糜性腹水；肿瘤消耗低蛋白血症可加重腹水。致乳糜性腹水；肿瘤消耗低蛋白血症可加重腹水。第5页，共65页。腹水腹水-机理机理结核性腹膜炎：结核性腹膜炎：腹膜炎性渗出及结核结节压迫血腹膜炎性渗出及结核结节压迫血管、淋巴管管、淋巴管心力衰竭：心力衰竭：有效血容量减低，继之抗利尿激素、肾有效血容量减低，继之抗利尿激素、肾素素-醛固酮及交感神经系统活性增加，肾脏水钠重吸醛固酮及交感神

4、经系统活性增加，肾脏水钠重吸收增加造成水钠潴留而形成腹水收增加造成水钠潴留而形成腹水化学性腹膜炎：化学性腹膜炎：创伤、炎症及肿瘤等病因致血液、创伤、炎症及肿瘤等病因致血液、胆汁、胰液和肠液漏入腹腔形成腹水胆汁、胰液和肠液漏入腹腔形成腹水 其它：其它：慢性肾病、自身免疫病、腹膜寄生虫、霉慢性肾病、自身免疫病、腹膜寄生虫、霉菌性感染、粘液性水肿等。菌性感染、粘液性水肿等。第6页，共65页。腹水腹水-诊断诊断 临床表现临床表现 诊断方法诊断方法：移动性浊音移动性浊音 “水坑征水坑征”：腹水量少，患者膝胸位，用搔弹：腹水量少，患者膝胸位，用搔弹 音检查音检查 B超检查：超检查：100ml 鉴别：鉴别：

5、肠道积气、积液、卵巢肿物、腹壁脂肪较厚肠道积气、积液、卵巢肿物、腹壁脂肪较厚等也可表现为腹部膨隆。等也可表现为腹部膨隆。第7页，共65页。腹水腹水-检查检查 外观：外观：RBC 10109/L为粉红色，达为粉红色，达20109/L时为红色，即所谓血性腹水时为红色，即所谓血性腹水 细胞数：细胞数：WBC 0.25109/L以下；以下；PMN0.25109/L，且没有腹腔内感染，且没有腹腔内感染源存在的证据，则可诊断自发性腹膜炎源存在的证据，则可诊断自发性腹膜炎（SBP）。肿瘤性腹水或结核性腹膜炎）。肿瘤性腹水或结核性腹膜炎时，时，WBC升高时淋巴细胞为主升高时淋巴细胞为主 第8页，共65页。腹水

6、腹水-既往观念既往观念 漏出液：多淡黄清亮，比重1.018，Rivalta阴性，蛋白定量 25g/L，细胞数 0.1109/L，肝心肾功能不全性腹水多见渗出液：常混浊或脓性，比重1.018，Rivalta阳性，蛋白定量 25g/L，细胞计数 0.5109/L，以感染和肿瘤居多。第9页，共65页。腹水腹水-SAAG Hoefs：血清：血清-腹水蛋白浓度梯度（腹水蛋白浓度梯度（Serum-Ascites Albumin Gradient，SAAG）的概念）的概念 即即同时同时检测血清白蛋白与腹水白蛋白并得差值检测血清白蛋白与腹水白蛋白并得差值 SAAG与门脉压力呈正相关与门脉压力呈正相关 SSAG

7、11g/L时，诊断门脉高压的准确率达时，诊断门脉高压的准确率达97%，其，其对腹水病因诊断准确性远远优于传统概念。对腹水病因诊断准确性远远优于传统概念。第10页，共65页。腹水腹水-SAAG SSAG11g/L SSAG11g/L 肝硬化、门脉高压肝硬化、门脉高压 恶性肿瘤性腹水恶性肿瘤性腹水 布布-加综合征加综合征 结核性腹水结核性腹水 心源性腹水心源性腹水 胰源性腹水胰源性腹水 粘液性水肿粘液性水肿 肾病综合征肾病综合征 自身免疫病性浆膜炎自身免疫病性浆膜炎 第11页，共65页。背背 景景1.肝硬化是美国所有疾病死亡原因肝硬化是美国所有疾病死亡原因 的第的第10位；位；2.腹水在肝硬化的常

8、见合并症中排腹水在肝硬化的常见合并症中排 第第1 位，其他两种分别是肝性脑位，其他两种分别是肝性脑 病和消化道出血；病和消化道出血；第12页，共65页。3.50的的“代偿性肝硬化代偿性肝硬化”出现的第一个出现的第一个 合并症是腹水；合并症是腹水；4.腹水是肝硬化患者自然史上的里程碑，腹水是肝硬化患者自然史上的里程碑，50的患者在出现腹水的的患者在出现腹水的2年后死亡。年后死亡。5.很多病人在出现腹水后开始准备肝移植；很多病人在出现腹水后开始准备肝移植；背背 景景第13页，共65页。诊诊 断断腹水的病因腹水的病因85是肝硬化，是肝硬化，其中其中非酒精性脂肪性肝炎非酒精性脂肪性肝炎(NASH)值得

9、值得注意。注意。15为非肝脏原因：癌肿为非肝脏原因：癌肿腹膜转移、心衰、结核性腹膜炎腹膜转移、心衰、结核性腹膜炎等为常见的非肝脏原因性腹水。等为常见的非肝脏原因性腹水。第14页，共65页。诊诊 断断当发现腹部膨隆时，应当叩诊两胁当发现腹部膨隆时，应当叩诊两胁并检测移动性浊音。如能叩出两胁并检测移动性浊音。如能叩出两胁浊音，腹水应在浊音，腹水应在1500ml以上；如两以上；如两胁无移动性浊音，则腹水的可能性胁无移动性浊音，则腹水的可能性10%。第15页，共65页。诊诊 断断腹腔穿刺：腹水化验是最好和最简便的腹腔穿刺：腹水化验是最好和最简便的 的诊断方法。的诊断方法。腹穿位置：最佳位置在左髂前上棘

10、向上腹穿位置：最佳位置在左髂前上棘向上 2指，向中线指，向中线2指。此处的腹指。此处的腹 壁最薄，腹水池较大。壁最薄，腹水池较大。第16页，共65页。腹水检测项目腹水检测项目1.细胞计数细胞计数(PMN);6.ALP;2.总蛋白；总蛋白；7.CEA;3.白蛋白；白蛋白；8.葡萄糖；葡萄糖；4.细菌培养；细菌培养；9.细胞学检查；细胞学检查；5.LDH；10.分枝杆菌培养；分枝杆菌培养；第17页，共65页。血清血清-腹水白蛋白梯度腹水白蛋白梯度(SAAG)(Serum-Ascites Albumin Gradient)在同一天检测血清白蛋白和腹水白蛋白，在同一天检测血清白蛋白和腹水白蛋白，SAA

11、G血清白蛋白浓度腹水白蛋白浓度血清白蛋白浓度腹水白蛋白浓度如果：如果：11g/L，漏出液，为门脉高压腹水；，漏出液，为门脉高压腹水；11g/L，渗出液，为其他原因腹水；，渗出液，为其他原因腹水；在自发性腹膜炎时，在自发性腹膜炎时，SAAG不受影响。不受影响。第18页，共65页。细菌培养细菌培养应将腹水标本立即装入应将腹水标本立即装入血培养瓶血培养瓶中中送检，可以提高培养的阳性率。送检，可以提高培养的阳性率。第19页，共65页。建建 议议1.住院病人和新发生腹水的门诊病住院病人和新发生腹水的门诊病 人应当做腹腔穿刺以获取腹水标人应当做腹腔穿刺以获取腹水标 本送检；本送检；2.由于腹腔穿刺引起出血

12、非常少见，由于腹腔穿刺引起出血非常少见，因此没有必要在穿刺前预防性给因此没有必要在穿刺前预防性给 予新鲜冻干血浆或血小板；予新鲜冻干血浆或血小板；第20页，共65页。建建 议议recommendationsrecommendations3.基本的腹水实验室检查应当包括基本的腹水实验室检查应当包括 腹水细胞计数和分类、腹水总蛋腹水细胞计数和分类、腹水总蛋 白定量和白定量和SAAG：4.如疑有腹水感染，则应当用血培如疑有腹水感染，则应当用血培 养瓶在床边做细菌培养；养瓶在床边做细菌培养；第21页，共65页。腹水的治疗腹水的治疗针对病因的治疗：如针对病因的治疗：如SAAG较低，则无较低，则无门脉高压

13、，应针对病因治疗，如戒酒，门脉高压，应针对病因治疗，如戒酒，抗结核，纠正肾病、心衰等；抗结核，纠正肾病、心衰等；第22页，共65页。腹水的治疗腹水的治疗肝硬化腹水的治疗：肝硬化腹水的治疗：1.限盐：每日限盐：每日2000mg，或，或88mmol。不限水。不限水。2.利尿剂治疗：晨起单次口服螺内酯和呋塞利尿剂治疗：晨起单次口服螺内酯和呋塞 米。有效率在米。有效率在90以上。以上。起始剂量起始剂量(次次)：螺内酯：螺内酯100mg，呋塞米，呋塞米40mg。最大剂量最大剂量(日日)：螺内酯：螺内酯400mg，呋塞米，呋塞米160mg。第23页，共65页。腹水的治疗腹水的治疗每日尿钠排泌量：每日尿钠排

14、泌量：每日口服钠量每日口服钠量88mmol，肾外排泌肾外排泌10mmol，故尿钠排量应在故尿钠排量应在78mmol以上。以上。腹水病人常见稀释性低钠。血钠在腹水病人常见稀释性低钠。血钠在125mmol/L以上时可不予处理，当血钠低于以上时可不予处理，当血钠低于120mmol/L时，时，可适当补钠。可适当补钠。第24页，共65页。5.如果腹水患者的肝脏损伤有酒精因如果腹水患者的肝脏损伤有酒精因 素，则应当戒酒；素，则应当戒酒；6.肝硬化腹水的一线治疗包括限盐肝硬化腹水的一线治疗包括限盐(88 mmol/天，或每天天，或每天2g)和使用利尿剂和使用利尿剂 (口服螺内酯和呋塞米口服螺内酯和呋塞米)；

15、7.除非血钠低于除非血钠低于120125mmol/L，一，一 般没有必要限水；般没有必要限水；建建 议议 recommendationsrecommendations第25页，共65页。张力性腹水的治疗张力性腹水的治疗1.大量放腹水：单次放腹水大量放腹水：单次放腹水5L时是安全时是安全 的，可不补充白蛋白。的，可不补充白蛋白。如补充白蛋白如补充白蛋白(8g白蛋白白蛋白/L腹水腹水)，则可，则可 以放更多的腹水。以放更多的腹水。2.大量放腹水后，继之限盐和利尿剂治疗，大量放腹水后，继之限盐和利尿剂治疗，常有好的疗效。常有好的疗效。3.放腹水不作为一线治疗手段。放腹水不作为一线治疗手段。第26页，

16、共65页。建建 议议8.张力性腹水患者治疗初始时应当作张力性腹水患者治疗初始时应当作 腹腔穿刺放腹水，同时开始限盐和腹腔穿刺放腹水，同时开始限盐和 利尿剂治疗；利尿剂治疗；第27页，共65页。难治性腹水的治疗难治性腹水的治疗难治性腹水的定义是：难治性腹水的定义是：(1)对限盐饮食和高剂量利尿剂对限盐饮食和高剂量利尿剂(每日每日400mg 螺内酯，螺内酯，160mg呋塞米呋塞米)无应答；无应答；(2)在治疗性腹腔放液后腹水迅速增加；在治疗性腹腔放液后腹水迅速增加；第28页，共65页。难治性腹水的治疗难治性腹水的治疗(1)多次治疗性放腹水；多次治疗性放腹水；(2)肝移植；肝移植；(3)TIPS术；

17、术；(4)腹膜静脉分流术；腹膜静脉分流术；第29页，共65页。难治性腹水的治疗难治性腹水的治疗放腹水治疗：放腹水治疗：病人腹水的钠浓度与血浆是一致的，即病人腹水的钠浓度与血浆是一致的，即130mmol/L。放。放6L的腹水可去除的腹水可去除780mmol的钠，放的钠，放10L腹水可去除腹水可去除1300mmol的钠。的钠。病人每天摄入病人每天摄入88mmol的钠，每天经非尿的钠，每天经非尿途径排出途径排出10mmol钠，如果尿钠无分泌，钠，如果尿钠无分泌，则每天净滞留钠则每天净滞留钠78mmol。因此，放。因此，放6L腹腹水可去除水可去除10天的滞留钠，放天的滞留钠，放10L腹水可去腹水可去除

18、除17天的滞留钠。天的滞留钠。第30页，共65页。放腹水放腹水4L以下时，可只补充晶体以下时，可只补充晶体液，如盐水、葡聚糖等。不必补液，如盐水、葡聚糖等。不必补充白蛋白。尽量不用羟乙基淀粉。充白蛋白。尽量不用羟乙基淀粉。放腹水治疗：放腹水治疗：第31页，共65页。TIPS的效果尚有争议，已经发表的的效果尚有争议，已经发表的3个大规个大规模的随机对照临床试验证明模的随机对照临床试验证明 TIPS 可以良好可以良好地控制腹水。多因素分析提示地控制腹水。多因素分析提示 TIPS 可以提可以提高生存率，高生存率，预防肝肾综合征。预防肝肾综合征。肝性脑病的肝性脑病的发生率与对照组相似，但发生率与对照组

19、相似，但TIPS组更严重。组更严重。关于关于TIPS术术第32页，共65页。治疗治疗 治疗目的治疗目的缓慢逐渐体重下降缓慢逐渐体重下降不伴副反应不伴副反应 治疗目标治疗目标体重下降体重下降1磅磅/日日伴有周围水肿的腹水病人，可耐伴有周围水肿的腹水病人，可耐受体重下降近受体重下降近3磅磅/日而无副作用日而无副作用第33页，共65页。治疗方法治疗方法 绝对卧床休息绝对卧床休息 良好营养及禁酒、低钠饮食良好营养及禁酒、低钠饮食 胰高糖素和胰岛素胰高糖素和胰岛素 补充白蛋白和支链氨基酸补充白蛋白和支链氨基酸 扩容加利尿扩容加利尿 利尿剂利尿剂 利尿剂的选择利尿剂的选择 对利尿剂治疗无效的腹水处理方法对

20、利尿剂治疗无效的腹水处理方法第34页，共65页。绝对卧床休息绝对卧床休息腹水患者卧位时腹水患者卧位时 增加肾钠排泄和利尿作用增加肾钠排泄和利尿作用 有效血容量、尿钠量及肌酐清除率均有效血容量、尿钠量及肌酐清除率均明显增加明显增加 血浆肾素血浆肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮均下降。醛固酮均下降。第35页，共65页。良好营养及禁酒、低钠饮食良好营养及禁酒、低钠饮食 强调良好营养及禁酒、低钠饮食（强调良好营养及禁酒、低钠饮食（2g/d）的重要性的重要性 有严重低钠血症（血清钠有严重低钠血症（血清钠160mg/d 其它襻利尿剂其它襻利尿剂 如速尿效果不满意则可换用其它襻利尿剂，如利如速尿效果不满意

21、则可换用其它襻利尿剂，如利尿酸、布美他伦及托拉塞米尿酸、布美他伦及托拉塞米 尤其是托拉塞米，因其生物利用度高、半衰期长、尤其是托拉塞米，因其生物利用度高、半衰期长、利尿效果优于速尿而更适用于肝硬化腹水利尿效果优于速尿而更适用于肝硬化腹水第46页，共65页。顽固性腹水进行顽固性腹水进行LVP的疗效的疗效 Tito在近在近1h中对中对38例肝硬化伴高张力腹水病人抽例肝硬化伴高张力腹水病人抽10L腹水，继以经静脉输注腹水，继以经静脉输注60-80g白蛋白，其血流白蛋白，其血流动力学及电解质改变与动力学及电解质改变与Gines所见相似，提示住院所见相似，提示住院1日内即可安全地处理此组病人日内即可安全

22、地处理此组病人 对治疗性穿刺放液后是否需要血浆扩容意见不一致对治疗性穿刺放液后是否需要血浆扩容意见不一致 有证据表明一次去除腹水有证据表明一次去除腹水5L后，患者血浆后，患者血浆容量、肾素活性或醛固酮水平无显著差别，容量、肾素活性或醛固酮水平无显著差别，因而可以不需要血浆扩容。因而可以不需要血浆扩容。第47页，共65页。LVP疗法常见并发症疗法常见并发症 感染感染 电解质紊乱电解质紊乱 肾功能障碍肾功能障碍 肝性脑病肝性脑病 如能同时输注白蛋白则并发症少见如能同时输注白蛋白则并发症少见第48页，共65页。腹水回输腹水回输 腹水体外超滤浓缩后再输入与腹水体外超滤浓缩后再输入与LVP并补并补白蛋白

23、比较研究证实，前者成本白蛋白比较研究证实，前者成本-效益效益较高而安全性、效果及存活率相似。较高而安全性、效果及存活率相似。第49页，共65页。PVS 连续腹水输注与利尿疗法相比连续腹水输注与利尿疗法相比 PVS可更迅速清除张力高的腹水可更迅速清除张力高的腹水 缩短住院天数缩短住院天数 PVS与与LVP相比相比 PVS在去除腹水的效果上与在去除腹水的效果上与LVP相等相等 PVS腹水控制期较长腹水控制期较长 PVS有脓毒血症、腹膜炎、有脓毒血症、腹膜炎、DIC、曲张静、曲张静脉出血等并发症脉出血等并发症第50页，共65页。TIPS TIPS起始用以降门脉压来治疗出血性食起始用以降门脉压来治疗出

24、血性食管静脉曲张，也有报道能消除难治性腹管静脉曲张，也有报道能消除难治性腹水水 在正式推荐前还需更多病例的对照试在正式推荐前还需更多病例的对照试验验 第51页，共65页。肝移植肝移植 肝硬化病人一旦发生腹水，其肝硬化病人一旦发生腹水，其2年生存率年生存率仅约仅约50%，而成人肝移植后总的，而成人肝移植后总的3-5年存年存活率活率70%因此出现腹水的肝硬化病人，在其它条因此出现腹水的肝硬化病人，在其它条件尚好时，应考虑作肝移植件尚好时，应考虑作肝移植 成功肝移植后头成功肝移植后头2周，见到动脉血容量、周，见到动脉血容量、血浆肾素、去甲肾上腺素及抗利尿激素血浆肾素、去甲肾上腺素及抗利尿激素正常化，

25、腹水随之消退正常化，腹水随之消退 第52页，共65页。9.对利尿剂敏感的病人应当以限盐和口对利尿剂敏感的病人应当以限盐和口 服利尿剂治疗，而不是多次放腹水；服利尿剂治疗，而不是多次放腹水；10.肝硬化腹水患者应当考虑肝移植；肝硬化腹水患者应当考虑肝移植；11.难治性腹水可以多次治疗性放腹水；难治性腹水可以多次治疗性放腹水；建建 议议第53页，共65页。12单次放腹水量少于单次放腹水量少于45L时，没有必时，没有必 要在放腹水后输白蛋白；如放腹水量要在放腹水后输白蛋白；如放腹水量 大，可考虑每放出大，可考虑每放出1L腹水补充腹水补充810g 白蛋白；白蛋白；13有难治性腹水的患者应当尽快安排肝有

26、难治性腹水的患者应当尽快安排肝 移植；移植；建建 议议第54页，共65页。14如果病人满足有关如果病人满足有关TIPS随机临床试验所随机临床试验所 发表的标准，则病人可考虑做发表的标准，则病人可考虑做TIPS；15如果难治性腹水患者不能做腹水穿刺、如果难治性腹水患者不能做腹水穿刺、肝移植和肝移植和TIPS，可以考虑为其做腹膜静，可以考虑为其做腹膜静 脉分流术；脉分流术；建建 议议第55页，共65页。建建 议议16治疗治疗I型肝肾综合征时应考虑同时应用型肝肾综合征时应考虑同时应用 白蛋白和血管活性药物如奥曲肽、米白蛋白和血管活性药物如奥曲肽、米 多君多君(midodrine)等。等。17肝硬化腹

27、水合并肝肾综合征患者应尽肝硬化腹水合并肝肾综合征患者应尽 快安排肝移植；快安排肝移植；第56页，共65页。自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎(SBP)诊断标准：诊断标准：腹水细菌培养阳性，并且腹水中腹水细菌培养阳性，并且腹水中 PMN 绝对绝对计数计数250/mm3，排除腹腔中存在外科可以，排除腹腔中存在外科可以治疗的感染源，则可以诊断治疗的感染源，则可以诊断SBP。诊断诊断SBP必须做腹腔穿刺。未做腹穿的临床必须做腹腔穿刺。未做腹穿的临床诊断是不充分的。诊断是不充分的。第57页，共65页。SBP的治疗的治疗SBP的治疗不应等待细菌培养的结果，而的治疗不应等待细菌培养的结果，而应根据腹水中应

28、根据腹水中PMN绝对计数升高，病人有绝对计数升高，病人有发热、腹痛或不可解释的肝性脑病等经验发热、腹痛或不可解释的肝性脑病等经验性给予抗生素治疗。性给予抗生素治疗。第58页，共65页。SBP的治疗的治疗经验性抗生素治疗时，应使用相对广谱的经验性抗生素治疗时，应使用相对广谱的抗生素，如三代头孢类等。抗生素，如三代头孢类等。5天的治疗同天的治疗同10天的治疗效果是一样的。天的治疗效果是一样的。应用抗生素的同时，补充白蛋白，可降低应用抗生素的同时，补充白蛋白，可降低死亡率。死亡率。第59页，共65页。18腹水患者住院后应当做腹腔穿刺。无腹水患者住院后应当做腹腔穿刺。无 论住院或门诊病人，一旦出现了提

29、示论住院或门诊病人，一旦出现了提示 腹水感染的症状、体征或实验室检查腹水感染的症状、体征或实验室检查 异常，如腹痛、腹壁张力大、发热、异常，如腹痛、腹壁张力大、发热、肝性脑病、肾衰、酸中毒或外周血白肝性脑病、肾衰、酸中毒或外周血白 细胞增加，则应重复放腹水；细胞增加，则应重复放腹水；建建 议议第60页，共65页。建建 议议19.如患者腹水中如患者腹水中PMN计数计数250/mm3，则，则 应经验性给予抗生素治疗，例如静脉注应经验性给予抗生素治疗，例如静脉注 射头孢噻污（射头孢噻污（cefotaxime）2g，q8h。20.病人腹水中病人腹水中PMN计数少于计数少于250/mm3，但，但 有感染

30、的症状体征有感染的症状体征(体温体温100华氏度或华氏度或 37.8，或有腹痛、触痛，或有腹痛、触痛)，也应当接受，也应当接受 经验性抗生素治疗，并等待细菌培养结经验性抗生素治疗，并等待细菌培养结 果。果。第61页，共65页。继发性腹膜炎的鉴别继发性腹膜炎的鉴别游离性腹腔脏器穿孔的特点：游离性腹腔脏器穿孔的特点：1.PMN250/mm3；2.革兰氏染色和培养有多种细菌；革兰氏染色和培养有多种细菌；3.总蛋白总蛋白1g/dL；4.LDH超过血清正常值上限；超过血清正常值上限；5.葡萄糖葡萄糖50mg/dL；6.腹水腹水CEA(癌胚抗原癌胚抗原)大于大于5ng/ml；7.腹水腹水ALP大于大于24

31、0u/L；第62页，共65页。建建 议议22当发现肝硬化腹水患者腹水中当发现肝硬化腹水患者腹水中PMN 计数计数250/mm3(0.25109/L)，应当，应当 进一步检测总蛋白、进一步检测总蛋白、LDH、糖及革、糖及革 兰氏染色以鉴别自发性腹膜炎和继兰氏染色以鉴别自发性腹膜炎和继 发性腹膜炎；发性腹膜炎；第63页，共65页。SBP的预防的预防1.Norfloxacin：每日：每日400mg口服可以成功口服可以成功 地预防地预防SBP。主要用于腹水低蛋白患者，。主要用于腹水低蛋白患者，既往曾有既往曾有SBP患者。患者。2.Norfloxacin 400mg 口服，每日两次，可口服，每日两次，可 用于预防静脉曲张出血后的用于预防静脉曲张出血后的SBP。3.Ofloxacin：400mg/日；日；4.TMP/SMZ：每周：每周5次双倍剂量，预防肝次双倍剂量，预防肝 硬化腹水患者的硬化腹水患者的SBP。第64页，共65页。第65页，共65页。